Opinión Documentada Gastro 4

OPINIÓN DOCUMENTADA - En diciembre del año previo a la
consulta presentó distensión

LA hipertensión portal es una afección abdominal progresiva, disuria y
contra el sistema porta-hepático, el cual ascitis.
tiene múltiple etiología (prehepática, - El día 10 de febrero del año del
hepática y posthepática), y ocasiona ingreso, presentó várices
daño hepático, provocando alteraciones esofágicas y gastritis eritematosa.
relacionadas a este órgano, presencia de - En 15 de febrero del mismo mes,
arañas vasculares, ascitis, para que se se le encontró distensión
considere una hipertensión portal, esta abdominal leve, edema en
debe ser mayor a 6 mmHg. Para miembros inferiores, y se le
determinar la causa de la hipertensión diagnosticó cirrosis hepática,
portal, nos basamos en datos de la recetándoles espironolactona y
anamnesis, como pérdida de peso, furosemida. La paciente en este
ictericia, hiporexia o anorexia, coluria, ingreso pesaba 62Kg.
edema, prurito, náuseas o vómitos, que - El día 22 del mismo mes, día del
indican una afección hepática, ingreso, se le halló disminución
antecedentes de patologías hepáticas, del dolor y de la distensión
cardíacas, HTA, dislipidemias, abdominal. En este ingreso pesó
comorbilidades como obesidad, hábitos 57.5kg.
nocivos como alcoholismo; antecedentes
familiares de hemocromatosis, hallazgos Funciones biológicas:
en examen físico de circulación colateral,
- No refiere
ascitis (comprobada mediante signo de
oleada, matidez desplazada a la Antecedentes patológicos:
percusión abdominal), ictericia, dolor a
palpación de región hepática, - Cirugía de hernia umbilical
hepatomegalia y/o esplenomegalia, - Prótesis de platino en cadera y
edema. rodilla izquierda por accidente de
tránsito
- Niega: consumo de bebidas
alcohólicas, DM2, obesidad,
Caso
hepatitis, transfusiones
En la historia clínica se nos da a una sanguíneas, tatuajes, familiares
paciente de 77 años. con hepatopatías o TBC.
Revisión por aparatos y sistemas: No
refiere
Molestia principal: Dolor y distensión
abdominal Estudios laboratoriales:
- No realizados
Enfermedad actual: Duración: 3 meses

Inicio: súbito Curso:
Examen físico:
progresivo
- Estado físico general: No refiere

Procedimientos realizados
- Signos vitales
- Paracentesis
o Tº: 36.4ºC
o PA: 100/70 mmHg
(normotenso)
o FC: 84 latidos/min.
o FR: 21 resp/min.
- Examen físico regional
o TCSC: Edema simétrico

en miembros inferiores de
pies a rodillas +/+++
o Aparato respiratorio:
Abolición de murmullo
vesicular en hemitórax
derecho
o Abdomen: Distensión leve,
simétrico, RHA presentes,
- Radiografía torácica
timpánico en epigastrio y
matidez desplazable.
Exámenes auxiliares
- Toracocentesis
Evolución clínica
- D 10: alta voluntaria.
o Peso 57 K.
o BPMV
o No signos clínicos de ascitis.
o No edema periférico.
o Rp: ácido ursodesoxicólico.
- 5 días luego del alta: C.E. Gastroenterología
o Peso 57 K. Evolución estacionaria.
- 20 días luego del alta: C.E. Neumología
o SS: biopsia pleural. Paciente no acepta.
Datos básicos
Subjetivos:
1. Mujer 4. Hernia inguinal
2. 77 años 5. Várices esofágicas, gastritis
eritematosa.
3. Prótesis platina cadera y rodilla
izquierda
Objetivos
6. Pérdida de 4,5 kg en 1 sem. 13. ↑ fosfatasa alcalina
7. Taquipnea (21 rpm) 14. ↑ GGT
8. Edema simétrico MMII de pies a 15. Albúmina ↓
rodillas +/+++
16. ↑ ADA
9. Abolición MV en base HTD
17. PPD 23mm
10. Distensión leve
18. ↑ ANA
11. Matidez desplazable
19. ↑AMA
12. Esplenomegalia (ecografía)
20. ↑IgG
Problemas de salud:
- Distensión abdominal progresiva
- Dolor abdominal progresivo
- Várices esofágicas grado 1
- Gastritis eritematosa
- Ascitis
- Derrame pleural derecho basal
- Hipertensión portal
- Estigmas de cirrosis hepática
Hipótesis diagnóstica
- Hipertensión portal por cirrosis biliar primaria
o Hipertensión portal
o Ascitis
o Distensión abdominal
o Várices esofágicas
o ADA elevado
o ANA elevado
o GGT y FA elevadas
o Albúmina disminuida (probable causante del edema en miembros
inferiores)
Plan diagnóstico
- Hipertensión portal por cirrosis biliar primaria
o Biopsia hepática
 Proceso inflamatorio con necrosis en vías portales
 Fibrosis y estasis leve
 Vías biliares pequeñas y medianas con infiltrado y destruidas
 Fibrosis periportal
o Laboratorio
 Incremento de GGT, FA, ALT, AST, IgM
 Aumento de bilirrubina
 Trombocitopenia
 Leucopenia
o Hemograma
 Leucocitosis
o TAC abdominal
 Pancreatitis o desgarro de vesícula biliar.
Bibliografía:
- Argente, H. and Álvarez, M., 2013. SEMIOLOGÍA MÉDICA. 2nd ed. Buenos Aires:
Panamericana.
- Swartz, Mark H. Tratado de semiología. 7ª edición. Elsevier. 2015

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Enfermedad actual: Duración: 3 meses

- Estado físico general: No refiere

- Examen físico regional

o TCSC: Edema simétrico

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