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    FER RESORT E.I.R.L.

    PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

    OBRA: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS PUBLICOS DE INTEGRACION ECONOMICA


    OBRA/PROYECTO: Y SOCIAL DEL MALECON COSTERO, URBANIZACION VILLA DEL MAR, DEL DISTRITO DE ILO,
    PROVINCIA DE ILO - DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA
    SERVICIO DE PINTADO DE PERGOLAS DE MADERA EXISTENTES Y BANCAS DE MADERA TIPO SERVICIO
    ACTIVIDAD:
    PINTADO DE PERGOLAS DE MADERA EXISTENTES Y BANCAS DE MADERA TIPO I
    AREA: MALECON COSTERO - ILO
    FECHA: 28/04/2024 H. INICIO 07:00AM H. TERMINO 17:00PM

    DESCRIPCION DEL TRABAJO: (Marque con un aspa"X" donde corresponda, no dejar espacios vacíos)
    Reconocimiento de la zona de trabajo SI NO N/A
    Existen accesos adecuados y despejados al lugar de trabajo en altura.
    Las plataformas de trabajo tienen el piso completo y en buen estado.
    Las estructuras del andamio de trabajo cuentan con rodapiés.
    Las barandas superior e intermedia están en buenas condiciones y correctamente instaladas
    Es necesario establecer barricadas de restricción de ingreso de personas.
    Se señalo la zona de influencia de trabajo.
    Tipo de Tarea SI NO N/A
    El trabajo requiere la presencia del Prevencionista de Seguridad.
    La mayor altura de trabajo excede los 15m sobre el nivel del piso.
    La menor altura de trabajo esta a 1.80m sobre el nivel del suelo.
    La tarea requiere la presencia de mas de 5 personas en altura.
    Elementos de protección contra caídas SI NO N/A
    Es necesario utilizar arnés, línea de anclaje y absorbedor de impacto.
    Se realizo la inspección del equipo contra caídas.
    Si hubiera elementos en mal estado, se procedió a su retiro de servicio.
    Es necesario instalar líneas de vida y sus anclajes son lo suficiente resistentes
    Puntos de Anclaje SI NO N/A
    Existen puntos de anclaje adecuados, ubicados sobre en trabajo en la actividad.
    Se verifico que el punto de anclaje este en buenas condiciones y sea resistente
    Se verifico la disponibilidad de suficientes puntos de anclaje por persona o para varias personas
    Es necesario utilizar conectores de anclaje debido a la falta de puntos de anclaje adecuados
    De no estar disponibles, se solicito la instalación de puntos de anclaje adicionales
    Plan de Emergencia SI NO N/A
    El plan de respuesta a emergencia especifico para la actividad, esta aprobado por el área de SSO
    El personal involucrado conoce los alcances del plan de rescate/contingencia
    Se detectaron riesgos que se fueron contemplados en el plan de rescate/contingencia

    PERSONAL AUTORIZADO
    N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA
    01

    02

    03

    04

    05

    06

    07

    08

    09

    10

    AUTORIZACIONES
    Maestro de Obra Residente de Obra Prevencionista de Riesgo
    Nombre: Nombre: Nombre:
    DNI: DNI: DNI:

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