PETAR Trabajos en Altura

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ILO

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

ACTIVIDAD:

AREA:
FECHA: H. INICIO H. TERMINO

DESCRIPCION DEL TRABAJO: (Marque con un aspa"X" donde corresponda, no dejar espacios vacíos)

Reconocimiento de la zona de trabajo SI NO N/A


Existen accesos adecuados y despejados al lugar de trabajo en altura.
Las plataformas de trabajo tienen el piso completo y en buen estado.
Las estructuras del andamio de trabajo cuentan con rodapiés.
Las barandas superior e intermedia están en buenas condiciones y correctamente instaladas
Es necesario establecer barricadas de restricción de ingreso de personas.
Se señalo la zona de influencia de trabajo.
Tipo de Tarea SI NO N/A
El trabajo requiere la presencia del Prevencionista de Seguridad.
La mayor altura de trabajo excede los 15m sobre el nivel del piso.
La menor altura de trabajo esta a 1.80m sobre el nivel del suelo.
La tarea requiere la presencia de mas de 5 personas en altura.
Elementos de protección contra caídas SI NO N/A
Es necesario utilizar arnés, línea de anclaje y absorbedor de impacto.
Se realizo la inspección del equipo contra caídas.
Si hubiera elementos en mal estado, se procedió a su retiro de servicio.
Es necesario instalar líneas de vida y sus anclajes son lo suficiente resistentes
Puntos de Anclaje SI NO N/A
Existen puntos de anclaje adecuados, ubicados sobre en trabajo en la actividad.
Se verifico que el punto de anclaje este en buenas condiciones y sea resistente
Se verifico la disponibilidad de suficientes puntos de anclaje por persona o para varias personas
Es necesario utilizar conectores de anclaje debido a la falta de puntos de anclaje adecuados
De no estar disponibles, se solicito la instalación de puntos de anclaje adicionales
Plan de Emergencia SI NO N/A
El plan de respuesta a emergencia especifico para la actividad, esta aprobado por el área de SSO
El personal involucrado conoce los alcances del plan de rescate/contingencia
Se detectaron riesgos que se fueron contemplados en el plan de rescate/contingencia

PERSONAL AUTORIZADO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA
01
02
03
04

05

06

07

08

09

10

AUTORIZACIONES
Maestro de Obra RESPONSABLE DE ACTIVIDAD Prevencionista de Riesgo

Nombre: Nombre: Nombre:


DNI: DNI: DNI:

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