EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA EN PARENQUIMA

HEPATICO EN PRUEBAS DE IMAGEN CT Y RM

Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Ana Rosa Gil Martin, Ricardo Ituarte Uriarte, Jennifer Barredo Parra, Rakel Álvarez
Autores:
Francisco, Silvia Ibáñez Alonso

Objetivos Docentes

La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleadas en el tratamiento del

cáncer. En la actualidad existen una gran diversidad de fármacos antineoplásicos, que
requieren un manejo sofisticado debido a sus efectos secundarios. El radiólogo debe conocer
y diagnosticar los efectos secundarios asociados a la quimioterapia para poder diferenciarlos
de la progresión de la enfermedad oncológica y en segundo lugar conseguir un tratamiento
precoz de los mismos.
El objetivo de este póster es realizar una revisión de los cambios morfológicos más frecuentes
en el parénquima hepático en CT y RM tras el tratamiento quimioterápico en pacientes
oncológicos, para que el radiólogo pueda detectarlos y por tanto puedan ser tratados a tiempo.

Revisión del tema

La quimioterapia del cáncer ha evolucionado y los nuevos medicamentos que se dirigen a la

biología celular tiene un patrón diferente de toxicidad en el hígado (TABLA 1 = figura 19) que
puede diferir de los agentes citotóxicos más tradicionales. Muchas de las toxicidades de las
terapias dirigidas no son acumulativas o dosis-dependientes, algunas incluso pasan
inadvertidas desde el punto de vista clínico, poniéndose de manifiesto inicialmente en las
pruebas de imagen. Es imperativo que los radiólogos seamos conscientes de los cambios
radiológicos en el hígado durante y/o tras la quimioterapia, ya que este es el órgano
responsable de la metabolización de la mayoría de los fármacos, para que podamos
proporcionar un diagnóstico diferencial completo y por lo tanto jugamos un papel importante en
la atención al paciente. Así que cuando se monitoriza a un paciente con tratamiento
oncológico, no solo debemos valorar el grado de respuesta tumoral, sino también prestar
atención a los posibles efectos de la quimioterapia sobre el tejido sano. Los efectos tóxicos en
el parénquima hepático se pueden clasificar según su mecanismo en:

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 • Daño hepatocelular: Esteatosis hepática (hallazgo radiológico más frecuente),
esteatohepatitis no alcohólica, necrosis, fibrosis y pseudocirrósis.
• Daño microváscular: Colangitis esclerosante, síndrome sinusoidal obstructivo,
enfermedad oclusiva hepática, peliosis y hiperplasia nodular regenerativa.

A nivel hepatocelular la esteatosis hepática es el efecto secundario más frecuente, producido

por el acumulo de grasa intracelular en los hepatocitos. Aparece hasta casi en el 50% de los
pacientes sometidos a quimioterapia, siendo especialmente habitual en los que reciben
tratamiento con tamoxifeno, 5-fluorouracilo, irinotecan, oxaliplatino, cisplatino y corticoides. En
cuanto a la semiología radiólogica de la esteatosis, en el CT se visualiza como un hígado de
baja atenuación (menor que el bazo) (figura 1, 2 y 3), si CT se realiza sin contraste el
parénquima hepático muestra una densidad < 40 UH (figura 4), y en RM se objetiva una caída
de señal en la secuencias T1 en fase-fuera (figura 5). La esteatosis puede progresar a
esteatohepatitis, hallazgo descrito en la neoadyuvancia con Irinotecan para tratamiento previo
a resección de metástasis hepáticas de la neoplasia de colon, que se caracteriza desde punto
de vista histopatológico por una evidencia adicional de inflamación y fibrosis, no siendo posible
diferenciar ambas entidades sólo con pruebas de imagen.
La etapa avanzada de la lesión hepatocelular rara vez progresa a cirrosis o pseudocirrosis.
Pseudocirrosis (figura 6) se caracteriza por una marcada distorsión de la arquitectura del
parénquima con fibrosis densa que típicamente se ha asociado al cáncer de mama
metastásico, linfoma después de quimioterapia prolongada y a la quimioterapia para el cáncer
de páncreas (Gemcitabina y oxaliplatino). Este cambio morfológico se debe a las metástasis
hepáticas tratadas con quimioterapia y al efecto toxico del fármaco sobre los hepatocitos. El
paciente puede estar asintomático y solo detectarse esta entidad analíticamente. Los
hallazgos radiológicos de la pseudocirrosis son idénticos a los de la cirrosis con un hígado de
contornos lobulados, hipertrofia del caudado y LHI, atrofia de LHD asociando o no signos de
hipertensión portal. La diferencia entre cirrosis y pseudocirrosis radica en el estudio
histológico, en el que de forma característica se visualizan puentes de fibrosis en la cirrosis. La
comparación con estudios previos puede ayudar al diagnóstico de esta entidad.

El daño microvascular inducido por la quimioterapia puede progresar a una arteritis

isquémica, que condiciona lesión en el endotelio biliar con posterior desarrollo de cambios
escleróticos que a su vez causan estenosis focales de los conductos biliares, es decir una
colangitis esclerosante. La colangitis esclerosante (figura 7 y 8) asociada a la quimioterapia es
similar a la colangitis esclerosante primaria, con afectación predominante de los conductos
perihiliares. El fármaco que más se ha relacionado con este efecto secundario es
5-fluorodeoxuridine utilizado en el tratamiento de las metástasis de carcinoma gastrointestinal.
El paciente suele presentar ictericia y datos de colestasis en la analítica. En CT y
Colangio-RM se visualizan estenosis intrahepáticas cortas alternan con segmentos de calibre
normal o levemente dilatados. Según avanza el proceso de fibrosis las estenosis aumentan y
los ductos periféricos se obliteran adquiriendo aspecto de árbol podado. .

Otras consecuencias a largo plazo de lesión microvascular son la enfermedad veno-oclusiva

hepática o bien síndrome obstructivo sinusoidal peliosis hepática y la hiperplasia nodular
regenerativa. La enfermedad veno-oclusiva hepática (figura 10, 11 y 12), también conocida
como la forma radicular del Budd-Chiari o síndrome de Stuart-Bras, esta provocada por una
lesión tóxica de los sinusoides hepáticos que conduce a la obstrucción de las vénulas
hepáticas. Aunque es una enfermedad rara, se ha descrito sobre todo en pacientes sometidos
a transplante de médula ósea o quimioterápicos como el oxaliplatino o bevacizumab y su
importancia radica en que puede llegar a ser la complicación hepática conocida más grave de
estos fármacos. En las fases iniciales puede presentarse de forma asintomática, a menudo sin

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alteraciones de la función hepática y con escasa traducción en la pruebas de imagen. Cuando
el cuadro clínico evoluciona tras semanas de tratamiento, se caracteriza por hepatomegalia
dolorosa, ictericia y retención de líquidos con aumento de peso, edemas y ascitis. El
pronóstico es desalentador en los casos graves, con una alta tasa de mortalidad debido a un
fallo multiorgánico. Los estadios avanzados de la enfermedad pueden presentarse en TC y
RM como un patrón de realce heterogéneo en mosaico del parénquima hepático,
hepatomegalia, ascitis y edema periportal.

Otras entidades descritas son como consecuencia del daño microvascular son hiperplasia
nodular regenerativa y la peliosis hepática. La hiperplasia nodular regenerativa (figura 12, 13 y
14) es debida al aumento de la resistencia al flujo en el sinusoide hepático (HTP) por
obstrucción de las ramas portales intrahepáticas, asociada entre otras cosas al uso de los
quimioterapicos tales como 5-fluorouracilo, oxaliplatino, cytosine arabinoside, daunorubicina,
busulfan y azathioprina. Desde el punto de vista anátomo-patológico trata de dos tipos de
nódulos: nódulos monoacinares que oscilan entre 1 y 3 mm de diámetro, diseminados en
forma difusa y sin representación en las pruebas de imagen o bien nodulos multiacinares que
miden entre 5 mm y 4 cm de diámetro, generalmente múltiples y que se manifiestan como
lesiones pseudotumorales en las pruebas de imagen. La mayoría de los pacientes están
asintomáticos en el momento del diagnóstico. En CT sin contraste se visualizan como nodulos
iso o a veces hiperdensos y tras constraste suelen visualizarse como lesiones hiperdensas en
fase arterial que se homogenizan con el parenquima o permanecen hiperdensas en fase portal
sin lavado. En RM se observan como nódulos que pueden ser hipo, hiper o isointensos en T1,
hipointensos en T2, hipercaptantes en fase arterial e isointensos con el resto de parénquima
en fase portal y retardadas.

La peliosis (figura 15, 16 y 17) se trata de una entidad benigna causada por dilatación de los
sinusoides y múltiples cavidades quísticas rellenas de sangre. La peliosis se encuentra
frecuentemente asociada a enfermedades crónicas como la tuberculosis, transplantados
renales, enfermedades hematológicas, VIH y en pacientes en tratamiento prolongado con
esteroides y quimioterapicos como azatioprina, 6-tioguanina, 6-mercaptopurina, metotrexate,
thorotrast, androgenos y anticonceptivos. La regresión de la enfermedad es posible una vez
finalizado el agente causante o después de recibir tratamiento antibiótico adecuado. En TC sin
contraste suelen identificarse como lesiones hipodensas mientras que en la RM suelen ser
hipointensas en T1 e hiperintensa en T2, tras la administración de contraste, aparecen
lesiones nodulares de morfologia redondeada inicialmente hiperdensas e hiperintensas y en la
fase venosa se muestran isodensas e isointensas respectivamente con un lavado del
contraste tardío.

Imágenes en esta sección:

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Fig. 1: EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE EL PARENQUIMA HEPATICO EN PRUEBAS
DE IMAGEN CT Y RM

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Fig. 2: FIGURA 1. CORTES AXIALES Y RECONSTRUCCION CORONAL DE CT ABDOMINAL
PRE-QUIMIOTERAPIA EN PACIENTE CON NEOPLASIA DE RECTO ESTADIO T4a POR
AFECTACION DE REFLEXION PERITONEAL, SIN LOES HEPATICAS SOSPECHOSAS.

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Fig. 3: FIGURA 2. CORTES AXIALES Y RECONSTRUCCION CORONAL DE CT ABDOMINAL
DONDE SE EVIDENCIAN AREAS HIPODENSAS (FLECHAS ROJAS) DE MORFOLOGIA
IRREGULAR DE DISTRIBUCION SUBCAPSULAR EN RELACION CON AREAS DE
ESTEATOSIS HEPATICA GEOGRAFICA.TROMBOSIS CRONICA DE LA VENA PORTA CON
CAVERNOMATOSIS PORTAL (FLECHA AZUL)

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Fig. 4: FIGURA 3. RECONSTRUCCIONES CORONALES (a) y CORTES AXIALES (b) DE CT
ABDOMINAL DONDE SE EVIDENCIA MARCADA HIPODENSIDAD DIFUSA DEL
PARENQUIMA HEPATICO (40 UH) EN COMPARACION CON EL BAZO (60UH). HALLAZGOS
QUE SUGESTIVOS DE ESTEATOSIS HEPATICA DIFUSA EN PACIENTE CON TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPICO POR NEOPLASIA DE MAMA.

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Fig. 5: FIGURA 4. SECUENCIAS AXIALES T2 (a), T1 EN FASE Y FUERA DE FASE (b y c)
DONDE SE VISUALIZA UNA MARCADA CAIDA DE SEÑAL DIFUSA DEL PARENQUIMA
HEPATICO CONFIRMANDOSE LA ESTEATOSIS HEPATICA DIFUSA EN PACIENTE CON
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO POR NEOPLASIA DE MAMA.

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Fig. 6: FIGURA 5: (a, b, e y f) SECUENCIA AXIAL T1 EN FASE Y FUERA DE FASE DONDE SE
EVIDENCIAN FOCOS NODULARES CON CAIDA DE SEÑAL EN T1 FUERA DE FASE. (c, d , g y
h) SECUENCIA AXIAL T1 FAT-SAT TRAS GADOLINIO IV EN FASE ARTERIAL (c y g) Y FASE
PORTAL(d y h) LAS LOES HEPATICAS MUESTRAN ESTRUCTURAS VASCULARES A SU
TRAVES EN FASE ARTERIAL PERMANECIENDO HIPOINTENSAS RESPECTO AL
PARENQUIMA EN FASE PORTAL. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTEATOSIS NODULAR
MULTIFOCAL.

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Fig. 7: FIGURA 6. (a) CORTES AXIALES DE CT ABDOMINAL CON PARENQUIMA HEPATICO
DE MORFOLOGIA NORMAL.(b) CORTES AXIALES Y CORONALES DE CT ABDOMINAL
TRAS QUIMIOTERAPIA CON HIGADO DE CONTORNOS LOBULADOS CON HIPERTROFIA
DEL LHI Y CAUDADO Y ATROFIA DEL LHD CON LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL.
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE PSEUDOCIRROSIS HEPATICA

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Fig. 8: FIGURA 7. (a y b). SECUENCIA CORONAL Y AXIAL T2 DONDE SE EVIDENCIA
DILATACION ARROSARIADA DE VIA BILIAR INTRAHEPATICA IZQUIERDA EN PACIENTE
CON TRATAMIENTO IV CON FLOXURIDINA. (c) SECUENCIA COLANGIOGRAFICA
SINGLE-SHOT CONFIRMA LA DILATACION ARROSARIADA DE LA VIA BILIAR
INTRAHEPATICA IZQUIERDA (FLECHA ROJA). HALLAZGOS SUGESTIVOS DE COLANGITIS
ESCLEROSANTE

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Fig. 9: FIGURA 8: (a y b). SECUENCIA CORONAL Y AXIAL T2 DONDE SE EVIDENCIA
MARCADA DILATACION ARROSARIADA DE VIA BILIAR INTRAHEPATICA EN PACIENTE
CON TRATAMIENTO IV CON FLOXURIDINA. (c) SECUENCIA COLANGIOGRAFICA
SINGLE-SHOT CONFIRMA LA DILATACION ARROSARIADA DE LA VIA BILIAR
INTRAHEPATICA (FLECHA ROJA) HALLAZGOS SUGESTIVOS DE COLANGITIS
ESCLEROSANTE.

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Fig. 10: FIGURA 9. SECUENCIA AXIAL T2 (a) Y STIR (b) DONDE SE EVIDENCIA
ALTERACION DE SEÑAL DIFUSA DEL PARENQUIMA HEPATICO CON AREAS DE
HIPERSEÑAL DE PREDOMINIO CENTRAL EN PACIENTE CON TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPICO POR NEOPLASIA DE COLON. HALLAZGOS EN RELACION CON
SINDROME SINUSOIDAL OBSTRUCTIVO.

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Fig. 11: FIGURA 10. SECUENCIA AXIAL T1 FAT-SAT CON GADOLINIO IV EN FASE
ARTERIAL TARDIA (c ) Y PORTAL (d) DONDE SE EVIDENCIA ALTERACION DEL REALCE
DEL PARENQUIMA HEPATICO CON AREAS DE HIPERCAPTACION DE PREDOMINIO
CENTRAL EN PACIENTE CON TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO POR NEOPLASIA DE
COLON. HALLAZGOS EN RELACION CON SINDROME SINUSOIDAL OBSTRUCTIVO.

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Fig. 12: FIGURA 11. (a y b): CORTES AXIALES DE CT ABDOMINAL DONDE SE EVIDENCIAN
AREAS DE ALTERACION DEL REALCE DEL PARENQUIMA (FLECHA ROJA) CON FOCOS DE
HIPOCAPTACION SUBCAPSULAR EN SEGMENTOS VII Y VIII. (c); SECUENCIA AXIAL STIR
CON AREAS DE HIPERSEÑAL SUBCAPSULARES EN SEGMENTOS VII Y VIII. (d y e);
SECUENCIA AXIAL T1 FAT-SAT POSTGADOLINIO CON FOCOS DE HIPOCAPTACION
SUBCAPSULARES EN SEGMENTOS VII Y VIII EN PACIENTE CON TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPICO SUGESTIVO DE SINDROME SINUSOIDAL OBSTRUCTIVO.

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Fig. 13: FIGURA 12. CORTES AXIALES DE CT ABDOMINAL EN FASE ARTERIAL (a) Y
PORTAL(b) DONDE SE VISUALIZAN VARIA LOES SOLIDAS (FLECHAS ROJAS) TANTO EN
LHI COMO EN LHD HIPERDENSAS EN FASE ARTERIAL E ISODENSAS EN FASE PORTAL DE
NUEVA APARICION EN PACIENTE CON TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO CON
5-FLUORACILO.

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Fig. 14: FIGURA 13. (a) SECUENCIA AXIAL T1 FAT-SAT Y (b) AXIAL T2 DONDE SE
VISUALIZAN VARIAS LOES HEAPTICAS HIPOINTENSAS EN T1 E HIPERINTENSAS EN T2
(NO SEÑAL LIQUIDO) DE NUEVA APARECIIN EN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON
5-FLUORACILO

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Fig. 15: FIGURA 14. ESTUDIO DINAMICO CON SECUENCIAS AXIAL T1 FAT-SAT EN FASE
ARTERIAL (a), PORTAL (b) Y TARDIA(c) VISUALIZANDOSE LESIONES HIPERINTENSAS EN
FASE ARTERIAL QUE SE HOMOGENIZAN CON PARENQUIMA HEPATICO EN FASE TARDIA
QUE SUGERIAN LESION HIPERVASCULAR BENIGNA PLANTEANDO DIAGNOSTICO ENTRE
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL E HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA,
CONFIRMANDOSE ESTA ULTIMA EN AP

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Fig. 16: FIGURA 15. (a). CORTES AXIAL DE CT ABDOMINAL SIN CONTRASTE DONDE SE
INTUYE GRAN MASA HEPATICA AFECTANDO PRINCIPALMENTE A LHI SIN
CALCIFICACIONES. (b y c). CORTES AXIALES CON CONTRASTE IV EN FASE ARTERIAL Y
PORTAL EN EL QUE SE VISUALIZA UN REALCE PROGRESIVO CENTRIFUGO DE LA LESION
LOCALIZADA EN LHI

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Fig. 17: FIGURA 16. (a, b y c). SECUENCIA CORONAL Y AXIAL T2 Y STIR; LOE HEPATICA
HIPERINTENSA QUE OCUPA LA PRACTICA TOTALIDAD DEL LHI Y SEGMENTOS VII Y V
DEL LHD CON FOCOS DE NECROSIS INTRALESIONAL. (d y e); SECUENCIA AXIAL DWI Y
MAPA ADC EN LA CUAL LA LOE HEPATICA MUESTRA RESTRICCION CON UNVALOR EN
MAPA ADC EN TORNO A 1,3 x 10-3 mm2/s.

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Fig. 18: FIGURA 17. SECUENCIA AXIAL T1 FAT-SAT TRAS INTRODUCCION DE GADOLINIO
EN FASE ARTERIAL PRECOZ(a), ARTERIAL TARDIA (b); PORTAL (c y d) Y TARDIA (f) EN
LAS QUE SE EVIDENCIA UN REALCE CENTRIFUGO DE LA LOE HEPATICA SUGESTIVA DE
PELIOSIS HEPATICA QUE SE CONFIRMO EN AP.

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Fig. 19: TABLA 1. FARMACOS ANTINEOPLASICOS Y SUS EFECTOS SECUNDARIOS

Conclusiones

.La quimioterapia puede ser hepatotóxica, condicionando la aparición de entidades tales como SOS
(síndrome sinusoidal obstructivo), esteatosis, pseudocirrosis e incluso colangitis esclerosante que
aumentan la comorbi-mortalidad de los pacientes oncológicos. Por lo tanto el reconocimiento de los
patrones de la lesión hepática inducida por los fármacos antineoplásicos es crucial para el radiólogo,
permitiendo así un diagnostico precoz de estas complicaciones.

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