PROGRAMA DE CLAUSURA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS

16 de mayo de 2024

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA
Jesyeli Anahí Chávez Cruz y Giovanny Abisaí Chi Padilla
6to semestre de la Licenciatura en Enfermería
Materia: Cuidado Integral al Adulto
Asesora: EECI. Maria Guadalupe Rodriguez Lopez
 DEFINICIONES
La clonación maligna surge de células progenitoras hematopoyéticas en la médula ósea o el sistema linfático
y produce un aumento de células leucémicas no funcionales inmaduras (Harrison, 2022).

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) aparece cuando una célula sanguínea linfoide inmadura de la médula
ósea sufre daños en su material genético dando como resultado el cese de maduración en las etapas iniciales
de estas células, por lo que esta célula inmadura no se convierte en una célula sanguínea funcional. Estos
errores genéticos le indican a la célula que siga creciendo, dando que las células leucémicas principalmente
los blastos se reproduzcan de forma descontrolada causando una proliferación neoplásica, acumulándose
rápidamente en médula ósea inhibiendo así el desarrollo normal de los leucocitos, eritrocitos y linfocitos.
Como consecuencia, hay demasiadas células anormales inmaduras y una cantidad insuficiente de células
sanguíneas maduras funcionales (Leukemia Lymphoma Society, 2018).

Esta enfermedad una vez dañando la producción normal de las células sanguíneas, los síntomas que el
paciente va a manifestar serán referentes a la disminución en el organismo de glóbulos rojos, leucocitos y
plaquetas mostrándose con artralgias, fiebres, pérdida de peso, astenia, osteopenia, hemorragias e
infecciones recurrentes, de igual manera se puede manifestar clínicamente por esplenomegalia,
hepatomegalia, adenomegalia; a nivel celular el paciente mostrará una baja de hemoglobina y hematocrito y
presencia de trombocitopenia y neutropenia (Almaguer et al., 2016).

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una proliferación maligna de células linfoides (linfoblastos) que
pueden ser precursoras de células B o T. (Urbalejo Et alt. 2024).
 ETIOLOGÍA
La causa de las leucemias agudas se desconoce. Sin embargo, hay factores internos y externos que
influyen en la incidencia de la enfermedad y se considera como causantes originadores. La exposición
a radiación ionizante (naturales o artificiales) o a ciertas sustancias químicas, incluida la quimioterapia,
se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar leucemia, aunque en menor grado que en la
leucemia mieloide aguda (AML, acute myeloid leukemia). También, los factores de afecciones
genéticas y agregando la parte hereditaria.

Entre las alteraciones genéticas más comunes en la LLA se encuentran las translocaciones
cromosómicas, las deleciones y las mutaciones puntuales en genes específicos.

La exposición a estos factores de riesgo puede desembocar en la mutación de determinados genes

encargados de gestionar el proceso de generación de nuevas células y reemplazo de las maduras que
se produce en la médula ósea, provocando la LLA. No obstante, aún no se han determinado causas
más exactas que ayuden a prevenir su aparición.
 FISIOPATOLOGÍA
La LLA se origina a partir de una serie de alteraciones genéticas y moleculares que afectan a las
células progenitoras linfoides en la médula ósea. Estos cambios genéticos pueden ser adquiridos o
heredados y son responsables de la transformación de las células normales en células cancerosas.
Una vez que las células progenitoras linfoides adquieren estas alteraciones genéticas, experimentan
una proliferación descontrolada y una pérdida de la capacidad para diferenciarse en células maduras
funcionales y el proceso de la apoptosis. Esto conduce a la acumulación de linfoblastos inmaduros en
la médula ósea y la sangre periférica, desplazando a las células normales y afectando la producción de
células sanguíneas normales.

La proliferación de linfoblastos en la médula ósea interrumpe el proceso normal de hematopoyesis,

que es la formación de células sanguíneas. Como resultado, se produce una disminución en la
produciendo una pancitopenia de células funcionales, lo que puede provocar síntomas como fatiga,
hematomas, sangrado fácil y susceptibilidad a las infecciones.
 FISIOPATOLOGÍA
Además de afectar la médula ósea y la sangre, los linfoblastos cancerosos también pueden infiltrar
otros tejidos y órganos del cuerpo, como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el sistema nervioso
central y los testículos. Esta infiltración tisular puede causar síntomas adicionales y complicaciones
graves en los pacientes con LLA.

El microambiente tumoral en la médula ósea desempeña un papel crucial en el desarrollo y progresión

de la LLA. Las células leucémicas interactúan con las células estromales (células con la capacidad de
para auto renovarse durante largos periodos de tiempo y diferenciar en células especializadas con
funciones específicas y puede dar lugar a varios tipos de células, del te dijo como hueso, músculo,
cartílago y grasa), las células endoteliales y los factores solubles (son elementos bioactivos, de
pequeño tamaño y naturaleza proteica, que ejercen su acción biológica a través de receptores de
membrana expresados en las células diana). Estos factores son sintetizados por diferentes tipos
celulares y actúan como comunicadores químicos entre células y tejidos. en la médula ósea, lo que
promueve su supervivencia, proliferación y resistencia a la quimioterapia.
 EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de que la LLA es una enfermedad maligna poco común (menos del 1% de todas las neoplasias a nivel
internacional y 2% a nivel nacional) tiene un alto impacto por la pobre supervivencia de los pacientes adultos
en edad productiva.

Se estima que aumentará la incidencia de esta enfermedad en pacientes adultos del 2015 al 2025. Muchos
adultos presentan recaída dentro del primer año de su diagnóstico con una media de supervivencia de 4 a 8
meses por lo que representa un reto la implementación de mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento
(Katz AJ, 2015).

En Norteamérica (EUA) en 2016 se presentaron 6590 casos nuevos y ocurrieron 1430 muertes. La incidencia
ajustada por edad es de 1.7/100,000 hombres y mujeres al año.

En México el SINAIS reporta que las leucemias agudas son responsables de 5.6 % de todas las muertes.
Representa la segunda causa de muerte en niños y adolescentes y el lugar 18 en pacientes en edad
productiva (15 a 64 años de edad).
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico para verificar los signos generales de salud, signos de enfermedad, masas o
cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las
enfermedades y los tratamientos previos del paciente.
2. Analítica de sangre, que permitirá apreciar el aumento de los leucocitos en sangre.
3. Biopsia de médula ósea, que permitirá ver una proporción de linfoblastos superior al 30%.
4. Pruebas genéticas y bioquímicas, que permitirán determinar el subtipo de LLA.
5. Pruebas de imagen como la ecografía, la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial
computadorizada, que permitirán valorar la afectación de otros órganos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Cansancio, debilidad y palidez (por anemia)
● Aparición de morados y pequeñas manchas rosadas en la piel (petequias) u otros sangrados (por las
plaquetas bajas)
● Fiebre, sudoración excesiva e infecciones, tales como bronquitis o tonsilitis, que no evolucionan bien
(mal funcionamiento de los leucocitos)
● Dolor en las articulaciones y los huesos(por la invasión de la médula ósea por las células leucémicas)
● Adenopatías o aumento de tamaño de los ganglios linfáticos (por ocupación de las células leucémicas)
● Dificultad respiratoria, taquicardia o dolor torácico.
● Dolor abdominal (causado por la acumulación de células sanguíneas anormales en órganos como los
riñones, el hígado y el bazo).
● Pérdida del apetito.
● Dolores de cabeza, vómitos, accidente cerebrovascular y alteraciones de la visión, el equilibrio, la
audición y los músculos faciales.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: L.A.I.G.

Edad: 19 años.

Peso: 51.200 kg.

Talla: 1.58

Tipo de Sangre: O+

Fecha de nacimiento: 17.04.2005

Sexo: Masculino.

No de expediente: 437721

Escolaridad: Preparatoria

Fecha de ingreso: 17.04.24

Servicio: Módulo 9, Hematología

No de cama: 205

Diagnostico médico: Leucemia linfoblástica aguda

Fecha de valoración: 9 de Mayo de 2024

 CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
Inicia padecimiento actual en el mes de marzo con dolor en región mandibular derecho y problemas con la
masticación por lo que acude a su centro de salud donde otorga tratamiento con antibiótico, el no recordar
cual es, y naproxeno es referido al servicio de odontología el cual comenta que se trata de aparición de
molares.
Por lo que se le indican radiografías, las cuales el paciente no se realiza. Posterior a ello se le añade
tumoración en cuello del lado derecho el cual menciona fue creciendo de manera gradual, de predominio
nocturno el cual mejora con ingesta de paracetamol, además de pérdida de peso de aproximadamente 4 kilos.
8 días previo a su ingreso, comienza con vómitos de contenido gastrointestinal, fiebre de 39°C cuantificada
con termómetro, cefalea frontal sin irradiación ni radiación (5/10 en escala de EVA), dolor tipo opresivo por lo
cual decide acudir a Hospital Villa Bonito en Macuspana, Tab., en el cual estuvo hospitalizado por 8 días
donde se realiza TAC de cuello y tórax, se reportan adenomegalias cervicales bilaterales de predominio de
lado derecho.
Motivo por el cual es enviado a esta unidad.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

● Abuelo materno desconoce la edad de fallecimiento, refiere complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2
● Abuela materna desconoce la edad de fallecimiento, refiere complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2
● Abuela paterna desconoce edad y causa de fallecimiento
● Abuelo paterno falleció a los 76 años a causa de enfermedad renal crónico
● Padre fallece a los 47 años, a causa de enfermedad renal crónico
● Madre viva con 56 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, tratamiento con Insulina
 CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
Domicilio: Casa propia de lámina y techo de lámina, piso de cemento, 1 cuarto y baño extradomiciliario, con
servicios de luz eléctrica y drenaje, no cuenta con servicio de agua potable y con servicio de recolección de
basura.
Niega convivencias con animales de corral, ni contacto con…
Higiénicos dietéticos: Baño 1 vez al día, cepillo dental 1 vez al día, cambio de ropa 1 vez al día.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Niega crónico degenerativos
Cirugías negadas
Alergias: Amoxicilina
Transfusiones de plasma (3)
inicio de ingesta de alcohol los 17 años, tomador ocasional de 2-3 cervezas sin llegar a la embriaguez
Consumo de drogas y tabaco negados

LABORATORIOS:
28.04.24 Hemoglobina 5.40 Hematocrito 15.70 VGM 92.6 CMH 32.3 Leucocitos 0.75 Neutrofilos 0.38
Plaquetas 33
01.05.24 Hemoglobina 7.3 Hematocrito 23.8 Plaquetas 281 Leucocitos 8.17 Monocitos 1 Linfocitos 11
Eosinófilos 1 Neutrófilos
 EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Paciente neurológicamente estable con apertura ocular al estímulo verbal; normocéfalo,cabello con
mala implantaciòn y seco, ojos simétricos, pupilas isocóricas de 2mm, fotomotoras, cejas y pestañas
simétricas..
Narinas permeables y humectadas, sin presencia de moco, pabellones auriculares simétricos, sin
presencia de cera auditiva, labios rosas y humectados, cavidad oral sin presencia de lesiones y piezas
dentales completas.
Cuello cilíndrico y con presencia de adenomegalias en regiòn posterior derecha de 2 cm, tórax
normolíneo con presencia de Catéter venoso central de 2 lúmenes en regiòn subclavia derecha
FI: 24.04.2024 FC: 09.05.2024
Se observa ventilación sincrónica, a la auscultación campos pulmonares limpios, abdomen blando y
depresible a la palpación, con ruidos gástricos y peristalsis disminuida, paciente refiere dolor en región
del hipocondrio derecho 5/10 en escala EVA.
Ruidos cardiacos rítmicos y sin presencia de soplos y de buena intensidad. Genitales de acuerdo a
edad y sexo.
Extremidades superiores íntegras, sin presencia de equimosis o hematomas, extremidades inferiores
sin presencia de edema, equimosis o hematomas, a la palpación se encuentra presencia de
adenomegalia en región inguinal derecha de 1 cm fija, e indolora.
Observó paciente con palidez de tegumentos y llenado capilar de 2”.
 TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MEDICO:
Omeprazol 40 mg IV c/24 h
Paracetamol 1gr IV PRN
Telmisartán 40 mg VO c/24 h
Ondansetron 8mg IV PRN
Ketorolaco 30 mg IV PRN
Dexametasona 8 mg IV c/8 h
Clonixinato de lisina 100 mg en 100cc de SAF 0.9% c/8 h
Filgrastim 300mcg SC c/12h

Quimioterapia:
Esquema CALGB 10403 modificado, fase de inducción (F.I. 24.04.04)
Vincristina 2 mg en 100 cc en NACL 0.9% Días: 1, 8, 15 y 22
Cardioxane (Dexrazoxane) 500mg en 500 SAH (30 min antes de la daunorrubicina)
Daunorrubicina 40 mg en 250cc en NACL 0.9% Dìas: 1, 8, 15 y 22
Dexametasona 8 mg IV Dìas: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 15, 16, 17, 18, 19, 20 y 21
L-Asparaginasa 10.000 UI Dìas: 3, 5, 7, 9, 11, 13
 VALORACIÓN POR PATRONES
DE MARJORY GORDON
1. Patrón de percepción y control de salud
Paciente con aspecto general adecuado, expresa tranquilidad ante su enfermedad ya que cuenta con sistema de apoyo familiar.
Refiere que vive en una casa prestada con una habitación y 0 compartimientos, con servicios de agua, luz y drenaje, no convive con
animales domésticos, pero existe roedores en su entorno
Refiere consumo de tabaco con inicio a los 17 años, consumo de 4 a 5 veces a la semana de manera ocasional
Refiere consumo de alcohol, de 3 a 4 cervezas 1 vez a la semana, sin llegar a la embriaguez
Niega consumo de drogas
Refiere alergia a amoxicilina, provocando una reacción inflamatoria

2. Patrón de nutrición y alimentación

Paciente refiere peso de 55.500 kg previo al inicio de sintomatología, desde el ingreso ha perdido _____ kg, con apetito sin
alteraciones
Refiere dificultad para la masticación, debido a adenopatías infra mandibulares.
Boca con encías rosas sin presencia de sangrado, lengua rosada y piezas dentales completas
Paciente con piel seca, tibia y con coloración pálida
Temperatura de 36.5 °C

3. Patrón de eliminación
Refiere hábito urinario con frecuencia de 3 a 4 micciones al día, con coloración amarilla clara, sin más alteraciones a la micción
No requiere dispositivo de ayuda para la micción
Refiere de 2 a 3 evacuaciones diarias antes de inicio de enfermedad, ante situación actual refiere 1 evacuación diaria con dificultad
 VALORACIÓN POR PATRONES
DE MARJORY GORDON
4. Patrón de actividad y ejercicio
Frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto
Respiración nasal con ritmo regular y de amplitud normal, ruidos respiratorios sin crepitaciones y sibilancias.
Sin presencia de cianosis, no requiere apoyo respiratorio
Frecuencia cardiaca de 106 latidos por minuto, de ritmo normal
A la auscultación sin presencia de soplos
T/A de 100/60 mm/hg}

Paciente independiente para las distintas actividades cotidianas durante estancia hospitalaria, refiere que previo a internamiento,
practicaba deporte (Fútbol) y con ocupación de albañil de manera cotidiana. sin embargo no presenta limitación física, ni requiere
dispositivos de ayuda para la deambulación
Función motora buena, con debilidad generalizada
Paciente en posición semi-fowler la mayor parte del tiempo

5. Patrón de sueño y descanso

Paciente al inicio de la sintomatología, refiere alteración del sueño fisiológico con sueño nocturno de 4/5 horas y siestas diurnas de
4/5 horas debido a actividades diarias.
A la entrevista refiere dificultad para el sueño, sin más alteraciones.
 VALORACIÓN POR PATRONES
DE MARJORY GORDON
6. Patrón cognitivo y perceptivo
Paciente ubicado en tiempo, espacio y persona, alerta con discurso coherente y colaborador.
Refiere dolor intermitente en región hipocondrio derecha 4/10 de acuerdo a escala EVA.
A la entrevista se nota calmado y con buena retención de memoria
Refiere buena escritura, lectura y comprensión, con buena expresión de lenguaje

7. Patrón de autopercepción y autoconcepto.

Con estado de ánimo habitual de alegría con conducta pasiva. Refiere no tener pensamientos de autolesión o suicido.

8. Patrón de rol-relaciones
Joven con independencia económica parcial, refiere vivir con pareja sentimental con la cual mantiene una relación estable y expresa
satisfacción con esto.
Red de apoyo adecuada por parte de la familia.
Con aceptación a su enfermedad, y acepta información para esta, buen apego a tratamiento y satisfecho con los cuidados, familia
acepta cuidados y expresa satisfacción con estos

9. Patrón de sexualidad y reproducción

Varón heterosexual, genitales de acuerdo a sexo y a edad, a la exploración fisica, inica su vida sexual a los 18 años y mantiene la
misma pareja sexual.
Tiene un hijo en edad lactante menor (1 mes).
 VALORACIÓN POR PATRONES
DE MARJORY GORDON
10. Patrón adaptación y tolerancia al estrés-
Refiere sentir ansiedad durante la estancia intrahospitalaria, expresa haber tenido una pérdida de un familiar que añade angustia. Sin
embargo se mantiene feliz y optimista ante la situación

11. Patrón de valores y creencias.

Joven de religión católica, creencia religiosa que no influye en el tratamiento médico.
Practica su religión con libertad y solicita apoyo espiritual ante la enfermedad.
Entre las tradiciones familiares y culturales, destacan las fiestas.
Valores de importancia personal: Respeto y reglas
 PATRONES ALTERADOS
3. Patrón de eliminación

4. Patrón de actividad y ejercicio

5. Patrón de sueño y descanso

10. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés

PLANES DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Pronóstico
Evidencia:
La edad es un factor de riesgo independiente, considerando que los
pacientes adolescentes y adultos jóvenes (15-35 años) tienen un pronostico
mas favorable que los de mayor edad, y conforme incrementa la edad
empeora el pronóstico.
NICE, Hoerlzer D, 2016.
Tratamiento para adulto con LLA en recaída o refractaria
Punto de buena práctica:
En caso de persona con LLA refractaria a quimioterapia o en recaída, se
recomienda discutir el caso en clínica de leucemia y registrar en expediente
clínico.

Diagnóstico y Tratamiento Leucemia Linfoblástica Aguda en el Adulto. Guía de

Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto
Mexicano del Seguro Social; 2018.
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Diagnóstico diferencial
Evidencia:
Los desórdenes hematológicos pueden ocasionar un incremento de úlceras orales, en
general se presentan como consecuencia de deficiencias hematínicas, procesos
mieloproliferativos, neutropenia o en asociación con infecciones oportunistas.
E: Shekelle. Poder, 2005.
Tratamiento y medidas generales
Punto de buena práctica:
Ante cuadros de dolor muy intenso, se recomienda utilizar la siguiente solución tópicas
con anestésico:
Preparar en el consultorio una solución para uso tópico que contenga 5 ml de lidocaína
al 1%, 30 ml gel de hidróxido de aluminio y magnesio, 30 ml de jarabe de clorfenamina o
30 ml de jarabe de difenhidramina. 2. Proporcionarle al paciente la solución en un frasco
estéril rotulado con la leyenda “NO INGERIBLE, SOLO USO LOCAL”.

Diagnóstico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente México: Instituto Mexicano

del Seguro Social, 2011.
 PLAN DE ALTA
Educación al paciente y familia:
● Explicar la importancia del seguimiento médico regular y la adherencia al plan de tratamiento.
● Brindar pautas sobre la dieta, el ejercicio y la higiene personal para ayudar a mantener un estilo de vida
saludable.
● Prescribir y explicar la administración de medicamentos recetados, incluyendo quimioterapia oral o intravenosa,
medicamentos para controlar los efectos secundarios y profilaxis antibiótica según sea necesario.
● Proporcionar instrucciones claras sobre qué hacer en caso de efectos secundarios, como fiebre, sangrado, fatiga
severa, etc.
● Informar al paciente sobre próximas citas, para el seguimiento de la quimioterapia.
● Proporcionar un plan de acción para situaciones de emergencia, incluyendo números de contacto de emergencia y
procedimientos a seguir.
● Monitorear de cerca cualquier signo de complicaciones, como infecciones o efectos secundarios graves de la
quimioterapia, y tomar medidas apropiadas.
● Ofrecer apoyo psicológico continuo para ayudar al paciente y a la familia a hacer frente a los desafíos emocionales y
psicológicos asociados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.
● Establecer un plan de seguimiento a largo plazo para monitorear la recuperación del paciente, detectar posibles
recaídas y abordar cualquier efecto tardío del tratamiento.
 CONCLUSIÓN
A manera de conclusión, para la valoración del caso en cuestión, se usó el "Modelo de los 11
patrones funcionales" de la teorista Marjory Gordon, y posterior a la identificación de las
necesidades alteradas, se realizan los planes de cuidado de enfermería, conforme a la
taxonomía NANDA, NIC Y NOC.

Finalmente, mediante el Proceso de Atención de Enfermería; el cual es aplicable a los diversos

modelos teóricos adaptables a la práctica de la profesión, es posible detectar problemas de
salud, reales o potenciales, mismos que nos llevarán a tomar decisiones en cuanto a las
intervenciones a realizar.

Así mismos el profesional de enfermería no solo debe de brindar intervenciones durante la

estancia hospitalaria sino además educación al paciente y familiar sobre las complicaciones
que pueden ocurrir después del alta, por lo que es importante realizar las recomendaciones
que favorezcan la recuperación inmunológica y las precauciones a tomar en casa.
 REFERENCIAS
IMSS. (2011). Diagnóstico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente. México: Instituto Mexicano del Seguro Social.
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/508GER.pdf

IMSS (2018) Diagnóstico y Tratamiento Leucemia Linfoblástica Aguda en el Adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía
de Práctica Clínica. México. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/142GER.pdf

José, M., Rodríguez, M., De la Paz, K., Salinas, A., Alexander, K., Cepeda, S., Esteban, M., Revelo, R., María, C., & Rodríguez, J.

(2020). Leucemia linfoblástica aguda diagnostico. Recimundo, 32(3201).

https://doi.org/10.26820/recimundo/4.(2).mayo.2020.53-63

Butcher, H.K., Bulechek, G. M., Fann,P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C. M, & Mba, R.P (Eds). (2018).

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier

Herdman, T. H, & Kamitsuru, S (Eds). (2018). Diagnósticos enfermeros. Dominio. 2018-2020. Edición

hispanoamericana (NANDA). Elsevier

Moorhead, S, Swanson, E, Jphson,M, & Maas, M,L (Eds). (2018).Clasificación de resultados de enfermería

(NOC): medición de resultados en salud. Elsevier

Almaguer, D., Pérez, J.CJ., & Herrera, R.M. (2016). Leucemia linfoblástica aguda. Pérez J, & Almaguer D(Eds.), Hematología. La

sangre y sus enfermedades, 4e. McGraw Hill.

https://accessmedicina.bibliotecabuap.elogim.com/content.aspx?bookid=1732&sectionid=121014862
 REFERENCIAS
Harrison: Principios de Medicina Interna. 21 ed. Madrid: McGraw Hill; 2018 [citado 25 de julio de 2021]. Disponible en:

https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=24612