Marina Vanegas Pirajan Ing 31

usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/7
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE APERTURA FOLIO: 31/05/2024 2:04:32 p. m.
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 20145255 FECHA DE CONFI FOLIO: 31/05/2024 2:38:04 p. m. N° FOLIO: 149
Nombre Paciente: MARINA VANEGAS PIRAJAN Identificación: 20145255 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/junio/1937 Edad Actual: 86 Años / 11 Meses / 23 Días Estado Civil: Separado
Dirección: CARRE A 97N 22 G 64 Teléfono: 3103338796
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11011022 FECHA DE INGRESO: 31/05/2024 12:39:42 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: SIN FAMILAR DIRECCION RESPONSABLE: SIN TELEFONO RESPONSABLE:
PAREN TESCO RESPONSABLE
CENTRO DE ATENCIÓN: FO03 - USS FONTIBON ÁREA DE SERVICIO: FO03B01 - URG CONSULTA URGENCIAS USS FONTIBÓN
TRIAGE: 1320892 Fecha Triage: 31/05/2024 12:38:43 p. m. 002 - II URGENCIA (PUEDE EVOLUCIONAR A DETERIORO DE SU ESTADO O MUERTE)
ATENCION 30 MINUTOS
NIVEL EDUCATIVO 2.BASICA PRIMARIA ETNIA 6.NINGUNO DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD
OCUPACION: HOGAR RELIGION: 1.CATOLICISMO RESPONSABLE
DATOS DEL ACUDIENTE
NOMBRE DEL ACUDIENTE: RESPONSABLE: TELEFONO:
DATOS DEL PACIENTE

NIVEL 2.BASIC ETNIA 6.NINGUNO DISCAPACIDAD NO
EDUCATIVO A DE LOS
PRIMAR ANTERIOR
IA ES
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION HOGAR
RELIGION 1.CATOLICISMO PRIMERA VEZ DEL AÑO SI
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO
CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

Enfermedad_General
OTRA NO CUAL
ES UNA URGENCIA SI
MOTIVO DE CONSULTA
"ESTA MALITA"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 86 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN COMPAÑIA DE LA CUIDADORA AUX ANAMARIA RODRIGUEZ DEL HOGAR
GERIATRICO SANTA TERESA HORNET QUIEN REFIERE CUADRO DE INICIO AYER DONDE REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, ASOCIADO A
FIEBRE, BRADICARDIAS, EL DIA DE HOY AMANECE SOMNOLIENTA, ASTENICA, ADINAMICA, NIEGA OTROS SINTOMAS.
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 04/01/2020 HTADM TIPO 2SECUELAS ACV
Quirúrgicos 04/01/2020 NEFRECTOMIA IZQUIERDA.
Farmacológicos 04/01/2020 OMEPRAZOL 20 MG DIA ACETAMINOFEN 500 CADA 6 HORAS. METFORMINA 250
MG CADA DIA ATORVASTATINA 40 MG DIA ASA 100 MG DIA TRAMADOL 5 GOTAS
CADA 8 HORAS.
Quirúrgicos 15/01/2020 COLELAP 15/01/2020 DR ANDRES GOMEZ , NEFRECTOMIA IZQ X LAPAROTOMIA
Médicos 15/01/2020 COLELITIASIS COLECISTITIS , HTA
Médicos 19/05/2020 anotado.
Médicos 17/01/2022 ANTECEDNETES: PATOLOGICOS: HTA, DIABETES MELLITUS, ACV HACE 5 AÑOS
CON SECUELAS HEMICUERPO IZQ QUIRUGICOS: NEFRECTOMIA
IZQFARMACOLOGICOS: ACETAMINOFEN , CARVEDILOL,
SERTRALINAALERGICOS: NIEGA
Otros 03/06/2024 CUIDADOS DEENFERMERIA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

ESE
HISTORIA CLÍNICA
False
Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino
Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino
DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO

REVISIÓN POR SISTEMAS
NO REFIERE
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMPER 36,00 FRECUENCI 18 FRECUENCIA 36 TENSION 108 / 56 TENSION 73,30 VALORACION /10 GLASGOW 13 /15
ATURA A CARDIACA ARTERIAL ARTERIAL DEL DOLOR
RESPIRATO MEDIA
RIA
PESO 55,00 TALLA 150,00 INDICE DE 24,44 SATURACION 86 FRACCION 21 CONDICIONES REGULARES
MASA DE OXIGENO INSPIRADA
CORPORA DE
L OXIGENO
Escala del dolor grafica 8
OBSERVACIONES
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, HIDRATADO, SOMNOLIENTA, DESORIENTADA,
CON BRADICARDIA EXTREMA.
EXAMEN FISICO
Cabeza:
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ISOCORIA PUPILAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA
Cuello:
CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR
Torax:
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADO
Abdomen:
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS O MEGALIAS PALPABLES
Genitourinario:
GENITALES NO EXAMINADO PUÑOPERCUSION NEGATIVA
Osteoarticular:
SIN ALTERACIONES
Neurológico:
APCIENTE SOMNOLIENTA, DESORIENTADA, SIN CONTACTO CON EL MEDIO.
Piel y Faneras:
SIN ALTERACIONES
Extremidades
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES SIMÉTRICOS.
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 86 AÑOS DE EDAD CON ANTECDENTE HTA, EPILEPSIA, ACV HACE 5 AÑOS CON SECUELAS HEMICUERPO IZQ,
HIPOTIROIDISMO. QUIEN INGRESA EN COMPAÑIA DE LA CUIDADORA AUX ANAMARIA RODRIGUEZ DEL HOGAR GERIATRICO SANTA TERESA
HORNET QUIEN REFIERE CUADRO DE INICIO AYER DONDE REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, ASOCIADO A FIEBRE, BRADICARDIAS, EL
DIA DE HOY AMANECE SOMNOLIENTA, ASTENICA, ADINAMICA, NIEGA OTROS SINTOMAS. EN EL MOMENTO EN REGULAR ESTADO GENERAL, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, HIDRATADO, SOMNOLIENTA, DESORIENTADA, CON BRADICARDIA EXTREMA. SE INDICA
MONITORIZACION, HIDRTACION IV, GASTROPROTECCION , SE SOLICITAN PARACLINICOS, AL IGUAL POR POBRE EVOLUCION CLINICA SE
COMENTA CON DIEGO ARMANDO VANEGAS CON CC 79868934 QUIEN INDICA POR MEDIO DE LLAMADA TELEFONICA 3108108032 YA QUE NO SE
ENCUENTRA EN LA CIUDAD Y ES EL UNICO HIJO LAS CONDICIONES Y EVOLUCION DE LA PACIENTE SE LE EXPLICA LOS PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS ANTE UNA PARADA CARDIORESPIRATORIA QUIEN INDICA NO ACEPTAR Y FIRMAR DISENTIMIENTO POR LA CUIDADORA ANA MARIA
RODROGUEZ CC 1032410053.
CONDUCTA 2. OBSERVACION
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
PLAN DE MANEJO
OBSERVACION OXIGENO X CANULA NASAL A 2LITROS LACTATO DE RINGER BOLO 500CC Y CONTINUAR A 60CC/HOMEPRAZOL 40MG IV AHORA SS
PARACLINICOS SS RX TORAX REVALORAR
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

.
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
CUAL [CUAL]
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERE EL PACIENTE
CODIGO DESCRIPCION

ESE
HISTORIA CLÍNICA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación
R418 OTROS SINTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN LA FUNCION COGNOSCITIVA Y LA Presuntivo
CONCIENCIA Y LOS NO ESPECIFICADO
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TROPONINA I CUANTITATIVA 1
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 3:57 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 31/05/2024 3:58 p. m.
Resultado: FIO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(28.0 ) pO2.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (149.0 mmHg)
pCo2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(38.0 mmHg) pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7.350 )
Hct . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30.0 %) SO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (99.3 %) Na
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (139.0 mmol/L) K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5.60
mmol/L) Cl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (112.0 mmol/L) Ca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1.27 mg/dL) tHb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10.20 g/dL) O2Hb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .(96.9 %) COHb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1.5 %) HHb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(0.7 %) MetHb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.9 %) cHCO3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(21.0 mmol/L) SO2 (c) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (99.2 %) ctO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .(14.2 vol%) RI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (*** %) AG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(12.0 mmol/L) Indice P/F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (532 ) Lac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(0.60 mmol/L) Glu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (143.0 mg/dL) BE.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . (-4.2 mmol/L) BEecf.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(-4.6 mmol/L)
Análisis: ...
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: GLICEMIA BASAL . . . ... ... ... ... ... . . .(114.1 mg/dL) [ (Entre) 70.0 - 110.0]
Análisis: ...
ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1 NINGUNA
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Análisis:
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 1 NINGUNA
LATERAL)
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Análisis:
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: TGO/ ASAT . . . . . . ... ... ... ... ... (36 U/L) [ (Entre) 0 - 33]
Análisis: ...
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: TGP/ ALAT . . . . . . ... ... ... ... ... (23 U/L) [ (Entre) 0 - 41]
Análisis: ...
FOSFATASA ALCALINA 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: FOSFATASA ALCALINA . . . ... ... ... ... ... .(107.0 U/L) [ (Entre) 35.0 - 104.0]
Análisis: ...
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: BILIRRUBINA TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.30 mg/dL) [ (Entre) 0.00 - 1.20]BILIRRUBINA DIRECTA . . . . . .
. . . . . . . . . . . . (0.14 mg/dL) [ (Entre) 0.00 - 0.20]BILIRRUBINA INDIRECTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.16
mg/dL) [ (Entre) 0.00 - 0.80]
Análisis: ...
DESHIDROGENASA LACTICA 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: DESHIDROGENASA LACTICA . . . ... ... ... ... . . . (342.00 U/L) [ (Entre) 135.00 - 214.00]
Análisis: ...
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Fecha 31/05/2024 3:45 p. m.

Realización:
Resultado: RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS . . . . . . . . . . . . . . . . .(3.38 x10^6/uL) HEMOGLOBINA . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . (10.8 g/dL) [ (Entre) 12.0 - 18.0]HEMATOCRITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (34.1 %)
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . (100.9 fL) HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA . . .
. . . . . . . . . . . . (32.00 pg) CONC. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA . . . . . . . . . . . . . . (31.7 g/dL)
PLAQUETAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (151 x10^3/uL) [ (Entre) 150 - 450]NEUTROFILOS % . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . (82.0 %) LINFOCITOS % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (11.3 %) MONOCITOS % . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . (5.7 %) EOSINOFILOS % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.2 %) BASOFILOS % . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.2 %) NEUTROFILOS # . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8.24 10^3/uL)
LINFOCITOS # . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1.13 10^3/uL) MONOCITOS # . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. (0.57 10^3/uL) EOSINOFILOS # . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0.02 10^3/uL) BASOFILOS # . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . (0.02 10^3/uL) RDW SD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(51.7 fL) RDW CV . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .(13.9 %) MPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9.80 fL) RECUENTO DE
GLOBULOS BLANCOS. . . . . . . . . . . . . . . . (10.04 )

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Análisis: ...
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: SODIO EN SUERO . . . ... ... ... ... ... . . .(140.00 mmol/L) [ (Entre) 136 - 145]
Análisis: ...
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: POTASIO EN SUERO . . . ... ... ... ... ... . .(5.47 mmol/L) [ (Entre) 3.50 - 5.10]
Análisis: ...
PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION . . . ... ... ... . . .(12.816 mg/dL) [ (Entre) 0.000 - 0.500]
Análisis: ...
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: NITROGENO UREICO(BUN) . . . ... ... ... ... . . . (47.1 mg/dL) [ (Entre) 8.0 - 23.0]
Análisis: ...
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Realización:
Resultado: CREATININA SUERO . . . ... ... ... ... ... . .(2.03 mg/dL) [ (Entre) 0.50 - 1.00]
Análisis: ...
UROANALISIS 1
Fecha 31/05/2024 3:45 p. m.

Realización:
Resultado: COLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (AMARILLO ) ASPECTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(TURBIO ) LEUCOCITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (500 Leuco/uL) NITRITOS . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .(Negativo ) PROTEINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (75 mg/dL) GLUCOSA. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .(Normal mg/dL) CUERPOS CETONICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Negativo mg/dL)
UROBILINOGENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Normal mg/dL) BILIRRUBINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . (Negativo mg/dL) SANGRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25 ery/uL) SEDIMENTO URINARIO . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .(Observacion ) CELULAS EPITELIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. ) BACTERIAS. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (. ) MOCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. ) ACUMULOS
LEUCOCITARIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. ) CRISTALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. )
CELULAS DEL EPITELIO RENAL ALTO. . . . . . . . . . . . . . . . (. ) ESPERMATOZOIDES. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .(. ) LEVADURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. ) CILINDROS PATOLOGICOS. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . (. ) CILINDROS HIALINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(. ) LEUCOCIT. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . (---- /uL) HEMATIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (---- /uL) DENSIDAD. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . (1.010 ) pH.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8.00 )
Análisis: ...
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Fecha 31/05/2024 3:51 p. m.
Realización:
Resultado: COLORACION DE GRAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Observacion )
Análisis: RESULTADO: MAYOR DE 1 COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS X CAMPO MENOR DE 1 COCOS GRAM POSITIVOS X
CAMPO..
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE LACTATO DE RINGER BOLO 500CC Y CONTINUAR A
60CC/H
1 ESOMEPRAZOL 40MG SOLUCION INYECTABLE OMEPRAZOL 40MG IV AHORA
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: .
Nombre Medico: VALERO CORTES LEIDY VIVIANA

Registro: 1018442239
Especialidad: MEDICINA GENERAL.
Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 31/05/2024 3:15:32 p. m. N° FOLIO:150
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 20145255 IDENTIFICACION: 20145255 EDAD: 86 Años / 11 Meses / 23
Días
NOMBRE PACIENTE: MARINA VANEGAS PIRAJAN FECHA DE NACIMIENTO:12/06/1937 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Separado NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRE A 97N 22 G 64 TELEFONO: 3103338796 PROCEDENCIA: BOGOTA
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: SIN FAMILAR DIRECCION RESPONSABLE: SIN TELEFONO RESPONSABLE: DATO
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 31/05/2024 2:56:42 p. m.
NOTA ACLARATORIA: DISENTIMIENTO
Detalle Indicación:
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: VALERO CORTES LEIDY VIVIANA

Cédula: 1018442239
Especialidad MEDICINA GENERAL.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

URGENCIAS EVOLUCION
Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR
OCCIDENTE ESE
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 20145255 IDENTIFICACION: 20145255 EDAD: 86 Años / 11 Meses / 23 Días
NOMBRE PACIENTE: VANEGAS PIRAJAN MARINA FECHA DE NACIMIENTO:12/06/1937 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY
CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO
Hora inicial de atencion: 31/05/2024 4:27:36 p. m.
Frecuencia Cardiaca: 35 Frecuencia Respiratoria: 18 Temperatura: 36 Tensión Arterial: 110/56 Saturación de Oxígeno: 95 PESO 50
ESCALA DEL DOLOR 0,0000 Fraccion Inspirada de Oxigeno 28,0
DIAGNOSTICOS MEDICOS
000
PACIENTE FEMENINA DE 86 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
BRADICARDIA SINUSAL
INFECCION DE VIAS URINARIAS
LESION RENAL AGUDA KDIGO II
BARTHEL 0/100
ANTECDENTE HTA,
ANETCEDENTE EPILEPSIA,
ANTECEDENTE DE ACV HACE 5 AÑOS CON SECUELAS HEMICUERPO IZQ,
ANTECDEBTE DE HIPOTIROIDISMO.
SUBJETIVO
PACIENTE PERSISTE SOMNOLIENTA, BRADICARDICA, MINIMO CONTACTO CON EL MEDIO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
OBJETIVO
EN EL MOMENTO EN MAL ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, HIDRATADO, SOMNOLIENTA, DESORIENTADA, CON BRADICARDIA
EXTREMA.
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ISOCORIA PUPILAS NORMORREACTIVAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA
CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR
TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN MASAS O MEGALIAS PALPABLES
GENITALES NO EXAMINADO PUÑOPERCUSION NEGATIVA
SIN ALTERACIONES
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS DISTALES SIMÉTRICOS.
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS
GL 114, BUN 47.1, CREATININA 2.03, BILIRRUBINAS TOTAL 0.30, DIRECTA 0.14, FA 107, TGO 36, TGP 23, LDH 12.816, SODIO 140, POTASIO 5.47, HEMOGRAMA: LEUCO
10.040, HGB 10.8, HTO 34.1, NEUTRO 82, LINFO 11.3, TROPONINA 584.40, UROANALISIS: CONTAMINADO SUGESTIVO DE INFECCION
PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA NO APLICA SE ENVIA A PRIMER CONTROL PRENAT
ANÁLISIS
PACIENTE FEMENINA DE 86 AÑOS DE EDAD CON ANTECDENTE HTA, EPILEPSIA, ACV HACE 5 AÑOS CON SECUELAS HEMICUERPO IZQ, HIPOTIROIDISMO,BARTHEL
0/100.
DIAGNOSTICO INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO, BRADICARDIA SINUSAL, INFECCION DE VIAS URINARIAS, LESION RENAL AGUDA KDIGO II. EN EL MOMENTO EN MAL
ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, HIDRATADO, SOMNOLIENTA, DESORIENTADA, CON BRADICARDIA EXTREMA. CON REPORTE
DE PARACLINICOS EVIDENCIANDO GLICEMIA NORMAL, LESION AGUDA, FUNCION HEPATICA CON BLEVE AUMENTO EN FOSFATASA ALCALINA Y TRANSAMINASAS,
AUMENTO DE LDH Y PCR, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON ANEMIA MACROCITICA, Y NEUTROFILIA, TROPONINA POSITIVA , UROANALISIS CONTAMINADO
SUGESTIVO DE INFECCION. SE CONSIDERA PACIENTE QUIEN SE BENEFICIA CON MANEJO ANALGESIA, ANTIBIOTICO Y SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA
INTERNA.
PLAN DE TRATAMIENTO
OBSERVACION
Nombre Medico: LEIDY VIVIANA VALERO CORTES

Especialidad : MEDICINA GENERAL.

NADA VIAS ORAL
OXIGENO SUPLEMENTARIO PARA SATURACION >90%
LACTATO DE RINGER 45CC/H
OMEPRAZOL 40MG IV AHORA
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
CEFAZOLINA 1 GR CADA 8 HORAS
VAL X MEDICINA INTERNA
.
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
Usuario protegido Estándar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.

DEMANDA INDUCIDA
VEJEZ
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Princip
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo True
PLAN DE TRATAMIENTO
4 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE LACTATO DE RINGER 45CC/H
1 DIPIRONA SODICA (METAMIZOL) 1g/2ml INYECCION INTRAMUSCULAR /
INTRAVENOSA AMPOLLA DE 2ml DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
3 CEFAZOLINA 1 g POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION CEFAZOLINA 1 GR CADA 8 HORAS


PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

Detalle Indicación: .
INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:


RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 31/05/2024 5:24:44 p. m. N° FOLIO:153
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 20145255 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 20145255 EDA 86 Años / 11
CLINICA: D: Meses / 23 Días
NOMBRE PACIENTE: MARINA VANEGAS PIRAJAN FECHA DE NACIMIENTO: 12/06/1937 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
UNIDAD DONDE SE REALIZA URG OBSERVACIÓN USS FONTIBÓN
RESPONSABLE: SIN FAMILAR DIRECCION RESPONSABLE: SIN TELEFONO RESPONSABLE:DATO
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO F059 - DELIRIO, NO ESPECIFICADO
ANALISIS OBJETIVO
RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
Se trata de una femenina de 86 años con secuelas de ACV isquemico con barthel 0/100, nefrectomizada. residente de hogar geriatrico
Ingresa a urgencias en traslado primario desde hogar, por cuadro clinico de 1 dia de deterioro de su estado general, astenia marcada, ademas quejumbrosa
con fiebre no cuantificada.
Toman paraclinicosy nos soolicitan concepto
SUBJETIVO
signos vitales
TA 170/100 FC 35x´ FR 14x´ T 36°C SatO 90%(0.28)
en mal estado general

NORMCOEFALO ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO MOVIL SIMETRICO NO SE PALPAN MASAS NO ADENOMEGALIAS NO IY
TORAX SIMETRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Osteoarticular: SIN ALTERACION
Neurológico: estuporosa, anisocoria
EXTREMIDADES SIMETRICAS HIPOTROFICAS SIN EDEMA PULSOS DISTALES PRESENTES Y REGULARES LLENADO CAPILAR MENRO DE 2 SEG
Labs 31/5/24
Hemograma Hto 34% Hb 10 leucocitos 10.000 N 82% Plaq 151.000
PCR 12 Troponina I 580
Glucosa 114 Creat 2.0 BUN 47, Na 147 K 5.4
TGO 36 TGP 23 FAL 107 BilT 0.30
Uroanalisis
SEDIMENTO URINARIO
C. EPITELIALES 0 - 2 XC
BACTERIAS ++++
LEUCOCITOS 10 - 15 XC
HEMATIES 2 - 4 xc
MOCO +
RESPUESTA
Considero delirio hipoactivo mutifactorial, con sospecha de nuevo evento cerebrovascular Vs infarto. asociado ademas con posible ITU
Por grupo eatero y comorbildides y estado general, bradicardia sinusal importante, se realzia limitacion terapeutica y renimatoria.
Priorizamos confort y soporte
Solo manejo con LEV y ATB, no se indica tratamiento antiisquemico ni anticoagulante

alto riesgo de morbi-mortalidad a corto plazo
TRATAMIENTO
Usuario: 1030541544
Considero delirio hipoactivo mutifactorial, con sospecha de nuevo evento cerebrovascular Vs infarto. asociado ademas con posible ITU
Por grupo eatero y comorbildides y estado general, bradicardia sinusal importante, se realzia limitacion terapeutica y renimatoria.
Priorizamos confort y soporte
Solo manejo con LEV y ATB, no se indica tratamiento antiisquemico ni anticoagulante

alto riesgo de morbi-mortalidad a corto plazo
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
I679 I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA
I219 I219 - INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
F059 F059 - DELIRIO, NO ESPECIFICADO
N390 N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Profesional:NORMAN JUNIOR ROMERO LOPEZ

Registro Medico: 12435627
Especialidad:MEDICINA INTERNA
Usuario: 1030541544
DATOS DEL PACIENTE:

Días
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 31/05/2024 10:37:43 p. m.
NOTA ACLARATORIA: REMISION POR EPS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: HERNANDEZ SUAREZ JUAN CARLOS

Cédula: 1032388393
Especialidad MEDICINA INTERNA

Pagina 1/4
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 1:32:28 p. m. N° FOLIO: 156
Nombre Paciente: VANEGAS PIRAJAN MARINA Identificación: 20145255 Sexo: Femenino
PRIMARIOS
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
CENTRO DE ATENCIÓN: FO03 - USS FONTIBON ÁREA DE SERVICIO: FO03I06 - HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA USS FONTIBÓN
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
Evolución medicina interna 01/06/2024
Paciente femenina de 86 años de edad con diagnosticos de:

1. Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST
1.1 Bradicardia sinusal secundaria vs bradicardia por uso de betabloqueadores
2. Cardiopatía dilatada FEVI no determinada
3. Infeccion de vias urinarias baja complicada
3.1 Delirium hipoactivo en resolución
4. Enfermedad renal crónica agudizada kdigo II TFG 24 ml/min/1.73
4.1 Hiperkalemia leve
4.2 Anemia leve de volumenes normales
5. Dependencia funcional total Barthel 0/100
6. Hipertension arterial fuera de metas
7. Antecedente de acv hace 5 años con secuelas motoras en hemicuerpo izquierdo
8. Antecedente de hipotiroidismo en suplencia
9. Sospecha de trastorno neurocognitivo mayor
10. Paciente institucionalizada en hogar geriátrico
11. Obesidad grado I
SUBJETIVO
Paciente sin acompañante indica sensirse en regulares condiciones generales, con dolor a nivel de hemicuerpo izquierdo, no disuria, polaquiuria u otros, niega
presentar fiebre, sin dolor torácico, sin disnea.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 0,0000 FRACCION 0,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 160,0000 / 98,0000 TENSION 118,7000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 42,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
Normocéfala, escleras anictéricas conjuntivas normocromicas mucosa oral húmeda, edema periocular de predominio izquierdo
Cuello móvil simétrico no se palpan masas ni adenomegalias no ingurgitación yugular
Tórax simétrico expansibilidad conservada ruidos cardiacos rítmicos bradicardicos y regulares ruidos respiratorios conservados sin agregados
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal
Extremidades simétricas hipotróficas sin edema pulsos distales presentes bradicardicos y regulares llenado capilar menor de 2 seg
Neurológico: Alertable, pero somnolienta, orientada en persona y espacio, no en tiempo, compromiso en memoria reciente e inmediata, lenguaje incoherente,
fluido, difícil evaluación nominación, rigidez en navaja de hemicuerpo izquierdo, con hipertonía y ROT incrementados +++, pares craneales conservados,
marcha no evaluable, signos cerebelares no evaluables,
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
31/05/2024
Gases arteriales: FIO2 28, PO2 149, PCO2 38, PH 7.35,NA 139, K 5.6, LAC 0.6, BE -4.2, HCO3 21, HCO2 37, PAFI 532
Hemograma: Leucocitos 10040, Hb 10.8, Hto 34.1, VCM 100, chcm 32, plaqeutas 151000, Neutrofilos 82% (8240), Linfocitos 11.3% (1130).
Troponina 584.4
Pagina 2/4
Glicemia 114.1, BUN 47.1, Creatinina 2.03, Bilirrubina total 0.30, Bilirrubina directa 0.14, Bilirrubina indirecta 0.16, Fosfatasa alcalina 107.0, TGO 23, TGP 23,
LDH 342.0, PCR 12.816, Sodio 140, Potasios 5.47
Parcial de orina: Color amarillo, aspecto turbio, Densidad 1010, PH 8.0, Leucocitos 500, Nitritos negativo, Proteinas 75, Glucosa Normal, cetonas negativos,
Urobilinofeno normal, sangre 25, sedimento cel epiteli 0-2xc, bacterias ++++, moco +, leuocos 10-15xc, hematies 2-4
gram: Mayor a 1 bacilo gram negativo
Creatinina previa 2022 1.52
ANALISIS
Paciente femenina en la novena década de la vida, con antecedente de hipertensión arterial, hipotiroidismo, ACV isquemico secuelar, con dependencia
funcional total, quien ingresa por cuadro clínico de 1 día de evolución de síntomas atípicos con paraclinicos con troponina significativamente elevada,
electrocardiograma anormal dado por bradicardia que no descartamos esté asociada a uso de beta bloqueador de forma crónica, además sin elevación del ST
o infradesnivel, con factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cerebrovascular, en quien se considera alta probabilidad tipo de IAM sin ST, sin embargo,
se mantienen limitación del esfuerzo terapéutico, actualmente cuadro asociado a infección del tracto urinario en tratamiento, pendiente urocultivo. Al momento
paciente clincamente estable, afebril, hidratada, con mejoría en estado de alertamiento en relación a descripción de examen neurológico de ingreso, cifras
tensionales fuera de meta, saturaciones al ambiente normales con bajo flujo de oxígeno, cong ases arteriales con hiperoxemia terapéutica, como hallazgos
adicionales edema periorbitario y bradicardica. Se revisan paraclinicos con lesion renal aguda, se solicita control para mañana, además con PCR positiva y
uroanálisis patológico. Se realiza conciliación medicamentosa, se añade manejo con amlodipino, se indica descenso progresivo de oxigenoterapia y terapia
respiratoria. Por el momento continua en vigilancia continua, estamos atentos a cambios, ya se habló con familiar y firmó disentimiento de reanimación en caso
de requerirlo.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalización medicina interna
Dieta tipo blanda tolerancia y asistida
Oxigeno por canula nasal para saturaciones mayores a 90%
Lactato ringer a 45 cc/hora
Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
Cefazolina 2 gr IV cada 8 horas **ajuste** FI 31/05/2024
Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas vía oral
Amlodipino 10 mg día cada 24 horas vía oral
Acetaminofem 1 gr vo cada 8 horas si dolor
SS albúmina y proteínas totales, uroanálisis, troponina, electrolitos, funcion renal, hemograma, pcr
Se difiere manejo anticoagulante y antiagregante por alto riesgo hemorrágico y anciano fragil
Terapia respiratoria y física
Control de cifras tensionales cada 6 horas
Control de deterioro neurológico
Control de signos vitales avisar cambios
Disentimiento de no rehanimación
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
Pagina 3/4
NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
POR QUE
CUAL.
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
VEJEZ
DIAGNOSTICOS
D649 ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
R001 BRADICARDIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
F059 DELIRIO, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
I219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION Presuntivo
Observación
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Presuntivo
Observación
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Pagina 4/4
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
1 LEVOTIROXINA 50 mcg TABLETA 50 MCG CADA 24 HORAS
1 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA 20 MG VO CADA 24 HORAS
1 AMLODIPINO 10 MG TABLETA 10 MG VO CADA 24 HORAS
6 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA 1 GR VO CADA 8 HORAS
PROTEINAS TOTALES, EN SUERO Y OTROS FLUIDOS 1
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 NINGUNA
ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
TROPONINA I CUANTITATIVA 1
CLORO 1
TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 1
TERAPIA FISICA INTEGRAL 1
Nombre Medico: NEGRETE LEVETTE JORGE ANDRES Nombre Medico: JORGE ANDRES NEGRETE LEVETTE
Registro: 80229761 Registro: 80229761
Especialidad MEDICINA INTERNA Especialidad MEDICINA INTERNA
FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 8:29:59 a. m. N° FOLIO:159
DATOS DEL PACIENTE:

Días
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: FO03 - USS FONTIBON FECHA HC: 2/06/2024 8:29:07 a. m.
NOTA ACLARATORIA: urocultivo se solicita ahora
UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA DE DISCO) 1
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: NEGRETE LEVETTE JORGE ANDRES

Cédula: 80229761

Pagina 1/4
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 11:53:50 a. m. N° FOLIO: 160
PRIMARIOS
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:

1.1 Bradicardia sinusal secundaria
3. Infeccion de vias urinarias baja complicada **en tratamiento**
4.1 Hiperkalemia leve resuelta
6. Hipertension arterial estadio II
12. Hipoalbunemia leve
SUBJETIVO
Paciente sin acompañante indica sensirse en regulares condiciones generales, con dolor a nivel de hemicuerpo izquierdo, no disuria, polaquiuria u otros, niega
SIGNOS VITALES
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
CORPORAL
OBJETIVO
Normocéfala, escleras anictéricas conjuntivas normocromicas mucosa oral húmeda, edema periocular de predominio izquierdo
Cuello móvil simétrico no se palpan masas ni adenomegalias no ingurgitación yugular.
Tórax simétrico expansibilidad conservada ruidos cardiacos rítmicos bradicardicos y regulares ruidos respiratorios conservados sin agregados.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal.
02/06/2024
Hemograma: Leucocitos 7430, Neutrofilos 70.1%(5200), Hb 9.5, Hto 30, Plaquetas 176000, VCM 100, CHCM 31.7.
Troponina 235.6
Pagina 2/4
BUN 57.1, Creatinina 1.99, Albúmina 3.14, PCR 6.322, Sodio 144, Potasio 4.63, Cloro 112.6
31/05/2024
Gases arteriales: FIO2 28, PO2 149, PCO2 38, PH 7.35,NA 139, K 5.6, LAC 0.6, BE -4.2, HCO3 21, HCO2 37, PAFI 532
Hemograma: Leucocitos 10040, Hb 10.8, Hto 34.1, VCM 100, chcm 32, plaqeutas 151000, Neutrofilos 82% (8240), Linfocitos 11.3% (1130).
Troponina 584.4
Glicemia 114.1, BUN 47.1, Creatinina 2.03, Bilirrubina total 0.30, Bilirrubina directa 0.14, Bilirrubina indirecta 0.16, Fosfatasa alcalina 107.0, TGO 23, TGP 23,
LDH 342.0, PCR 12.816, Sodio 140, Potasios 5.47
Parcial de orina: Color amarillo, aspecto turbio, Densidad 1010, PH 8.0, Leucocitos 500, Nitritos negativo, Proteinas 75, Glucosa Normal, cetonas negativos,
Urobilinofeno normal, sangre 25, sedimento cel epiteli 0-2xc, bacterias ++++, moco +, leuocos 10-15xc, hematies 2-4
gram: Mayor a 1 bacilo gram negativo
Creatinina previa 2022 1.52
ANALISIS
funcional total, en contexto de IAM sin ST, sin indicación de estratificación, se mantienen limitación del esfuerzo terapéutico, actualmente cuadro asociado a
infección del tracto urinario en tratamiento con cefalosporina de primera generación, pendiente urocultivo. Al momento paciente clincamente estable, afebril,
hidratada, con mejoría en estado de alertamiento en relación a descripción de examen neurológico de ingreso, cifras tensionales fuera de meta, saturaciones al
ambiente normales con bajo flujo de oxígeno, con gases arteriales con hiperoxemia terapéutica en destete de oxigeno, como hallazgos adicionales edema
periorbitario ya en resolución y bradicardica. Se revisan paraclinicos con lesion renal aguda en mejoría, hemograma sin leucocitos ni neutrofilia, pcr en
descenso, electrtolitos en metas, albumina levemente disminuida. Se ajusta manejo antihipertensivo, se indica descenso progresivo de oxigenoterapia y terapia
respiratoria. Por el momento continua en vigilancia continua, estamos atentos a cambios, ya se habló con familiar y firmó disentimiento de reanimación en caso
de requerirlo.
PLAN DE TRATAMIENTO
Oxígeno por cánula nasal para saturaciones mayores a 90%
Cefazolina 2 gr IV cada 8 horas FI 31/05/2024 D2
Prazocin 0.5 mg vo cada 12 horas
Hepatina no fraccionada 5000 UI SC cada 12 horas
Acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas si dolor
Se difiere manejo anticoagulante y anticogulante
P// Urocultivo
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000

SUICIDIO
Pagina 3/4
NUMERO MIPRES.
NO
POR QUE
CUAL.
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
VEJEZ
DIAGNOSTICOS
Observación
Observación
Observación
Observación
Pagina 4/4
Observación
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
2 HEPARINA SODICA 5.000UI/ML SOLUCION INYECTABLE 5000 ui sc cada 12 horas
2 PRAZOSINA 1MG TABLETA media tableta cada 12 horas

FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 9:03:56 a. m. N° FOLIO:163
DATOS DEL PACIENTE:

Días
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: FO03 - USS FONTIBON FECHA HC: 3/06/2024 9:02:54 a. m.
NOTA ACLARATORIA: se abre folio para formular amlodiino
PLAN DE TRATAMIENTO
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: NEGRETE LEVETTE JORGE ANDRES

Cédula: 80229761

Pagina 1/4
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 11:37:46 a. m. N° FOLIO: 164
PRIMARIOS
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:

1.1 Bradicardia sinusal secundaria
3. Infeccion de vias urinarias baja complicada **en tratamiento**
4.1 Hiperkalemia leve resuelta
6. Hipertension arterial estadio II
12. Hipoalbunemia leve
SUBJETIVO
Paciente en compañ indica sensirse en regulares condiciones generales, con dolor a nivel de hemicuerpo izquierdo, no disuria, polaquiuria u otros, niega
SIGNOS VITALES
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
CORPORAL
OBJETIVO
Normocéfala, escleras anictéricas conjuntivas hipocromicas mucosa oral húmeda.
Cuello móvil simétrico no se palpan masas ni adenomegalias no ingurgitación yugular.
Tórax simétrico expansibilidad conservada ruidos cardiacos rítmicos bradicardicos y regulares ruidos respiratorios conservados sin agregados.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal.

ANALISIS
Pagina 2/4
funcional total, en contexto de IAM sin ST, sin indicación de estratificación, se mantienen limitación del esfuerzo terapéutico, actualmente cuadro asociado a
infección del tracto urinario en tratamiento con cefalosporina de primera generación, se realiza ajuste por TFG, pendiente urocultivo. Al momento paciente
clincamente estable, afebril, hidratada, con mejoría en estado de alertamiento en relación a descripción de examen neurológico de ingreso, cifras tensionales
fuera de meta, saturaciones al ambiente normales con bajo flujo de oxígeno, con gases arteriales con hiperoxemia terapéutica en destete de oxigeno, como
hallazgos adicionales edema periorbitario ya en resolución y bradicardica.Se solicitan paraclínicos de control para el dia de mañana. Se ajusta manejo
antihipertensivo, se logro destete, continua con terapia respiratoria. Por el momento continua en vigilancia continua, estamos atentos a cambios, ya se habló
con familiar y firmó disentimiento de reanimación en caso de requerirlo.
PLAN DE TRATAMIENTO
Oxígeno por cánula nasal para saturaciones mayores a 90%
Cefazolina 1 gr IV cada 12 horas FI 31/05/2024 D3 ajuste renal para tasa menor a 30
Prazocin 1 mg vo cada 8 horas
Hepatina no fraccionada 5000 UI SC cada 12 horas
Acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas si dolor
Se difiere manejo anticoagulante y anticogulante
P// Urocultivo
Ss paraclinicos control para mañana
ESCALA DE SUICIDIO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000

SUICIDIO
NUMERO MIPRES.
NO
Pagina 3/4
POR QUE
CUAL.
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
VEJEZ
DIAGNOSTICOS
Observación
Observación
Observación
Observación
Observación
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
3 PRAZOSINA 1MG TABLETA 1 tableta cada 8 horas
2 CEFAZOLINA 1 g POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION Cefazolina 1 gr IV cada 12 horas FI 31/05/2024 D3 ajuste
renal para tasa menor a 30
Pagina 4/4
2 HEPARINA SODICA 5.000UI/ML SOLUCION INYECTABLE 5000 ui sc cada 12 horas
CLORO 1

Marina Vanegas Pirajan Ing 31

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usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/7

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

DATOS DEL PACIENTE

CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino

Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino

DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Fecha 31/05/2024 3:57 p. m.

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

Fecha 31/05/2024 3:45 p. m.

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Fecha 31/05/2024 4:07 p. m.

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Fecha 31/05/2024 3:45 p. m.

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Medico: VALERO CORTES LEIDY VIVIANA

DATOS DEL PACIENTE:

NOTA ACLARATORIA: DISENTIMIENTO

Profesional: VALERO CORTES LEIDY VIVIANA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

DATOS DEL PACIENTE:

CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO

Hora inicial de atencion: 31/05/2024 4:27:36 p. m.

Nombre Medico: LEIDY VIVIANA VALERO CORTES

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA

EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.

Nombre Medico: LEIDY VIVIANA VALERO CORTES

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Medico: LEIDY VIVIANA VALERO CORTES

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

DATOS DEL PACIENTE:

RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

en mal estado general

Solo manejo con LEV y ATB, no se indica tratamiento antiisquemico ni anticoagulante

Solo manejo con LEV y ATB, no se indica tratamiento antiisquemico ni anticoagulante