AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

LA HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN LEGAL DE HISTORIA CLÍNICA

Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de

cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial.

(El profesor dijo que no nos iba a preguntar la definición de Historia Clínica)

La Historia es un documento a través del cual nosotros prestamos una asistencia

preventiva, terapéutica o diagnóstica y que, desde hace poco tiempo, tiene una
importancia fundamental porque es una herramienta básica del profesional que la
realiza y porque cuando se plantea un conflicto, la historia va a ser un documento
básico a la hora de analizar lo que ha ocurrido. De hecho, en los casos de
responsabilidad profesional, los datos que aparecen en la historia van a ser
requeridos por el juez. Por eso, es preciso decir, que una historia clínica bien
realizada (meticulosa, correctamente elaborada, con datos objetivos…) siempre va
a beneficiar al profesional sanitario.

La Historia Clínica recoge multitud de información:

I. Información que aporta el paciente

II. Información elaborada por el médico
III. Información adicional proporcionada por los familiares
IV. Pruebas complementarias y datos de la exploración física
V. Diagnóstico, tratamiento prescrito y evolución del paciente
VI. Informes de otros facultativos o de instituciones diferentes al hospital
VII. Datos administrativos y documentos generados

La historia clínica como documento plantea multitud de problemas médico-legales,

como por ejemplo, de quién es la historia clínica (propiedad de la historia), quién es
el titular de la información (propiedad intelectual), a quién corresponde la guarda y
custodia de una historia clínica. A lo largo de la clase, trataremos cada uno de estos
puntos.

1
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

• El contenido o información que aparece en la Historia Clínica es propiedad

del paciente.

• En cuanto al soporte físico de la información, hemos de diferenciar entre

sanidad pública y privada:

 Sanidad Pública: el soporte es propiedad de la Administración. La

Historia Clínica debe permanecer en el hospital, al menos, mientras sea
necesario el seguimiento y control de ese paciente. El paciente, siempre
que quiera, podrá pedir una copia de su historial clínico completo.

 Sanidad Privada: el paciente paga las pruebas complementarias que

se hace y, por tanto, son suyas. Esta información puede quedar en la
consulta del médico o el paciente se la puede llevar a su domicilio.

DERECHOS DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL DE LA INFORMACIÓN

CONTENIDA EN LA HISTORIA CLÍNICA

Una Historia Clínica es un acto de elaboración intelectual y el médico que la realiza

es el autor intelectual de la misma. La Administración nombra como titular de todos
los derechos de la Administración a la Consejera de Sanidad pero el médico no
deja, en ningún momento, de ser el “propietario intelectual” de su diagnóstico.

Cuando se publica un artículo en alguna importante revista científica, ser primer,

segundo o tercer firmante es relevante de cara a la carrera profesional de una
persona. Por ejemplo, si aparece un caso clínico muy interesante, que se desea
publicar en una revista, son múltiples los especialistas médicos que tratan al
paciente (radiólogos, anatomopatólogos, etc.) pero siempre tendrá prioridad el
profesional que ha indicado las exploraciones complementarias. Y en función de la
importancia del resultado de la prueba complementaria de cara al diagnóstico, se
establecerá la prioridad a la hora de publicar.

OBLIGACIÓN DE GUARDIA Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

2
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

La ley establece unas obligaciones de guardia respecto a la Historia. De manera

que, el médico que asume el tratamiento (y mientras éste dure) es el encargado de
coordinar y supervisar que esa Historia Clínica no se pierda. A modo informativo,
sólo decir que, incluso en los hospitales con los mejores sistemas de gestión se
admite que hay un 0,35 por mil de pérdidas de Historias.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica se genera con un fin asistencial y, como tal, siempre que haya
una justificación asistencial se podrá acceder a una Historia. Así, podrán intervenir
numerosos profesionales como enfermeros (para completar la Hoja de Enfermería)
o médicos de diferentes especialidades.

Un profesional que no justifique la necesidad asistencial no podrá acceder a la

Historia Clínica de un paciente. Por eso, si un día vemos que ingresan a nuestro
vecino del quinto, aunque seamos médicos, no podemos ir, porque sí, al Control de
Enfermería y pedir la Historia de nuestro vecino para ver lo que le pasa, ya que,
obviamente, no hay ningún fin asistencial sino que es cotilleo puro y duro. Es más,
hacerlo supondría una “Intromisión ilegítima en la intimidad” generando un delito
por parte del profesional que accede a la Historia y, una falta de diligencia por parte
de quien permite tal acceso, por no haber comprobado que quien pedía la Historia
no cumplía el requisito del fin asistencial.

También, podríamos acceder a la Historia con fines docentes. Ocurre cuando un

profesor trae una Historia Clínica a clase. Normalmente, se guarda la intimidad y no
se dan los datos personales del paciente que se estudia pero si no se puede, por lo
que sea, nosotros estaríamos obligados a respetar el denominado “Secreto
compartido” o “Secreto derivado”, cualquiera de los dos.

[El Secreto médico compartido y Secreto médico derivado se explicaron en la clase

del 28 de septiembre -Taco 1-]

El propio paciente también podría acceder a su Historia. No nos alarmemos si el

paciente quiere leer su Historia. El profesor dijo que no hay información (por
catastrófica que sea) que no se pueda dar siempre que se haga de forma adecuada.

3
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

En algunos casos, el acceso a la Historia por parte del paciente, puede ser un
acceso restringido, por ejemplo, si aparece información de terceras personas o si el
profesional considera que la información contenida en la Historia puede ser un
problema porque podría desestabilizar emocionalmente al paciente.

En un problema de responsabilidad profesional, podrían acceder a la Historia el juez

o las partes implicadas.

En ocasiones, también querrán acceder a la Historia Clínica compañías de seguros o

los familiares del paciente. Respecto a los familiares, sólo podrán ver la Historia si
el paciente, que es el titular del derecho, lo permite. Otro caso es, si el paciente ha
fallecido y los familiares solicitan ver su Historia porque sospechen alguna
irregularidad. Para ello, tendrán que hacer la denuncia y que el Juez solicitase la
Historia Clínica.

Cuando alguien quiere acceder a la Historia de un paciente para saber si, por
ejemplo, es portador de una enfermedad genética o infectocontagiosa, sólo se
accederá a la información relevante. No estaría legitimado el acceso a toda la
Historia Clínica.

Todas estas situaciones que, hasta ahora, se han mencionado están reguladas por
la Ley 41/2002 de 14 de noviembre o Ley de Autonomía del Paciente. El
marco legal de la Historia Clínica está recogido en el Capítulo V de dicha ley y, en
ella se establece qué es una Historia Clínica (Artículo 14), cuál es su contenido
(Artículo 15), cuáles son sus usos (Artículo 16) y cuánto tiempo hay que guardar
una Historia Clínica (Artículo 17).

Podéis leer esta ley en el AP de la comisión o en Internet (descargando el B.O.E.)

que no es cuestión de gastar papel tontamente, verdad?

Es una obligación del paciente facilitarnos datos verdaderos sobre su salud, estado
físico, etc. Si el paciente no lo hace, el profesional sanitario queda exento de
cualquier problema que se derive del incumplimiento de ese deber.

4
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

DEFINICIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e

informaciones de carácter asistencial. O sea, que una servilleta donde apuntemos
datos de un paciente sería una documentación clínica.

DEFINICIÓN DE MÉDICO RESPONSABLE

Es el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia

sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del
mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso
asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en
las actuaciones asistenciales.

La Ley 41/2002 establece en su Artículo 15 el contenido que tiene que aparecer en

la Historia Clínica de cada paciente. No podemos poner lo que queramos en una
Historia sino que la Ley nos obliga a cumplimentar unos contenidos mínimos que
son:
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
b) La autorización de ingreso
c) El informe de urgencia
d) La anamnesis y la exploración física
e) La evolución
f) Las órdenes médicas
g) La hoja de interconsulta
h) Los informes de exploraciones complementarias
i) El consentimiento informado
j) El informe de anestesia
k) El informe de quirófano o de registro del parto
l) El informe de anatomía patológica
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) La aplicación terapéutica de enfermería
o) El gráfico de constantes
p) El informe clínico de alta

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación
de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se
disponga.

5
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

Ley 41/2002. Artículo 15.3: “La cumplimentación de la historia clínica, en los

aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de
los profesionales que intervengan en ella”. Esto quiere decir que si un Residente
explora a un enfermo, la responsabilidad de rellenar esa incidencia en la Historia no
corresponde al Adjunto sino al propio Residente. Estas incidencias que anotamos en
la Historia, ¿conviene firmarlas? Teóricamente, no hay obligación de firmarlas. Pero
el profesor recomienda que se firme cualquier anotación que se haga porque esa
firma no compromete a nada. Y también insistió en que objetivemos todos los datos
que anotemos, es decir, no debemos poner que la temperatura del paciente es
normal y punto sino que deberemos precisar que son 36,7º

Ley 41/2002. Artículo 15.4. “La historia clínica se llevará con criterios de unidad y
de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y
más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado
paciente”.

Con esta ley se pretende conseguir una Historia Clínica única. Esta tarea resulta,
cada vez más fácil gracias al uso de sistemas informáticos.

A continuación, el profesor se dispuso a leer el artículo que aquí os pongo. Es el que

regula el acceso a una historia clínica. Os subrayo lo que creo que para el profesor
era importante (por el énfasis que empleó). Leedlo…

Ley 41/2002. Artículo 16.

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar

una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que
realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia
clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso
a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud

pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986,
General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la
historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal
del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como

6
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya
dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de
investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la
unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se
estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El
acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente
a los fines específicos de cada caso.

Tras leer este apartado, el profesor dijo que cuando un Tribunal tiene que acceder
a la historia clínica de un paciente se debe diferenciar un procedimiento penal de
otro civil. Si es un proceso civil, se requiere la autorización del paciente. Y puso el
siguiente ejemplo: Imaginad una separación matrimonial en la que una parte está
siendo sometida a tratamiento, y que la contraparte quiere utilizar esa información
en contra de su pareja. La contraparte podría solicitar al Juez un informe o
diagnóstico de su pareja, pero si la parte no lo autoriza, no se aceptará. Sin
embargo, en un procedimiento penal, no se requiere la autorización del paciente.
Otro ejemplo, un Juez puede pedir la historia clínica para valorar la evolución de las
lesiones de un accidentado de tráfico. En este caso, sólo se aportará el informe de
lesiones porque el resto de información es irrelevante. Normalmente, en un
procedimiento penal la historia la solicita el Juez y es él quien se hace responsable
de cualquier uso inadecuado de la misma.

Y si un Juez solicita una historia clínica, ¿puede negarse el médico a dársela para,
por ejemplo, no desvelar sobre sí mismo? No, porque la información es del
paciente. Es más, si “casualmente” se pierde esa historia, la culpa es
automáticamente del médico. Normalmente, cuando se da un caso de negligencia,
es el paciente el que tiene que demostrar la falta por parte del médico pero cuando
no existe información porque el documento se ha perdido, entonces, se invierte la
carga de la culpa. Ahora, la presunción es que el profesional es culpable y éste
tendrá que demostrar su inocencia.

Y, ¿qué pasa con lo que no ponemos en una historia clínica? Pues pasa mucho…
porque una ausencia de información genera una presunción de culpabilidad por
parte del profesional que ha omitido esa información.

Tras esta “breve” apostilla, el profesor siguió leyendo el Artículo 16.

4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede

acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección,

evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el

7
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el

respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en
relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus

funciones queda sujeto al deber de secreto.

7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede

constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica

en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no
necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante
el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la
fecha del alta de cada proceso asistencial.

2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de

conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan
razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo
posible la identificación de las personas afectadas.

3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el

mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.

4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o

por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra
modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a
través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en
un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará
bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual

son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que
generen.

6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad

establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que

8
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999,

de Protección de Datos de Carácter Personal.

A continuación, el profesor se dispuso a leer el Artículo 14 de la Ley 41/2002. Os lo

pongo aquí para que lo leáis:

Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.

1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los

procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de
los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro.

2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea
el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la
recuperación de la información.

3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la

autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella,
así como la posibilidad de su reproducción futura.

Imaginad que tenemos 2 millones de historias clínicas en soporte de papel y

queremos deshacernos de ellas porque necesitamos espacio. Antes de tirarlas
tenemos que escanearlas o digitalizarlas, y para ello tenemos que hacer un
procedimiento de auntentificación de toda la información que se digitalice.

4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los
centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas
para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida
accidental.

Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.

1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado

3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los
datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que
garantice la observancia de estos derechos.

2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también

por representación debidamente acreditada.

9
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no

puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico
del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su
elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus
anotaciones subjetivas.

El profesor comenta el apartado 3 del Artículo 18 que versa sobre los Derechos de
acceso a la historia clínica. Veamos lo que dice el Dr. Luna al respecto:

El paciente tiene derecho de acceder a su historia clínica, excepto en los casos en

los que se puedan plantear perjuicios a los profesionales participantes en su
elaboración por las anotaciones subjetivas. Hemos de tener cuidado con las
anotaciones subjetivas que se comentan aquí. Por ejemplo, si no nos creemos que
el paciente se ha tomado la medicación, en vez de poner en la historia “El paciente
miente como un bellaco” podemos poner “Las manifestaciones del paciente no
parecen ajustarse de forma objetiva... bla... bla... bla...” utilizando así, una
redacción más confusa y que en, un momento dado, pueden resultar palabras
menos ofensivas para el paciente que las lea.

4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el

acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él,
por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos
pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a
las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

Como vemos el derecho a la intimidad no se extingue con el fallecimiento de la

persona. No pensemos que porque una persona haya muerto ya podemos sacar
alegremente su historia clínica.

Ahora, el profesor lanza una pregunta a la clase: ¿Cuánto tiempo debemos guardar
una historia clínica?

Tras varios intentos de respuesta fallidos por parte de los alumnos / as, el profesor
dice que desde el punto de vista práctico, debemos guardar la historia clínica
mientras el paciente viva.

Si el paciente se va a otro país a vivir, le damos una copia de su historia para que
se la lleve, y nosotros nos quedamos con otra (por si el paciente vuelve algún día).

10
AURELIO LUNA MALDONADO MEDICINA LEGAL / 6º 3-10-2007 /11

Si el paciente fallece, ¿qué hacemos con su historia?

Hemos de decir, que lo ideal sería guardar indefinidamente todas las historias de
todos los pacientes, especialmente ahora que los soportes informáticos nos
permiten hacerlo con mayor facilidad, pues sería muy útil desde el punto de vista
de la investigación ya que científicamente tendríamos una base de datos de un
valor incalculable.

Cuando un paciente muere hay que guardar la historia por los problemas legales
que se pudieran generar tras su fallecimiento. El profesor dijo que un plazo
razonable sería guardarla durante 10 años después del fallecimiento del paciente
pero la ley dice que son 5 años como mínimo (podéis leerlo en el Artículo 17.1).

¿Qué se hace con las historias clínicas que hay en las consultas privadas cuando,
por ejemplo, el médico se jubila? La información es del paciente. Así que, hay que
avisar al paciente (siempre que sea posible) para que recoja su expediente. Si no
hemos podido localizar al paciente, hemos de comunicarlo a la Consejería de
Sanidad pertinente. Si se considera que tal información puede ser de interés se
archiva. En caso contrario, tendrá que ser destruida.

Lorena Capel Mínguez

11