Medicamentos-Orden de Direccionamiento
Medicamentos-Orden de Direccionamiento
Medicamentos-Orden de Direccionamiento
MEDICAMENTOS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
No. Autorización Fecha y Hora: 09 Abr 2024 15:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1221966842
Nombre : GERALDINE DIAZ RUIZ Fecha Nacimiento : 17 Sep 1995
Dirección : CL 20 N 2 30 Telefono :4645546
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3046303703 E-Mail : GERALDINEDIAZRUIZ4@GMAIL.CO
M
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Direccionamiento Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 08 Jun 2024
Diagnosticos :E07.8-E03.9 Nap Anterior : 31987-2415745464
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04092024143390
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Martha.AM Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2024-05-09 si esta al dia en pagos.
CÓDIGO QR