Unidad Académica de Salud y Bienestar

Carrera de Medicina
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

CÁTEDRA: DERMATOLOGÍA

INTEGRANTES:
MELISSA VEGA

RODY ESPINOZA

CURSO: 9A

DOCENTE: DR. JAIME VINTIMILLA

FECHA:

23-07-2023
 Unidad Académica de Salud y Bienestar
Carrera de Medicina
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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA - CÁTEDRA DE

DERMATOLOGIA
Docente: Dr. Jaime Vintimilla

Formato de Historia Clínica – Carrera de Medicina – Universidad Católica de Cuenca

ANAMNESIS
1. Datos de Filiación
Apellidos y nombres: XXXXX XXXXX
Edad: 57 años
Sexo:Femenio
Género:Mujer
Etnia: Mestiza
Estado Civil: Unión libre
Religión: Católico
Nivel instrucción:Secundaria.
Ocupación: Ama de casa
Procedencia: Pasaje
Residencia: Machala.
Fecha de ingreso: 04- 07-2022
Tipo de sangre: A+
Fuente: Directa
Responsable: Su pareja.
Celular en caso de emergencia: 0985976679

2. Motivo de consulta:
Dolor generalizado, fatiga e insomnio.

3. Enfermedad actual:
Paciente femenino de 51 años refiere dolor generalizado ("me duele todo el
cuerpo") de un año de evolución que dolor cede parcialmente con el reposo y
empeora con el frío. Además, manifiesta, asimismo, una importante fatiga que
le impide la realización de las actividades de la vida diaria con normalidad.
Coexisten con el dolor y la fatiga un estado importante de ansiedad y ánimo
depresivo junto con alteración de sueño que la paciente describe como
insuficiente ("me levanto con la sensación de no haber descansado") por lo que
acude a esta casa de salud.
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4. Revisión de aparatos y sistemas:

▪ Neurológico: Sin alteración.
▪ Piel y anexos: No refiere.
▪ Cabeza y cuello: Sin alteración.
▪ Órganos de los sentidos: Sin alteración.
▪ Aparato respiratorio: No refiere.
▪ Aparato cardiovascular: Sin alteración.
▪ Aparato gastrointestinal: Pirosis.
▪ Aparato urinario: Sin alteración.
▪ Aparato genital: Sin alteración.
▪ Sistema nervioso: Ansiedad, depresión, insomnio y otros trastornos del sueño.
Entumecimiento, Variación en los síntomas asociados con la actividad, el estrés
y cambios de clima.
▪ Sistema músculo esquelético: Presenta dolor difuso a la palpación de apófisis
espinosa de la columna vertebral a todos sus niveles así la contractura muscular
paravertebral cervicodorsal. El balance articular de la columna cervical y dorsal
esta parcialmente limitado y es doloroso a la movilización activa y pasiva en
todos los arcos del recorrido articular. El balance articular de las extremidades
superiores e inferiores es normal. No se objetivan signos inflamatorios en
ninguna articulación. El balance muscular es de 5/5 global. No se detectan
alteraciones sensitivas y los reflejos osteotendinosos son normales.
Presenta 14 puntos fibromiálgicos dolorosos a la palpación.

5. Antecedentes personales patológicos:

▪ Clínico: Hipertensa hace 2 años en tratamiento con amilorida de 100mg
cada 24h e hidroclorotiazida 50mg cada 12h.
▪ Quirúrgico: Cesárea.
▪ Traumático: no refiere.
▪ Reumático: no refiere.
Otros
▪ Alérgicos: no refiere.
▪ Psiquiátrico: no refiere.
▪ Transfusiones sanguíneas anteriores: no refiere.

Antecedentes Gineco-obstétricos
- Menarca: 12 años; ciclos regulares, flujo abundante de 3 días.
- Telarquia: 10 años.
- Menopausia: 48 años.
- Gestas: 3P,3C, HV:2, HM:1
- Sexuales: Inicio de vida sexual: 16 años, sexualmente activa, N.º de parejas: 2.
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6. Antecedentes patológicos familiares:

▪ Padre: ACV isquémico.
▪ Madre: Fibromialgia.

7. Hábitos:
▪ Fisiológicos:
• Alimentación: Se alimenta 3 veces al día: Desayuno, almuerzo, y
merienda.
• Micción: Incontinencia urinaria, esfínter no controlado.
• Deposición: Regularmente 1 vez al día.
• Sueño: Insuficiente.
• Actividad física: No realiza actividad física.
▪ Exposiciones:
• Tabaco: No fuma
• Alcohol: No consume.
• Drogas: No consume.
• Biomas: Humo de leña.
• Otros tóxicos: ninguno.

8. Dieta: Rica en hidratos de carbono y grasas.

9. Personalidad: Conservada.

10. Fuente: Directa

EXAMEN
FÍSICO
1. Signos vitales
71
TA 135/85 FC FR 20rp T° 36,5°C SatO 95%
lpm
m 2
No
FiO2 130m
presen Glicemi Peso 65kg Talla 1.55 IMC 27.1
g/dl
ta a cm
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2. Apariencia general: Paciente alerta, orientada y colaboradora.

• Glasgow 15/15

3. Actividad psicomotora: Se siente tranquilo. Tiene una expresión y movimiento

corporal normal.

4. Facies: Compuesta.

5. Actitud: Sin alteraciones.

6. Biotipo: Endomorfo
▪ Perímetro de cintura: 97cm.

7. Piel y faneras:
▪ Cabello: grueso y enredado.
▪ Piel: eritema en región posterior del tronco que se extiende entre el cuello.
▪ Uñas: onicorrexis.

8. Cabeza: Normocefálica, sin presencia de lesiones ni alopecia.

▪ Ojos: Seco. Pupilas simétricas. Fondo de ojo de aspecto normal. No
presenta exudados ni hemorragias.
▪ Nariz: Tabique nasal sin desviaciones ni edema. No presenta rinorrea ni
rinorragia.
▪ Boca: Seca No hay halitosis. Úvula en posición central, simétrica.
Amígdalas y paladar normales. Faringe sin hiperemia.
▪ Oídos: Sin secreciones, cantidades moderadas de cerumen.

9. Cuello: Quemante radiante

▪ Inspección: Simétrico.
▪ Palpación: Sin presencia de adenopatías o masas palpables, no hay
inflamación, hay dolor al moverlo.

10. Tórax: Tienen mucha sensibilidad en los músculos de la espalda dorsal.

▪ Inspección: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada. Sin presencia de
fenómenos agregados. Ambos hemitórax son simétricos en tamaño, forma y
capacidad de expansión, caja torácica sin alteraciones, respiración eupneica.
No presenta cicatrices, ni deformidad.
▪ Palpación: No se encuentran alteraciones en la superficie del tórax, ni presencia
de masas, áreas dolorosa son punzantes.
Pulmón: expansibilidad del tórax simétrica y frémito táctil.
Corazón: ritmo regular, pulsos periféricos conservados y simétricos.
▪ Percusión:
Región Anterior
▪ 1er y 2do espacio intercostal: Claro pulmonar
▪ 3er al 5to espacio intercostal izquierdo: Matidez cardiaca. 6to espacio intercostal
derecho: Matidez hepática.
▪ Base del pulmón y espacio de traube: Timpanismo
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Región Posterior
▪ 1ero - 10mo espacio intercostal: Claro pulmonar
▪ 8vo espacio intercostal derecho: Submatidez hepática.
Auscultación:
▪ Corazón: no se auscultan soplos.
▪ Pulmón: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos,
ruido laringotraqueal.

11. Abdomen:
▪ Inspección: Abdomen distendido. Sin presencia de masas, ni afecciones.
No hay lesión, pero si hay presencia de cicatrices en mesogastrio, sin postura
antiálgica.
▪ Palpación: No hay signos dolorosos
Superficial: No existe la presencia de hernias, eventraciones ni bultos como
lipomas, abscesos, hematomas, tras utilizar la maniobra de escultor de Merlo y
la maniobra del esfuerzo. Signo de Blumberg negativo en el epigastrio, tras su
descompresión le produce dolor.
Profunda: Se realiza la maniobra del bazuqueo, no se encuentra aumento de
RHA. Hígado y bazo no palpables, sin presencia de dolor.
▪ Percusión Sonido mate en zona hepática conservado. Timpanismo abdominal
▪ Auscultación Ruidos hidroaéreos conservados.

12. Región lumbar: rectificación de la lordosis cervical.

▪ Inspección: simetría: altura escapular, de los hombros, clavículas y crestas
ilíacas, con desviación lumbar, movimientos y rotaciones limitadas, sin
lesiones, ausencia de masas.
▪ Palpación: sin aumentos de volumen y dolor a nivel de las vértebras lumbares.

13. Región inguino- genital:

No presenta lesiones en la parte superficial, distribución escasa del vello
púbico y pulso inguinal palpable.

14. Región ano perineal: no se observan lesiones.

15. Extremidades: Síndrome de la pierna inquieta. Dolor en las articulaciones

tipo tirones. Presencia de varices.
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16. Examen neurológico: Simetría de la expresión facial; reflejo corneal, no

dolorosa.

17. Lista de Problemas

1. Sexo: Femenino
2. Edad: 57 años
3. Antecedente de Hipertensión arterial
4. Antecedentes familiares: Padre (ACV isquémico), Madre (Fibromialgia)
5. Dolor generalizado
6. Fatiga
7. Estado de ansiedad
8. Ánimo depresivo
9. Insomnio
10. Dolor difuso de apófisis espinosas
11. Contractura paravertebral cervicodorsal.
12. Balance articular de la columna cervical y dorsal esta parcialmente limitado y
es doloroso a la movilización activa y pasiva en todos los arcos del recorrido
articular.
13. Pirosis
14. Presenta 14 puntos fibromiálgicos dolorosos a la palpación.
15. Obesidad II
16. Incontinencia urinaria.
17. Perímetro de cintura: 97 cm → Riesgo muy elevado

Resumen del cuadro clínico

En el siguiente caso trata de una paciente de 57 años que siempre a tenido

malestar general de evolución de un año, que el dolor cede parcialmente con el
reposo y empeora con el frío. Al examen físico el dolor se acompaña de
contracturas musculares generalizada, fatiga, cansancio, ansiedad y estrés. La
paciente duerme, pero no descansa y se levanta más cansada. Con rigidez
matutina.
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18. Diagnósticos sindrómicos

Síndrome Articular Síndrome depresivo

• Dolor cede parcialmente • Ansiedad

con el reposo y empeora • Depresión
con el frío. • Fatiga
• Dolor difuso a la • Insomnio
palpación de apófisis • Obesidad
espinosas
• Balance articular de la
columna cervical y dorsal
esta parcialmente
limitado y es doloroso a
la movilización activa y
pasiva en todos los arcos
del recorrido articular.

Literatura Literatura
1. Dolor articular 1. Reducción de la
2. Sensibilidad autoestima
3. Dolor con el movimiento 2. Sensación de
Síntomas extrarticulares: insatisfacción, de
1. Fiebre, rigidez, desánimo, desamparo y
exantema, escalofríos, abatimiento.
placas, úlceras mucosas, 3. Aumento de la
conjuntivitis, uveítis, irritabilidad
soplo, púrpura, pérdida 4. Insomnio
de peso 5. Cambios en el apetito y
en el peso.
6. Cefalea
7. Ansiedad
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Síndrome hipertensivo Síndrome de fatiga crónica

• Antecedente de • Fatiga persistente

Hipertensión arterial • Insomnio
hace 2 años
• Ansiedad
• Fatiga

Literatura Literatura
1. Ansiedad. 1. Sensación distérmica.
2. Visión borrosa. 2. Odinofagia.
3. Dolor en el pecho. 3.AdenopatÌas dolorosas
4. Desorientación. cervicales o axilares.
5. Náuseas y vómitos. 4.Debilidad muscular
6. No responder a la generalizada e inexplicada.
estimulación (falta de 5.Mialgia o trastornos
respuesta) musculares.
7. Convulsiones. 6.Fatiga persistente
8. Dolor de cabeza generalizada después de un
intenso. ejercicio.
7. Cefalea generalizada.
8. Artralgias migratorias.
9.Alteraciones
neuropsicológicas
10. Alteraciones del sueño,
insomnio o hipersomnia.
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19. Diagnóstico diferencial:

Polimialgia reumática Miopatía Inflamatoria

Literatura La polimialgia reumática Las miopatías

es una enfermedad inflamatorias idiopáticas
inflamatoria crónica constituyen un grupo de
común en la población enfermedades musculares
geriátrica. Su cuadro caracterizadas por
clínico se caracteriza por debilidad muscular
dolor en la cintura crónica e inflamación
escapular, región cervical muscular de etiología
y caderas, asociado desconocida.
frecuentemente a rigidez Predominaron los
de estas áreas articulares pacientes del sexo
posterior a periodos de femenino, en la cuarta
reposo. La polimialgia década de la vida, de
reumática se asocia hasta procedencia urbana. Los
en un 30% de los anticuerpos específicos
pacientes con arteritis de encontrado con más
células gigantes. El frecuencia fue el anti-Jo1,
principal tratamiento es que se asoció a la
con dosis bajas de presencia de neumopatía
glucocorticoides, con lo intersticial.
cual los pacientes
presentan rápida mejoría
sintomática

Paciente No antecedente La paciente refiere,

traumático, tampoco asimismo, una importante
reumatológico. Dolor fatiga que le impide la
difuso a la palpación de realización de las
apófisis espinosas de la actividades de la vida
columna vertebral a todos diaria con normalidad.
sus niveles empeora con Coexisten con el dolor y
el reposo y frio. Paciente la fatiga un estado
presenta fatiga, dolor y importante de ansiedad y
ánimo depresivo. ánimo depresivo. Dolor
difuso a la palpación de
apófisis espinosas de la
columna vertebral.
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Enfermedad de Lyme Espondilitis

anquilosante

Literatura Los principales síntomas Este tipo de

de la artritis de Lyme es la espondiloartropatía
inflamación articular con seronegativa se
derrame y limitación del caracteriza por presentar
movimiento en las las siguientes
articulaciones afectadas. manifestaciones clínicas;
La enorme inflamación Dolor de espalda, que
suele estar acompañada afecta a articulación
por poco o ningún dolor. sacroilíaca, dolor torácico,
La articulación que se ve puede afectarse también:
afectada con mayor cadera, hombros,
frecuencia es la rodilla, articulaciones
aunque puede afectar a costoesternales,
otras articulaciones costovertebrales y
grandes y pequeñas. esternoclaviculares.

Paciente No presenta lesiones en En la exploración física

piel, y niega haber presenta dolor difuso a la
realizado un viaje al palpación de apófisis
extranjero. espinosas de la columna
Dolor difuso a la vertebral a todos sus
palpación de apófisis niveles, así como
espinosas de la columna contractura muscular
vertebral a todos sus paravertebral
niveles, aumenta el dolor cervicodorsal. El balance
con el reposo y frio. articular de la columna
cervical y dorsal esta
parcialmente limitado y es
doloroso a la movilización
activa y pasiva en todos
los arcos del recorrido
articular.
Hallazgos radiológicos:
rectificación de la lordosis
fisiológica cervical.
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Depresión Esclerosis lateral

amiotrófica (ELA)
Literatura En un episodio depresivo, La ELA es una
la persona experimenta un enfermedad
estado de ánimo neurodegenerativa
deprimido (tristeza, caracterizada por daño
irritabilidad, sensación de progresivo de las neuronas
vacío) o una pérdida del motoras. La mayor parte
disfrute o del interés en de los casos son
actividades, la mayor esporádicos, aunque ha
parte del día, casi todos venido en aumento el
los días, durante al menos descubrimiento de casos
dos semanas. Se presentan con patrón de transmisión
varios otros síntomas, familiar. La etiopatogenia
entre los que se incluyen continúa sin aclararse, y
la dificultad de solo existen piezas del
concentración, el rompecabezas en
sentimiento de culpa construcción. La
excesiva o de autoestima presentación clínica es
baja, la falta de esperanza heterogénea, y el
en el futuro, pensamientos diagnóstico continúa
de muerte o de suicidio, siendo clínico; sin
alteraciones del sueño, embargo, las ayudas
cambios en el apetito o en diagnósticas sirven para
el peso y sensación de disminuir el tiempo de
cansancio acusado o de latencia y descartar causas
falta de energía. secundarias.

Paciente La paciente refiere, El dolor generalizado que

asimismo, una importante presenta hace un año
fatiga que le impide la aproximadamente, se ha
realización de las mantenido sin manifestar
actividades de la vida parálisis ascendente y
diaria con normalidad. otras manifestaciones. Por
Coexisten con el dolor y lo que se logra descartar
la fatiga un estado ELA.
importante de ansiedad y
ánimo depresivo. “Sin
energía para realizar
actividades”.
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Artritis Reumatoide

Literatura La artritis reumatoide (AR) es una

enfermedad inflamatoria crónica, de
naturaleza autoinmune, caracterizada por
la afectación simétrica de múltiples
articulaciones y la presentación de
diversos síntomas generales
inespecíficos y manifestaciones
extraarticulares. Librada a su evolución
natural y en ausencia de tratamiento
adecuado, la enfermedad puede causar,
en fases avanzadas, importantes
limitaciones físicas, así como un
marcado deterioro de la calidad de vida.
El dolor es un síntoma principal en los
pacientes con Artritis Reumatoide (AR),
generalmente determinando su ajuste a
la enfermedad y su calidad de vida
global.

Paciente No antecedente traumático, tampoco

reumatológico. Dolor difuso a la
palpación de apófisis espinosas de la
columna vertebral a todos sus niveles
empeora con el reposo y frio. Paciente
presenta fatiga, dolor y ánimo depresivo.

20. Diagnóstico Topográfico:

▪ Vídeo endoscopia: Mucosa gástrica normal.
▪ Test de Helicobacter Pylori: Negativo.
▪ Hallazgos radiológicos: Rectificación de la lordosis fisiológica cervical.

21. Diagnostico presuntivo:

- Fibromialgia
Dado que la fibromialgia inicia con dolor muscular crónico y generalizado con
posibilidad de sentir espasmos musculares, además se acompaña de insomnio,
microdespertares a lo largo de la noche, sueño ligero o tener la sensación, al
despertar, de no haber descansado.
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22. Diagnóstico definitivo:

Siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Reumatología
2010, se estableció el diagnóstico de Fibromialgia.

La paciente manifiesta dolor generalizado, además síntomas neuropsicológicos de

fatiga, sueño no reparador, ansiedad y depresión.
Presenta 14 puntos fibromiálgicos dolorosos a la palpación. Adicionalmente,
mantiene antecedentes familiares de fibromialgia, es de sexo femenino, presenta
ansiedad, depresión, es decir, alta predisposicion de factores que contribuyen al
desarrollo de la enfermedad. Si bien no existe una cura para la fibromialgia, hay
varios medicamentos que pueden ayudar a controlar los síntomas.
¿Qué exámenes solicitaríamos?
- Para su diagnóstico es totalmente clínico.
- No se necesita de exámenes de laboratorio o de imagen para confirmar o
diagnosticar esta patología.
- La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión.

23. Diagnósticos secundarios:

1. Hipertensión arterial.
Tratamiento:
Desde hace 2 años con amilorida de 10mg cada 24h y hidroclorotiazida 50mg
cada 12 horas.
2. Pirosis
Paciente refiere no recibir ningún tratamiento.

24. Conducta diagnóstica:

Las pruebas complementarias de laboratorio para fibromialgia son:
- Hemograma.
- Velocidad de sedimentación globular (VSG).
- Creatinina.
- Glucemia.
- Transaminasas (GOT/GPT).
- Gammaglutamiltranspeptidasa (G-GT).
- Fosfatasa alcalina (FA).
- Creatincinasa.
- Proteína C reactiva (PCR)
- Hormona estimuladora de tiroides (TSH).
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24. Tratamiento
Engloba tres componentes:
1.Tratamiento fisicoterápico
2.Farmacológico
3.Psicológico
3.Terapia ocupacional

Objetivos del tratamiento

Sueño: el dolor y la
ansiedad interfieren con el
sueño. La falta de sueño
empeora el dolor y
disminuye el nivel de
energía.

Estado de ánimo: el dolor crónico y

Energía: manejar el dolor los límites que éste impone a la vida
consume energía. La falta de pueden producir depresión, rabia y
energía hace difícil mantenerse ansiedad. Estos sentimientos hacen
activo y en forma. que el dolor sea mas difícil de
manejar.

Actividad física: el dolor y la falta de

energía dificultad la realización de la
actividad física. La falta de ejercicio
empeora el dolor.

1. Tratamiento fisicoterápico
• Primer eslabón de plan de tratamiento.
• Fundamental en pacientes con fibromialgia
• Ejercicio aeróbico y terapia cognitiva conductual
• 15-30 minutos diarios (150minutos semanales) Según tolerancia
• Beneficio de técnicas de control de mental y respiración.

2. Farmacológico
- Amitriptilina: Dosis inicial: 10mg, subiendo hasta 25mg en una sola dosis
diaria, según la tolerancia del paciente sin mostrar la aparición de efectos
secundarios
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Antidepresivo tricíclico
- Mecanismo de acción: Relacionado con una reducción en la recaptación de la
norepinefrina y serotonina. La amitriptilina es metabolizada a nortriptilina que
también posee actividad antidepresiva.

- Efectos secundarios:
• náuseas.
• vómitos.
• somnolencia.
• debilidad o cansancio.
• pesadillas.
• dolores de cabeza.
• sequedad en la boca.
• estreñimiento.
No farmacológico
▪ Ejercicio aeróbico suave (caminar), comenzando con cinco minutos diarios
para progresivamente ir aumentando hasta treinta minutos al día.
▪ Métodos de control de la sintomatología: protección contra el frío, evitación de
situaciones estresantes, así como de sustancias estimulantes y medidas
para mejorar la calidad del sueño.

25. Nombre de quien realiza

Melissa Vega – Rody Espinoza.
26. Fecha de entrega
23-07-2023
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ANEXOS

Dolor articular, rigidez, fatiga, depresión y ansiedad.

-
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