Evidencia científica para la inclusión del mate

en las pautas flexibles de ayuno.

Anestesia en
paciente oncológico
Estefanía Baricevich Rodríguez1, Ana Schwartzmann Bruno2

1. Médica Anestesióloga.
2. Profesora Adjunta de Anestesiología.

Departamento de Anestesiología. Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Udelar.

Hospital de Clínicas hcanestesia@gmail.com

Av. Italia 2870 Piso 17, +(598) 1953 int.4553
Montevideo, Uruguay. C.P. 11600 www.anestesiaudelar.uy
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Resumen en el tratamiento del cáncer, también tiene un rol muy

importante la quimioterapia y la radioterapia, optándose
Dada la alta prevalencia y el gran impacto social y eco- en gran cantidad de casos por una combinación de estos
nómico que el cáncer representa para la sociedad, es tratamientos. (3)
necesario que tomemos conciencia del rol que el anes-
tesista y el resto del equipo tratante juega en el progreso
o remisión de la enfermedad. Existe evidencia suficien- Anestesia
te como para afirmar que el acto anestésico quirúrgico
causa una serie de efectos que propician la progresión Preoperatorio
del cáncer, y conocerlos es fundamental para intentar
reducirlos. Durante la valoración preoperatoria debemos tener en
cuenta el estado general del paciente, sus comorbilidades,
El paciente oncológico se presenta a diario en block y las repercusiones que puedan haber presentado frente
quirúrgico, por lo cual conocer los efectos que ejerce a los tratamientos instaurados para su enfermedad.
la anestesia administrada y los cuidados perioperato-
rios en la enfermedad, es fundamental para planificar el
Estado general
acto anestésico quirúrgico. A continuación, se presenta
una revisión acerca de las consideraciones anestésicas Se destaca la valoración del estado nutricional del pa-
a tener en cuenta en el pre, intra y postoperatorio de ciente dado que se trata de una enfermedad hipercata-
los pacientes oncológicos, y los efectos que ejerce la bólica, siendo muy frecuente la desnutrición y caquexia.
anestesia en la progresión o remisión de la enfermedad. Es frecuente la hipoalbuminemia, la cual aumenta las
complicaciones pulmonares y el riesgo de falla de sutura
en el postoperatorio. (4) Será fundamental la consulta
Introducción con nutricionista en estos pacientes, para poder optimizar
el aporte calórico y optimizar el estado nutricional previo
El cáncer constituye la segunda causa de muerte a ni- a la cirugía.
vel mundial, habiendo ocasionado en el año 2020, 10
millones de defunciones. (1) Sin embargo en Uruguay,
Comorbilidades
al igual que en otros 47 países, ya constituye la primera
causa de muerte en menores de 70 años. (2) En el año Se deberá detectar patologías propias del paciente a
2020 los tipos de cáncer que causaron el mayor número fin de corregir u optimizar tratamientos, previo a la reali-
de fallecimientos a nivel mundial, en orden decreciente zación del procedimiento. Estos pacientes además fre-
fueron el cáncer pulmonar, colo-rectal, hepático, gástrico cuentemente presentan las siguientes comorbilidades
y mamario. (1) como consecuencia de la enfermedad oncológica y/o
su tratamiento.
En Uruguay las muertes por cáncer constituyen aproxi-
madamente el 24.2% del total de muertes por año (datos • Anemia: La mielosupresión constituye uno de los
correspondientes al año 2019). Pese a que aún no se efectos adversos más frecuentes del tratamiento con
cuenta con datos concretos, se ha observado que ha dis- quimioterápicos. Además puede presentarse como con-
minuido el control de la enfermedad como consecuencia secuencia de sangrados causados por la enfermedad.
de la pandemia por COVID19, lo cual podría incremen- (3) Se destaca la detección temprana de la anemia y su
tar estas cifras en los últimos años. (2) En nuestro país tratamiento en el preoperatorio, dado constituye un factor
el cáncer más frecuente en hombres es el de próstata, de riesgo independiente de complicaciones perioperato-
seguido por el pulmonar y el colo-rectal. Sin embargo, rias causando mayor incidencia, mortalidad, infección,
el pulmonar es el responsable de la mayor mortalidad, estadía hospitalaria, reingresos, y deterioro de la calidad
causando 1300 muertes anuales, de las cuales 1000 de vida. La anemia preoperatoria aumenta la necesidad
corresponden al sexo masculino y 300 al sexo femenino de trasfusión en el perioperatorio, siendo esta causante
(datos del 2013-2017). (2) Con respecto al sexo femeni- de inmunomodulación, con efecto negativo sobre la en-
no, en nuestro país, el cáncer de mama es el de mayor fermedad neoplásica. (3–5)
incidencia y mortalidad, con un diagnóstico promedio de
1933 casos anuales y 679 muertes por año (en el pe- • Hipercoagulabilidad: Se deberá tener en cuenta la en-
ríodo de 2013 a 2017). Le sigue en frecuencia el cáncer fermedad oncológica del paciente como estado protrom-
colo-rectal y el pulmonar.(2) bótico, dado la producción de factores procoagulantes
por parte de las células tumorales, y potenciado además
El tratamiento del cáncer es multimodal. Se estima que por algunos agentes quimioterápicos como talidomida,
el 90% de los pacientes oncológicos requerirá de in- lenalidomida, doxorubicina, cisplatino, tamoxifeno. Se
tervención quirúrgica, ya sea relacionada o no a la en- recomienda con el fin de evitar eventos tromboembólicos
fermedad. Si bien la cirugía juega un rol fundamental utilizar medidas profilácticas como la isocoagulación,

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previa a la cirugía y hasta 4 semanas del postoperatorio neumonitis inducida por belomicina. La neumonitis y fi-
según riesgo tromboembolico; uso de botas neumáticas, brosis pulmonar también pueden ser causados como
medias de compresión elástica, y la estimulación a la consecuencia del tratamiento con RT en tórax.(3)
deambulación precoz. (3,4)
• Alteraciones hepáticas: El metrotexate y algunos
• Riesgo de sangrado: Causado habitualmente por pla- agentes quimioterápicos se han asociado a falla hepá-
quetopenia, disfunción plaquetaria, depleción de factores tica aguda, sin embargo la enfermedad crónica es poco
de la coagulación vitamina K dependientes, y potenciado frecuente.(3)
por algunos fármacos como el bevarizumab. (3)
• Alteraciones neurológicas: asociadas sobre todo a poli-
• Insuficiencia renal aguda y disionias: producidos por la neuropatías causada como consecuencia del tratamiento
muerte celular acelerada causada por el tratamiento con con RT o quimioterapia, o en ocasiones por invasión
quimioterápicos. La lisis tumoral provoca hiperuricemia, tumoral de estructuras nerviosas.(3)
hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo que conlleva a insu-
ficiencia renal aguda. Algunos tumores como el mieloma • Modificaciones de la vía aérea y gastrointestinales: El
múltiple o aquellos con metástasis óseas se presentan uso de altas dosis de quimioterapia y RT en cuello, y el
con hipercalcemia aislada, sin formar parte del síndrome trasplante de células madre, puede ocasionar mucositis
de lisis tumoral.(6) con ulceración de mucosa en el tubo digestivo, lo cual au-
mente la friabilidad y el riesgo de sangrado, aumentando
• Alteraciones cardiovasculares: Se puede producir alte- el riesgo de complicaciones en el manejo de la vía aérea.
raciones por compresión tumoral y/o como consecuencia Los agentes mayormente involucrados han sido el me-
del tratamiento con radioterapia (RT) o quimioterapia trotexate, fluoracilo, antraciclinas, compuestos derivados
(QT). La cardiotoxicidad por quimioterápicos puede ser del platinum, y los taxanes. Los pacientes con mucositis
aguda o crónica. La aguda habitualmente con presen- presentan mayor riesgo de infecciones por bacterias de la
tación precoz en forma de arritmias, prolongación del cavidad oral. La RT en cuello puede causar fibrosis tisu-
intervalo QT o cardiomiopatia, con reversión inmediata lar, comprometiendo la apertura bucal, le flexo-extensión
luego de la suspensión del fármaco. La crónica puede de cuello, y la movilización de lengua, pudiendo causar
presentarse dentro del primer año de tratamiento, o en dificultades en la ventilación e intubación en pacientes
años posteriores, en forma de cardiomiopatía y disfunción sin predictores evidentes al examen físico de vía aérea
ventricular. Se recomienda contar con ecocardiograma difícil. Tanto la RT y QT se asocian a mayor incidencia de
transtorácico (ETT) basal en pacientes que sean candi- náuseas, vómitos, diarrea y enteritis, aumentando así el
datos a tratamiento con antraciclinas y control posterior riesgo de regurgitación y aspiración. (3)
en tratamientos prolongados y altas dosis. Se ha visto
también isquemia miocárdica, pericarditis, angor, alte- • Síndromes paraneoplásicos: Abarca las manifestacio-
raciones en la conducción, e hipertensión arterial (HTA) nes de la enfermedad neoplásica en lugares que no es-
con agentes quimioterápicos. Siendo el fluorouracilo el tán directamente afectados por la enfermedad maligna.
agente más relacionado a episodios isquémicos, y el Forman parte: la hipercalcemia; el síndrome de Cushing
paclitaxel y talidomida asociados a episodios de bra- ectópico provocado por la producción de ACTH por parte
dicardia severa con requerimiento de marcapasos. La de las células tumorales; el síndrome de Eaton-Lambert
RT en mediastino por su parte, puede causar fibrosis asociado al cáncer pulmonar de células pequeñas, cán-
miocárdica, pericarditis, fibrosis valvular, anormalidades cer de estómago y de ovario, el cual está caracterizado
de conducción y aumento de la velocidad de progresión por una presentación miasténica. En éstos pacientes se
de la enfermedad coronaria.(3) puede presentar potenciación de la acción de los rela-
jantes musculares no despolarizante, y pobre respuesta
• Alteraciones respiratorias: Pueden ser causadas por a los anticolinesterásicos. (3,6)
acción tumoral directa, o como consecuencia del trata-
miento. Los quimioterapicos con mayor asociación y más • Afección loco-regional del tumor: debemos considerar
frecuentemente utilizados son la bleomicina, el busulfan, la localización del tumor, tamaño y relaciones con otras
la ciclofosfamida, y el metrotexate. Otros asociados son estructuras, a fin de prever afecciones de órganos ve-
lomustina, carmustina, mitomicina y los vinca alcaloides. cinos y/o estructuras vasculares que puedan llegar a
Pueden ocasionar neumonitis, bronquiolitis obliterante, y causar complicaciones intraoperatorias. (3)
fibrosis pulmonar. En pacientes en tratamiento con bleo-
micina habitualmente se cuenta con estudio funcional
Tratamientos antineoplásicos
respiratorio y radiografía de tórax basal. La exposición
a altas concentraciones de oxígeno en el intraoperato- La presentación y severidad de los efectos adversos pro-
rio pueden exacerbar el daño pulmonar y contribuir a vocados por los tratamientos dependerán de la droga, vía
la falla respiratoria en el posoperatorio. Los corticoides de administración, interacción con otros medicamentos,
perioperatorios podrían ser beneficiosos para evitar la edad, reserva orgánica y el daño orgánico preexistente.

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A continuación, se presenta a modo de resumen, las dis- pulmonar, e inhibición de la colinesterasa plasmática.
tintas familias de agentes antineoplásicos y sus efectos
adversos, lo cual ya fue mencionado previamente: (7) • Nitrosureas: Un ejemplo es la Carmustina, que puede
causar mielosupresión, y fibrosis pulmonar; y el tiotepa
• Alcaloides vegetales: Se destaca la vincristina, vinblasti- que puede ocasionar mielosupresión, e inhibición de la
na, vindesina, los cuales causan neuropatías periféricas, colinesterasa plasmática.
leucopenia, alopecia, náuseas y vómitos, entre otros.
• Antimetabolitos: El 5 fluoracilo puede ocasionar mielo-
• Antibióticos: habitualmente representado por las antra- supresión leve, necrosis miocárdica, ataxia cerebelosa.
ciclinas. El agente más representativo es la bleomicina La Hidroxiurea puede causar mielosupresión, y convul-
la cual causa toxicidad pulmonar, neumonitis intersticial, siones. El Metotrexate mielosupresión, fibrosis pulmonar,
reacciones de hipersensibilidad. La adriamicina (doxo- cirrosis.
rrubicina) puede causar cardiotoxicidad, cardiomiopatía
y cambios en el ECG. Con respecto a la RT, sus efectos se presentan en la
Tabla 1. (7)
• Alquilantes: Uno de los más conocidos es la ciclofos-
famida, la cual puede ocasionar mielosupresión, fibrosis

Tabla 1. Efectos adversos de la RT

Sitio de la RT Efectos adversos

Tórax Neumonitis por radiación, fibrosis pulmonar progresiva, disnea,

hipoxemia arterial, insuficiencia respiratoria y Cor pulmonale

Laringe Edema y congestión de la mucosa, parálisis de cuerdas vocales,

necrosis Iaríngea, fibrosis y friabilidad de tejidos, pudiendo dificultar la intubación.

Corazón Arritmias, cambios en el segmento St onda T, disminución de la función ventricular,

pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo AV completo, derrame
pericárdico.

Glándulas Disminución de los niveles de corticosteroides.

suprarrenales

Riñón Nefritis e hipertensión arterial por aumento de los niveles de renina. Aumento de
azoemia y creatininemia.

Hígado Hepatitis por radiación, aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubina.

Tiroides Hipotiroidisrno, frecuente en irradiación de cabeza y cuello.

Arterias Arteriosclerosis, estenosis de vasos subclavios, ilíacos y femorales.

SNC Irritabilidad, letargia, anorexia, somnolencia, cefalea, amnesia y estado convulsivo.

Hemiparesias, mieloapatía por radiación y neuropatías periféricas dolorosas.

Intestino Úlceras en la mucosa, fístulas, perforación intestinal, síndrome de mala absorción.

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Tabla 2: Respuestas inmunitarias perioperatorias

Liberación de Actúan sobre receprotores β de células tumorales estimulando el crecimiento,

catecolaminas diseminación tumoral y angiogénesis; y sobre receptores β2 de células citotóxicas,
causando disminución de inmunidad celular (IC)

Activación del eje La liberación de glucocorticoides y catecolaminas disminuyen la IC.

hipotálamo-hipofisario-
adrenal

Respuesta inflamatoria Se produce liberación de citoquinas, interleuquinas, prostaglandinas

que promueven la diseminación tumoral y la angiogénesis.

Disminución de la IC Disminuye la actividad de las células Natural Killer (NK), primera línea de defensa
antitumoral favoreciendo la recidiva tumoral. Los linfocitosT-helper desvían el equilibrio
hacia la producción de Th2, disminuyendo a IC.

Angiogénesis Es estimulada por liberación de factores pro- angiogénicos desde el tumor, corno el
VEGF y la PGE2, potenciado por algunos agentes anestésicos.

Liberación de factores Todos los anestésicos excepto eI propofol activan el factor inducido por la hipoxia (HIF)
de crecimiento que promueve la proliferación y migración celular, la diseminación hematógena y la
angiogénesis

Intraoperatorio
Transfusión
Durante la cirugía se produce activación o inhibición de Se ha asociado a inmunosupresión, recurrencia oncoló-
múltiples respuestas inmunitarias. Tales respuestas se gica y disminución de la supervivencia. Causa supresión
presentan en la Tabla 2. (8) de la actividad de monocitos y linfocitos T citotóxicos, con
liberación de prostaglandinas. (10)
Los factores perioperatorios que causan inmunosupre-
sión son:
Hipotermia
Se ha asociado a un aumento de la estimulación sim-
Cirugía
pática y liberación de catecolaminas y glucocorticoides,
El trauma y estrés causado por la cirugía favorece la ac- disminución de la inmunidad celular (por disminución de
tivación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, mediado la quimiotaxis y fagocitosis de los granulocitos así como
por interleucinas (IL- 1, IL-6) y el factor de necrosis tu- disminución de la producción de anticuerpos), aumento
moral alfa (TNF-α), liberando ACTH y cortisol. Esto tiene del riesgo de sangrado y transfusión. (10)
efecto inmunodepresor, favoreciendo la progresión de la
enfermedad. También hay aumento de catecolaminas
Opiáceos
plasmáticas circulantes. (7,9) Por otra parte, la manipu-
lación tumoral aumenta la probabilidad de diseminación Actúan en receptores de células del sistema inmune y cé-
por el vertido de células tumorales hacia la sangre y sis- lulas tumorales, causando disminución de la inmunidad
tema linfático. (7) Se genera un ambiente proangiogénico celular y humoral, aumentando la proliferación tumoral, y
para facilitar la cicatrización de los tejidos, lo cual puede ejerciendo efectos pro angiogénicos. Además, estimulan
favorecer la recurrencia tumoral. (10) la proliferación de los receptores opiáceos, potenciando
su acción. La estimulación del crecimiento tumoral se
produce con concentraciones bajas o dosis únicas de
Dolor
opioides, mientras que la inhibición del crecimiento se
Suprime la actividad de las células NK y aumenta la res- produce con el uso crónico de opioides o concentracio-
puesta adrenérgica. (7,10) nes de fármaco relativamente altas. (9–12)

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Estos efectos son bien demostrados con la morfina, pero Por otra parte, se han identificado factores perioperato-
se dan con los opiáceos en general. Con respecto al rios que se asocian a inmuno-protección:
tramadol, estimula receptores adrenérgicos, serotoninér-
gicos y opioides, pero no inhibe la función del sistema
Anestesia regional
inmunológico. La hidromorfona, oxicodona y buprenor-
fina tienen baja actividad inmunosupresora. (10–12) En El uso combinado de anestesia regional y general podría
el caso del remifentanil la evidencia es poca y contra- ser beneficioso, dado el efecto beneficioso de los anes-
dictoria. (10) tésicos locales, y la disminución de los requerimientos
de anestésicos inhalatorios y opiáceos. Además, reduce
Con respecto al fentanil, ha demostrado efectos antitumo- la respuesta al estrés. Sin embargo, se requiere mayor
rales en células de cáncer colorrectal in vitro. Su uso se evidencia, que justifique sus beneficios. (11,12)
asocia con una disminución de la formación de clones ce-
lulares y la inhibición de la migración e invasión celular. (9)
Propofol
El sufentanil no afecta la tasa de apoptosis ni el ciclo de Protege frente a la inhibición del sistema inmunológico
las células cancerosas de colon y páncreas in vitro. (9) durante el perioperatorio y se asocia a menor respuesta
inflamatoria que los agentes inhalatorios. Un estudio re-
trospectivo que compara el Propofol con el sevofluorano
Anestésicos volátiles
en cirugía de cáncer de colon muestra mayor superviven-
Estudios recientes muestran una menor supervivencia de cia al año con el uso del Propofol. Por otra parte, otro
pacientes oncológicos que reciben anestesia con agentes estudio muestra una menor recurrencia del cáncer de
inhalatorios. Estos Inhiben la inmunidad celular, alterando mama a los 5 años, en pacientes sometidas a mastecto-
la función de las NK. Además, aumentan la expresión de mía radical, en las cuales se realizó anestesia total intra-
factores de crecimiento como el HIF y VEGF estimulando venosa (TIVA) con Propofol. Estudios in vitro muestran
la angiogénesis. (9,11) En el caso del sevofluorano, la evi- que el Propofol es capaz de inducir la apoptosis e inhibir
dencia es contradictoria en cuanto a que se ha visto que el crecimiento de células cancerígenas. Sin embargo, un
el mismo suprime el HIF y la metástasis de las células de estudio encontró que promueve la proliferación de células
cáncer de pulmón, mientras que otro estudio ha demostra- tumorales en el cáncer de vesícula. (11) Recientemente
do que aumenta la proliferación, migración e invasión del se ha asociado al propofol con aumento de la actividad de
cáncer de mama. El isoflurano se asocia con un aumento los linfocitos T citotóxicos, disminución de las citoquinas
de los niveles de HIF-1α y un aumento de la proliferación proinflamatorias, e inhibición de la COX2 y PGE2. (9)
y migración de células de cáncer de próstata. (9)
AINES
Etomidato
Dado su efecto antiinflamatorio, mediante la inhibición de
Un estudio in vivo encontró que reduce la viabilidad de síntesis de prostaglandinas y el bloqueo de los recepto-
los macrófagos significativamente, efecto dosis depen- res COX1 y 2, se ha visto que su administración a largo
diente. Sin embargo, otro estudio muestra que en pacien- plazo disminuye la incidencia, recurrencia y proliferación
tes con adenocarcinoma de pulmón, el etomidato tiene de distintos cánceres como el de colon, pulmón, mama y
menor efecto sobre el sistema inmunológico comparado pancreático. Un estudio muestra que su uso al comienzo
con el Propofol. (11) de la cirugía se asocia en forma independiente con menor
riesgo de metástasis luego de la cirugía de cáncer de
pulmón, y en particular el ketorolac se asocia con mayor
Dexmedetomidina
supervivencia. (10,11) Recientemente, un metaanálisis
En tumores que expresan receptores alfa 2, su activación concluye un efecto antitumoral de la aspirina a dosis de
se asocia a aumento de la proliferación y tamaño tumoral. 75 mg diarios en la prevención primaria y disminución de
Sin embargo, un estudio muestra un efecto mínimo en la la mortalidad del cáncer de colon. (10) Se ha asociado
proliferación del cáncer colo-rectal. (11) a los AINES con aumento de la citotoxicidad de los NK
y del antagonismo beta adrenérgico.
Ketamina
Anestésicos locales
Disminuye la actividad y cantidad de células NK, y fa-
vorece la metástasis del cáncer de pulmón. Este efecto La lidocaína, bupivacaína y ropivacaína son capaces de
se reduce en pacientes tratados previamente con be- inhibir el crecimiento, invasión y migración de células
tabloqueantes. (10,11) Además, la ketamina induce la tumorales, y son capaces de inducir su apoptosis. La
apoptosis de los linfocitos humanos a través de la vía infusión de lidocaína intravenosa durante la cirugía no
mitocondrial, e inhibe la maduración funcional de las cé- solo tiene efecto antiinflamatorio beneficioso, sino que
lulas dendríticas. (9) además mejora la inmunidad celular. (9,11-12) Además,

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la infiltración local con lidocaína inhibe el factor de creci-

miento epidermoide, lo cual constituye el target de dis-
tintos fármacos antitumorales. (9)
Beta bloqueantes
Bloquea los receptores beta tumorales, y disminuyen la
inmunosupresión asociada a catecolaminas. (8)

Estatinas
Tienen efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y an-
tiangiogenico. Disminuye la incidencia de cáncer co-
lo-rectal, próstata, mama y piel. (8) Un estudio muestra
una reducción relativa del 47% en el riesgo de cáncer
colorrectal. (13)

Postoperatorio

Se hará énfasis en el control del dolor postoperatorio

para disminuir el estrés y la respuesta inmuno-modu-
ladora frente al mismo. Se tendrá en cuenta para la
analgesia el efecto negativo de los opiáceos, evitando
la administración de grandes dosis de morfina, optando
por técnicas regionales de ser posible, y manteniendo la
administración de AINES. También se mantendrá el tra-
tamiento con betabloqueantes y estatinas en pacientes
que lo recibían previo a la cirugía.

Se mantendrán las medidas físicas de tromboprofilaxis

que se utilizaron desde el preoperatorio, y en conjunto
con el cirujano tratante se comenzara la isocoagulación
farmacológica en el momento que se considere adecuado.

Debe promoverse la movilización y alimentación precoz,

las cuales también dependerán del tipo de cirugía y ne-
cesidad quirúrgica. (7)

Conclusión

El paciente oncológico es un paciente sumamente fre-

cuente en la práctica clínica diaria y presenta elevada
morbi mortalidad. El hecho de que la anestesia realizada
influya en la evolución natural de la enfermedad, nos
pone en obligación de mantenernos actualizados para
llevar a cabo una anestesia de calidad. Debemos consi-
derar entonces, tanto los efectos nocivos como benefi-
ciosos de los distintos fármacos y técnicas anestésicas
a utilizar.

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