Berrondo et al. RATI.

2020;37(2):p37-51 REVISTA ARGENTINA

http://revista.sati.org.ar/index.php DE TERAPIA INTENSIVA

RECOMENDACIONES SOCIETARIAS

Recomendaciones para la analgosedación en

niños críticos en general y con COVID-19
Claudia Berrondo,1* Sofía Lucini,2 María Ana Mezzenzani,3 Roxana Romero,1 María Eugenia Terán1
1
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
2
Farmacia, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce Dr. Néstor Kirchner”, Buenos Aires, Argentina
3
Farmacia, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
*
Correspondencia: claudia.berrondo@gmail.com

Recibido: 12 junio 2020. Revisado: 13 junio 2020. Aceptado: 19 junio 2020.

Resumen
En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, el adecuado manejo de la analgosedación cobra vital importancia,
porque es necesario mantener al niño sin dolor y tranquilo. La valoración del dolor y la sedación debe ser una práctica
rutinaria. Es fundamental conocer las drogas disponibles, el manejo correcto de las dosis, así como sus principales
efectos adversos e interacciones. También es necesaria la detección precoz del delirium y del síndrome de abstinencia
para asegurar una adecuada atención de calidad. La actual pandemia de COVID-19 afecta, de manera grave, a una
escasa proporción de la población pediátrica y requiere su internación en Terapia Intensiva. Ante la gravedad de este
cuadro y de otras entidades críticas, el empleo de una analgesia y sedación correctas junto con otras medidas tera-
péuticas se impone firmemente. Debido a todo lo expuesto, se elaboraron las recomendaciones que comunicamos
en este artículo.
Palabras clave: COVID-19; población pediátrica; sedación; analgesia; delirium; abstinencia; cuidados críticos; interac-
ciones medicamentosas.

Abstract
In the Pediatric Critical Care Units, the adequate management of analgesia and sedation becomes very important,
because it is necessary to keep the child quiet and without pain. Evaluation of pain and sedation must be a common
practice. It is essential to know the available drugs, the correct use of doses, and also their main adverse effects and in-
teractions. Likewise delirium and withdrawal must be detected early in order to ensure an adequate care. The current
COVID-19 pandemic, although it affects the pediatric population in a small proportion, could require the admission of
these children in the PICU. The proper management of analgesia and sedation together with other therapeutic mea-
sures becomes vitally important. Due to all the above, we developed the recommendations reported in this article.
Key words: COVID-19; pediatric population; sedation; analgesia; delirium; withdrawal; critical care; drugs interactions.

Introducción En el último tiempo, se han sumado situaciones

puntuales relacionadas con la actual pandemia de
En las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátri- COVID-19. Si bien inicialmente los reportes mencio-
cos (UCIP), el adecuado manejo de la analgosedación naban a la población pediátrica como “portadores” que
es de vital importancia, pues es necesario mantener al
podían esparcir la enfermedad, la mayoría solo con
niño sin dolor y tranquilo, y a fin de evitar sus compli-
síntomas leves o asintomáticos, a mediados de mayo
caciones y efectos adversos. El monitoreo con escalas
de dolor y sedación más la detección precoz del deli- de 2020, dos pacientes requirieron internación en una
rium y la abstinencia forman parte fundamental de UCIP en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ambos
la adecuada atención de calidad del paciente crítico con asistencia ventilatoria mecánica al ingresar. Por
en pediatría. lo tanto, pese a la baja incidencia demostrada hasta
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el momento, los pacientes pediátricos pueden enfer- relajantes, como vecuronio, atracurio o pancuronio,
marse de gravedad. según la disponibilidad en la institución.
Desde el Comité de Analgesia, Delirium y Seda- Al terminar la intubación se infla el balón del tubo
ción, se decidió redactar las siguientes recomendacio- endotraqueal y se conecta al ventilador verificando
nes, que son válidas para todos los pacientes pediá- su adecuada colocación con la expansión torácica,
tricos críticos, teniendo en cuenta, además, el manejo auscultación bilateral, saturometría y, si se dispone,
diferenciado que los niños con COVID-19 requieren. capnografía, siempre con un estrecho monitoreo he-
modinámico. Se fija el tubo endotraqueal, se verifica
la posición con una radiografía de tórax y se indican
Secuencia de intubación rápida las infusiones continuas de analgosedación y relaja-
ción muscular, esta última si fuera necesaria, según
Para la intubación se recomienda la secuencia de el protocolo de la institución.
intubación rápida. Se debe asegurar tener definido Si hay que repetir la maniobra, ya sería necesario
el personal que la realizará, la colocación del equi- oxigenar con bolsa de reanimación con un filtro viral/
po de protección personal respiratorio completo para bacteriano de alta eficacia. Si se necesita realizar una
cada miembro y todos los elementos necesarios para desconexión del ventilador hay que clampear el tu-
el procedimiento y el monitoreo. Luego de elevar la bo endotraqueal y colocar en espera el mismo. Estas
cabecera y posicionar adecuadamente al paciente, se maniobras que evitan al máximo la aerosolización no
lo preoxigena, entre 3 y 5 min, mediante una másca- serían estrictamente necesarias en los pacientes crí-
ra con reservorio con O2 al 100%, y se administran ticos sin COVID-19.
agentes sedantes, analgésicos y relajantes antes de
la intubación. Este procedimiento estará a cargo del
profesional más avezado para evitar principalmente Analgesia en el niño ventilado
las intubaciones fallidas y, con ello, el aumento expo-
nencial de exposición en la maniobra. En el caso de los En la UCIP, los niños sufren dolor, ansiedad, al-
teración del sueño, la separación de la familia y del
pacientes sin COVID-19, la secuencia de intubación
hogar, miedo a las máquinas, los procedimientos, las
rápida se efectuará con las medidas habituales de ais-
alarmas y los ruidos les generan gran ansiedad, por
lamiento respiratorio y de contacto.
lo que necesitan sedación. A su vez, el dolor puede
La sedación se realizará con midazolam 0,1-0,2
deberse no solo a procedimientos diagnósticos y tera-
mg/kg/dosis, que es la droga habitualmente más
péuticos (aspiración de secreciones, cambios de posi-
disponible. Si la institución acostumbra a utilizar
ción, colocación de vías, etc.), sino también a la propia
etomidato o propofol, que son otras opciones, deben
enfermedad grave por lo que también necesitan una
administrarse con precaución si se sospecha sepsis,
analgesia adecuada.2,3
en el primer caso, y compromiso cardiovascular, en
Tanto el tratamiento insuficiente del dolor y la
el segundo. Para la analgesia se puede administrar ansiedad como el tratamiento excesivo pueden traer
fentanilo 1-2 µg/kg o ketamina 1-2 mg/kg, sobre to- consecuencias bioquímicas y conductuales negativas
do este último agente si el paciente está hipotenso para el niño (pérdida de dispositivos, extubación acci-
o con broncoespasmo. Se recomienda firmemente la dental, asincronía con el ventilador, tolerancia, absti-
relajación muscular, siempre después de la sedación nencia, delirium, ventilación mecánica más prolonga-
y la analgesia, para facilitar el procedimiento y evitar da, más días de estancia en la UCIP y en el hospital).2,4
mayor aerosolización por tos o vómitos del paciente El concepto de analgosedación ya fue introducido
durante la maniobra. Se aconseja utilizar rocuronio, por las GUIAS PAD en 20135 y reafirmado también en
ya que es el bloqueante no despolarizante de comienzo pediatría.6 Se basa en la comprensión de que, si el con-
de acción más corto (entre 30 seg y 2 min, más rápido a trol del dolor es óptimo, los requerimientos de sedación
mayor dosis), es seguro y no tiene contraindicaciones, y la posibilidad de desarrollar delirium son menores,
salvo la hipersensibilidad a este fármaco. Su rango esto permite tener un paciente más despierto que pue-
de dosis es de 0,6 a 1,2 mg/kg, se prefiere administrar da seguir comunicando su sensación de dolor para modi-
entre 1 y 1,2 mg/kg para que comience rápidamente ficar la analgesia, según su necesidad. Recientemente se
su acción relajante. Si bien la succinilcolina no está ha avanzado además en el monitoreo y la prevención del
contraindicada, se desalienta su uso en pediatría por delirium, la movilización precoz, la atención centrada
los efectos adversos posibles (hiperkalemia, alteración en el paciente y la familia,7,8 como también en la impor-
hemodinámica, hipertermia maligna, hipertensión tancia de evitar la alteración del sueño.9
endocraneana y ocular).1 Por una cuestión de costos, El dolor es lo que más recuerdan los pacientes
el rocuronio no se administra en infusión continua, adultos de su estancia en Terapia Intensiva. Un tra-
por lo que, luego de la intubación, si es necesario man- tamiento insuficiente contra el dolor, además de ser
tener la relajación muscular, se pueden indicar otros inhumano, tiene consecuencias fisiológicas y psicoló-
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gicas negativas a corto y largo plazo. Por estas razo- fáciles de repetir, aun con distinto personal de salud.
nes, se ha considerado al monitoreo del dolor como el En la actualidad, se cuenta con una variedad de anal-
quinto signo vital. Al ser una experiencia subjetiva, la gésicos opioides que, en infusión continua, son la base
mejor manera de evaluarlo es a través de escalas auto- de la analgesia en la UCIP (fentanilo, morfina, remi-
rreferidas (analógica visual, numérica, verbal, caritas, fentanilo) y no opioides como coadyuvantes, según la
colores), según la edad y la capacidad de comunicarse. intensidad y los tipos de dolor, como paracetamol y
Cuando el paciente no puede comunicarse (pa- antinflamatorios no esteroides, fundamentalmente
cientes sedados en asistencia ventilatoria mecánica), para el dolor posquirúrgico; ketamina para el dolor
se utilizan escalas conductuales validadas, como la muy intenso, como el de las quemaduras; y gabapen-
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Ta- tina, pregabalina y carbamacepina para el dolor de
bla 1) y la COMFORT (Tabla 2), esta última para dolor tipo neuropático. Asimismo, es posible la analgesia
y sedación,10 que tienen las ventajas de ser más obje- regional, especialmente después de una cirugía. El
tivas que las evaluaciones sin escalas y, además, son uso de coadyuvantes forma parte de la analgesia

TABLA 1
Escala FLACC para niños de 1 mes a 4 años y mayores no colaboradores10

0 1 2
Cara Cara relajada Arruga la nariz Mandíbula tensa
Expresión neutra
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Actividad Acostado y quieto Se dobla sobre el abdomen Rígido
encogiendo las piernas
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de consuelo Satisfecho Puede distraerse Dificultad para consolarlo
0 = no dolor, 1-2 = dolor leve, 3-5 = moderado, 6-8 = intenso, 9-10 = máximo dolor imaginable.

TABLA 2
Escala COMFORT10

Nivel de conciencia Respuesta respiratoria Presión arterial Tono muscular

Profundamente 1 Sin respiración 1 Por debajo de la media 1 Musculatura totalmente 1

dormido espontánea ni tos relajada
Ligeramente 2 Mínimo esfuerzo 2 En la media 2 Reducción del tono muscular 2
dormido respiratorio
Somnoliento 3 Tos ocasional o resistencia 3 Infrecuentes elevaciones 3 Tono muscular normal 3
contra el respirador >15% sobre la media
Despierto 4 Lucha contra el respirador 4 Frecuentes elevaciones 4 Aumento del tono muscular 4
y tos frecuente >15% sobre la media (flexión dedos/pies)
Hiperalerta 5 Lucha contra el respirador 5 Constantes elevaciones 5 Rigidez muscular 5
y tos constante >15% sobre la media
Calma -Agitación Movimientos físicos Frecuencia cardíaca Tensión facial
Calma 1 No movimiento 1 Por debajo de la media 1 Músculos faciales totalmente 1
relajados
Ligera ansiedad 2 Movimientos ocasionales 2 En la media 2 Tono muscular facial normal 2
Ansiedad 3 Movimientos frecuentes 3 Infrecuentes elevaciones 3 Tensión en algunos músculos 3
>15% sobre la media faciales
Mucha ansiedad 4 Movimientos vigorosos de 4 Frecuentes elevaciones 4 Tensión en todos los músculos 4
extremidades >15% sobre la media faciales
Pánico 5 Movimientos vigorosos de 5 Constantes elevaciones 5 Tensión extrema en la 5
cabeza y cuello >15% sobre la media musculatura facial
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multimodal y permite administrar dosis más bajas Es necesario también monitorear el nivel de seda-
de opioides (Tabla 3). ción y establecer un objetivo para cada paciente, en
cada situación clínica, tratando de evitar así tanto la
sedación insuficiente como la excesiva, y sus conse-
Sedación en el niño ventilado
cuencias nocivas.4,6,11-14
Luego del adecuado control del dolor, hay pacien- Para su evaluación en niños ventilados, pueden
tes que necesitan sedación en diferentes intensidades, emplearse escalas validadas, como la COMFORT y la
especialmente los que deben ser ventilados en modali- RASS (Tabla 4); también la RAMSAY modificada es
dades ventilatorias controladas. La evidencia apoya la muy usada en artículos españoles, aunque no está va-
sedación ligera en la mayoría de los pacientes críticos lidada para pacientes pediátricos críticos. En algunos
adultos y también en los pediátricos, quedando solo lugares, se dispone del BIS (bispectral index [índice
una minoría que requiere sedación profunda. biespectral]). Esta tecnología permite el monitoreo

TABLA 3
Fármacos y dosis empleados para la analgesia

Fármacos Dosis intermitente Dosis en infusión Requiere ajuste Observaciones

continua IR/IH
Fentanilo (IV) 1-2 µg/kg/dosis Inicial 1-2 µg/kg/h IR: Sí Rango usual: 1-5 µg/kg/h
(máx. 50 µg/dosis) y ajustar IH: No, usar con La infusión rápida puede provocar tórax
precaución rígido.
Morfina (IV) 0,05-0,1 mg/kg/dosis Inicial 0,01-0,03 IR: Sí El oscurecimiento de la solución indica
mg/kg/h y ajustar IH: No degradación de la droga. NO UTILIZAR.
Ketamina (IV) 1-2 mg/kg/dosis 0,3-1 mg/kg/h IR: No Puede producir distintas manifestaciones
IH: Precaución psicológicas: estados placenteros parecidos
cirrosis al sueño, imágenes vívidas, alucinaciones,
pesadillas. Existe escasa evidencia en el uso
de ketamina en infusión prolongada.
Metadona (VO) ≤6 meses: 0,025-0,05 No IR: Sí Se acumula con dosis repetidas, requiere
mg/kg/dosis IH: No ajustar la dosis a fin de evitar toxicidad.
>6 meses: 0,1-0,2 Se requiere especial atención al inicio del
mg/kg/dosis tratamiento y conversión de un opioide a
(máx. 10 mg/dosis) otro.
Se recomienda que la dosis para destete se
calcule de acuerdo a la dosis del opioide
en infusión continua.
Ibuprofeno (VO) 10 mg/kg/dosis No IR: evitar su uso con Máxima dosis/día: 40 mg/kg/día o 2,4 g, lo
c/6 h ClCr <30 ml/min que sea menor.
(máx. 400 mg/dosis) IH: No
Ibuprofeno (IV) 10 mg/kg/dosis No IR: evitar su uso con Máxima dosis/día: 40 mg/kg/día o 2,4 g, lo
c/4-6 h ClCr <30 ml/min que sea menor.
(máx. 400 mg/dosis) IH: No
Paracetamol (IV) 15 mg/kg c/6 h o 12,5 No IR: No Máxima dosis/día: 75 mg/kg/día o 3,75 g, lo
mg/kg c/4 h (máx. IH: disminuir dosis que sea menor.
750 mg/dosis) en cirrosis
Paracetamol (VO) 10-15 mg/kg/h No IR: No Máxima dosis/día: 100 mg/kg/día o 1,625 g,
c/4-6 h IH: disminuir dosis lo que sea menor.
con cirrosis
Dipirona (EV) 5-8 mg/kg c/6 h No IR: No Precaución por posible aumento de la
IH: No toxicidad hematológica
Dipirona (VO) 12,5 mg/kg/dosis c/6 h No IR: No Ídem
IH: No
Ketorolac (EV) 0,5 mg/kg c/6 h No IR: No Utilizar la menor dosis efectiva, por cortos
IH: No períodos, a fin de evitar efectos adversos
gastrointestinales. No utilizar más de 5
días.
VO = vía oral, IV = vía intravenosa, IR = insuficiencia renal, IH = insuficiencia hepática, ClCr = clearance de creatinina.
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no invasivo de la hipnosis en pacientes con relajación los cuestionamientos recientes sobre su asociación
muscular,15-17 como su principal indicación. con el delirium, así como la dexmedetomidina, la
Las drogas sedantes disponibles son: benzodiace- clonidina y el propofol, si bien este último agente no
pinas que, en la actualidad, siguen siendo las más se recomienda en infusión >24 hs, aún en pediatría
utilizadas en infusión continua, en la UCIP, pese a (Tabla 5).18-22

TABLA 4
Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)15

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Agresivo, se intenta retirar tubos o catéteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes sin propósito, lucha con el respirador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos
o violentos
0 Despierto y tranquilo
–1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto más de 10 segundos
–2 Sedación leve Despierta brevemente a la voz, mantiene contacto visual de hasta 10 segundos
–3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto visual
–4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico
–5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o al estímulo físico

TABLA 5
Fármacos y dosis usados para la sedación

Droga Dosis intermitente Dosis en infusión Requiere ajuste Observaciones

continua IR/IH
Midazolam (IV) 0,05-0,1 mg/kg/dosis Inicial: 0,06-0,12 IR: Sí Rango de dosis usual:
mg/kg/h y ajustar IH: Precaución 0,2-0,3 mg/kg/h
en el uso
prolongado
Lorazepam (VO) 0,05-0,1 mg/kg/dosis No IR: No La dosis para destete se calcula de
(máx. 4 mg/dosis) IH: No. Precaución acuerdo con la dosis de midazolam en
en falla hepática infusión continua.
severa
Lorazepam (IV) 0,025-0,05 mg/kg No recomendado IR: No Se recomienda que la dosis para
c/2-4 h IH: No. Precaución destete se calcule de acuerdo a la dosis
(máx. 4 mg/dosis) en falla hepática de midazolam en infusión continua.
severa
Dexmedetomidina (IV) No 0,2-1,4 µg/kg/h IR: No La administración de una dosis de
IH: Considerar carga
disminución de (0,5-1 µg/kg en 10 min) es
la dosis controversial debido al riesgo de
hipotensión.
Propofol (IV) No 1-4 mg/kg/h IR: No Se recomienda estricta vigilancia
IH: No de los signos que puedan indicar
aparición de síndrome por infusión de
propofol.
Clonidina (IV) No 0,2-2 µg/kg/h IR: Precaución Vigilar la frecuencia cardíaca y
IH: No la presión arterial por riesgo de
hipotensión y bradicardia.
Clonidina (VO) 1-5 µg/kg c/8h No IR: Precaución IR: no se describe ajuste específico,
IH: No se recomienda utilizar la menor dosis
dentro del rango terapéutico.
VO = vía oral, IV = vía intravenosa, IR = insuficiencia renal, IH = insuficiencia hepática.
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Medidas no farmacológicas La indicación es administrar un BNM, de prefe-

rencia, en dosis intermitentes y eventualmente en
Siempre deben considerarse las medidas no farma- infusión continua, si no fuera suficiente lo anterior.
cológicas, como reducir, al mínimo, los ruidos, atenuar Se utilizan los BNM no despolarizantes que an-
la luz durante la noche, concentrar los procedimientos tagonizan los receptores de acetilcolina. Se debe te-
durante el día para permitir tiempos de descanso, ase- ner en cuenta que los BNM se asocian con debilidad
gurar posiciones confortables, disminuir el uso de res- muscular intensa y otros importantes efectos adver-
tricción física, acercar algún juguete o manta favorita, sos, por lo que deben suspenderse lo antes posible
promover la actividad motora progresiva, estimular (Tabla 6).6,23
la presencia de acompañantes, si el cuadro clínico lo
permitiese; mantener una buena comunicación entre
Protocolos de analgesia y sedación en las
la familia y el equipo de salud. Si se dispone, se pue-
de incorporar musicoterapia y videoterapia.5-8 Estas UCIP
medidas disminuyen las necesidades de analgésicos
El empleo de protocolos en las UCIP no es muy
y sedantes, y generan más alivio al paciente y tran-
frecuente y varía notablemente, del 9% al 63%, en
quilidad a la familia.
distintos países, según encuestas realizadas a los in-
tensivistas pediátricos.24-27
Relajación muscular en el niño ventilado La evidencia disponible muestra que, con la ad-
hesión a protocolos de analgosedación, la cantidad y
Una minoría de los pacientes graves requiere ven- la duración de las dosis de benzodiacepinas son me-
tilación mecánica con relajación muscular.6,23 nores y ocurre menos síndrome de abstinencia;18,19 se
Siempre se debe asegurar una sedación profunda optimiza la sedación ligera y se reducen los días de
y sin dolor antes de administrar el bloqueante neu- asistencia ventilatoria mecánica, de internación, de
romuscular (BNM) para evitar la inmovilidad cons- frecuencia de abstinencia y delirium;4,21 con el uso de
ciente.6,23 escalas se mejora la documentación de los rescates y
Si hay asincronía paciente-ventilador y el paciente la comunicación del equipo en el manejo del pacien-
ya está sedado profundamente, no es recomendable te.22 También se observó que la sedación ligera no oca-
subir las dosis de los sedantes y analgésicos en infu- siona daño a largo plazo.20 En conclusión, el uso de
sión, pues habitualmente no se resuelve este proble- protocolos de sedación y analgesia previene el exceso
ma y se expone a los pacientes a una franca sedación de sedantes y la analgesia subóptima, optimiza la se-
excesiva con riesgo de toxicidad. dación ligera y disminuye la morbilidad.4

TABLA 6
Fármacos y dosis empleados como bloqueantes neuromusculares

Droga Dosis intermitente Dosis en infusión Requiere ajuste Observaciones

continua IR/IH
Atracurio (IV) Di: 0,4-0,6 mg/kg Dc: 0,3-0,6 mg/kg, IH: No En niños menores a 2 años, la Di en
Dm: 0,08-0,1 mg/kg seguido de infusión IR: No bolo es de 0,2-0,4 mg/kg.
continua
Dm: 5-28 mcg/kg/min
(0,3-1,7 mg/kg/h)
Pancuronio (IV) 0,05-0,15 mg/kg/dosis 0,5-1 mcg/kg/min IH: Sí En niños pequeños y neonatos
(0,03-0,06 mg/kg/h) IR: Sí vigilar ya que contiene alcohol
bencílico.
Rocuronio (IV) Intubación: 7-12 mcg/kg/min IH: No Si bien no hay especificado un
0,45-0,6 mg/kg (0,42-0,72 mg/kg/h) IR: No ajuste de dosis, puede requerir
SIR: 0,6-1,2 mg/kg disminución de esta, en pacientes
con enfermedad hepática.
Vecuronio (IV) 0,08-0,1 mg/kg/dosis 0,8-2,5 mcg/kg/min IH: No Si bien no hay especificado un
(0,05-0,15 mg/kg/h) IR: No ajuste de dosis, puede requerir
disminución de esta, en pacientes
con enfermedad hepática.
IV = vía intravenosa, IR = insuficiencia renal, IH = insuficiencia hepática, Di = dosis inicial, Dc = dosis de carga, Dm = dosis de
mantenimiento.
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Delirium en el niño crítico B. Acortar la duración de los BNM siempre que sea
posible y mantener regularmente las pruebas de
Los pacientes críticos también pueden tener deli- ventilación espontánea y suspensión de sedación.
rium durante su internación en la UCIP. En pediatría, C. Evaluar la sedación regularmente y ajustarla a las
la prevalencia oscila entre el 4% y el 65%.28-31 necesidades de ventilación.
El delirium se define, según el DSM-V, como una D. Detección precoz del delirium con escalas; redu-
disfunción cerebral aguda que incluye: cambio agudo cir, al mínimo, los factores de riesgo, eliminar las
o fluctuación del estado mental, falta de atención y medicaciones favorecedoras, mejorar la privación
alteración aguda del nivel de conciencia o de pensa- sensorial y maximizar el sueño.
mientos. Se considera otro tipo de disfunción orgánica E. Terapia física ajustada a la carga de trabajo y las
de la enfermedad crítica. Puede ser de tres tipos: hi- precauciones epidemiológicas, terapia pasiva du-
poactivo, hiperactivo y mixto.31,32 rante la infusión de BNM.
Para su evaluación y diagnóstico, se han validado F. Orientar a los pacientes y a la familia regularmen-
escalas, como la psCAM-ICU (preschool Confusion te, permitir conversaciones telefónicas y videocon-
Assessment Method for the ICU) para niños de 6 ferencias, usar dispositivos tecnológicos, auricula-
meses a 5 años, la pCAM-ICU (pediatric Confusion res y herramientas de telemedicina para tratar, en
Assessment Method) para niños en edad escolar y, la medida de lo posible, de proporcionar el contacto
por último, la CAPD (Cornell Assessment of Pediatric visual y vocal del paciente con la familia a pesar
Delirium) que puede utilizarse en la mayoría de los del aislamiento, la falta de tiempo y la gran carga
pacientes, sin mayor limitación en la edad del niño.33-35 de trabajo.38
Es fundamental prevenir y detectar con escalas tem-
pranamente el delirium, ya que no existe tratamiento
específico, solo medidas de sostén. Síndrome de abstinencia
Tanto la prevención como su tratamiento se ba-
san en maximizar las medidas no farmacológicas ya Por el amplio uso de medicación analgésica y se-
nombradas adicionando la suspensión de los fármacos dante en la UCIP, sobre todo, en los niños ventilados,
que lo favorecen.36 El tratamiento farmacológico es- puede producirse el síndrome de abstinencia, que hay
tá indicado solo en situaciones de hiperactividad que que detectar precozmente y, en lo posible, evitar. Se
no puedan ser manejadas de forma no farmacológica. lo define como el conjunto de signos y síntomas que
Pueden emplearse drogas, como dexmedetomidina o se manifiestan al suspender o disminuir la dosis de
clonidina. Otros fármacos, como haloperidol, risperi- opioides y benzodiacepinas. También ha ocurrido al
dona, quetiapina y olanzapina,31,37 son de resorte del suspender la dexmedetomidina en infusión >24 h.39
especialista en psiquiatría. La incidencia del síndrome de abstinencia en las
En los pacientes con COVID-19, el delirium puede UCIP oscila entre el 22% y el 86%.40,41 Los factores
ser una manifestación por invasión directa del siste- de riesgo principales son las infusiones prolongadas
ma nervioso central o por mediadores inflamatorios, de opioides y benzodiacepinas, las dosis acumulativas
también como parte de otras fallas orgánicas, medi- elevadas y la suspensión brusca o un descenso dema-
caciones y factores ambientales desfavorables (p. ej., siado rápido.39
uso intensivo de sedantes, cuarentena y aislamiento Su diagnóstico es dificultoso y se puede confundir
social durante la atención). con otras entidades, como dolor mal controlado, deli-
El paquete de medidas denominado ABCDEF, rium, síndrome colinérgico, entre otros.39,41
implementado no hace muchos años, es otra herra- Las escalas para ayudar a su diagnóstico y a va-
mienta que demostró ser eficaz para proteger al órga- lorar la intensidad usadas en pediatría son la SOS
no más importante que es el cerebro, uno de los más (Sophia Observation withdrawal Symptoms scale)
vitales del cuerpo humano. Ha quedado demostrado (Tabla 7) y la WAT1 (Withdrawal Assessment Tool)
que el cumplimiento de esta guía produce una mejor (Tabla 8).39,41
supervivencia, menos delirio y coma; estancias más Se recomienda la suspensión lenta de las drogas
cortas, mayor recuperación en la UCI y menor costo en infusión y su pasaje a agentes por vía oral, como la
en la atención. La implementación de dichas medidas, metadona y el lorazepam.39,40,42,43
que pueden realizarse junto a la cama del paciente,
es una excelente estrategia de prevención y manejo
del delirium y debe ser una prioridad durante la pan- Terapéutica kinésica en el paciente crítico
demia de COVID-19. Se debe asegurar el ABCDEF,
respetando el paquete, cuando el estado del niño lo En el contexto del cuidado de la piel del niño, las
permita: estrategias se desarrollan en relación con los trata-
A. Una evaluación regular del dolor con un manejo mientos. En estos pacientes, son clave el cuidado y
adecuado. los cambios posturales, cada 4-6 h, la posición de la
Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
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TABLA 7 TABLA 8
Escala SOS (Sophia Observation withdrawal Symptoms scale)39,41 Escala WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool) para niños >1 mes

SOS Puntos Información 12 horas previas

1. Taquicardia (>15% frecuencia cardíaca 1 1. Deposiciones líquidas
basal) 1 No 0
2. Taquipnea (>15% frecuencia respiratoria 1 Sí 1
basal) 1
3. Fiebre >38,4°C 1 2. Vómitos, disnea o náuseas
4. Sudoración 1 No 0
5. Agitación, si muestra irritabilidad, inquietud Sí 1
o nerviosismo 1
6. Ansiedad, si muestra ojos abiertos, cejas 1 3. Temperatura ≥37,8 °C
tensas y elevadas, expresión desde alerta No 0
hasta pánico Sí 1
7. Temblores espontáneos o a estímulos 1
Observación antes de la manipulación
exteriores 1
8. Movimientos anormales de antebrazos 1 4. Estado
o piernas, espontáneos o ante estímulos, 1 Dormido en calma 0
desde sacudidas finas hasta coreoatetosis 1 Agitado, molesto 1
9. Hipertonía muscular, puños y pies apretados 1
10. Llanto inconsolable 5. Temblor
11. Muecas o gestos de malestar, cejas Ninguno o leve 0
contraídas Moderado o severo 1
12. Insomnio (sueño <1 h)
6. Sudoración
13. Alucinaciones
14. Vómitos No 0
15. Diarrea Sí 1

Un puntaje ≥4 indica síndrome de abstinencia. 7. Movimientos descoordinados o repetitivos

Ninguno o leve 0
Moderado o severo 1
8. Bostezo o estornudo
cabecera de la cama a 30°, la movilización pasiva para
mantener la fuerza muscular y el rango articular. No 0
Sí 1
Se debe verificar que el tubo endotraqueal no ejer-
za presión contra la boca y el labio, y que la sonda Durante la manipulación
nasogástrica no ejerza presión excesiva en contra de 9. Sobresaltos/sustos
las fosas nasales. Ninguno o leve 0
Asimismo, es preciso utilizar protección, en las Moderado o severo 1
áreas de alta presión (p. ej., espuma de alta densidad 10. Tono muscular
y colchón antiescaras) y prevenir complicaciones bra- Normal 0
quiales, con el posicionamiento controlado del miem- Aumentado 1
bro superior. Se debe cuidar la posición del pabellón Tras la manipulación
auricular para prevenir deformidades.
11. Tiempo para recuperarse
A fin de evitar una complicación corneal y conjun-
<2 min 0
tiva, se debe limpiar y cerrar los párpados, aplicar
2-5 min 1
ungüento oftálmico y parche protector. >5 min 2
Se debe verificar y asegurar la estabilidad de los
Total (0-12 puntos)
accesos venosos y catéteres, así como controlar la pre-
sión de estos contra la piel. Un puntaje >3 indica síndrome de abstinencia.
Si fuese necesaria la posición prona o en decúbito
ventral del paciente, se debe optimizar al personal
a cargo, coordinando las acciones durante la ejecu- Bibliografía
ción de la maniobra con los cuidados posturales co-
rrespondientes (resalto en zona pelviana y debajo de 1. Maluenda F, Aguilera P, Kripper C, et al. Secuencia rápida
hombros).44-46 de intubación en el Servicio de Urgencia. Series Clínicas de
En los Anexos, se detallan Tablas de interaccio- Medicina de Urgencia. Revista Chilena de Medicina Inten-
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Cómo citar este artículo: Berrondo C, Lucini S,

Mezzenzani MA, et al. Recomendaciones para la
analgosedación en niños críticos en general y con
COVID-19. RATI. 2020;37(2)37-51.

El manuscrito original by el/los autores is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual

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Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 47 de 51

Anexo 1. Interacciones medicamentosas de posibles drogas para el tratamiento de COVID-19

TOCILIZUMAB
Mecanismo Recomendación
El fentanilo sufre un extenso metabolismo
de CYP3A4. Tocilisumab, per se, sobre
No se requiere un ajuste de dosis a priori si
los citocromos. Los pacientes infectados
Fentanilo la dosis de fentanilo se mantuvo sin cambios
con COVID-19 pueden experimentar una
durante la infección por COVID.
elevación de IL-6 que suprime la actividad
de CYP3A4.

Morfina ­­­––––––– –––––––

Metadona ­­­––––––– –––––––

Midazolam ­­­––––––– –––––––

Lorazepam ­­­––––––– –––––––

Ketamina ­­­––––––– –––––––

Remifentanilo ­­­––––––– –––––––

Propofol ­­­––––––– –––––––

Dexmedetomidina ­­­––––––– –––––––

Clonidina ­­­––––––– –––––––

Diclofenac ­­­––––––– –––––––

Algunas fuentes contraindican su

coadministración por el riesgo de toxicidad
Dipirona ­­­––––––– hematológica, aunque la evidencia es muy baja,
por lo que se recomienda monitorización de
parámetros hematológicos.

Ibuprofeno ––––––– –––––––

Ketorolac ––––––– –––––––

Paracetamol ––––––– –––––––

Rocuronio ––––––– –––––––

Vecuronio ––––––– –––––––

Pancuronio Sin datos Sin datos

Clorpromazina ––––––– –––––––

Haloperidol ––––––– –––––––

Risperidona ––––––– –––––––

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www.covid19-druginteractions.org. Consultado mayo 2020.
Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs - Lexicomp® on line. Consultado mayo 2020.
https://www.hiv-druginteractions.org. Consultado mayo 2020.
Referencias:
Sin interacciones potenciales.
Interacciones potenciales clínicamente significativas, que probablemente requieran monitorización adicional o
ajustes de dosis o intervalos de administración.
Efectos sobre intervalo QT.
Interacción potencial débil.
Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 48 de 51

Anexo 2. Interacciones medicamentosas de posibles drogas para el tratamiento de COVID-19

LOPINAVIR/RITONAVIR
Mecanismo Recomendación

Clonidina ––––––– –––––––

Clorpromazina se metaboliza Tanto lopinavir como clorpromazina pueden
principalmente por el CYP2D6 y lopinavir/ prolongar el intervalo QT. Se recomienda
Clorpromazina ↑ ritonavir inhibe a CYP2D6, por lo que precaución. Monitorizar toxicidad de
puede aumentar la concentración clorpromazina (hipotensión, sedación, efectos
plasmática de clorpromazina. extrapiramidales, arritmias).
La dexmedetomidina sufre una extensa Hay escasa evidencia. No hay datos sobre la
biotransformación hepática mediante interacción directa con dexmedetomidina
glucuronidación directa principalmente sino sobre la motrigina (sustrato de UGT1A4).
Dexmedetomidina
a través de UGT1A4. Lopinavir/ritonavir Se recomienda monitorizar efecto clínico.
podría disminuir las concentraciones de Precaución ya que ambas drogas prolongan
dexmedetomidina por inducir a UGT1A4. intervalo QT.
Diclofenac ––––––– –––––––
El metamizol es un inductor moderado de
CYP3A4 y un inductor fuerte de CYP2B6
in vitro. La administración conjunta
puede aumentar las concentraciones de
Dipirona Monitorizar efecto clínico.
metamizol (debido a la inhibición de CYP
por lopinavir/ritonavir) y puede disminuir
las concentraciones de lopinavir (debido a
la inducción de CYP3A4 por metamizol).
Aumento de la concentración de fentanilo
Monitorizar efectos adversos. Considerar
(sustrato de CYP3A) por la inhibición
Fentanilo ↑ disminución de dosis de fentanilo si fuese
del CYP3A4 producida por el lopinavir/
necesario.
ritonavir.
El haloperidol se metaboliza
principalmente por glucuronidación El fabricante contraindica el uso de haloperidol
aunque el CYP3A4 y 2D6 también están con fármacos que alargan el intervalo QT. Sin
Haloperidol ↑ implicados. Debido al efecto inhibidor de embargo, la coadministración con lopinavir/
ritonavir sobre el CYP3A4 y 2D6 se podrían ritonavir no ha sido estudiada. Monitorizar
aumentar las concentraciones plasmáticas toxicidad por haloperidol.
de haloperidol y sus efectos adversos.
Ibuprofeno ––––––– –––––––
No se han reportado interacciones en dosis
sedantes. En dosis de anestesia puede
Monitorizar efecto y ajustar dosis de ser
Ketamina aumentar la concentración plasmática
necesario.
de ketamina por inhibición de CYP2B6 y
CYP2C9 por parte del lopinavir/ritonavir.
Ketorolac ––––––– –––––––
Ritonavir, mediante la inducción de la
Se recomienda monitorizar el efecto clínico y
Lorazepam ↓ glucuronidación, puede reducir los niveles
ajustar dosis si es preciso.
de lorazepam.
Disminución de hasta 53% de Ajustar dosis según síntomas de abstinencia.
Metadona ↓ concentración de metadona. Efecto Precaución ya que ambas drogas aumentan el
paradójico. intervalo QT.
Aumento de la concentración de
Monitorizar efectos adversos. Considerar
midazolam (sustrato de CYP3A) por la
Midazolam ↑ disminución de dosis de midazolam si fuese
inhibición del CYP3A4 producida por el
necesario.
lopinavir/ritonavir.
Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 49 de 51

Anexo 2. Interacciones medicamentosas de posibles drogas para el tratamiento de COVID-19 (continuación)

Lopinavir/ritonavir induce la
glucuronidación, y su administración
conjunta podría disminuir la concentración
de morfina pero facilitar la formación
de morfina-6-glucurónido. Morfina y Monitorizar si existen signos de toxicidad por
Morfina ↑
morfina-6-glucurónido son sustratos de opiáceos.
P-gp, por lo que se pueden potenciar los
efectos opiáceos sobre el SNC mediante
la inhibición de la P-gp en la barrera
hematoencefálica.

Paracetamol ––––––– –––––––

El propofol se oxida principalmente a

través de CYP2B6. Lopinavir/ritonavir
podría disminuir las concentraciones de
propofol por ser inductor del CYP2B6. El
Monitorizar efecto clínico. Precaución ya que
Propofol ↓ alcance de esta interacción es difícil de
ambas drogas aumentan el intervalo QT.
predecir ya que el propofol tiene una alta
extracción hepática y, por lo tanto, su tasa
de eliminación hepática es, en teoría, más
dependiente del flujo sanguíneo hepático.

Remifentanilo ––––––– –––––––

Ritonavir puede aumentar concentraciones

plasmáticas de risperidona (x1,5-3 AUC) Tanto lopinavir como risperidona pueden
Risperidona ↑ por inhibición de su metabolismo a prolongar el intervalo QT. Se recomienda
nivel de CYP2D6 y por inhibición de la precaución.
glicoproteína P.
El rocuronio se elimina principalmente
por vía biliar, aunque hasta el 30% puede
Monitorizar el efecto clínico y disminuir la dosis
Rocuronio ↑ excretarse por vía renal. Lopinavir/ritonavir
de rocuronio si es necesario.
podría disminuir potencialmente la
eliminación biliar de rocuronio.
Tramadol, mediante el 2D6, se transforma
en un metabolito más potente. Los
inhibidores de la proteasa potenciados con Se recomienda monitorizar los efectos
ritonavir, mediante la inhibición del 3A4, secundarios y la eficacia. Ajustar la dosis de
Tramadol
pueden aumentar los niveles de tramadol tramadol si es necesario. Precaución ya que
pero también disminuir, mediante la ambos fármacos pueden alargar intervalo QT.
inhibición del 2D6, la formación de su
metabolito activo más potente.

Vecuronio ––––––– –––––––

Fuentes consultadas:
www.covid19-druginteractions.org. Consultado mayo 2020.
Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs - Lexicomp® on line. Consultado mayo 2020.
https://www.hiv-druginteractions.org. Consultado mayo 2020.
Referencias:
Sin interacciones potenciales.
Interacciones potenciales clínicamente significativas, que probablemente requieran monitorización adicional o
ajustes de dosis o intervalos de administración.
Efectos sobre intervalo QT.
Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 50 de 51

Anexo 3. Interacciones medicamentosas de posibles drogas para el tratamiento de COVID-19

HIDROXICLOROQUINA
Mecanismo Recomendación

Clonidina ––––––– –––––––

Las concentraciones de clorpromazina
pueden aumentar debido a la inhibición de
Clorpromazina CYP2D6 por la hidroxicloroquina y, por lo Monitorizar ECG.
tanto, aumentar el riesgo de prolongación
del intervalo QT.
Precaución ya que ambas drogas tienen riesgo
La dexmedetomidina sufre un metabolismo
conocido de prolongación de intervalo QT. Se
hepático extenso a través de la
recomienda monitorizar con ECG. Debido a la
Dexmedetomidina glucuronidación directa y el citocromo
vida media larga, el riesgo de prolongación
P450 (principalmente CYP2A6). La
de intervalo QT puede persistir luego de
hidroxicloroquina no afecta estas vías.
suspendida la hidroxicloquina.
Diclofenac ––––––– –––––––
La dipirona es un inductor moderado Algunas fuentes contraindican su
de CYP3A4 y puede disminuir las coadministración por riesgo de toxicidad
Dipirona
concentraciones de hidroxicloroquina que hematológica. Aunque la evidencia es muy baja,
es metabolizado por CYP 2C8, 3A4 y 2D6. se recomienda monitorización con parámetros.
El fentanilo sufre un metabolismo extenso
Es poco probable que ocurra una interacción
Fentanilo de CYP3A4 que no se ve afectado por la
clínicamente significativa.
hidroxicloroquina.
El haloperidol tiene un metabolismo
complejo por glucuronidación,
reducción de carbonilo y metabolismo No se recomienda la administración conjunta
Haloperidol oxidativo (CYP3A4, CYP2D6). Aunque la ya que ambos medicamentos tienen riesgos
hidroxicloroquina inhibe el CYP2D6, no se conocidos de prolongación de QT.
espera ningún efecto significativo sobre el
haloperidol.
Ibuprofeno ––––––– –––––––
La ketamina se metaboliza principalmente
por CYP3A4 y, en menor medida, por los Es poco probable que ocurra una interacción
Ketamina
CYP 2B6 y 2C9. La hidroxicloroquina no clínicamente significativa.
afecta estas vías.

Ketorolac ––––––– –––––––

La levomepromazina es metabolizada El aumento de niveles de levomepromazina

por CYP2D6 y las concentraciones pueden aumenta el riesgo de prolongación del intervalo
Levomepromazina ↑
aumentar debido a la inhibición de CYP2D6 QT ya que ambos medicamentos tienen riesgos
por la hidroxicloroquina. conocidos de prolongación QT.
El lorazepam está principalmente
glucuronidado (por UGTs 2B15, 2B4, 2B7, Es poco probable que ocurra una interacción
Lorazepam
1A7, 1A10). la hidroxicloroquina no afecta clínicamente significativa.
estas vías.
Precaución ya que ambas drogas tienen riesgo
conocido de prolongación de intervalo QT. Se
La metadona es metabolizada por CYP2B6
recomienda monitorizar con ECG. Debido a
Metadona y CYP3A4 que no se ven afectados por la
la vida media larga el riesgo de prolongación
hidroxicloroquina.
de intervalo QT puede persistir luego de
suspendida la hidroxicloroquina.
El midazolam es metabolizado por
Es poco probable que ocurra una interacción
Midazolam CYP3A4 que no se ve afectado por la
clínicamente significativa.
hidroxicloroquina.
La hidroxicloroquina no afecta las vías de
Es poco probable que ocurra una interacción
Morfina metabolización (clucuronidación) de la
clínicamente significativa.
morfina.
Paracetamol ––––––– –––––––
Berrondo et al. RATI. 2020;37(2):p37-51
http://revista.sati.org.ar/index.php Página 51 de 51

Anexo 3. Interacciones medicamentosas de posibles drogas para el tratamiento de COVID-19 (continuación)

Precaución ya que ambas drogas tienen riesgo

El propofol se glucuronida a través conocido de prolongación de intervalo QT. Se
de UGT1A9 y UGT1A8, y se oxida recomienda monitorizar con ECG. Debido a la
Propofol
principalmente a través de CYP2B6. La vida media larga, el riesgo de prolongación
hidroxicloroquina no afecta estas vías. de intervalo QT puede persistir luego de
suspendida la hidroxicloroquina.
El remifentanilo se metaboliza por Es poco probable que ocurra una interacción
Remifentanilo
esterasas de sangre y tejidos clínicamente significativa.
Ambos medicamentos tienen riesgos de
La administración conjunta puede prolongación de QT. Debido a la vida media
aumentar las concentraciones de muy larga, el riesgo de prolongación de
Risperidona
risperidona debido a la inhibición de intervalo QT puede persistir incluso después
CYP2D6 por la hidroxicloroquina. de la interrupcción de la hidroxicloroquina. Se
recomienda la monitorización del ECG.
El rocuronio se elimina principalmente
por vía biliar, aunque hasta el 30% puede
Rocuronio ↑ excretarse por vía renal. La concentración Monitorear y ajustar dosis de rocuronio.
de rocuronio puede aumentar por
inhibición de P-gp por la hidroxicloroquina.
Precaución ya que ambas drogas tienen riesgo
de prolongación de intervalo QT (conocido para
La hidroxicloroquina es un inhibidor
hidroxicloroquina y posible para tramadol).
moderado de CYP2D6 pero por poseer el
Tramadol Se recomienda monitorizar con ECG. Debido a
tramadol metabolismo por distintos CYP no
la vida media larga el riesgo de prolongación
se espera efecto.
de intervalo QT puede persistir luego de
suspendida la hidroxicloroquina.
Basado en metabolismo y las vías de eliminación
Vecuronio ––––––– de vecuronio es poco probable una significativa
interacción.
Fuentes consultadas:
www.covid19-druginteractions.org. Consultado mayo 2020.
Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs - Lexicomp® on line. Consultado mayo 2020.
Referencias:
Sin interacciones potenciales.
Interacciones potenciales clínicamente significativas, que probablemente requieran monitorización adicional o
ajustes de dosis o intervalos de administración.
Efectos sobre intervalo QT.