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    Modelo Oficial de Solicitud

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    (Página 1 de 4) ANEXO I

    Consejería de Inclusión Social, Juventud, Familias e


    Igualdad

    SOLICITUD

    RECONOCIMIENTO DEL GRADO DE DISCAPACIDAD (Código procedimiento: 69)

    MOTIVO DE LA VALORACIÓN (señale con X lo que proceda)


     Valoración inicial  Revisión por agravamiento/mejoría
    Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre (B.O.E. De 26 de enero de 2000)
    Real Decreto Legislativo 1/2013 de 29 de noviembre (B.O.E. de 3 de diciembre de 2013)

    1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTE


    APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/NIE/NIF:
    SANCHEZ SANTOS MILAGROSA  H  M 32056308N
    FECHA NACIMIENTO: NACIONALIDAD: NUHSA (en caso de menor y no poseer DNI):
    03/01/1984 ESPAÑA
    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:
    Calle NORTE
    NÚMERO: LETRA: KM. VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
    20
    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
    JEREZ DE LA FRONTERA CÁDIZ ESPAÑA 11594
    TELÉFONO: MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
    673529357 m84ss@hotmail.com
    ¿ES USTED VÍCTIMA ACREDITADA DE VIOLENCIA DE GÉNERO?: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FORMA DE ACREDITACIÓN
    (atestado policial, resolución judicial, informe fiscal, certificado sanitario):
     SI  NO .........................................................
    APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN: SEXO: DNI/NIE/NIF:
    H M
    RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE:
     REPRESENTANTE LEGAL  GUARDADOR/A DE HECHO
    DOMICILIO:
    TIPO VÍA: NOMBRE VÍA:

    NÚMERO: LETRA: KM. VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:


    001809/7D

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD.POSTAL:

    TELÉFONO: MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:


    (Página 2 de 4) ANEXO I

    2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN


    Marque sólo una opción.
     OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en papel en el lugar que se indica:
    (Independientemente de la notificación en papel, ésta se practicará también por medios electrónicos, a la que podrá acceder voluntariamente, teniendo validez a
    efectos de plazos aquella a la que se acceda primero) (1).
    TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

    NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

    ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

    TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MOVIL: CORREO ELECTRÓNICO:

     OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del Sistema de notificaciones de la Administración Junta de
    Andalucía y se tramite mi alta en el servicio correspondiente en caso de no estarlo (1).
    Indique un correo electrónico y, opcionalmente, un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el sistema de notificaciones.
    Correo electrónico: m84ss@hotmail.com Nº teléfono móvil: 673529357

    (1) Debe acceder al sistema de notificaciones con su certificado digital u otros medios de identificación electrónica; puede encontrar más información sobre los requisitos necesarios
    para el uso del sistema y el acceso a las notificaciones en la dirección : https://www.juntadeandalucia.es/notificaciones.

    3. DATOS DE LA DISCAPACIDAD
    LA DISCAPACIDAD QUE ALEGA ES:  FÍSICA  PSÍQUICA  SENSORIAL

    TIENE RECONOCIDO GRADO DE DISCAPACIDAD:  SI  NO GRADO: ............................

    EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE PROVINCIA: ....................................................... Y AÑO: ...............................

    4. DERECHO DE OPOSICIÓN
    El órgano gestor va a consultar los siguientes datos, en el caso de que no esté de acuerdo, manifieste su oposición (artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre):
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, y aporto copia del DNI/NIE.
     ME OPONGO a la consulta de los datos de identidad de la persona representante a través del Sistema de Verificación de Datos de Identidad, y aporto copia del
    DNI/NIE.
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de residencia de la persona solicitante a través del Sistema de Verificación de Datos de Residencia, y aporto certificado
    de empadronamiento.
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de situación de desempleo e inscripción como demandante de empleo a través del Sistema de Verificación de
    Datos de Desempleo, y aporto documentación acreditativa de situación de desempleo e inscripción como demandante de empleo.
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de Familia Numerosa a través del Sistema de Verificación de Datos de Familia Numerosa, y aporto copia del Libro de
    Familia Numerosa.
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de condición de Pensionista por Invalidez del INSS/CLASES PASIVAS a través del Sistema de Verificación de
    Datos de Prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Públicas, y aporto Resolución del INSS/Certificado actualizado correspondiente.
     ME OPONGO a la consulta de mis datos de Educación a través del Sistema SÉNECA, y aporto informes correspondientes actualizados de los Equipos
    Especiales de Educación.

    5. CONSENTIMIENTO EXPRESO
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FISICAS
    Marque una de las opciones:
    001809/7D

     La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas correspondiente al
    último ejercicio fiscal, a través del sistema de verificación de datos de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria.
     NO CONSIENTE y aporta la documentación acreditativa.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE SALUD
    Marque una de las opciones:
     La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de Salud a través del sistema DIRAYA.
     NO CONSIENTE y aporta informes médicos y/o psicológicos correspondientes.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE ATENCIÓN INFANTIL TEMPRANA
    Marque una de las opciones:
     La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de Atención Infantil Temprana a través del sistema ALBORADA.
     NO CONSIENTE y aporta la informe correspondiente del Centro de Atención Infantil temprana.
    (Página 3 de 4) ANEXO I

    6. DOCUMENTACIÓN
    Presento la siguiente documentación:
     Copia de todos los informes médicos y/o psicológicos que avalen la discapacidad alegada y no consten en el sistema DIRAYA.
     En caso de revisión por agravamiento: Copia de los informes que acrediten dicho agravamiento.
     Documentación acreditativa de la representación o guarda de hecho, en su caso.
     Copia del Libro de Familia (en caso de ser menor de edad).
     Copia de la tarjeta de residencia, o, en su defecto, de la solicitud de asilo o refugio (en caso de ser persona extranjera).
    Y en el caso de haberme opuesto a su consulta/no prestado consentimiento en los apartados 4 y 5:
     Copia del DNI/NIE de la persona solicitante.
     Copia del DNI/NIE de la persona representante.
     Documentación acreditativa de mis datos de residencia.
     Informe Centro de Atención temprana.
     Informes médicos y/o psicológicos correspondientes.
     Documentación relativa a los datos IRPF del último ejercicio fiscal.
     Copia del Título de Familia Numerosa.
     Documentación acreditativa de situación de desempleo.
     Documentación acreditativa inscripción como demandante de empleo.
     Informes actualizados Equipos de Orientación Educativa.
     Resolución del INSS/Certificado actualizado acreditativa de la condición de Pensionista por Invalidez del INSS/CLASES PASIVAS.
    DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
    Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de la Administración de la Junta de Andalucía o de sus Agencias, e indico a
    continuación la información necesaria para que puedan ser recabados:
    Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se
    Documento Consejería/Agencia y Órgano presentó
    o presentación
    1 ................................................... …....................................................... .......................... ..........................................................................................

    DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES


    Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos que obran en poder de otras Administraciones Públicas, e indico a continuación la información
    necesaria para que puedan ser recabados:
    Fecha de emisión Procedimiento en el que se emitió o por el que se
    Documento Administración Pública y Órgano o presentación presentó
    1 ................................................... …....................................................... .......................... ..........................................................................................

    7. DECLARACIÓN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA


    La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y SOLICITA el inicio del procedimiento para el
    reconocimiento, declaración y calificación de su grado de discapacidad.
    En JEREZ DE LA FRONTERA a 7 de MAYO de 2024.
    LA PERSONA SOLICITANTE/REPRESENTANTE

    Fdo.: MILAGROSA SANCHEZ SANTOS

    ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES Y CONCILIACIÓN EN CÁDIZ


    001809/7D

    Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A01035364


    (Página 4 de 4) ANEXO I

    INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS


    En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
    a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la persona titular de la Dirección General de Personas con Discapacidad e Inclusión, cuya dirección es
    Av. Hytasa, 14 CP: 41071 Sevilla
    b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica dpd.cipsc@juntadeandalucia.es
    c) Los datos personales que nos indica se incorporan a la actividad de tratamiento Reconocimiento del Grado de discapacidad, con la finalidad de: Tratamiento de
    datos de carácter personal de la ciudadanía para la concesión del reconocimiento de grado de discapacidad; la licitud de dicho tratamiento se basa en el
    cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento (artículo 6.1.e del RGPD),
    consecuencia de lo establecido en la Ley 4/2017, de 25 de septiembre, de los Derechos y la Atención a las Personas con Discapacidad en Andalucía.
    d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento y a no ser objeto de
    decisiones individuales automatizadas, como se explica en la siguiente dirección electrónica: http://juntadeandalucia.es/protecciondedatos, donde podrá encontrar
    el formulario recomendado para su ejercicio.
    e) No están previstas cesiones de datos, salvo a posibles encargados de tratamiento por cuenta del responsable del mismo, o de las derivadas de obligación legal. La
    Dirección General de Personas con Discapacidad e Inclusión contempla la cesión de datos a: Comunicación, bajo demanda, y dentro del Estado Español, a otras
    Administraciones Públicas y Órganos Judiciales.
    La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
    https://juntadeandalucia.es/protecciondedatos/detalle/218853.html
    001809/7D

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