PROTOCOLO DE SONDA

VESICAL EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
OBJETIVOS
 Estandarizar los criterios de actuación en la inserción, mantenimiento y
retirada del catéter vesical, incorporando la mejor evidencia posible.
 Reducir la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores prácticas
en la actividad asistencial diaria de los profesionales de la enfermería.
 Disminuir el riesgo de infección asociado al catéter vesical.
 Garantizar los derechos de la (el) usuario(a) en cuanto a seguridad,
intimidad y confort. Proporcionar una vía segura y oportuna para evacuar el
contenido de la vejiga.
ALCANCE
Prevenir las complicaciones potenciales que van ligadas a la técnica del sondaje
vesical en los usuarios de la ESE, a través de la cavidad en el manejo de la sonda
vesical por parte del personal de enfermería
POBLACIÓN OBJETO
Personas que presenten o soliciten el servicio de cualquier tipo de servicio de
sondaje vesical en la ESE.
CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser realizadas
por un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de
calidad para todas las personas que accedan a los servicios, con el propósito de
detectar oportunamente las complicaciones propias de dicho procedimiento,
facilitar su diagnóstico y tratamiento, reducir la duración de las mismas, evitar
secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
sondaje vesical. Es una técnica invasiva que consisten en la introducción de una
son hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de
drenaje temporal, permanente o intermitente con fines terapéuticos o diagnóstico.
Retenciones urinarias por obstrucción de la uretra.
Control de diuresis: Tratamientos terapéuticos: mantener seca la zona genital en
pacientes incontinentes o en situaciones especiales como el caso del tratamientos
de escaras, úlceras, dermatitis de contacto en la zona genitourinaria de difícil
manejo.
RESPONSABLE
Este procedimiento debe ser realizado por
Enfermera Profesional, en caso de colapso
en el servicio Auxiliar de Enfermería.

ÁREA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

Este procedimiento será realzado en el cubículo del
paciente.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
> Gafas de protección
> Guantes
> Mascarilla desechable
> Traje de protección (Bata, pantalón, gorro, polainas, careta)
INDICACIONES
Cateterismo a corto plazo
> Cirugía en el tracto urinario o en las estructuras
adyacentes.
> Drenaje de la vejiga durante y después de los
procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia.
> Retención urinaria aguda.
> Recolección de la muestra de orina no contaminada para
análisis.
Estudios de diagnóstico del tracto urinario inferior.
> Monitoreo de la producción de orina.
> Medición del volumen de orina residual postmiccional.
> Irrigación de la vejiga.
Cateterismo a largo plazo
> Vejiga neurogénica en pacientes con incapacidad de autocateterismo
intermitente.
> Retención urinaria crónica.
> Incontinencia con ruptura de la piel.
> Como medida de comodidad para el paciente con enfermedad
terminal o discapacidad grave con incontinencia.

CONTRAINDICACIONES
> Conocimiento o sospecha de ruptura uretral como consecuencia
de un traumatismo pélvico (sospechar si hay sangre en el meato
uretral, un hematoma perineal o una próstata no palpable).
> Cirugía reconstructiva reciente de la uretra o la
vejiga (manejo de médico urólogo).
> Obstrucción conocida del tracto urinario, como una estenosis
uretral (contraindicación relativa, si hay capacidad de dilatar,
manejo de médico urólogo).
> Un paciente combativo o no cooperativo (contraindicación
relativa; sedación y analgesia, manejo de médico urólogo).
> Infección aguda de la próstata y / o la uretra.
> Alergias al material de la sonda o anestésicos locales.
RECOMENDACIONES
> Cuidar la privacidad y la intimidad del paciente
durante la realización del procedimiento.
> Maniobrar cuidadosamente el área genital, ya que
por la sensibilidad de éstos tejidos, se puede desencadenar dolor fácilmente.
> Utilizar técnica aséptica rigurosa.
> Brindar la educación al paciente utilizando un lenguaje claro, sencillo y acorde
con su nivel cultural, permitiendo expresar las dudas y temores, si su estado de
conciencia lo permite, en caso que no se encuentre consciente y tiene un
acompañante, explicarle a éste el procedimiento a realizar. Al finalizar la
educación, asegurase de que las recomendaciones brindadas hayan sido
realmente comprendidas.
> Valorar los indicadores de infección urinaria como aumento de la temperatura
corporal, escalofríos, orina turbia y mal oliente, hematuria, entre otros.
> Vigilar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción
alrededor de la sonda.
> Cambiar cada 21 días la sonda vesical foley y bolsa colectora (cistoflo).
> Si el paciente no tiene restricción de líquidos, recomendar el aumento en el
consumo de líquidos y de alimentos ricos en vitamina C, con el fin de disminuir el
riesgo de infección.
RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
> Creación de una falsa vía por traumatismo en la
mucosa uretral.
> Retención urinaria por obstrucción de la sonda.
> Infección urinaria ascendente por migración de bacterias a través de la sonda.
> Presencia de hematuria posterior al sondaje.
MEDIDAS PARA EVITAR INFECCIONES ASOCIADAS AL PASO
DE LA SONDA VESICAL
Entre las medias para evitar las infecciones que deben considerarse al pasar una
sonda vesical están:
> Asegurar que únicamente el personal entrenado sea el
responsable de la inserción, retiro y educación del paciente.
> Tener un riguroso cuidado con la técnica aséptica para el lavado de manos,
preparación del equipo para el paso de la sonda, controlando en todo momento la
esterilidad, para evitar la colonización de los microorganismos.
> Utilizar sistemas cerrados para las bolsas de drenaje (cistoflo).
> Elegir la sonda adecuada de acuerdo con la condición de cada
paciente, si es niño (6-12), mujer (14-16) y hombre (16-22).
> Lubricar el catéter y la uretra del paciente.
> No forzar el paso de la sonda (realizar máximo dos intentos, si no es posible el
paso de la sonda retirar inmediatamente y avisar al médico tratante).
> Retirar completamente el jabón antiséptico utilizado para la asepsia del área
genital tanto en hombres como en mujeres.
> El catéter urinario debe ser usado únicamente en casos necesarios y el tiempo
debe ser limitado según las necesidades de cada paciente.
> Colocar la bolsa de drenaje (cistoflo) siempre por debajo del nivel de la cintura
del paciente para evitar reflujo (infecciones) y facilitar la salida de la orina.
> Evitar halar o retirar forzada de la sonda para evitar traumatismos.
> El vaciamiento del cistoflo debe realizarse a través de laválvula de salida,
evitando que se contamine por el contacto con el recipiente de recolección o con
el piso. Si esto sucede debe cambiarse.
> Educar al paciente y familiar sobre el lavado que se debe hacer diariamente en
el sitio de inserción de la sonda para reducir la colonización de microorganismos.
> Lidocaína jalea o anestésico en gel.
> Riñonera estéril.
> Cistoflo, jeringa de 10 ml, microporo (sonda vesical
permanente).
> Pato o recipiente para recolección de la orina.
> Bolsa verde y roja para disponer los desechos.
ANTES DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
> Al ingresar al cubículo, identificar que el paciente al que se le va a realizar el
procedimiento es la persona correcta.
> Explicar el procedimiento al paciente o familiar, en caso de ser un menor de
edad, resaltar la importancia de su colaboración y permitirles que expresen sus
dudas y temores.
> Realizar lavado de manos(ver Protocolo de lavado de manos).
> Verificar en historia clínica
e interrogar al paciente sobre lo
siguiente:
Si el paciente tiene sonda:
> Indicación del por qué se cambiará la sonda.
> La última fecha de instalación.
> Si se presentó algún traumatismo al pasar la sonda.
> Los antecedentes personales.
> Las características de la orina.
> En cuántos centímetros cúbicos (cc)quedó insuflado el balón.
MATERIAL NECESARIO
> Dos pares de guantes estériles (uno para la asepsia y otro para el paso de la
sonda).
> Tres paquetes de gasas.
> Jabón antiséptico recomendado por la compañía.
> Agua estéril (llenar el balón de la sonda).
> Solución salina (para retirar el jabón antiséptico).
> Sonda requerida y del calibre indicado.Si el paciente no tiene sonda:
> Indicación del por qué se le instalará la sonda.
> La fecha de última sonda vesical.
> Si ha presentado algún tipo de traumatismo. y hace cuánto tiempo.
> Los antecedentes personales.
> Hace cuánto tiempo realizo su última micción y características de la orina. Si el
paciente tiene sonda vesical realizar los siguientes pasos:
> Usar un par de guantes limpios.
> Antes del retiro de la sonda se debe verificar que la bolsa recolectora esté
completamente vacía.
> Tomar una jeringa de 10 o de 20ml para extraer el líquido con el que se insufló
anteriormente el balón, evitando en el momento de retirarlo un traumatismo.
Retirar la sonda con precaución.
> Desechar la sonda en la bolsa roja.
PROCEDIMIENTO
> Ubicar al paciente en posición ginecológica si es mujer (posición supina, con las
piernas separadas y las rodillas flexionadas) y en posición supino si es hombre.
> Abrir en una superficie plana la riñonera estéril y sobre la en volvedera disponer
todos los insumos necesarios para la realización del procedimiento.
> Impregnar las gasas con la solución antiséptica descrita. Se deben dejar tres
gasas secas para realizar el barrido del jabón y otra gasa para disponer la
lidocaína gel y lubricar muy bien el extremo de la sonda.
> Realizar lavado de manos (ver Protocolo de lavado de manos) Usar los guantes
estériles.
> Instalar la sonda al equipo cistofló (sistema de cerrado de drenaje urinario).
Asepsia
> Utilizar ambos guantes, pero se debe conservar estéril el de su mano
dominante, con la cual se debe realizar la asepsia.
> La asepsia se realizará de la siguiente manera: siempre con movimientos
circulares, del centro a la periferia, de arriba hacia abajo, sin devolverse, usando
gasas una sola vez. Se retira el jabón siguiendo esta misma dirección.
» En la mujer: con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante se separan
cuidadosamente los labios, se expone el meato y se lava en este orden: meato
urinario, labios menores, labios mayores, región inguinal y zona púbica anterior,
por último, el periné. Una vez aseado el periné, no se deben tocar entre sí los
labios para observar el orificio uretral, así se evita la contaminación indeseable de
la zona. Se cubre el meato urinario con una gasa estéril.
» En el hombre: se toma el pene de manera firme, en un ángulo de 90°, se baja el
prepucio y se limpia con gasa impregnada de jabón antiséptico. Se inicia en meato
urinario, luego en glande, en surco balano prepucial y continúa con movimientos
circulares por todo el cuerpo del pene hasta la raíz y termina en los testículos sin
devolverse. Se desecha la gasa, se repite el procedimiento tres veces y se deja
una gasa estéril cubriendo el meato urinario.
> Realizar el cambio de guantes por otros estériles.
INSERCIÓN DE LA SONDA
> Tomar la sonda con la mano dominante, como un lapicero sin tocar el extremo a
introducir, y aplicar el lubricante que están en la gasa; previamente se instala la
sonda y el equipo cistofló.
> Mantener la técnica aséptica y comprobar la integridad del balón de la sonda
antes de iniciar su introducción.
> Aplicar el anestésico en la zona de inserción: mujeres 5 cc y hombres 10 cc.
> Indicar al paciente que respire lenta y profundamente, con esta medida se
favorece la relajación del esfínter externo de la uretra.
> Introducir la sonda hasta que vea retorno de orina, recordar que no debe sentir
resistencia y no debe forzar el paso de la sonda. En el sondaje permanente insufle
el balón con agua estéril (insuflar el balón según la recomendación del proveedor
de la sonda). En el sondaje evacuante debe haber el recipiente para recibir la
orina.
> Tomar la muestra de orina en caso de haber sido solicitada.
> Permitir que salga toda la orina con el fin de que la evacuación sea completa y
verificar características y volumen de la orina.
> En el sondaje permanente, verificar la posición del balón, fijar la sonda con
microporo para evitar el movimiento y la tracción uretral, comprobando que la
amplitud de movimiento de la extremidad del paciente no tense la sonda, esto
evita el riesgo de lesión tisular de esta zona y la posibilidad de salida accidental de
la sonda. Por último, ubicar la bolsa de drenaje (cistoflo) por debajo del nivel de la
vejiga del paciente para evitar reflujo.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Es importante:
» Mantener la bolsa de drenaje (cistoflo) por debajo del nivel de la vejiga del
paciente para evitar reflujo.
» Descartar acodaduras de la sonda o el tubo recolector.
» No desconectar la unión sonda, tubo y bolsa colectora.
» Realizar el vaciado de la bolsa a través de la válvula de salida, evitando que esta
se contamine por el contacto del recipiente de recogida o con el suelo.
> Observar si hay rupturas en la bolsa recolectora, acumulación de sedimentos o
presencia de olor desagradable de la orina.
> Se debe realizar el aseo en el área genital durante el baño. Este debe hacerlo
con agua y jabón, verificando que el sitio de inserción siempre este limpio y
garantizando un buen secado y que esta área quede libre de humedad. Si es en el
hombre, tener
en cuenta en el momento de realizarse el aseo bajar el prepucio, asearlo de una
manera adecuada y regresarlo a su posición normal.
> Si el estado de conciencia del paciente lo permite Informar sobre los signos de
alarma: disuria, polaquiuria, dolor lumbar con, fiebre, hematuria, alteraciones en el
color y olor de la orina entre otros.
 BLIOGRAFÍA
Orden de 8 de Julio de 2009, por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de
Consentimiento Informado. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía, nº 152
(6 de agosto 2009).
7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Prevención de las infecciones
nosocomiales. Guía práctica. 2ª Ed. Malta: OMS; 2003.
8. Comisión central en seguridad del paciente. Guía de prevención de la
infección nosocomial. Santander: Servicio Cántabro de Salud; 2008.
9. The Joanna Briggs Institute. Retirada del sondaje vesical permanente de
corta duración. Best Practice 2006; 10(3) (Actualizado: 14-06-07)