UNIVERSIDAD DE CANTABRIA

PROGRAMA DE DOCTORADO EN
MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

TESIS DOCTORAL

APLICACIÓN DE LA HERRAMIENTA EARLY FEEDING SKILLS

ASSESSMENT EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS
INGRESADOS EN UCIN ESPAÑOLA: TRADUCCIÓN Y ESTUDIO
DE PROPIEDADES MÉTRICAS

PHD THESIS

APPLICATION OF THE EARLY FEEDING SKILLS ASSESSMENT

TOOL IN PREMATURE NEWBORNS ADMITTED TO THE
SPANISH NICU: TRANSLATION AND STUDY OF METRIC
PROPERTIES

Realizada por:

MILAGROS

MATARAZZO

ZINONI

Dirigida por:

DOMINGO
GONZÁLEZ

LAMUÑO

Escuela de Doctorado de la Universidad de Cantabria

Santander 2021

1
2
Índice
Abreviaturas y glosario ................................................................................................................5
Resumen.......................................................................................................................................7
Palabras clave ...........................................................................................................................7
Abstract ........................................................................................................................................8
Introducción .................................................................................................................................9
Las habilidades orales para la alimentación en el recién nacido prematuro ..............................9
Impacto futuro de las habilidades orales para la alimentación del recién nacido prematuro ...10
A corto plazo ......................................................................................................................10
A largo plazo ......................................................................................................................10
Por qué es importante evaluar las habilidades orales para la alimentación del recién nacido
prematuro ...............................................................................................................................11
Herramientas para valorar las habilidades orales para la alimentación del recién nacido
prematuro ...............................................................................................................................12
Consideraciones en cuanto a las propiedades métricas de las herramientas de valoración .17
Justificación del estudio .............................................................................................................17
Objetivos de la investigación .....................................................................................................19
General ...................................................................................................................................19
Específicos .............................................................................................................................19
Hipótesis ....................................................................................................................................19
Metodología ...............................................................................................................................21
Metodología para la traducción de la herramienta ..................................................................21
Metodología para la aplicación de la herramienta ..................................................................21
Campo de aplicación ..........................................................................................................21
Población de estudio y tamaño muestral .............................................................................22
Recogida de muestra ..........................................................................................................23
Estudio de las propiedades métricas y análisis de datos .....................................................23
Análisis del uso clínico de la herramienta ..........................................................................24
Resultados ..................................................................................................................................25
Traducción de la herramienta .................................................................................................25
Aplicación de la herramienta ..................................................................................................25
Propiedades psicométricas de la herramienta EFSA-VE ........................................................26
Análisis del uso clínico ..........................................................................................................27
Evaluación individualizada ................................................................................................27
Capacidad predictiva ..........................................................................................................30
Edades para las habilidades orales maduras .......................................................................32

3
Discusión ...................................................................................................................................35
EFSA frente a otras herramientas ...........................................................................................36
Diferencias entre EFSA 2010 y EFSA 2018...........................................................................38
Diferencias psicométricas de la herramienta EFSA y EFSA-VE............................................39
Aplicación práctica en UCIN de la herramienta EFSA-VE ....................................................40
Limitaciones del estudio .........................................................................................................43
Recomendaciones ...................................................................................................................43
Conclusión .............................................................................................................................44
Bibliografía ................................................................................................................................45
Anexos .......................................................................................................................................54
1. Autorización para la realización del estudio ...................................................................54
2. Metodología para la detección de herramientas de evaluación .......................................55
3. Hoja de consentimiento informado .................................................................................58
4. Herramienta EFSA-VE 2010 ..........................................................................................59
5. Herramienta EFSA-VE 2018 ..........................................................................................61
6. Diferencias entre ítems: EFSA-VE 2010 a EFSA-VE 2018 ...........................................63
7. Artículo publicado en Anales de Pediatría ......................................................................64
Financiación ...........................................................................................................................70

4
Abreviaturas y glosario

EFSA: Early Feeding Skills Assessment

Herramienta de valoración de las habilidades orales para la alimentación con biberón o

en pecho materno del recién nacido término y pretérmino.

EFSA-VE: Early Feeding Skills Assessment Versión Española

Herramienta de valoración traducida y aplicada en población española para evaluar las

habilidades orales para la alimentación con biberón del recién nacido pretérmino.

EG: Edad Gestacional

Tiempo de gestación en semanas más días del recién nacido desde el primer día de la
última regla de la madre hasta su nacimiento.

EPM: Edad postmenstrual

Es el resultado en semanas más días de la suma de la edad gestacional y la edad

cronológica desde el nacimiento del bebé prematuro.

LATCH: Latch Assessment Tool

Herramienta de valoración para la alimentación en lactancia materna con el objetivo de

valorar el funcionamiento de la diada mamá-bebé.

LM: lactancia materna

Uso del pecho materno para alimentar al bebé. Puede aparecer con suplementación con
biberón u otras herramientas.

LME: lactancia materna exclusiva

Cuando la única forma de recibir alimentación por boca por parte del bebé es a través
del pecho materno.

NEOEAT: Neonatal Eating Assessment Tool

Herramienta de valoración a través de un cuestionario rellenable por los padres para

evaluar las necesidades del bebé nacido término o pretérmino y hasta los 7 meses.

5
NOMAS: Neonatal Oral-Motor Assessment Scale

Herramienta de valoración de las habilidades orales para la alimentación del recién

nacido con el objetivo de identificar posible daño neurológico.

PIBBS: Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale

Herramienta de valoración del comportamiento del recién nacido prematuro al ser

alimentado con pecho materno.

POFRAS: Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale

Herramienta de valoración del momento previo a la alimentación del recién nacido con
el objetivo de decidir si es posible o no ofrecer alimentación a través de la succión.

RNPT: Recién Nacido Pretérmino

Recién nacido menor de 37 semanas de gestación.

UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Unidad hospitalaria de ingreso a recién nacidos que requieren soporte, monitorización y

seguimiento por distintas causas.

6
Resumen

Introducción: La valoración de las habilidades orales permite determinar el inicio y

desarrollo de la alimentación oral en el recién nacido prematuro ingresado en una
unidad neonatal. Además, es uno de los criterios principales para garantizar la atención
individualizada de calidad dentro de las mismas. Presentamos la traducción al idioma
español de la herramienta de valoración de las habilidades orales para la alimentación
Early Feeding Skills Assessment (EFSA), el estudio de sus propiedades métricas y de su
aplicabilidad dentro de UCIN.

Pacientes y métodos: Se traduce la herramienta EFSA y se aplica a bebés prematuros

menores de 34 + 6 semanas de edad gestacional ingresados dentro de la Unidad
Neonatal del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Resultados: Se obtienen las herramientas EFSA-VE en su versión 2010 y 2014. Se

realizan 104 valoraciones a partir de 21 bebés prematuros. La consistencia interna
alcanza un valor aceptable (0,76) en la herramienta EFSA-VE 2010 que mantiene en la
versión EFSA-VE 2018 (0,751). En cuanto a la fiabilidad interevaluador, los resultados
muestran fiabilidad satisfactoria y excelente en un 57,69% de los ítems en la
herramienta EFSA-VE 2010, propiedad que mejora en la herramienta EFSA-VE 2018
(73,68%). La aplicación de la herramienta pone de manifiesto la individualidad en el
desarrollo de las habilidades orales para la alimentación en la 34 semana postmenstrual.

Conclusiones: La herramienta EFSA-VE en versión 2010 y 2018 es consistente y fiable

para su uso como herramienta de valoración de las habilidades orales para la
alimentación del bebé prematuro ingresado en una unidad neonatal española
permitiendo la individualidad de los cuidados. Se recomienda el uso de la herramienta
EFSA-VE 2018 por su menor número de ítems.

Palabras clave
Palabras clave MESH: premature infant, feeding behavior, neonatal intensive care

7
Abstract

Introduction: Oral skills assessment makes it possible to determine the initiation and
development of oral feeding in the premature infant admitted to a neonatal unit.
Furthermore, it is one of the main criteria to guarantee quality individualized care within
them. We present the translation into Spanish of the Early Feeding Skills Assessment
(EFSA) tool, the study of its metric properties and its applicability within the NICU.

Patients and methods: The EFSA tool is translated and applied to premature babies
under 34 + 6 weeks of gestational age admitted to the Neonatal Unit of the Marqués de
Valdecilla University Hospital.

Results: The EFSA-VE tools are obtained in their 2010 and 2014 versions. 104
evaluations are carried out from 21 premature babies. Internal consistency reaches an
acceptable value (0.76) in the EFSA-VE 2010 tool, which is maintained in the EFSA-
VE 2018 version (0.751). Regarding inter-rater reliability, the results show satisfactory
and excellent reliability in 57.69% of the items in the EFSA-VE 2010 tool, a property
that improves in the EFSA-VE 2018 tool (73.68%). The application of the tool reveals
individuality in the development of oral skills for feeding at 34 weeks postmenstrual.

Conclusions: The EFSA-VE tool in version 2010 and 2018 is consistent and reliable for
use as a tool for assessing oral skills for feeding premature infants admitted to a Spanish
neonatal unit, allowing individual care. The use of the EFSA-VE 2018 tool is
recommended due to its lower number of items.

8
Introducción

Las habilidades orales para la alimentación son de vital importancia para el recién
nacido prematuro. No solo porque son, en la mayoría de los protocolos y
recomendaciones, un requisito para el alta hospitalaria1-4 sino por su impacto en el
desarrollo neurológico del niño4-6, en la prevención de secuelas a medio y largo plazo en
el desarrollo de la alimentación4,7,8 y habla9, así como en el desarrollo del vínculo
paterno-materno-filial4,9,10.

La valoración de las habilidades orales para determinar el inicio y desarrollo de la

alimentación oral en el prematuro ingresado es uno de los criterios principales para
garantizar la atención individualizada de calidad dentro de las unidades de cuidados
intensivos neonatales9.

Para alcanzar el objetivo de valorar, monitorear e intervenir sobre las habilidades orales
para la alimentación durante la estancia hospitalaria del niño es importante seleccionar
sistemas de evaluación específicos para el prematuro y válidos en el entorno.

Las habilidades orales para la alimentación en el recién nacido prematuro

Los avances en los cuidados neonatales han logrado el aumento de la supervivencia de

los grandes prematuros11. Uno de los hitos más importantes que el recién nacido
prematuro sano debe alcanzar es la alimentación oral.

Las habilidades orales de alimentación temprana son complejas. Comúnmente son

consideradas por los profesionales sanitarios como la capacidad de un niño para
consumir eficientemente sus calorías para lograr un ritmo de crecimiento adecuado. Por
el contrario, la alimentación oral es una tarea que supone un reto fisiológico y de
comportamiento para el recién nacido prematuro: organizar sus movimientos motores
orales para obtener beneficios funcionales a largo plazo, coordinar la respiración con la
deglución para evitar apneas prolongadas o aspiración de fluidos, y regular la
profundidad y frecuencia de respiración para mantener la estabilidad fisiológica4.

9
El recién nacido prematuro sano requiere del apoyo logopédico por su inmadurez en el
proceso de coordinación de succión-deglución-respiración. El aprendizaje y la
transición de la alimentación enteral a la alimentación independiente ya sea por biberón
o pecho debe siempre llevarse a cabo respetando el bienestar del recién nacido 12 y
fomentando como prioridad la ganancia ponderal 13.

Dado que el recién nacido prematuro es inmaduro tanto fisiológicamente como

neurológicamente, entre sus dificultades está la capacidad para expresar dolor y estrés 14.
Se puede observar su angustia a través de la respiración, el color, las respuestas
viscerales, el estado motor, las expresiones faciales y los niveles de alerta 15.

La alimentación oral para el recién nacido prematuro es una fuente de estrés 16-18 y los
logopedas debemos conocer cómo detectar y evaluar los niveles de estrés del bebé para
conocer qué, cuándo y cómo otorgar los apoyos que requiere en cada toma, evaluar y
considerar cómo las habilidades orales del pretérmino avanzan (o no), y también si las
acciones que llevamos a cabo como profesionales están siendo adecuadas disminuyendo
el impacto del estrés sobre el bebé prematuro.

Impacto futuro de las habilidades orales para la alimentación del recién

nacido prematuro

A corto plazo

Las dificultades de los recién nacidos prematuros sanos para la alimentación oral son de
alto interés ya que a menudo impiden la transición a la alimentación oral independiente
y por lo tanto retrasan el alta hospitalaria, afectan negativamente las interacciones
madre-hijo y potencialmente pueden conducir a reingresos hospitalario por aspiración.
Tales consecuencias llevan a la necesidad de intervenciones tempranas eficaces para
mejorar las competencias de los prematuros para la alimentación oral 19 así como
formación a las familias previo a recibir el alta hospitalaria.

A largo plazo
Debemos tener en cuenta que la alimentación en la UCIN se lleva a cabo mínimo 8
veces al día por lo que es una exposición diaria y continua a un procedimiento

10
estresante para el recién nacido prematuro. La exposición repetida puede alterar el
desarrollo cerebral20 y también provocar aversión oral hasta los 6 años de edad21-27.

La familia del bebé prematuro, debido a sus dificultades en la alimentación y a la falta

de apoyo profesional durante la estancia en UCIN, suele elegir como herramienta de
alimentación el uso de un biberón frente a la posibilidad de conseguir la lactancia
materna exclusiva. En la alimentación con biberón la lengua se mantiene posteriorizada
(frente a la anteriorización en la LM), la mandíbula ejerce solo dos movimientos (frente
a cuatro que realiza en la alimentación al pecho), los músculos masticatorios se activan
en menor medida estando los músculos buccinadores y mentonianos en hiperactividad,
la respiración se altera de nasal a bucal o mixta y las estructuras orales se adaptan a la
tetina artificial. Todo esto dará lugar a malformaciones en la estructura anatómica
orofacial (como por ejemplo: mordida abierta, mordida cruzada…) y conllevará al
mismo tiempo dificultades en la articulación del habla debido a un mal posicionamiento
de las estructuras orofaciales5.

Por qué es importante evaluar las habilidades orales para la alimentación

del recién nacido prematuro

Con un sistema de evaluación e intervención individualizado al pretérmino en la

transición de la alimentación enteral a oral:

- Conocemos el desarrollo individualizado de las habilidades orales para la

alimentación4,9.
- Otorgamos apoyos individualizados según sus necesidades4,6,9.
- Formamos al equipo profesional de la UCIN y a los padres del bebé para otorgar
los apoyos individualizados que necesita4,10.
- Favorecemos el vínculo paterno-materno-filial a través del empoderamiento y
asunción del rol parental dentro de UCIN.
- Desarrollamos habilidades para disminuir el estrés durante las tomas orales y
anticiparnos a la inestabilidad fisiológica del bebé.
- Fomentamos el aumento del peso al alta.
- Fomentamos la disminución del tiempo de estancia hospitalaria 1,4.
- Podremos prevenir alteraciones anatómicas orofaciales futuras5.
11
 - Prevenimos las necesidades en la comunicación y el habla 10.

Herramientas para valorar las habilidades orales para la alimentación del

recién nacido prematuro

Se exponen las diferentes herramientas listadas por fecha de última versión en tablas 1,
2 y 3.

- Neonatal Oral-Motor Assessment Scale (NOMAS) 1983: una de las primeras

herramientas de valoración para las habilidades de succión del recién nacido prematuro
y a término28. Sus ítems se centran en las habilidades oromotoras como componentes
biomecánicos10. Tiene una fiabilidad aceptable dependiente de la estrategia de
puntuación6,29-30. Su validez de convergencia es moderada-buena. No hay constancia de
la validez de contenido10. Está descrita su capacidad predictiva del desarrollo
neurológico a los 6 meses7 y estudiada la capacidad de predicción de desarrollo futuro
de la alimentación31.

- Latch Assessment Tool (LATCH) 1994: escala de valoración sistemática para cada
sesión de alimentación en lactancia materna realizada por el personal de enfermería
médicos o madres32. Sus ítems tienen una puntuación ordinal de 0 al 2. La fiabilidad
interevaluador es baja o buena6,33-34. No se describe una validación de contenido formal.
Se recomienda continuar revisando la validez de constructo 33. Se ha descrito su valor
predictivo para identificar las madres en riesgo de abandono de la lactancia materna a
las 6 semanas en niños a término sanos35. No se han estudiado sus propiedades
psicométricas en niños prematuros.

- The Preterm Infant Breasteeding Behavior Scale (PIBBS) 1996: escala de valoración
de alimentación al pecho. Cada ítem se puntúa de forma diferente. Solo se incluye un
estudio basado en un tamaño muestral de 16 pretérminos y 9 términos. Se describe la
fiabilidad interevaluador aceptable con un Cohen’s K de 0.61 a 1.0 8.

- The Early Feeding Skills Assessment (EFSA) 2005: herramienta de evaluación para
prematuros alimentados con biberón o con lactancia materna. Se publicó por primera
vez en el año 20054 y se ha ido actualizando hasta su última publicación en 2018 9. La

12
primera herramienta constaba de 36 ítems distribuidos en 4 dominios y los autores
referían validez de contenido, fiabilidad inter e intraevaluador estable y aceptable, sin
ningún dato en cuanto al diseño del estudio o tamaño muestral en el que se basaba. Con
esta primera herramienta, Pickler, Reyna, Gifn, Lewis y Thomson en 201236, definieron
consistencia interna alta y capacidad predictiva a las dos semanas de alta hospitalaria.
En el 2010, los autores actualizan la escala y sobre esta se realiza una versión
modificada y validada para población portuguesa37. En 2018, se publica una nueva
modificación de la herramienta9 así como el estudio de sus propiedades psicométricas.
La herramienta actual consta de 19 ítems y 5 dominios. Se describen sus actualizaciones
y validaciones en la Tabla 3.

- Premature Oral Feeding Readiness Scale (POFRAS) 2007: valora el estado previo del
bebé38 a la alimentación por succión. La fiabilidad interevaluador es moderada 39. Se
describe la validez de contenido y validez aparente 40. Se ha estudiado su utilidad para
medir las habilidades reales para la alimentación del niño obteniendo una correlación
débil41. Está traducido al idioma español en Colombia 42 únicamente con un proceso de
traducción entre expertos sin ser aplicado en unidades neonatales ni con recién nacidos
prematuros.

- The Neonatal Eating Assessment Tool (NEOEAT) 2017: tres versiones distintas 43-45
que conforman los primeros cuestionarios desarrollados para ser rellenados por padres o
cuidadores del recién nacido hasta los 7 meses a partir de la memoria retrospectiva.
Actualmente solo se han estudiado las propiedades psicométricas de las versiones
NeoEAT-breastfeeding y NeoEAT-bottlefeeding ambas con una fiabilidad Alpha de
Cronbach excelente y correlación test-retest muy buena44-45. Los autores mencionan
estar estableciendo actualmente el sistema de puntuaciones según la edad y
desarrollando un cuestionario de screening con las diez preguntas más relevantes.

13
TABLA 1: Resumen de las herramientas para la valoración de la alimentación en el recién nacido prematuro.

Herramienta Objetivo Población diana Método de Temporalización Número de Referencia Muestra Diseño Fiabilidad (F) Validez Otros datos
y año alimentación a ítems bibliográfica
evaluar puntuados
por
NOMAS 1983 Identificar y cuantificar los Prematuros y Biberón y al 2 minutos al inicio 28 ítems Da Costa et al 75 pretérminos (20 sanos, 4 evaluadores. Análisis de Test-retest K de Cohen de N/A N/A
comportamientos oromotores términos frágiles pecho de la toma Personal (2007) 15 displasia vídeos por 2 evaluadores 0.33 a 0.94
neonatales para clasificarlos como o enfermos entrenado broncopulmonar y 17 distintos. Fiabilidad interevaluador
patrones de succión normales crónicos extremos bajo pesos) al diagnóstico K de Cohen
desorganizados o disfuncionales 26-36 EPM 0.40-0.65
293 observaciones (10-12
por niño)
Da Costa et al 120 observaciones a 40 Muestra aleatoria a F interevaluador a nivel N/A N/A
(2016) pretérminos sanos. 25- partir de una cohorte. diagnóstico K de Cohen de
33.6 EG. Análisis de vídeos por 2 0.90. A nivel ítem, 0.78. A
evaluadores. nivel de dominios, 0.90.
Howe et al 147 pretérminos con EPM 1 a 12 grabaciones de Consistencia interna Alpha De convergencia N/A
(2007) 29.4 a 40.1 tomas por participante de Cronbach >0.70. relacionada con cantidad de
Sensibilidad moderada mililitros por minuto en
para detectar cambios en cada toma oral: moderada-
las habilidades oromotoras buena para <35 EG
Xianhong 118 pretérminos de 32 a 2 evaluadores para cada Interevaluador Alpha de N/A Capacidad predictiva del
Zhang et al 36.6 EG grabación en vídeo de la Cronbach 0.84 desarrollo neurológico a los 6
(2017) toma. Escala Bayley para meses de edad corregida
el seguimiento
Bingham et al 51 pretérminos de 25 a 34 Evaluadores entrenados Consistencia interna Alpha N/A Puntuaciones ordinales de
(2012) EG de Cronbach <0.615 NNS se corresponden con
Fiabilidad test-retest retraso de las habilidades de
moderada alimentación
LATCH 1994 Estandarizar la valoración y Diada madre- Pecho Toma completa 5 ítems Adams y 35 diadas madres-bebés Investigadores y asesores Porcentaje de acuerdo N/A N/A
enseñanza de la lactancia materna bebé. Personal Hewell (1997) de lactancia actúan como entre profesionales 94.4%
Recién nacidos a sanitario o observadores Correlación positiva
término y madre (p<0.01) entre puntuación
prematuros de los profesionales y de
las madres
Riordan y 23 observaciones de 13 Muestra de conveniencia. F interevaluador r de Desarrollada por expertos N/A
Koehn (1997) diadas madres-bebés. Análisis de las Spearman 0.11 a 0.46 sin validación de contenido
Términos, sanos, 1 grabaciones por 3 formal.
semana de vida. evaluadores.
Madres con y sin
experiencia.
Riordan et al 133 diadas madres-bebés. Primera evaluación a los N/A Validez de constructo Capacidad predictiva para
(2001) Bebés entre 38-42 EG. 2-3 días de vida, adecuada correlacionando identificar madres en riesgo
Seguimiento telefónico puntuaciones de las madres de abandono de la lactancia
durante 8 semanas. y de los profesionales materna a las 6 semanas en
términos
sanos.
PIBBS 1996 Facilitar la observación clínica del Diada madre- Pecho Toma completa 12 ítems Nyqvist et al 25 (16 pretérminos y 9 Muestra de conveniencia. F interevaluador entre N/A N/A
comportamiento del prematuro bebé. Personal (1996) términos) Dos observadores observadores K de Cohen
durante la lactancia materna Recién nacidos a sanitario o simultáneos. 0.64 a 1.0
término y madre F interevaluador entre
prematuros observadores y la madre
0.19 a 0.86

14
TABLA 2: Resumen de las herramientas para la valoración de la alimentación en el recién nacido prematuro (continuación).

Herramienta Objetivo Población Método de Temporalización Número de ítems Referencia Tamaño muestral Diseño Fiabilidad (F) Validez Otros datos
autor y año diana alimentación a puntuados bibliográfica
evaluar por

POFRAS 2007 Valorar el estado previo a la Prematuros Biberón y al 1 minuto previo 31 ítems Personal Fujinaga et al 30 pretérminos 2 observadores F interevaluador K N/A N/A
alimentación por succión pecho a la toma sanitario (2007) sanos menores simultaneos. de Cohen variable
de 36.6 EGC. entre ítems 0.19-
1.00
Fujinaga et al 15 jueces Dos procesos consecutivos N/A Validez de contenido y aparente N/A
(2008) expertos en de validación con índices de concordancia entre
neonatología y jueces >74%
lactancia materna

Fujinaga et al 60 pretérminos Se establece el “gold N/A Análisis con curvas de ROC. N/A
(2013) sanos menores standard” cuando el Precisión global 74.38%.
de 36.6 EGC. pretérmino es capaz de Mayor especificidad (75.68%) y
consumir 5ml de leche. sensibilidad (73.91%) en las
puntuaciones 28-30.

Cháves et al 16 profesionales Dos procesos consecutivos N/A Validez de contenido adecuada N/A
(2018) como jueces de validación analizado con la razón de validez
expertos de contenido 0.68

NEOEAT 2017 3 Cuestionarios rellenado por Prematuros y Biberón, pecho Retrospectivo NEOEAT breastfeeding Pados et al 57 padres y 9 Generación de ítems por N/A N/A Necesidad del análisis
los padres para la valoración términos y mixto (72 ítems), (2017) profesionales literatura, ítems de otras psicométrico de las tres
de las necesidades para la hasta los 7 bottlefeeding (74 herramientas y descripción versiones para reducir el
alimentación y selección de meses ítems) y breastfeeding- de padres. Validación de número de ítems y conocer la
intervenciones bottlefeeding (89 contenido por fiabilidad y estructura factorial.
individualizadas ítems). profesionales y por padres. También necesidad de análisis
de validez de constructo.
NEOEAT Cuestionario rellenado por los Prematuros y Pecho Retrospectivo 72 ítems Pados et al 402 padres con Análisis de correlación F Alpha de Validación de contenido En desarrollo el sistema de
BREASTFEEDING padres para la valoración de términos (2018) hijos menores de entre ítems, análisis Cronbach 0.92, moderada-alta a partir de la puntuaciones por edad.
2018 las necesidades para la hasta los 7 7 meses factorial, análisis de test-retest a las dos correlación con las escalas Infant En desarrollo la escala de
alimentación al pecho y meses consistencia interna, semanas 0.91 Gastroesophageal Reflux screening.
selección de intervenciones análisis de validez de Questionnaire e Infant
individualizadas constructo. Gastrointestinal Symptoms
Questionnaire
NEOEAT Cuestionario rellenado por los Prematuros y Biberón Retrospectivo 74 ítems Pados et al 441 padres con Análisis de correlación F Alpha de Validación de constructo Continúa el estudio
BOTTLEFEEDING padres para la valoración de términos (2018) hijos menores de entre ítems, análisis Cronbach 0.92, moderada-alta a partir de la psicométrico. En desarrollo una
2018 las necesidades para la hasta los 7 7 meses factorial, análisis de F test-retest a las correlación con las escalas Infant escala de screening.
alimentación con biberón y meses consistencia interna, dos semanas 0.90 Gastroesophageal Reflux
selección de intervenciones análisis de validez de Questionnaire—
individualizadas constructo. Revised (I-GERQ-R), e Infant
Gastrointestinal Symptoms
Questionnaire (IGSQ)

15
TABLA 3: Herramienta EFSA: traducciones y actualizaciones.

Herramienta Objetivo Población diana Método de Temporalización Número de Referencia Tamaño muestral Diseño Fiabilidad (F) Validez Otros datos
autor y año alimentación a ítems bibliográfica
evaluar puntuados
por
EFSA 2005 Estandarizar la valoración de las Prematuros hasta 52 Biberón y al Previo a la toma, 36 ítems en 4 Thoyre et al N/A Descripción de la herramienta F intra e De contenido (sin N/A
habilidades para la alimentación de semanas de edad pecho durante la toma, dominios (2005) interevaluador datos)
los prematuros y facilitar el postmenstrual posterior a la toma Personal aceptable (sin datos)
desarrollo de intervenciones entrenado Pickler et al 85 pretérminos de dos Una observación prealta Alpha de Cronbach N/A Capacidad predictiva
individuales de apoyo (2012) muestras diferentes (22 de comparada con una >0.7 para subescalas y de las habilidades
estudio no experimental y 63 observación a las dos semanas herramienta completa para la alimentación
del grupo control de un estudio postalta tras dos
experimental) semanas de alta
hospitalaria

EFSA 2010 Actualizar la herramienta Prematuros hasta 50 Biberón y al Previo a la toma, 28 ítems en 4 Thoyre et al N/A N/A N/A N/A N/A
semanas de edad pecho durante la toma, dominios (2009)
postmenstrual posterior a la toma Personal
entrenado
EFS-VM 2017 Versión validada al portugués de Prematuros hasta Biberón y al Previo a la toma, 22 ítems en 3 Curado et al 698 observaciones de Traducción, análisis de Buena consistencia De convergencia N/A
EFSA 2005 50 semanas de edad pecho durante la toma, dominios (2017) pretérminos entre 24 y 37 EG. correlación entre ítems, interna con valores adecuada
postmenstrual posterior a la toma análisis factorial >0.70
confirmatorio, análisis de la
consistencia interna.
EFSA 2018 Actualizar la herramienta Prematuros hasta 50 Biberón y al Previo a la toma, 19 ítems en 5 Thoyre et al 142 bebés de dos meses de Análisis de correlación entre Alpha de Cronbach De constructo N/A
semanas de edad pecho durante la toma, dominios (2018) edad cronológica (107 ítems, análisis factorial, 0.81 adecuado
postmenstrual posterior a la toma pretérminos) observados por 8 análisis de consistencia Correlaciones entre comparando con la
evaluadores distintos interna, análisis de validez de ítem aceptables de herramienta IDFS-Q
constructo. 0.28 a 0.47

16
Consideraciones en cuanto a las propiedades métricas de las herramientas de valoración

Se considera validez de contenido al grado en que la herramienta refleja el contenido a

evaluar, así los ítems que conforman la valoración deben ser representativos y agotar el
tema en su globalidad.
La validez de constructo hace referencia al grado de correspondencia entre las variables
observadas y el constructo teórico que se desea medir. Dentro de ella, la validez de
convergencia es el grado en que dos o más herramientas que miden el mismo concepto
están de acuerdo entre sí.
Se considera fiabilidad al grado o la precisión con que la herramienta mide las
habilidades orales para la alimentación del prematuro, independientemente del hecho de
si es capaz o no de medirlo (a esto nos referimos con la validez.
Nos referimos con consistencia interna de la herramienta al grado en que los distintos
ítems o partes de la herramienta miden la misma cosa, en este caso, las habilidades
orales para la alimentación del pretérmino ingresado.
La fiabilidad test-retest o interevaluador se puede analizar al administrar la misma
herramienta por dos personas distintas sobre una misma observación, con ello se calcula
el coeficiente de correlación entre las puntuaciones obtenidas por los sujetos
independientes sobre la misma observación.

Justificación del estudio

Los criterios actualmente más utilizados para establecer el inicio de la alimentación oral
del prematuro son la edad gestacional, el peso y la estabilidad fisiológica del bebé; con
gran variabilidad entre protocolos1,10,46. Se valora el desarrollo de las habilidades orales
con la monitorización del volumen de leche ingerido, tiempo invertido en realizar una
toma oral o cantidad de tomas orales completada 2,9. Sin embargo, las habilidades orales
para alimentarse requieren de un conjunto de procesos que actúan coordinados: la
respiración, el sistema oromotriz, la deglución y los estados de alerta y atención durante
la consecución de la toma; influyendo sobre ellos el estado previo a la toma, el entorno
durante la misma y las acciones que lleva a cabo la persona que alimenta.

Las herramientas de evaluación de las habilidades orales para la alimentación deben

estar validadas en el idioma y entorno de aplicación, así como diseñadas para su uso por
parte de los profesionales de la unidad neonatal 4 y para los padres y cuidadores
principales del niño10.

17
Emplear una herramienta de valoración estructurada para la alimentación oral del niño
debe contribuir a la identificación de las dificultades y a la elección adecuada de las
medidas de soporte de manera individualizada por parte de los profesionales y de los
padres6,9.

Tras una revisión bibliográfica con el objetivo de encontrar una herramienta

estructurada, objetiva, que evalúe las habilidades orales de la alimentación del
prematuro con biberón o al pecho, teniendo en cuenta su situación previa, durante y
posterior a la toma oral, así como el entorno y las acciones del cuidador, no se encontró
ninguna validada en nuestro idioma.

El interés en encontrar una herramienta de valoración validada específicamente para el

prematuro se explica entendiendo que el pretérmino nace sin culminar el desarrollo de
las habilidades orales para alimentarse de forma independiente, segura y eficaz, sus
reflejos y la coordinación de estos no han madurado previamente a su nacimiento. Esta
es la principal diferencia con un niño a término. En este último, si presenta dificultades
para comer, la causa la encontraremos en otros factores de tipo neurológico, anatómico
o fisiológico.

Es imprescindible realizar un seguimiento estructurado y objetivo del desarrollo de las

habilidades para alimentarse del recién nacido prematuro para poder intervenir
individualmente y otorgarle los apoyos necesarios a medida que su desarrollo avanza
con el fin de lograr su alta hospitalaria en menores días, fomentar un peso al alta mayor
y prevenir necesidades futuras4,5,7,10,47,48.

Existe la necesidad de utilizar herramientas estructuradas que permitan valorar las

habilidades de alimentación de forma objetiva y validado a nuestro entorno. Si bien es
verdad que la experiencia clínica tiene un valor incalculable, actualmente basar la
evaluación de la alimentación en el niño prematuro solo en la experiencia hace que los
resultados de las valoraciones sean muy diferentes entre los observadores, subjetivas e
incluso a veces contrarias. También debemos entender que entre los profesionales
encargados de suministrar las tomas orales dentro de la unidad neonatal hay
diferenciación en el grado de formación, actualización y capacidad para tomar nuevas
funciones como es implicar un tiempo exclusivo a valorar las habilidades de la
alimentación.

18
Otro determinante para priorizar por herramientas estructuradas es que permiten valorar
la asistencia sanitaria y utilizar datos para la gestión clínica. En investigación, una
herramienta objetiva permite hacer comparaciones significativas y de mayor valor
cuando se crean hipótesis a partir de intervenciones específicas.

De entre seis herramientas detectadas para valorar la alimentación en el recién nacido

prematuro ingresado (NOMAS28, LATCH32, PIBBS8, EFSA4,9, POFRAS39, NeoEAT43),
la herramienta que encaja con nuestro objetivo es la Early Feeding Skills Assessment 4,9.

Se trata de una herramienta de evaluación observacional de las habilidades para la

alimentación del recién nacido prematuro y término mientras se alimenta oralmente.
Puede utilizarse desde el inicio de tomas orales hasta los 6 meses de edad corregida. Su
objetivo es describir la mayor habilidad que es capaz de demostrar el pretérmino al
realizar la toma oral.

Presentamos la traducción al idioma español y estudio de las propiedades métricas de la

herramienta EFSA.

Objetivos de la investigación

General
Disponer de una herramienta válida y fiable en idioma español que permita valorar las
habilidades orales del nacido prematuro ingresado en la unidad neonatal.

Específicos
1. Traducir al español la herramienta seleccionada.
2. Analizar la fiabilidad y validez de la herramienta traducida.
3. Conocer la aplicabilidad de la herramienta dentro de UCIN.

Hipótesis
1. La traducción al idioma español de la herramienta EFSA junto a su aplicación en
una población de prematuros ingresados, nos permitirá obtener la herramienta

19
 EFSA-VE que será valida y fiable para su uso dentro de unidades neonatales
españolas.
2. La reducción y reagrupación de ítems de la herramienta EFSA-VE del 2010 a la
herramienta EFSA-VE 2018 mantiene las propiedades métricas adecuadas de
esta última, haciendo que sea más rápido y sencillo su uso.
3. Disponer de la herramienta EFSA-VE en la unidad neonatal nos permitirá
evaluar las habilidades orales del pretérmino con resultados individualizados.

20
Metodología

Metodología para la traducción de la herramienta

Con el fin de asegurar y mantener la integridad de los instrumentos, el equipo de

investigación de Suzanne Thoyre nos remitió un protocolo a seguir para la traducción y
adaptación cultural del instrumento. Dicho protocolo se adapta a partir de la guía
PROMIS (version 2.0, revisada en mayo de 2013) y una cantidad variada de
bibliografía49-54. Los primeros pasos en dicho protocolo consistieron en:

Paso 1. Traducción simultánea por dos nativos españoles de la escala en inglés a dos
nuevas escalas en español. Estos traductores debieron realizar la traducción de forma
independiente el uno del otro.

Paso 2. Un tercer nativo español analizó las dos versiones anteriores, concilió las
diferencias y decidió por una única versión ideal. Este paso se realiza en equipo con los
otros dos traductores anteriores.

Metodología para la aplicación de la herramienta

Campo de aplicación

El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla tiene una Unidad Neonatal clasificada

como nivel IIIC según el documento sobre niveles asistenciales y recomendaciones de
mínimos para la atención neonatal del año 2004 del Comité de Estándares y la Junta
Directiva de la Sociedad Española de Neonatología55. Atendiendo a la revisión del año
201356 esto significa que en esta unidad “atiende en su área de influencia al menos
2.500 partos/año, tiene ingresos en zona de hospitalización mayor de 500 recién
nacidos/año, ingresos en cuidados intensivos mayor de 150 ingresos/año, al menos
atención a 25 recién nacidos de peso inferior a 1.500 g, al menos asistencia a 40
pacientes/año bajo ventilación mecánica invasiva y asistencia médica especializada las
24 h del día y 7 días a la semana”.

21
En la Unidad Neonatal del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla los bebés se
distribuyen en tres áreas según el nivel de cuidados asistenciales requeridos: Cuidados
Intensivos, Cuidados Medios y Cuidados Mínimos. Los recién nacidos son ingresados
tras una evaluación médica que define su primer lugar de estancia y si será necesario el
uso de incubadora o por el contrario, cuna.

Los padres tienen libre entrada durante las 24 horas del día, pudiendo estar presentes en
la sala junto a sus hijos siempre que no se estén realizando acciones médicas que
requieran la ausencia de personas ajenas a la práctica hospitalaria. Durante este trabajo
tampoco podían estar presentes cuando se realizaban las tareas de higiene (bañar a los
bebés).

Las tomas orales se administran por el personal de enfermería que evalúan

subjetivamente las competencias del niño en esta tarea dejando en el historial diario de
cuidados del bebé las palabras “mal – regular – bien – muy bien” y también “lento” para
referirse a cómo fueron las habilidades orales de alimentación durante la toma otorgada.
También se firmaba qué profesional había sido el encargado de suministrarla. Durante
este trabajo, todas las tomas se ofrecían a través de biberón con tres modelos de tetina:
tetina desechable NUK (Medic Pro), talla 1 con orificio de alimentación grande, tetina
desechable NUK (Medic Pro), talla 1 con orificio de alimentación mediano, tetina
desechable Enfamil (Mead Johnson&Company) estándar de flujo suave.

Cuando se considera que el niño posee suficiente habilidad y así también los padres, se
les anima a que se entrenen siendo monitorizados, sobre todo en las primeras veces, por
el personal de enfermería. Durante este trabajo, estas acciones solo se llevaban a cabo
cuando el bebé se encontraba en Cuidados Mínimos y en cuna.

Población de estudio y tamaño muestral

Se alcanzó un tamaño muestral de un mínimo de 5 evaluaciones por ítem 57 tras la
observación de bebés prematuros alimentándose de forma oral con biberón. Estos
pretérminos eran mayores de 27 semanas de gestación al nacer y mayor o igual que 33
semanas de edad postmenstrual en el momento de la primera evaluación. Se
alimentaban de forma oral parcial o total, con examen neurológico normal para su edad
y con estabilidad fisiológica (sin requerimiento de soporte hemodinámico ni respiratorio
mecánico, sí se permite oxigenoterapia). Los criterios de exclusión fueron

22
malformaciones congénitas, patología neurológica (enfermedad neurológica congénita,
grado III o IV de hemorragia intracraneal, hidrocefalia, leucomalacia periventricular),
meningitis y anomalías cromosómicas.

Recogida de muestra
El trabajo de campo se realizó desde septiembre de 2017 hasta noviembre 2018. Se
identificó al recién nacido prematuro una vez cumplía los criterios de inclusión. Se
consideró posible participante cuando estuvo estable y no cumplía criterios de
exclusión. Se incluyó al mismo tras la firma del consentimiento informado por parte de
los padres o tutores del pretérmino. Se evaluó en un plazo máximo de 5 días desde el
momento de su inclusión al estudio. Los evaluadores fueron dos logopedas con
formación específica sobre el desarrollo de las habilidades tempranas para la
alimentación que observan de forma simultánea las tomas orales de las 9.00, 12.00 y
15.00 horas. Cada participante pudo volver a ser evaluado siempre que se cumpliera un
plazo mínimo de 6 días entre cada valoración considerándose estas valoraciones
observaciones distintas. Las evaluaciones consecutivas finalizaron en el momento del
alta hospitalaria.

Nótese que, durante el trabajo de campo iniciado con la herramienta EFSA 2010, en
octubre de 2018 la autora de la herramienta publicó la nueva actualización. La
actualización supuso la supresión de 9 ítems y la reorganización de los dominios. Se
decidió traspasar los resultados de una herramienta a otra, eliminando aquellos ítems
que ya no eran considerados y reordenándolos en los nuevos dominios.

Estudio de las propiedades métricas y análisis de datos

Objetivo 1: Analizar la validez de contenido de la nueva herramienta EFSA-VE. Para
asegurar la validez de contenido, se entregó a 5 profesionales de la unidad neonatal para
asegurar que el instrumento es comprensible en el nuevo idioma y entorno. Este paso
sigue el procedimiento de validez de contenido a través de entrevista cognitiva 50-51. La
entrevista cognitiva consistió en reunir a los participantes y revisar ítem por ítem en
conjunto evaluando la comprensión y habilidad para responder en cada uno de ellos 53-54.
En aquellos ítems en que todos los participantes estuvieron de acuerdo, se mantuvieron.
Aquellos ítems que generaron dudas y distintos significados para los participantes, se
revisaron nuevamente61.

23
Objetivo 2: Estimar la consistencia interna de la herramienta. Se utilizó el índice de
Alpha de Cronbach. Se estimó para cada subescala y para la puntuación de la
herramienta completa. Se decidió aceptable con valores mayores o iguales a 0.70.

Objetivo 3: Estimar la fiabilidad test-retest cuando dos evaluadores puntúan la

herramienta simultáneamente frente a un mismo sujeto. Se utilizó el índice Kappa de
Cohen considerándose valor kappa de 0.75 o superior para una coincidencia excelente;
0.40 a 0.75 para satisfactorio; menos de 0.40 insatisfactorio.

Análisis del uso clínico de la herramienta

Para valorar la utilidad de la herramienta en detectar diferencias en las habilidades
orales individuales del recién nacido prematuro, se tomarán las puntuaciones de la
herramienta EFSA-VE 2018 por parte de un mismo evaluador teniendo en cuenta la
semana postmenstrual cumplida 34 ya que habitualmente suele ser la edad en la que los
recién nacidos ingresados inician su alimentación oral por orden del neonatólogo
responsable.

Para observar el posible uso predictivo, se analizarán 2 casos individuales al momento

del alta y dos semanas previas.

Se analizan las observaciones de un evaluador para valorar la capacidad de la

herramienta para detectar las edades en las que el pretérmino alcanza habilidades
maduras.

24
Resultados

Traducción de la herramienta
La herramienta se tradujo en su versión 2010 y en su versión 2018. Ambas traducciones
se realizaron bajo el protocolo guiado por la autora de la herramienta. Los dos
traductores nativos españoles realizaron una traducción independiente que entregaron al
tercer nativo. Este último revisó las dos versiones marcando las mínimas diferencias
entre ellas, relacionadas especialmente con la gramática de las frases. No se observaron
cambios de interés en cuanto a la elección del vocabulario de los ítems que en su
totalidad se refieren a datos y patrones motores y fisiológicos que no dan lugar a
interpretaciones culturales. Los tres traductores decidieron por una única traducción
para cada una de las versiones de la herramienta (2010 – anexo 4 y 2018 – anexo 5).

La reagrupación de ítems de la herramienta 2018 a 2010 (anexo 6) se confirmó con la

autora de la herramienta.

Aplicación de la herramienta

Se evaluaron un total de 21 bebés prematuros ingresados en la unidad neonatal desde el

momento en que se incluyen en el estudio hasta su alta hospitalaria, esto significó que la
muestra inicial de 21 pretérminos fue disminuyendo semanalmente debido a las altas
hospitalarias. La media de la edad gestacional de los bebés incluidos fue de 31+1
semanas y la media de edad postmenstrual por cada semana de valoración varió entre
35+3 y 38+4 semanas dependiendo de la cantidad de muestra aún ingresada. Se resume
en la tabla 4 la distribución de las valoraciones reuniendo a los pretérminos en semanas
de ingreso.

Para permitir el análisis de la fiabilidad interevaluador, las valoraciones se realizaron de

forma simultánea por lo que suman un total de 104 observaciones totales.

25
Tabla 4: distribución de las valoraciones en semanas de ingreso

Semana de ingreso 1 2 3 4 5 6 7 8
Prematuros evaluados 21 12 7 3 3 2 2 2
Altas hospitalarias 9 5 4 1 1 0 0 2
Evaluaciones realizadas 42 24 14 6 6 4 4 4
Media de edad gestacionala 31+1 - - - - - - -
Media de edad postmenstrual en el
35+3 35+5 35+5 34+5 35+5 36+4 37+4 38+4
momento de la valoracióna
a
Se expresan en semanas cumplidas + días cumplidos

Propiedades psicométricas de la herramienta EFSA-VE

Objetivo 1:
Para la entrevista cognitiva, se reunieron 1 médico, 2 residentes y 2 logopedas. Se
leyeron todos los ítems debatiendo sobre la comprensión y habilidad para responder a
cada uno de ellos. Los ítems del tercer dominio, coordinación con la deglución, que
hacen referencia a los ruidos fueron revisados y se pusieron ejemplos reales con vídeos.
Se consideraron ítems complejos de puntuar y necesaria una formación previa a utilizar
la herramienta. Los ítems del cuarto dominio, alerta y energía en la toma, se
consideraron complejos. En los ítems 1 y 4 del primer dominio, regulación de la
respiración, y en el ítem número 16 del quinto dominio, estabilidad fisiológica, se
consideró que era necesario formar a los profesionales en la concienciación y detección
del estrés conductual y fisiológico del niño.

Objetivo 2:
En cuanto a la consistencia interna, la herramienta EFSA 2010 alcanzó un valor
aceptable (0,76). La herramienta EFSA 2018, a pesar de las modificaciones, mantuvo un
valor de consistencia interna aceptable (0,751).

Objetivo 3:
Al estimar la fiabilidad entre dos evaluadores en cada uno de los ítems, los resultados
mostraron fiabilidad satisfactoria y excelente en un 57,69% de los ítems en la

26
herramienta EFSA 2010. Esta propiedad mejoró en la herramienta EFSA 2018, en la
que un 73,68% de los ítems muestraron fiabilidad satisfactoria y excelente.

Análisis del uso clínico

Evaluación individualizada
Para el objetivo de valorar la utilidad de la herramienta en detectar diferencias en las
habilidades orales individuales del recién nacido prematuro, se toman las puntuaciones
de 7 valoraciones realizadas con la herramienta EFSA-VE 2018 por parte de un mismo
evaluador en la semana postmenstrual cumplida 34.

Se analizan los resultados diferenciando entre los cinco dominios de la herramienta.

Como puede verse en la gráfica, la capacidad del pretérmino para regular su respiración
durante su alimentación es muy variable en la semana 34, con bebés que parecen tener
adquirida completamente la habilidad (caso 7), otros que están desarrollando (caso 3) y
otros que aún no parecen tener la maduración necesaria (caso 4) para una alimentación
oral segura.

En la gráfica a continuación se muestran las puntuaciones para el dominio “función

oromotora”. Nuevamente observamos variabilidad. Pretérminos que puntúan con la

27
adquisición necesaria de los hitos de desarrollo oromotores (caso 7) y pretérminos aún
en desarrollo para lograr una alimentación eficaz (caso 4, 5 y 6).

En el dominio “coordinación con la deglución” las diferencias están nuevamente

definidas. Entre ellos, destacan el caso 7 que puntúa con todos los ítems logrados en su
maduración, mientras que el caso 2 puntúa como en fase de maduración en los ítems 10,
12 y 13, y como habilidad insuficiente el ítem 11.

28
Si valoramos la gráfica que hace referencia al compromiso del pretérmino con la toma,
muestra la alerta y nivel de energía esperado durante la toma oral podemos sobresaltar
la capacidad del caso 7 para mantenerse despierto y con energía, mientras que el caso 4
aún se adormece y pierde tono muscular durante la misma.

El último dominio de la herramienta EFSA-VE 2018 es “estabilidad fisiológica”. En

este, llama la atención que todos los casos mantienen la misma puntuación, excepto en
el ítem 17 que hace referencia al cambio de color observable durante el transcurso de la
alimentación oral del pretérmino.

29
Capacidad predictiva

Para observar el posible uso predictivo, se observan en dos gráficas diferenciadas dos
casos individuales con las puntuaciones en el momento del alta y las puntuaciones
tomadas dos semanas previas.

En el caso 1 se observa en la semana 35 (color azul) como la mayoría de puntuaciones

están en desarrollo diferenciadas de la semana 38 (color naranja) por alcanzar
puntuaciones referentes a la maduración esperada del desarrollo para una alimentación
oral segura y eficaz.

30
En el caso 2, nuevamente se observan mejoras en las habilidades orales con el tiempo.
En la semana 35 la mayoría de los ítems de la herramienta EFSA-VE 2018 puntúan con
el número 2, referente a habilidad en desarrollo. En la semana 37 gran cantidad de ítems
han puntuado con el número 3, lo que significa que estas habilidades han madurado
hacia el desarrollo esperado.

31
Edades para las habilidades orales maduras

Se observan a continuación una gráfica para cada uno de los dominios de la herramienta
EFSA-VE2018. La muestra corresponde a las observaciones por un solo evaluador. En
estas gráficas se representa el porcentaje de muestra que puntúa “3” en cada uno de los
ítems, lo que significa que puntúa como “habilidad madura o alcanzada” para el ítem
valorado.

32
33
34
Discusión

Con este trabajo se presenta una herramienta para valorar las habilidades orales para la
alimentación del recién nacido prematuro, tras traducirla al español y estudiar sus
propiedades métricas después de su aplicación en población de recién nacidos
prematuros ingresados en UCIN española.

Un propósito en nuestro trabajo es dotar a las unidades neonatales de una herramienta

estructurada para recién nacidos prematuros sanos (véase nuestros criterios de inclusión
y exclusión). Nuestro entorno requiere de una herramienta de evaluación de las
habilidades orales para la alimentación del recién nacido prematuro para poder
determinar, y así otorgar, los apoyos individualizados que requiere el pretérmino.
Recordemos que las habilidades orales para la alimentación son un complejo dinámico
complejo62 y que en la actualidad disponemos de herramientas de valoración
estructuradas que permiten lograr estos objetivos10,46,63. El objetivo de los apoyos es la
maduración de los reflejos y su coordinación hasta alcanzar la alimentación oral
independiente de forma segura y eficaz1,9,10,59,60. Podríamos también considerar entre los
apoyos requeridos una intervención orofacial sobre el recién nacido, ya que también
este tipo de intervenciones directas han demostrado tener resultados positivos en cuanto
a la promoción de las habilidades orales para la alimentación del prematuro, sin
embargo, estas propuestas no tienen en su totalidad resultados significativos 58-60, 64-69 y
si no se aplican siguiendo las recomendaciones de los cuidados centrados en el
desarrollo, como por ejemplo, la agrupación de los cuidados y el respeto por el estrés
del recién nacido, podrían ser acciones que vayan en contra del desarrollo neurológico
positivo a largo plazo61,70,71.

La utilización de una herramienta estructurada y objetiva como es la EFSA-VE permite

la actuación desde la prevención de secuelas en el desarrollo futuro de la alimentación y
1,9,19,59-61,72,73
también en el desarrollo del habla . La herramienta EFSA muestra
capacidad predictiva en otros contextos36 por lo que realizar evaluaciones durante el
ingreso hospitalario, y sobre todo, previamente al alta hospitalaria, podrá discriminar
pretérminos con mayores riesgos de problemas de alimentación tanto en seguridad
(atragantamiento, aspiración) como en eficacia (menor ganancia de peso). No debemos

35
olvidar que las familias son parte del equipo dentro de la unidad neonatal y deben
formarse en cómo detectar necesidades en su bebé y cómo dar respuesta a las mismas 43.
Las familias son quienes alimentaran 8 tomas o más diarias tras el alta hospitalaria del
bebé prematuro.

EFSA frente a otras herramientas

Entre las seis herramientas identificadas existe una alta variabilidad respecto a tipo de
alimentación que se evalúa, contenidos de la valoración, metodologías de aplicación,
parámetros psicométricos y objetivos de su aplicación.

Llama la atención el hecho de que todas las herramientas, a excepción de EFSA 4,9, no
han sido actualizadas desde su primera publicación. Esto puede deberse a que
finalmente no fueron útiles o no alcanzaron los objetivos deseados al aplicarlas en
clínica o investigación. Quizás también porque solo fueron desarrolladas para el ámbito
de la investigación. También es posible que no se actualizaran porque con el tiempo la
evidencia mostró que no eran correctas o estaban incompletas. Puede ser el caso de
NOMAS28, que se centra exclusivamente en la función oromotriz cuando actualmente
sabemos que la alimentación comprende un conjunto de procesos9,10,43. Desde el punto
de vista económico tiene un coste asociado por formación del personal y en algunas de
ellas para su acreditación (NOMAS28) o incluso incorporación de nuevos profesionales
específicos para esta tarea.

Es evidente que las herramientas más completas son las más actuales: EFSA9 y
NEOEAT43. Ambas herramientas tienen en cuenta no solo los procesos necesarios para
alimentarse sino también el entorno en el que se está conduciendo la alimentación y a la
persona que está alimentando. EFSA está destinada a ser aplicada por los profesionales
y al análisis del desarrollo y maduración de las habilidades orales. NEOEAT se destina
a ser respondida por las familias una vez son ellos los que en su rutina diaria alimentan
al bebé, aspecto que actualmente dentro de las UCIN no es habitual ya que quienes
alimentan suelen ser el personal de enfermería. Una desventaja de esta herramienta es su
extensión (cuestionario de más de 70 ítems). Los autores mencionan que están
elaborando una herramienta de screening43-45. EFSA en su última actualización contiene

36
solo 19 ítems a valorar en una única toma, lo que la hace más rápida y sencilla de
aplicar dentro de la unidad neonatal.

Hasta ahora otras herramientas de evaluación existentes similares a EFSA, como

NOMAS28 y COCANP72 - esta última desarrollada en España, nos aportaban la
diferenciación entre un pretérmino sano y otro con necesidades asociadas, ya sean
anatómicas, fisiológicas o neurológicas. Sin embargo, para el seguimiento continuado
durante la estancia hospitalaria del recién nacido prematuro, la evaluación desde la
evidencia científica actualizada sobre las habilidades orales de alimentación en el recién
nacido prematuro, y para otorgar apoyos específicos según las necesidades individuales,
consideramos que debe utilizarse la herramienta EFSA-VE.

Es una fortaleza que sea la única herramienta publicada que no solo se centra en evaluar
las habilidades orales en el momento de la alimentación, sino que tiene en cuenta el
estado previo del niño para recibir la alimentación, el entorno en el que se encuentra y
las acciones de la persona que lo está alimentando, así como también el estado del niño
al finalizar la toma. A pesar de que la herramienta EFSA del 2018 reduce la cantidad de
ítems, quizás sea una limitación para la gestión del equipo que la valoración requiera de
la atención exclusiva del profesional sobre la toma de un solo pretérmino por cada
aplicación.

Otra fortaleza es que se puede utilizar tanto en la alimentación con pecho como la
alimentación con biberón y hasta los seis meses de edad corregida. Hasta hace unos
años, el bebé prematuro aprendía a alimentarse de forma oral únicamente con el biberón
como herramienta. Cada día más, en las unidades se intenta lograr la lactancia materna
en el pretérmino por lo que dotar a la unidad con la herramienta EFSA-VE permitirá
cubrir a todos los pretérminos ingresados independientemente de la herramienta de
alimentación.

La herramienta puede puntuarse sin un final diagnóstico. El resultado de la puntuación

nos indicará el nivel de maduración de las habilidades según los cinco dominios
establecidos: regulación de la respiración, organización oromotora, coordinación con la
deglución, mantenimiento de la alerta y estabilidad fisiológica. Desde la logopedia,
siempre se apostó por las técnicas de estimulación orofacial en los recién nacidos con

37
necesidades en la alimentación. La evidencia actual no ha conseguido demostrar que las
técnicas directas de intervención logopédica (estimulación orofacial) consigan disminuir
los días para la alimentación independiente y/o los días al alta hospitalaria 25, aunque sí
hay autores que lo consideran beneficioso10,19,59-61. Debido a la preocupación actual por
los niveles de estrés del pretérmino ingresado, a la importancia del aprovechamiento
nutritivo por encima del método de alimentación 13, a la apuesta por la agrupación de los
cuidados y la disminución de las manipulaciones 36, la herramienta EFSA-EV propone
detectar las necesidades del pretérmino y actuar con apoyos específicos durante la
alimentación oral, sin agregar nuevas terapias manipulativas en la rutina diaria de
cuidados dentro de la unidad neonatal. Una vez se ponen en marcha los apoyos, es
preciso realizar una monitorización de los progresos para verificar los beneficios de la
intervención9.

Como limitación en su uso, debemos tener en cuenta que la herramienta debe ser
aplicada por profesionales que comprendan el desarrollo de las habilidades tempranas
de la alimentación y que esté familiarizado con los indicadores conductuales y
fisiológicos del bebé para conocer su estado madurativo de las habilidades 4. La
Asociación Americana de Logopedas (American Speech-Language-Hearing
Association) protocoliza desde el año 2005 que han de ser los logopedas quienes
evalúen e intervengan en las habilidades orales para la alimentación del bebé ingresado
en UCIN73. En España, los profesionales que se entrenan para el estudio de las disfagias
también son los logopedas, sin embargo, no se ha protocolizado que deban ser parte del
equipo profesional de la unidad neonatal.

Diferencias entre EFSA 2010 y EFSA 2018

La diferencia que ha permitido aumentar las propiedades psicométricas de una

herramienta a otra radica en la disminución en el número de ítems y la reordenación de
los dominios.

En cuanto a los ítems, la disminución de 28 ítems a 19 responde al análisis de

correlación de los ítems entre ellos y con la escala completa que hace la autora y su
grupo en la publicación de la herramienta EFSA 20189 tras realizar 150 observaciones
con la misma. Los ítems que se correlacionaron más de 0,80 se consideraron

38
redundantes eliminándose aquel que se consideró menos comprensivo al lenguaje
clínico. Los ítems que se correlacionaron menos de 0,30 se consideraron con falta de
relación con la herramienta en su conjunto y se eliminaron.

Como explica la autora en el artículo publicado9 la reordenación de los dominios se

deriva del análisis factorial con rotación varimax de los 19 ítems. Con este análisis los
investigadores buscan interrelaciones entre las variables para explicarlas en una
dimensión común (factores – dominios que estructuran la herramienta). Cinco factores
explicaron las variaciones con valores propios (eigen values) más de 1 (eigenvalues). La
matriz factorial (scree plot) apoyó una solución de 5 factores como representación
óptima de los ítems.

La realidad es que el resultado de este análisis factorial corresponde con lo esperado

según los conceptos actuales del desarrollo de las habilidades orales para la
alimentación. Es un acierto la división del dominio de “mantenimiento de la estabilidad
fisiológica” en dos diferenciados en la última actualización “regulación respiratoria” y
“estabilidad fisiológica” ya que la respiración es uno de los elementos claves del patrón
que deben desarrollar los bebés prematuros para alimentarse de forma segura y eficaz:
succión-deglución-respiración. En la herramienta del año 2018 tenemos por separado la
evaluación de cada uno de estos elementos (función oromotora, coordinación con la
deglución y regulación respiratoria) sin dejar a un lado la importancia de valorar si la
ejecución de dichas habilidades compromete la estabilidad fisiológica del bebé. En
cuanto a esto, la autora refiere que “la nueva estructura mejora la utilidad conceptual y
clínica de la herramienta”9.

Diferencias psicométricas de la herramienta EFSA y EFSA-VE

El diseño del estudio es el mismo en cuanto a que ambos son un estudio observacional y
transversal con un tamaño muestral mínimo de 5 observaciones por cada ítem.
Coinciden también en que ambos miden la consistencia interna a través del índice de
Alpha de Cronbach.

39
Sin embargo, debemos tener en cuenta antes de comparar estas dos herramientas, que
los objetivos del estudio en el que se publica la herramienta EFSA 2018 9 y este estudio
son distintos.

La publicación de la herramienta EFSA 20189 menciona como objetivo “identificar su

estructura factorial y evaluar sus propiedades psicométricas incluyendo la consistencia
interna y su validez de constructo”. En su diseño examina la correlación entre ítems
para detectar aquellos que son irrelevantes o redundantes y así simplificar la
herramienta. Tras esto, se determinó si los ítems tendían a crear subgrupos, a través de
un análisis factorial exploratorio, para identificar las dimensiones de evaluación de las
habilidades para la alimentación. Podríamos decir que el estudio tenía como finalidad
actualizar la herramienta y potenciar sus propiedades psicométricas.

En cambio, nuestro estudio tiene como objetivo “dotar a las unidades neonatales
españolas de una herramienta para la valoración de las habilidades orales del nacido
prematuro ingresado que esté en idioma español, sea válida y fiable” y para ello se
traduce la herramienta, se considera su validez de contenido a través de una entrevista
cognitiva, se analiza su fiabilidad interna con el índice Alpha de Cronbach y su
fiabilidad entre evaluadores con el índice Kappa.

La herramienta EFSA 2018 muestra una consistencia interna aceptable con un índice de
Alpha de Cronbach de 0.81 y la herramienta EFSA-VE 2018 resulta con un 0.75.

Aplicación práctica en UCIN de la herramienta EFSA-VE

La herramienta EFSA-VE es consistente y fiable para su uso como herramienta de

valoración de las habilidades orales para la alimentación del bebé prematuro ingresado
en una unidad neonatal española.

La aportación de este trabajo a la práctica clínica dentro de la UCIN permitirá conocer

las necesidades individuales del pretérmino en su transición de la alimentación enteral a
oral para otorgar los apoyos precisos buscando beneficiar las habilidades orales durante
la práctica de la alimentación oral así como propiciando la disminución de estrés
durante la toma para proteger la ganancia ponderal y el neurodesarrollo.

40
La herramienta EFSA-VE 2018 permite observar diferencias individuales en el estado
de desarrollo de las habilidades orales para la alimentación en una misma edad
postmenstrual. Esto apoya las nuevas estrategias del paso de la alimentación enteral a
oral en el pretérmino sin que dependa de la edad o peso, sino que más bien dependa de
la “capacidad” y “habilidad” individual del prematuro para tomar la decisión de iniciar
su alimentación oral y de seleccionar los apoyos que requiere para fomentar la toma oral
de forma segura y eficaz. Esto significa que estamos actuando desde los cuidados
individualizados y centrados en el desarrollo.

Es de especial interés aprovechar la oportunidad que nos da esta herramienta de obtener

una percepción individualizada de las habilidades orales del pretérmino ya que también
nos permitirá trazar el apoyo requerido a las familias para que asuman su rol parental y
sean ellos los que alimenten a sus bebés atendiendo a las necesidades propias del
mismo.

La autora indica que la herramienta no tiene un fin diagnóstico, pero sí nos permite
diferenciar claramente bebés con y sin necesidades para una misma edad. En las
gráficas que se observan en el apartado de resultados (páginas 27 a 30) detectar
claramente que el caso 7 es un pretérmino con habilidades maduras y por tanto no
requiere de intervenciones específicas. Sin embargo, el caso 4 tiene habilidades que aún
no han aparecido o que están en desarrollo por lo que será un bebé que requerirá de
apoyos específicos y quizás de una terapia individualizada por parte de un logopeda.

En línea con lo anterior, en este trabajo hemos tomado dos casos como modelo para
observar la posible capacidad predictiva de la herramienta antes del alta hospitalaria del
bebé. En el caso 1 observamos claramente que el desarrollo sigue el patrón esperado,
mejorando de igual forma en un punto cada uno de los ítems, excepto en el número 5.
En el caso 2, la mejora no es uniforme. Es interesante observar que este bebé ha sido
dado de alta sin lograr el desarrollo óptimo de las habilidades de estabilidad fisiológica.
Esto podría ser un riesgo de reingreso si no se forma a la familia en la detección de
señales de estrés e inestabilidad ya que una vez en casa el pretérmino dejará de estar
monitorizado en frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.

Se analizaron las observaciones de un evaluador, por tanto, la muestra recogida por el

mismo, con la finalidad de valorar la capacidad de la herramienta para detectar en qué
edades gestacionales los pretérminos adquieren habilidades maduras.

41
Como se puede ver en las gráficas del apartado de resultados no parece haber una
consistencia a lo largo del tiempo una vez el bebé ha demostrado una habilidad madura
en una o varias de las observaciones. Esto puede deberse a que el resultado de la
herramienta está altamente influenciado por el momento en el cual se evalúa al bebé (el
entorno de la UCIN en ese momento, la cantidad de estrés que tenga el bebé, los apoyos
que se le den al bebé durante la toma, la herramienta elegida para alimentar y el respeto
por las señales de estrés que muestre el bebé para otorgarle tiempos de descanso.

Otra de las circunstancias que podría dar respuesta a estos resultados, es la cantidad de
mililitros que el médico responsable indica que ese bebe debe ingerir. Al igual que la
decisión de cuándo empezar a alimentar de forma oral, habitualmente la decisión de
“cuánto volumen” ha de ingerir no viene dado por una valoración previa de las
habilidades orales del neonato. En las semanas 33, 34 e incluso 35, el bebé solamente
está “probando” a comer por boca por lo que habitualmente solo se le asignan 3, 5 o 10
mililitros por boca y el resto por sonda. A medida que su edad postmenstrual aumenta,
y la tolerancia a la leche de fórmula o materna se testa, el médico responsable suele ir
aumentando la cantidad de mililitros que este bebé debe ingerir. Podría ser que el
pretérmino no esté preparado para la cantidad de volumen asignado por lo que el
resultado obtenido en la herramienta es que la habilidad no está madura para la cantidad
determinada, sin embargo, sí podría mantener una habilidad correcta si la cantidad fuera
menor.

Este análisis nos ayuda a comprender que esta herramienta no está destinada a el
diagnóstico de las habilidades orales9, por tanto, no busca determinar a qué edad el
pretérmino adquiere habilidades seguras y eficaces, sino que está destinada a determinar
en qué estado de maduración se encuentra cada bebé en su individualidad y con el
entorno actual, para darle los apoyos que requiere en ese momento preciso. Interesa
reevaluar a medida que se hacen los cambios de herramientas y apoyos para valorar si
estos fomentan habilidades maduras. Consideramos también interesante reevaluar
cuando los padres inician su práctica en el rol de alimentar a su hijo prematuro ya que
una puntuación menor en las habilidades durante la toma oral podría indicarnos menor
sensibilidad a la comunicación del bebé y mayor necesidad de formación.

El uso de la herramienta EFSA-VE en el entorno UCIN podría permitir disminuir los

días para que el pretérmino consiga la alimentación oral independiente, los días para el
alta hospitalaria y aumentar el peso al alta.
42
Limitaciones del estudio

En la revisión de herramientas existentes para la valoración de las habilidades orales del

recién nacido prematuro se debe tener en cuenta que se priorizó por una búsqueda en
idioma inglés. Además, se realizó una búsqueda manual a partir de la bibliografía de los
artículos seleccionados tras filtrar las publicaciones. Quizás no se hayan detectado
publicaciones o herramientas en otros idiomas.

Para dotar de mejores propiedades psicométricas a la herramienta EFSA-VE debería

considerarse evaluar su validez de constructo con otra herramienta disponible en
español con propiedades psicométricas aceptables y objetivos similares. No
encontramos ninguna herramienta que pueda considerarse.

El trabajo lo ha realizado el personal investigador y no personal que tiene una actuación

clínica diaria dentro de la unidad neonatal. Teniendo en cuenta que aún en la mayoría de
las unidades neonatales el inicio y el desarrollo de la alimentación del prematuro
depende de su edad gestacional peso y observación subjetiva 2,9,10,44 la implantación de
estas herramientas supone todo un reto. Podríamos pensar que tratándose de
herramientas no invasivas y necesitar de un documento impreso o aplicación
informática se hace sencilla la implantación de estas herramientas, no obstante, desde el
punto de vista organizativo su implantación requiere una adaptación del modelo
asistencial.

Para su uso y entrenamiento a los profesionales de la unidad neonatal se requiere una

formación previa.

Evaluar la hipótesis de que la aplicación de la herramienta EFSA-VE podría disminuir

los días de alimentación enteral, los riesgos de aspiración y estrés así como los días de
hospitalización, requiere de un estudio específico.

Recomendaciones
La herramienta EFSA-VE tiene buenas propiedades psicométricas para su uso clínico en
población de recién nacidos prematuros ingresados en UCIN que se inician en el
aprendizaje de la alimentación oral.

43
Podría ser provechoso aplicar la herramienta en una población de prematuros ingresados
en UCIN y evaluar los días que tardan en conseguir la alimentación oral independiente,
los días para el alta hospitalaria y el peso al alta. El objetivo sería comprobar que, como
dice la bibliografía, la aplicación de la herramienta permite mejorar dichas variables.

Es interesante proponer nuevos estudios en otras poblaciones dado que la herramienta

permite la valoración de todo recién nacido alimentado con lactancia materna o biberón.
Así, podrían evaluarse el comportamiento de la herramienta con bebés recién nacidos a
términos tanto si se alimentan con pecho o biberón, con bebés con fisura labiopalatina,
con daño neurológico, entre otros.

Conclusión

1. Las unidades neonatales en España disponen de la herramienta EFSA-VE para la

valoración de las habilidades orales para la alimentación del pretérmino
ingresado.
2. Tanto la herramienta EFSA-VE 2010 como 2018 es consistente y fiable para su
uso como herramienta de valoración de las habilidades orales para la
alimentación del bebé prematuro ingresado en una unidad neonatal española.
3. Es recomendable el uso de la herramienta EFSA-VE en su versión 2018 por
tener una menor cantidad de ítems, favoreciendo el tiempo invertido individual
en cada valoración sin perder validez ni consistencia interna y mejorando su
fiabilidad interevaluador comparando con la herramienta EFSA-VE 2010.
4. El uso de la herramienta EFSA-VE permitirá decidir la transición
individualizada hacia la alimentación oral de cada bebé prematuro, así como los
apoyos específicos para favorecer las habilidades orales. También los cuidados
individualizados al alta hospitalaria.

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52
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2009, 6(7): e1000100.

53
Anexos
1. Autorización para la realización del estudio

54
 2. Metodología para la detección de herramientas de evaluación
Se siguen las recomendaciones de la Declaración PRISMA 74. Esta revisión fue
registrada en Prospero con el ID 157506.

Se realiza la búsqueda en MEDLINE, Scopus, web of Science, Dialnet y CuidenPlus.

Para establecer las palabras clave se sigue la metodología de formulación PICO. El tipo
de población (P) es el recién nacido prematuro alimentado con biberón o
amamantamiento; como tipo de intervención (I) una herramienta de evaluación de las
habilidades orales para la alimentación; como tipo de comparador (C) el contenido a
evaluar, la metodología de utilización y las propiedades psicométricas y como tipo de
desenlace (O) una herramienta en versión española válida fiable y útil.

Tras un listado inicial de términos en cada una de estas formulaciones, y después de

contrastar con la terminología DeCs y MeSH, se utilizan las palabras clave inglesas:
“premature infant”, “preterm”, “bottlefeeding”, “breastfeeding”, “feeding skills”,
“sucking skills”, “oral motor skills”, “assessment”, “oral feeding evaluation”,
“psychometric properties” y “spanish version”. La secuencia de búsqueda fue:
((premature infant) OR (preterm)) AND ((bottlefeeding) OR (breastfeeding)) AND
((feeding skills) OR (sucking skills) OR (oral motor skills)) AND ((assessment) OR
(oral feeding evaluation)) AND (psychometric properties) AND (spanish versión). Se
realiza la búsqueda con palabras en inglés con la finalidad de unificar criterios. Se
realiza la búsqueda el 30 de mayo de 2019.

Los criterios de inclusión para esta revisión son: artículos originales publicados en
inglés o español en revistas con proceso de revisión, podrán ser revisiones sistemáticas,
metaanálisis y estudios originales con diseños prospectivos o retrospectivos. Se
excluirán otros diseños de estudio como resúmenes de congresos, artículos de opinión,
casos únicos, editoriales. No se limitan las fechas de publicación, el tamaño muestral ni
las metodologías de estudio.

Se resume en la tabla la modificación de la secuencia de búsqueda hasta obtener los 227

resultados considerados para iniciar el proceso de selección de artículos.

55
Se resume en el diagrama de flujo el proceso de selección de los artículos.

56
Se presentan como propiedades psicométricas en las tablas 1, 2 y 3 (en páginas 13, 14 y
15) cuando están disponibles: la fiabilidad definida como la consistencia de la
herramienta para medir comportamiento específico (calculada con K de Cohen o Alpha
de Cronbach); la validez como aquella que determina en qué medida la herramienta
refleja el concepto de interés (validez de constructo validez de contenido) pudiendo
mostrar que diferentes herramientas que miden el mismo comportamiento convergen o
están correlacionados positivamente. En algunos artículos se describe la validez
aparente que alude a la apariencia de la herramienta con aquello que pretende medir. La
utilidad clínica se define como la adecuación de la herramienta para la decisión del
inicio de la alimentación oral y las medidas de soporte, así como valor pronóstico en el
paciente prematuro.

57
3. Hoja de consentimiento informado

58
4. Herramienta EFSA-VE 2010

59
60
5. Herramienta EFSA-VE 2018

61
62
6. Diferencias entre ítems: EFSA-VE 2010 a EFSA-VE 2018

63
7. Artículo publicado en Anales de Pediatría

64
65
66
67
68
69
Financiación
Contrato predoctoral del Programa de Personal Investigador en Formación Predoctoral
en el área de la Biomedicina, Biotecnología y Ciencias de la Salud. Instituto de
Investigación Marqués de Valdecilla y Universidad de Cantabria.

70