Patologías de

las vías biliares

Recuerdo Anatómico:

¿Cuál es la impresión diagnóstica y la CONDUCTA?

 LITIASIS VESICUALAR ASINTOMATICA

Litiasis vesicular (asintomática):

Tratamiento conservador.
PRIMERA SITUACION CLINICA:  Riesgo de la cirugía es mayor
 Paciente de sexo femenino de 36 años de edad, sin  Cuidados en la dieta.
patologías de base, acude a su consultorio
ambulatorio de cirugía derivado por otro facultativo ´´ Indicaciones específicas de cirugía:
Un Clínico´´, con quien consultó para un chequeo de  Cálculos > 3cm. - Pólipos vesiculares
rutina. Se encuentra visiblemente ansioso portando  Vesícula esclero-atrófica/ en porcelana.
una serie de estudios que había sido solicitado por el  Inmunodeprimidos.
colega y que desea mostrar lo.  Pacientes en lista de espera para trasplantes, cirugía
 Usted realiza un examen físico completo y no bariátrica.
constata ningún hallazgo relevante.  Micro litiasis múltiples*
 Y posteriormente procede a analizar los estudios
auxiliares.

1
Vesícula en porcelana:

SEGUNDA SITUACIÓN CLINICA

 Paciente de sexo femenino de 48 años de edad
acude al servicio de URGENCIAS, refiriendo cuadro
de 5 hs de evolución de dolor abdominal; que inició
en forma súbita luego de haber ingerido alimentos
copiosos; y fue aumentando progresivamente de
intensidad en las siguientes horas; localizado a nivel
del HD de tipo cólico, que irradia en la región
escapular derecha.
 Refiere además que el cuadro se acompaña de
náuseas y vómitos de contenido alimentario.
 Vesícula biliar normo distendida.
 Niega otros síntomas como fiebre o cambios de
 Pared de 3mm
coloración cutánea (ictericia).
 En su luz imagen híper ecogénica con sombra
 AREA: refiere cuadros similares anteriores, el último
acústica posterior a nivel del bacinete.
episodio fue hace aproximadamente 2 meses.
 Vías biliares sin dilatación.
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN:
¿Cuál es la impresión diagnóstica y la CONDUCTA?
 Ligeramente globuloso a expensas de tejido adiposo,

simétrico, acompaña movimientos respiratorios.
LITIASIS VESICUALAR (SINTOMATICA)
 Blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho 
sin defensa y sin irritación. (Signo de Murphy ´´COLICO BILIAR´´
negativo). No se palpa ninguna masa abdominal.
 Sonoridad conservada. RHA presentes.
ESTUDIOS AUXILIARES: Cólico biliar:

´´COLICO BILIAR´´
Paciente sin dolor
Con buena tolerancia oral.

Alta con medicación VO
Cuidados dietéticos
Cirugía electiva por sistema ambulatorial.

2
Complicaciones:
 Colecistitis Aguda
 Coledocolitiasis
 Pancreatitis Aguda
 Colangitis aguda /Absceso hepático
 SX Mirizzi
 Íleo Biliar/Sx Bouveret
 Vesícula en porcelana

¿Litiasis Vesicular- VS -Tto médico?

 En pacientes con contra indicación para el
procedimiento quirúrgico. (Ej.: ASSA IV)
 Ursodesoxicolato (URSO): disuelve cálculos de
colesterol.
 Ineficaz para cálculos pigmentarios y cálculos >5mm.
 Contra indicado en embarazo. Efecto teratogénico.
 Opción para cálculos mayores: litotripsia con ondas
de choque. (LECO)
 Ambos con % considerable de recidivas.

TERCERA SITUACIÓN CLINICA:

 Paciente de sexo femenino de 46 años de edad,
conocida hipertensa con tratamiento irregular; acude
al servicio de URGENCIAS con cuadro de dolor
abdominal que inicia aproximadamente 15 hs antes del
 Vesícula biliar de pared 6mm, con doble halo parietal.
ingreso. Localizado en epigastrio e hipocondrio
 -Diámetro long. 8cm
derecho, de gran intensidad de tipo cólico que irradia
 -Diámetro transv. 4cm
en dorso (región escapular).
 -Presencia de líquido peri vesicular.
 Acompaña al cuadro vómitos de contenido
- Litiasis vesicular.
alimentario, fiebre y decaimiento del estado general.
 Niega ictericia, coluria y otros síntomas.
¿Cuál es la impresión diagnóstica y la CONDUCTA?
 AREA: Cuadros similares anteriores de menor
intensidad que mejora con medicación vía oral.
Colecistitis aguda calculosa
EXAMEN FISICO:
ABDOMEN:
 Globuloso a expensas de tejido adiposo, simétrico,
acompaña movimientos respiratorios, sin cambios de
coloración.
 Doloroso en hipocondrio derecho, con defensa
muscular, palpación en ese sitio de una masa de
límites mal definidos. El signo de Murphy positivo.
 Sonoridad conservada. RHA presentes.

ESTUDIOS AUXILIARES:

3
Fisiopatología:

CRITERIOS DE TOKO:

Colecistostomia percutánea:

Complicaciones de la Colecistitis Aguda:

 Perforación libre a cavidad: Peritonitis generalizada.
 Perforación limitada o bloqueada por las adherencias;
absceso peri cole cístico. ´´Plastrón Vesicular´´
 Comunicación hacia una víscera hueca: ´´Fístula´´
 Abscesos Hepáticos Piógenos.

CUARTA SITUACION CLINICA.:

 Paciente de sexo masculino de 58 años de edad,
Conducta Colecistitis aguda:
acude al servicio de URGENCIAS por dolor abdominal
PRIMERAS MEDIDAS A ADOPTAR: de aproximadamente 24 hs de evolución, de inicio
 Internación Hospitalaria. súbito, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho,
 Buena hidratación. de gran intensidad, de tipo cólico, que irradia en dorso.
 Buena analgesia  Acompaña al cuadro náuseas y vómitos inicialmente
 Dieta cero de contenido alimentario y luego líquido.
 Iniciar ATB (Cef 3ra + Metro) 7/10 días.  Refiere además que acompaña al cuadro coloración
amarillenta de piel y mucosas y coluria.

4
  Conocido portador de litiasis vesicular en espera de ECOGRAFIA:
fecha para cirugía electiva en el sistema de salud local.
 Refiere cuadros de dolor similar previamente, pero
de menor intensidad y sin cambios de coloración de
la piel.
EXAMEN FISICO - ABDOMEN:
 Plano, asimétrico a expensas de cicatriz de Mc
Burney, acompaña movimientos respiratorios,
evidente coloración amarillenta de piel +++
 Doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio sin
signos de irritación peritoneal ni masas palpables.
 Sonoridad conservada y RHA presentes.

ESTUDIOS AUXILIARES: ¿Cuál es la impresión diagnóstica y la CONDUCTA?

Ictericia Obstructiva:

Origen litiasico – CPRE:

Complicaciones de la CPRE.
 Hemorragia durante la papilotomía
 Colangitis y colecistitis química
 Vías biliares intra hepáticas no dilatadas.  Lesiones biliares
 Colédoco proximal de 12mm de diámetro.  Lesión duodenal (Open Windows)
 Vesícula de pared no engrosada con múltiples litiasis  Pancreatitis post CPRE
en su interior.  CPRE no terapéutica.
5
Criterios de indicación – CPRE:

Tubo de Kher:

CPRE no terapéutica.:
Se debe proceder a la CIRUGIA por vía Laparoscópica o
convencional.

Extracción transcístico
Coledocotomía, extracción del cálculo y colocación de un
tubo de Kher
Lavado de las vías biliares a presión.

Extracción transcístico:

Video exploración coledociana trans cística:

CVL + CPO
QUINTA SITUACION CLINICA:
 Paciente de sexo femenino de 43 años de edad,
Coledocoscopía.: remitida de un puesto de salud de su comunidad por
cuadro de dolor abdominal de 5 días de evolución,
localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de
gran intensidad que no mejora con administración de
analgésicos comunes y antiespasmódicos, irradia en
dorso.
 El cuadro se acompaña de fiebre con escalofríos,
vómitos en varias oportunidades, además de
coloración amarillenta de piel y mucosas, coluria y
acolia.
 El paciente visiblemente en mal estado general,
disneico con mala mecánica ventilatoria, taquicárdico,
sudoroso, y somnoliento.
6
EXAMEN FISICO ABDOMEN:
 Globuloso a expensas de ligera distención abdominal,
marcada coloración amarillenta de piel.
 Doloroso en HD y epigastrio con defensa muscular.
 Sonoridad conservada. RHA presentes.
AP. RESPIRATORIO:
 - MV abolido en ambas bases pulmonares.
PIEL Y FANERAS
 Marcado tinte ictérico, hipo hidratas, lengua saburral,
ojos hundidos, sudoroso.
 SNC confuso y somnoliento.
ESTUDIOS AUXILIARES:

Conducta urgente: ´´Descomprimir la Vía Biliar´´

 CPRE.
 CIRUGIA (convencional o Laparoscópica)
 Medidas generales (analgésicos, antieméticos,
antiespasmódicos, buena hidratación según medio
interno)
 Idealmente manejo en UTI
 ATB por 14 a 21 días.
SEXTA SITUACION CLINICA.:
 Paciente de sexo femenino de 59 años de edad, que
 Vesícula biliar distendida, pared de 4mm de espesor, acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor
litiasis vesicular múltiple. abdominal de aproximadamente 48 horas de
 Colédoco de 8mm en su tercio proximal. evolución, de inicio insidioso, de tipo cólico, de
intensidad progresiva, que se acompaña además de
¿Cuál es la impresión diagnóstica y la CONDUCTA? vómitos en varias oportunidades desde el inicio del
 Cuadro séptico por colangitis aguda cuadro, inicialmente de contenido alimentario y luego
 CONDUCTA URGENTE: ´´Descomprimir la Vía Biliar´´ bilioso.
 Refiere además distención abdominal y detención de
heces y gases en las últimas horas.

7
EXAMEN FISICO: TAC DE ABDOMEN SIMPLE:
 Al evaluar al paciente el mismo se encuentra lúcido,
afebril, con marcada sequedad de piel y faneras,
lengua saburral, ojos hundidos, disneico.
 Refiere antecedentes de cólicos biliares a repetición
en los últimos meses.
 ABDOMEN:
 -Globuloso a expensas de distención abdominal,
asimétrico a expensas de cicatriz de Mc Burney,
doloroso en forma difusa, con defensa muscular,
sonoridad aumentada, RHA escasos
ESTUDIOS AUXILIARES:

ILEO BILIAR.:

Cuál es su impresión DX- sindrómico: Neumobilia:

 SX OCLUSIVO ALTA.
¿Oclusión intestinal mecánica alta por?

8
1. Paciente 65 años, con cuadro de dolor en
hipocondrio derecho y dorso, asociado a náuseas y
vómitos de 24 hs de evolución, ingresa al servicio de
urgencias con los siguientes resultados laboratoriales:
Hemograma normal; TGO:250; TGP: 180; BT: 3.8; BI:
0.4; Amilasa: 150. ECOGRAFIA: litiasis vesicular múltiple
de 0.5cm. Cuál es la mejor hipótesis diagnóstica:
a) Hepatitis Viral
b) Coledocolitiasis
c) Colangitis Aguda
d) Colecistitis aguda
e) Tumor de cabeza de páncreas.

2. Después de tres años de una colecistectomía,

actualmente con diagnóstico de coledocolitiasis
diagnosticado por ecografía donde informa sin
embargo colédoco de calibre normal. El origen del
cálculo y la mejor conducta para este caso
respectivamente son:
a) Secundario / exploración video laparoscópica de las
vías biliares.
b) Primario / exploración de vías biliares por vía abierta.
c) Secundario / CPRE
d) Primario / CPRE

9
3. Cuál es la denominación clínica para una paciente con 8. Asocie las siguientes patologías de la vía biliar con los
cuadro de colangitis aguda que se manifiesta con respectivos tratamientos:
fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, shock 1. Cólico biliar
séptico y alteración del nivel de conciencia. 2. Colecistitis Aguda
a) Pentada de Reynold 3. Lesión de la vía biliar
b) Triada de Charcot 4. Síndrome Mirizzi T-1
c) Empiema 5. Pancreatitis Aguda.
d) Síndrome de Chvostek ( ) Hepático yeyuno anastomosis en ´´Y´´ de Roux
( ) Colecistectomía en hasta 5 días.
4. Considerando una paciente joven y asintomática, en ( ) Colecistectomía + CIO
cuál de las situaciones mencionadas abajo hay ( ) Colecistectomía electiva.
indicación para colecistectomía: a) 3-1-5-4
a) Vesícula en porcelana b) 3-2-5-1
b) Pólipo vesicular de 5mm c) 4-1-2-3
c) Colelitiasis en paciente que planea un embarazo d) 4-5-1-3
d) Cálculos múltiples e) 5-2-4-1

5. Una paciente de 34 años de edad ingresa en el 9. Entre las situaciones mencionadas abajo; la que
servicio de urgencias, por presentar de dolor de 24 evoluciona preferencialmente como ictericia
hs de evolución localizado en hipocondrio derecho obstructiva fluctuante es:
que irradia en región escapular ipsolateral y fiebre. a) CA cabeza de páncreas
Fue solicitada una ECOGRAFIA de vías biliares que b) Cólico biliar
fue sugestiva de colecistitis aguda por presentar el c) Pancreatitis Aguda.
siguiente hallazgo: d) Colangiocarcinoma distal.
a) Cálculo con sombra acústica posterior e) Coledocolitiasis
b) Calcificación parietal de la vesícula
c) Doble halo parietal
d) Barro biliar

6. La triada clínica de Charcot ocurre en:

a) Apendicitis aguda con absceso
b) Colangitis aguda
c) Perforación endoscópica del esófago distal
d) Ulcera perforada
e) Pancreatitis Aguda biliar.

7. Mujer de 39 años presenta cuadro de 24 hs de dolor

en hipocondrio derecho, acompañado de vómitos y
fiebre. Refiere uso de insulina. Tra: 38.5, anictérica,
Abdomen: masa palpable en hipocondrio derecho
con dolor a la palpación y percusión. La principal
hipótesis diagnóstica y la conducta son,
respectivamente:
a) Pancreatitis aguda; CPRE + ATB
b) Colecistitis aguda; ATB; luego de mejoría realizar
CPRE y cirugía.
c) Colangitis aguda, CPRE y cirugía
d) Colecistitis aguda; Cirugía lo más precoz posible +
ATB

10
 PANCREATITIS
AGUDA
Definición:
• Proceso inflamatorio agudo del páncreas, de
evolución variable y dinámica, con grado variable de
compromiso de los tejidos regionales y diferentes
grados de compromiso sistémico.. (hay dos grandes
características, por un lado, distintos grados de (normalmente la presión dentro del conducto de Wirsung es
compromisos REGIONALES, e por otro lado nao se mayor que do colédoco, esa presión impide que a bilis entra
limita a inflamación regional del páncreas, más lo más en el wirsung) (páncreas es una glándula endocrina productora
grave de la enfermedad es la repercusión sistémica, de hormonas como insulina e exocrina que produce enzimas
desencadena un proceso inflamatorio sistémico pancreáticas, eles so se actica en la luz duodenal, que es un
atreves de mediadores químicos citoquimicos, que medio acido, donde entra en contacto con os ácidos biliares.
comienzan viajar por la corriente sanguínea, por todo La teoría que explica …
cuerpo, sobretodo cardiológico, respiratorio e renal.) •

(hay una alta prevalencia de litiasis vesicular, e ocasiones ocurre

migraciones desees cálculos, a nivel de la vía biliar atreves del
Fisiopatología: cístico que produce una obstrucción na mayoría das veces
transitoria que genera una presión hidrostática en la vía biliar
Teoría Canalicular. (T. de Opie):
principal, que ejerce qlqr columna liquida este caso que é a
 Es la más aceptada, basada en la existencia de un propia bilis que se va estancando e se acumulando en
conducto común de desembocadura del colédoco y colédoco ate un ponto que comienza un reflujo
el Wirsung, donde normalmente la presión dentro del biliopancreatico en wirsing e hace que os ácidos biliares entre
Wirsung es mayor que la del colédoco, por lo cual la en contacto con las enzimas pancreáticas dentro do páncreas
bilis no puede pasar al Wirsung. e activa la activación pancreáticas de las enzimas pancreáticas.

¿Dónde ocurre la activación de las enzimas

pancreáticas??
 Lo más aceptado es que la activación de las enzimas
pancreáticas se inicia en el interior de la misma célula
pancreática. (activación intracelular)

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Etiologías:
 P.A biliar.
 P.A alcohólica.
 P.A de origen metabólico (dislipidemia)
(hipertriglicideremia mas relacionada)
 POST CEPRE
 P.A Traumática. (más frecuente en la pediatría)
 P.A de origen canalicular.
 Otras causas. (infecciones, fármacos, toxinas,
autoinmunes, idiopáticas.)

P.A biliar:
 Es la principal causa, representa aproximadamente el
75 a 80 % de las causas.
 Incidencia mayor en el sexo femenino.
 La PA es causada por un bloqueo continuo o
intermitente a nivel de la ampolla de Vater por
cálculos que en la mayoría de las veces migran desde
la vesícula y pasan al duodeno donde son excretados.

Traumatismo abdominal:
 Tanto en el abierto como en el cerrado, cuando
existe una rotura ductal. Principal causa en pacientes
pediátricos.

P.A alcohólica.
 Representa aproximadamente el 25% de las PA. Para
realizar su diagnóstico se debe demostrar
exhaustivamente que la causa no sea litiasica.
 Una sola ingesta importante de alcohol es suficiente
para desencadenar una PA, aunque lo habitual es que P.A de origen canalicular:
se produzca tras un periodo prolongado de ingesta  De difícil diagnóstico.
excesiva que varía de 8 a 10 años. (  Anomalías de los conductos pancreáticos.
P.A de origen metabólico:  Tumores intra canaliculares
 HIPERLIPIDEMIA: puede asociarse a la PC alcohólica o  IPMN (tumor maligno)
diabetes. Índice de recurrencia de hasta 50%.  Páncreas divisun, páncreas anular, coledococele,
 La mayoría ocurre en pacientes diabéticos mal divertículos duodenales.
controlados. Otras Causas.:
 Los niveles de triglicéridos que pueden generar una  Postoperatorios de Cirugías Complejas. (estomago,
PA en general por encima de los 1000 mg/dl. duodeno, bypass cardiopulmonar), debidos a IRA
 Se cree que la lipasa pancreática metaboliza los  Infecciosas: Virus (hepatitis, parotiditis, rubeola,
triglicéridos en ácidos grasos libres, que a su vez citomegalovirus); bacterias (salmonella typhi, M.
serían directamente nocivos al tejido pancreático. tuberculosis); parásitos (Ascaris).
PA post –CPRE:  Fármacos (azatioprina, estrógenos, tetraciclinas, ácido
 Su etiología podría corresponder a la toxicidad del valproico, tiazídicos, furosemida, entre otros)
medio de contraste, traumatismo mecánico y  Toxinas (picadura de escorpión) Tityus Discrepans
térmico a nivel de la papila, la presión enérgica de  Pancreatitis Hereditarias, Fibrosis quística.
contraste. La frecuencia de PA post CPRE oscila  Idiopáticas, causa no detectada.
entre el 6 a 10 %.

12
 Manejo de Pancreatitis Aguda  Signo de FOX: equimosis en la base del pene
1) Diagnóstico de pancreatitis:
B- Laboratorio: (es el segundo pilar del dx, pedir perfil
a. Clínica
b. Laboratorio pancreático)
c. Imágenes - Amilasemia> 3 veces del valor normal.
OBS: ``Para confirmar el cuadro de pancreatitis aguda debe - Lipasemia > 2 veces.
haber dos, de los tres parámetros`` OBS: el valor de las enzimas pancreáticas solo tiene valor
(actualmente o diagnóstico de la pancreatitis aguda é CLINICA diagnóstico.
e LABORATORIO, hoy ya no se usa imágenes, solo cuando (antiguamente usaba la amilasemia para DX e para
hay duda diagnostica) seguimiento, no podía operar, o voltar la dieta, se e
amilassemia no disminuye, HOY solamente a nivel del
A - Clínica típica: diagnóstico, solo al ingreso)
 Dolor de inicio súbito, de gran intensidad, continuo en Marcadores séricos:
hemiabdomen superior (en epigastrio que irradia para
flanco, dolor en sitio, o dolor en barra, relacionado Amilasa:
con ingesta copiosa (alimentos o alcohol), que se  Se eleva apenas inicia la enfermedad (>3 veces el
acompaña o no de vómitos profusos (grandes valor de lo normal).
vomitadores). (pero no siempre presente, su  Muy sensible, poco especifico
ausencia no descarta o DX). En la etiología biliar suele  Llega al máximo en el transcurso de horas
existir antecedentes biliares previos.  Permanece elevada durante 3-5 días
 Examen físico general, (signos y síntomas del SIRS)
incluir peso, la talla, IMC, Tª, la saturación de Puede haber hiperamilasemia sin pancreatitis:
oxígeno(SAO2), FC, FR y PA.  Obstrucción de intestino delgado
 Examen físico del abdomen evaluar: defensa  Ulcera duodenal perforada
abdominal, emplastamiento (palpación de una masa  Trastornos inflamatorios intraabdominales.
inespecífica de bordes mal definidas, dolorosa), Valor normal: 100mg-dl
irritación peritoneal generalizado, distensión Lipasa:
abdominal.  Su elevación es más prolongada y sin otras causas
Signos cutáneos de PA: por lo que es más sensible que la amilasa.
 Signo de Grey-Turner (equimosis en los flancos)  Se eleva a las 4 – 8 horas del inicio del dolor.
 Desciende y se normaliza a las 8-14dias.
 Una elevación de más de 2 veces el valor normal
tiene una sensibilidad del 95%
 Valor normal: 50mg-dl

C- Imágenes:
1- RX DE TORAX: derrame pleural (imagen 1 lado Izquierdo) y
excluir perforación de víscera hueca.
 Signo de Cullen (se debe a lo proceso
necrohemorragico del retroperitoneal)

(Imagen 2: signo de asa de gaviota (dos lados) signo de Popper

(un lado), desprendimiento del diafragma, signo de perforación
 Paniculitis: necrosis grasa subcutánea
de víscera hueca.)
Signo de Asa de Centinela: RX de abdomen de pie: é o que
se puede encontrar, pero no rutinario. Consiste Ley stonk, que
cuando existe un proceso inflamatorio intestinal, o que ocurre
son ilion paralítico regionales, solo en colon transversos.

13
2. ECOGRAFIA ABDOMINAL: (no es o método ideal para Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave: (como definir
evaluar o páncreas, su importancia e obligación de hacer son: presencia dese criterios)
• Presencia de líquido libre en cavidad. Signos de alarma pancreática:
• Etiología litiasica (evaluar vías biliares, calculo en el -Clínicos.
colédoco, vesícula biliar y el páncreas.) -Radiológicos.
-Analíticos.
-Escala Pronostica

Criterios precoces de gravedad:

-Cardiovascular. (shock)
-Respiratorios. (gasometría alterada)
-Renal (anuria, aumento de urea e creatinina)

Signos de alarma pancreática:

• A- Clínicos:
1- Edad > 65.
2- Obesidad (IMC > 30).
3-Defensa/ irritación abdominal generalizada o emplastamiento
abd.
4- Alteración de conciencia.
DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA (confirmado)
5- Clínica de Derrame pleural
(clínica + laboratorio): B- Analíticos:
2.. Los exámenes complementarios: 1- PCR >150mg/L, o elevación progresiva en 48h.
 Laboratorios. 2- Hematocrito >44%.
 RX Tórax 3- Procalcitonina mayor a 0,5.
 Ecografía abdominal. • 3- Radiológicos:
1- Derrame pleural. (RX)
Laboratorios. Primera evaluación del paciente: 2- Líquido libre peritoneal (Eco)
 Amilasa en suero • 4- Escalas pronosticas: SCORE DE MARSHALL
 Lipasa pancreática MODIFICADO, BISAP, BALTHAZAR. (la idea q nao
 Proteína C-reactiva: PCR se utilice más esas escalas pronosticas)
 Perfil ÁCIDO-BASE arterial
 Electrolitos: Cl – Na – K
 Tiempo de protrombina: TP
 Hemograma completo
 Urea
 Glucemia
 Creatinina en suero
 Calcio
 Fósforo
 Colesterol
 Ácido úrico
 Fosfatasa Alcalina.
 Proteínas
 Albúmina
 Bilirrubina total
 GPT/ALT
 GOT/ASAT
 GammaGT
 LDH
 Triglicéridos Limitación, es que tiene muchos parámetros, pelo pode hacer
 Procacalcitonina. en cualquier momento. (apache I )

3. Estratificamos la pancreatitis aguda (AL INGRESO):

(se clasifica en dos grupos, al ingreso)
 Pancreatitis Aguda Leve
 Pancreatitis Ag. Potencialmente Grave.
OBS: INTERNACION EN SALA DE CIRUGIA
14
 Fluidoterapia:
• Paciente con PA normal, sin signos de deshidratación,
con hematocrito normal, con urea y creatinina
normal, y sin cumplir criterios de SRIS, ni
signos/antecedentes de insuficiencia cardíaca
congestiva daremos una fluidoterapia en las primeras
48 hs de 3000 a 3500 ml. (Ringer Lactato o Suero
Fisiológico.)

(A) ANALGESIA:
 Imprescindible calmar el dolor. ¿POR QUE CALMAR
EL DOLOR? (cuando se tiene dolo intenso
(mas resumido, para estimar para estimar lo pronostico) representa un estado de stress e se libera
catecolaminas, con su potencial vasoconstrictor, e
ese páncreas que está sofriendo recibe menor flujo
Score modificado de Marshall - (¿fallo orgánico??) (eso e
sanguíneo, e o riego de
importante, nos es una escala pronostica. Acima de 2 ponto o  una complicación local como una necrosis
paciente está en fallo orgánico. Transitorio cuando menos de pancreática es mayor)
48 horas e persistente cuando es mayor de 48 horas. Esquema: (inicia con AINES, e ahí se emplea u opiáceos)
 Dipirona 1g. Cada 6
 Meperidina diluida ET. (meperidina:0,5 a 1 mg/Kg c/ 4
a 6 hs.), o incluso morfina.
(el dolor da pancreatitis aguda es auto limitada, ella permanece
no momento que esta obstruido por ese cálculo e termina
cuando yo calculo se desobstruye)
(N) NUTRICIÓN:
¿Cuándo empezar?
 ``Lo antes posible`` (dentro de las primeras 48 hs).
1. Vía oral: si hay tolerancia, transito conservado y
paciente sin dolor.
Manejo de PA:
2. Vía enteral: (SNY) si no tolera vía oral.
P.A.N.C.R.E.A.S.(acrónimo) OBS: SNG si no se cuenta con SNY.
P erfusión: 3. Vía parenteral: si el aporte enteral es insuficiente.
A nalgésicos: (no se usa de forma exclusiva e si para complementar a
N utrición: cuantidad calórica de cerca de 3000 kcal diaria por ser
C línica, evolutiva patología hipermetabolica)
R adiología OBS: ¿XQ vía enteral? (porque la nutrición precoz estimula o
E. R.C.P.: tránsito intestinal e reduce e evita la translocación bacteriana)
A ntibióticos:
S urgery: (C) CLINICA-EVOLUTIVA:
 Control clínico diario.
(P) PERFUSIÓN: (se decía que una pancreatitis se cura
 Proteína C reactiva cada 48 hs (curva de PCR).
con agua, e unos dos manejos é una boa hidratación, perfusión
 Presión intraabdominal. (PIA) diario. (se hace por
del paciente)
sondaje vesical, más una regua de PVC, mayor a 10
 Reanimación volémica precoz-objetivo:
cm de H2O hipertensión abdominal, e se mayor a
 Diuresis:0,5ml,
20cm de H2O es un síndrome compartimental
 SO2:95
abdominal, laparotomía de emergencia, e dejar
 PVC:7y10.
abierto el abdomen)
OBS: Se dispone de reglas para la valoración y
estratificación de casos, tales como BISAP, el APACHE I .

(R) RADIOLOGIA.
 Radiografía: derrame pleural.
 La Ecografía para descubrir cálculos biliares,
(a partir de las 48h comienza presentar SIRS), esa ventana coledocolitiasis y complicaciones locales (líquido libre
terapéutica se busca la normo volemia del paciente. peritoneal).

15
  La tomografía computada con contraste-resaltada: Índice de Severidad. Score de BALTAZAR:
(solo en las Potencialmente grave al ingreso) después
del 5to día de comienzo del dolor, es útil para
determinar el grado y magnitud de la necrosis y
complicaciones locales.
(contraste oral e EV)

Criterios de Baltazar:

OBS: A partir de D hablamos de Complicación local

(avaluación morfológica del páncreas)

Otro paramento para avalar es el porcentaje de necrosis de (se soma los dos escalas e determinar eso índice de severidad
la gandula, se determina por la falta de contraste en la glándula. que logo determina la morbilidad y mortalidad)

Morbilidad y mortalidad según ´´índice de severidad´:

Grado MORBILIDAD MORTALIDAD
(puntos)
Bajo 0- 3 8% 3%
Medio 4-6 35 % 6%
Alto 7-10 92 % 17 %
Índice de Severidad. Score de BALTAZAR:
Balthazar grado A:
Pancreatitis Aguda. Clasificación de Petrov:

Balthazar grado E:

(es que se utiliza actualmente, tiene que conocer, en ella se

agrega las complicaciones sistémicas a los locales)
Complicaciones Locales:
Nomenclatura.: (son dos variantes de las pancreatitis de acordó
con las complicaciones locales)
Pancreatitis aguda intersticial edematosa: Estéril o
Colección liquida aguda: menos de 4 semana. Infectado
Pseudoquiste: más de 4 semanas
(esa complicación tiende a se recuperar de forma
espontáneamente, solo QX caso se infecta o efecto de masa)

16
Pancreatitis aguda necrótica: ANTIBIÓTICOS y PANCREATITIS AGUDA:
 ‘’No se recomienda el uso sistemático de profilaxis
Necrosis pancreática: menos de 4 semanas. Estéril o antibióticas para prevenir el desarrollo de necrosis
Necrosis Peripáncreatica: Infectado pancreática infectada’’
Necrosis Pánc. y Peripánc:  Como norma general, los primeros 14 días (2
Walled-off necrotic más de 4 semanas. semanas), corresponde al periodo de SIRS y los
(esa tiende a complicarse e interviene se forma quirúrgica) síntomas son atribuidos a ello. (muy bajo porcentaje
OBS “Terminología como absceso y flemón debe de infección).
abandonarse”
Cuando iniciar ATB:
Complicaciones Sistémicas: 1. Alta sospecha clínica de infección después del periodo de
SIRS previa toma de Hemocultivo. (apos 2 semana)
2. Gas en el retro peritoneo (celda pancreática) en la TAC
C/C.
3. La obtención de material purulento y/o el cultivo y
antibiograma del material succionado, mediante ecografía
percutánea o la aspiración con aguja fina (PAAF).

 Así mismo, las cifras de la presión intra abdominal

(PIA) son fundamentales en este sentido es uno de
los marcadores de que la inflamación peri/pancreática
pasa a infectarse.
Score de Marshall:
Necrosis pancreática infectada: (manejo escalonado)
1) ESQUEMA DE ATB:
 La antibioticoterapia será con imipenen, meropenen
o de acuerdo a bacteriología.
2) Drenaje percutáneo (varios, MARIANO preconiza 6 catéter)
 Si no hay mejoría con el tto percutáneo. (fiebre,
leucocitosis)
3) VARD. - (Desbridamiento retroperitoneal video asistida)
OBS: Retrasar lo más posible la cirugía convencional. (con lo
retraso, o paciente mejora, el estadio, nutricional, séptico e
inmunológico, hasta se evita una necrosectomia abierta)
• FALLO ORGANICO: a partir de 2 puntos.
Transitorio: menor de 48hs
Persistente: más de 48 hs

E.R.C.P. (CEPRE)
¿Cuándo se indica??
1. Colangitis. (urgente): Si no se dispone, descompresión
QX. (forma concomitante con la pancreatitis)
2. PA Asociado a Ictericia con aumento progresivo de
la BT con patrón obstructivo.

(consiste en utilizar los mismos orificios de dos catéteres

percutáneos e se usa una óptica de la laparoscopia, e se realza
un desbridamiento video asistido.

17
 Drenaje Percutáneo.:

(el manejo quirúrgico puede se dice que es multidisciplinar,

percutáneo, laparoscópicos, endoscópico.

(S) SURGERY-CIRUGÍA:
1. P.A. leve: Entre el 3 y 5 día. (CVL+CIO). (opera, pero no
intervine en el tejido pancreático se trata la causa se hace una
- colecistectomía video laparoscópica más una colangiografia
intra operatoria)
2. P.A. Moderada: CVL mas CIO después de la 4 semana o
durante el tto de la complicación.
3. P.A. GRAVE: (NPI) necrosis pancreática infectada.

Surgery-Cirugía: (apos el VARD)

 Indicada en el fracaso multiorgánico con necrosis
infectada que no responde al tratamiento (o procedimiento quirúrgico final apos el VARD es la
conservador incluido el drenaje con catéter necrosectomia abierta, convencional, se abrí el abdomen,
percutáneo. incisión subcostal bilateral o boca de forma, se levanta el
 La aparición del síndrome compartimental (PIA > 25 estómago, se mantén el abdomen abierto, e se hace lavados
mmHg) con FMO persistente. periódicos,
 Pseudoquiste infectado, walled off infectado (que no
mejoran con drenaje percutáneo) y en la perforación Pacientes que pierde grande parte, necesita de insulina terapia
del intestino. e también por aporte de enzimas pancreáticas por toda vida,
 Sangrado de pseudo-aneurisma de los vasos e que se toma previa a cada alimentación.
circundantes. (puede tratarse con técnicas de
embolización.)
 ¨El mensaje importante es intentar “aguantar” antes
de la cirugía precoz. ¨
 NUNCA OPERAR ANTES DE LOS 30 DIAS

¿Cómo se logra ´´demorar´´ la intervención?

18
TÉCNICA de BEGER:

Hernias

Otra técnica, que se coloca diversos tubos para mantener una

forma de lavaje continua

Definición:
 Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una
víscera o tejido a través de un orificio o defecto de
la pared abdominal anatómicamente constituido. (la
diferencia de hernia e eventración, esta neste ultimo
concepto, solo que eventración, también llamada
hernia incisional, donde la protrusión ocurre por un
defecto adquirido).

Epidemiologia:
 Independiente del sexo la variedad más frecuente es
la inguinal indirecta.
 La hernia inguinal directa es excepcional en el sexo
femenino, sin embargo, las crurales son más
frecuentes en las mujeres.
 Patología prevalente que representa un problema
socioeconómico a nivel mundial.
 Una de las causas más frecuentes de cirugía en el
mundo.
19
Anatomía de la Región Inguino crural.:

Conducto inguinal:
Capas de la Pared Abdominal:
 Trayecto creado por el descenso de las gónadas
1. Piel
durante la vida embrionaria y está ocupado por el
2. Tcs:
cordón espermático en el hombre y el ligamento
- Fascias superficiales
redondo en la mujer.
- Camper y prof scarpa
3. M. Oblicuo externo y rectos abdominales
4. M. Oblicuo interno
5. M. Transverso del abdomen
6. Aponeurosis endoabdominal
7. Tejidos adiposo y fibroareolar preperitoneales
8. Peritoneo

Musculo oblicuo mayor:

 A este nivel es totalmente aponeurótico, dando
origen a la ´´ arcada crural´´.
 Longitud de 4 cms aprox en adulto
 Se extiende entre anillo profundo hasta el superficial,
de lateral a medial, de adentro hacia afuera (profundo
a superficial).
 El OIS, ubicado inmediatamente por encima del pubis
y limitado por las fibras de inserción del musc oblicuo
mayor.
 El OIP, situado a 1,5 cm por encima de la arcada crural,
se encuentra formado por una evaginación de la
fascia Transversalis reforzada por el ´´ ligamento de
Heselbach´´

 Sus fibras de inserción inferior forman los pilares del

orificio inguinal superficial.

20
Paredes del conducto inguinal: Anatomía funcional:
 PARED ANTERIOR: aponeurosis del oblicuo mayor.  En la aparición de las hernias existe una predisposición
 PARED SUPERIOR: ´´ Tendón Conjunto´´ morfológica (mayor debilidad, como OIP más
 PARED INFERIOR: Arcada crural alargado) representada por las zonas de debilidad ya
Pared posterior: mencionadas (OIP, el triángulo de la pared posterior);
 Zona Externa: Fascia Transversalis reforzada por el sin embargo, la contracción de los músculos (ancho
ligamento de Heselbach. del abdomen representa un mecanismo dinámico de
 Zona media: zona de debilidad (triangulo de W. defensa.
Hacer), tapizada solamente por fascia Transversalis.  El oblicuo menor y el transverso descienden como
 Zona Interna: compuesta por: Tendón conjunto, una cortina por delante del OIP y la pared posterior.
ligamento de Colles y el log de Henle.  Además, la misma oblicuidad del conducto inguinal y
la contracción del musculo cremaster.
 OBS: el anillo crural no cuenta con mecanismos
dinámicos de protección. (sobre todo en las mujeres,
pelo alargamiento del anillo crural)

Etiopatogenia:
 Cualquier factor que genere un aumento de la
presión intra abdominal desproporcionada a la
resistencia de sus paredes, será transmitida a las
zonas anatómicas de debilidad.
Patogenia:
En las H. Inguinales Indirectas:
 La persistencia de la permeabilidad del conducto
Importante Recordar… (a partir de eso q comienza a aula, peritoneo vaginal;
saber recordar eses 3 pontos anatómicos)  Una alteración anatómica (OIP aumentado de tamaño,
Tres regiones anatómicas que constituyen zonas de debilidad inconsistencia de sus pilares).
por donde protruyen las hernias de la región inguinal:  Una alteración funcional (falla en el mecanismo
 1. Anillo inguinal profundo (interno): HII (hernia inguinal dinámico de protección) son los responsables de su
do tipo indirecto) aparición.
 2. Pared posterior del conducto inguinal (triángulo de En las H inguinales directas:
debilidad): HID  la falta de fibras de refuerzo aponeurótico de la pared
 3. Anillo crural: HC (hernia crural o femoral) posterior (triangulo de debilidad).
En las H crurales:
Partes de una hernia.:  Está ligada directamente al diámetro del anillo, la cual
está más aumentado en el sexo femenino por la
 SACO: a su vez presenta una boca (anillo) que lo amplitud de la pelvis.
comunica con la cavidad abdominal, una porción más
estrecha ´´cuello´´ que lo une con el cuerpo el cual
Nomenclatura.
termina en el fondo A. Según la localización: se clasifican en inguinal, crural,
 CONTENIDO: cualquier tejido puede formar parte umbilical, de Spiegel, epigástrica, lumbar, Obturatriz,
del contenido, sin embargo, lo hacen los más móviles isquiática, diafragmática, etc. (Algunas raras, como
y próximos de las zonas herniarias (epiplón, íleon, isquiática, e también hernia LUMBAR también llamada de
yeyuno, sigmoides, ciego etc.) Petit e de Grynfelt)
 ENVOLTURA.

.
21
B. Según el Contenido: (serias complicaciones crónicas esas dos)
 Intestino delgado, grueso (enterocele)  Deslizamiento: cuando la víscera forma parte de la
 Enterocele parcial o de Richter (solo una porción de pared del saco. (el peritoneo parietal e invagina, en
la pared intestinal está dentro del saco (tiene las zonas de debilidad y los tejidos parentales como
importancia clínica, grande peligro de estrangulación la vejiga, puede deslizarse hasta el saco e hacer parte
(porque toda asa intestinal ten un borde mesentérico del saco)
que es muy vascularizado, pero o borde anti  Perdida de derecho a domicilio: el contenido dentro
mesentérico tiene menor irrigación sanguínea, e ese del saco es mayor que el de la cavidad.
caso, el borde anti mesentérico, que é pinzado,
solamente una parte, que por esa compresión
favorece su isquemia, necrosis, e su perforación.)
Hernia inguinal.
 Epiplón (epiplocele) a. Intrainguinal (indirecta, oblicua externa o anterior): son
 Divertículo de Meckel (H. de Littré) aquellas que siguen el trayecto del conducto inguinal,
 Apéndice Cecal (H. Garengeot) penetrando por el OIP, es decir por fuera de los vasos
 Apéndice Cecal Inflamado (H. de Amiand) epigástricos.
 Su saco esta está formada por la fibrosa que
C. Por su condición: (saber esos conceptos) envuelve al CE y al ligamento redondo.
 Reducibles: aquellas que pueden reintegrar su  Es la variedad de hernia más frecuente, en ambos
contenido a la cavidad abdominal. sexos.
 Coercibles: si una vez reducidas se mantienen
espontáneamente por un tiempo.
 Incoercibles
 Irreductibles.
NOMENCLATURA (Complicaciones) -Causas de
Irreductibilidad. (en general las complicaciones son causas
de irreductibilidad, la clínica de la hernia tiene pocas
manifestaciones sintomatológicas cuando no esta complicada,
tiene una evolución crónica, por no tener dolor, e con eso
puede ocurrir por muchos años, porem con muchos años que
se reduciendo, hay produciendo adherencias que un cierto
momento no se puede más reducir)
Pero hay casos que son irreductibles agudo, que son as
atascadas e es estranguladas)
 Atascadas: cuando la hernia se asocia a alteración del
tránsito intestinal (cuadro oclusivo) (paciente que Según la extensión del recorrido en el canal inguinal:
viene a la urgencia, con distensión abdominal, vómitos Grado 1. Punta de hernia.
abundantes, dolor abdominal por crisis, RHA
metálicos, nivel hidroaerio en RX, retención heces e
gases, e en la zona herniaria, hay tumoración
dolorosa)
 Estrangulada: cuando hay compromiso de la
vascularización y por ende de la vitalidad del asa
comprometida. (etapa evolutiva avanzada que
depende del tiempo, e cuanto mayor o tiempo más
o tempo de estar estrangulada, e esa asa
comprometida e con o riesgo lógico  isquemia,
necrosis, perforación, e riego de contaminación
peritoneal) Grado 2. H. Funicular:
 Una tercera complicación aguda: (seria el FLEMON
PIOESTERCORACEO, una etapa más evolucionada
de la estrangulación, un asa perforada diento del saco
herniario, e se produce salida de materia fecal dentro
del saco herniario, e genera una peritonitis fecal, alto
riesgo de contaminación abdominal, alta
morbimortalidad)

22
Grado I I: Intrafunicular

BUBONOCELE

(es importante recordar para saber o tipo de intervención

quirúrgica a se emplear) tipo 1 2 3 son inguinal indirecta tipo
4 e 5 son Hernias inguinal directas)
Grado IV: Inguino escrotal. (o inguinolabial no caso da mujer)

B. Retro inguinales (directa, oblicua interna o posterior): son

aquellas que empujan desde atrás la pared posterior del
conducto, y su saco se halla recubierto por la fascia
transversalis.
De acuerdo con su constitución:
 Saco peritoneal (saculares.)
 Grasa peritoneal (lipomatosas) Hernia por Deslizamiento: (complicación crónica donde la
 víscera deslizada (viscerales) víscera hace parte del saco herniario)
 Su frecuencia es de alrededor de 3 %, se lo
C. Hernias Mixtas: (´´en pantalón´´): encuentra generalmente en las hernias voluminosas
 Son hernias que tienen doble saco, son muy de la variedad intra inguinal.
voluminosas.  En la mujer (trompa y ovarios) y en el hombre
(intestino grueso) son los órganos más frecuentes
deslizados.
 OBS: el deslizamiento del colon izquierdo es cuatro
veces más común y en las retro inguinales puede
encontrarse la vejiga.
Hernia recidivada:
 Son aquellas que reaparecen en el mismo sitio
anatómico de debilidad dentro de los primeros 5 años
luego de una intervención quirúrgica de reparación
con una frecuencia de unos 5 a 10 %.
(sobre todo en herniorrafia)

(es mixta porque tiene dos sacos, un componente directo e

uno indirecto)

23
Etiopatogenia de las hernias.
Es el resultado de factores predisponentes y desencadenantes.
1. Predisponentes:
 Herencia (25 % de antecedentes familiares)
 Edad: la variedad directa es excepcional en niños, no
así las indirectas.
 Sexo: las hernias inguinales son más frecuentes en el
varón y las crurales en la mujer.
 Obesidad
2. Factores desencadenantes:
 Cualquier factor que aumente la presión intra
abdominal (tos crónica, constipación, HPB, obesidad,
ocupaciones que requieren esfuerzos físicos  Es más frecuente en la mujer (5:1), generalmente
importantes.) (EPOC, pacientes acamados) después de los 20 años.

Diagnósticos diferenciales.
En casos irreductibles
 Hidrocele (transluminacion positiva, llenado de abajo
para arriba, no tiene pedículo)
 Hematocele (antecedente traumático)
 Adenitis (signos inflamatorio locales y sistémicos)
 Quistes de cordón.
 Aneurismas (pulsátiles, muy raros)

Complicaciones:
 Irreductibilidad (Incarcerada)
 Atascamiento Anillo crural
 Estrangulación (Richter, ´´W. de Mayld´´)
 Flemón Pioestercoraceo
 Perdida de derecho a domicilio

Tiene forma triangular y está limitado por:

 Arriba: arcada crural
 Atrás y adentro: lig de Cooper
 Atrás y afuera: Cintilla Iliopectinea.
 Angulo interno: lig Gimbernat
 Angulo Externo: arteria y vena femorales

Hernia crural/femoral. Conducto crural

 Es aquella que protruye a través del anillo crural, y  Es una dependencia de la aponeurosis del muslo y
por lo tanto por debajo del ligamento inguinal, corresponde a la parte superior de la vaina de los
siguiendo el trayecto del infundíbulo crural. vasos femorales.
 P. Anterior: fascia crib…
 P. post-intern: Pectíneo
 P. post- ext: Psoas
Infundíbulo crural:
 Corresponde al espacio del conducto que queda libre
entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat.
Es el lugar donde se alojan las hernias crurales.

24
Etiopatogenia:
 Factor predisponente: existiría una bolsa o divertículo
preformado.
 Factor desencadenante: cualquier factor que
aumente la presión intra abdominal. (obesidad, partos,
tos, disnea etc.)

Diagnostico:
 Es clínico. Se presenta como una pequeña
tumoración redondeada por debajo del pliegue  Etiología: factores predisponentes (esfuerzos físicos,
inguinal. (no existe hasta hoy en dia un estudio auxiliar trabajo pesado, la obesidad, el adelgazamiento rápido
diagnostico que sobrepone ante la anamnesis e el y el embarazo.
examen físico (las maniobras semiológicas)  Los pequeños orificios aponeuróticos donde pasan
los vasos y nervios son los sitios donde pueden
Clasificación: originarse.
 A. INCOMPLETA: es aquella que después de  Diagnóstico: tiene una manifestación escasa e
atravesar en anillo crural, queda alojada en el inespecífica (náuseas, vómitos, dolor en la región),
conducto crural y por lo tanto no sobrepasa la fascia con un examen físico cuidadoso se percibe
cribiforme. fácilmente
 B. COMPLETA: el crecimiento del saco herniario le  Evolución: no suele complicarse. El contenido más
permite llegar hasta el tejido celular subcutáneo. habitual en las voluminosas es el epiplón.
C. VARIEDADES MENOS FRECUENTES. (eso tipo de hernia raramente se complica, pero se complica)
 Hernia crural interna: (Laugier), atraviesa las fibras del
ligamento de gimbernat. Hernia de spieguel:
 Hernia pectínea: (Cloquet), perfora la aponeurosis del
 Es aquella que protruye por la línea semilunar. Es por
pectíneo.
tanto una hernia ventro lateral, es decir, por fuera del
 H. retrovascular: por detrás de los vasos femorales.
recto anterior del abdomen.
 H. prevascular: por delante de los vasos femorales.
Clasificación:
 Por encima de los vasos epigástricos inferiores. (son
Diagnóstico diferencial: las verdaderas)
 Hernia inguinal  Por debajo de los vasos epigástricos.
 Varice de la safena interna
 Absceso del Psoas
 Adenitis crural
 Lipoma crural.
Complicaciones:
Debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las
hernias crurales su complicación es más frecuente que en
otras localizaciones.
 Estrangulación (más frecuente y grave en la hernia
crural)
 Atascamiento
 Irreductibilidad

Hernia epigástrica
(a partir daqui que se importa para ese año el manejo)
 Todas las hernias que protruyen en la línea media
Manejo Clínico… - 1. PRIMERA SITUACION CLINICA:
por encima del ombligo. Protrusión a través del
 Paciente de sexo masculino, de 32 años de edad,
entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas de la
soltero, de profesión albañil, sin patología de base
línea media de vísceras o epiplón. Muchas veces
conocida, acude a consultorio ambulatorio refiriendo
corresponde a simples lipomas pre herniarios.
sensación de pesadez y aparición de una tumoración
 Su frecuencia suele ser del 1 a 4 %, predominio del
en región inguinal derecha, la cual se evidencia al
sexo masculino.
realizar sus ocupaciones en el trabajo, y que
desaparece con el reposo en decúbito. Niega otros
síntomas. (importante observar que no fue una
urgencia, fue una consultada marcada)

25
Al examen físico en posición de pie: Manejo Clínico - 2. SEGUNDA SITUACION CLINICA.
 A la inspección de la región inguinal no se evidencia  Paciente de sexo masculino, de 51 años de edad,
ninguna tumoración; se solicita al paciente que realice casado, de profesión estibador (carga y descarga de
una maniobra de Valsalba y en ese momento de caminhao), acude al servicio de urgencias, refiriendo
evidencia una tumoración que protruye de forma cuadro que inicia hace aproximadamente 5 hs con
oblicua de arriba hacia abajo y de lateral a medial sin vómitos en varias oportunidades, inicialmente de
llegar al escroto y que no resulta dolorosa. contenido alimentario y luego líquido amarillento,
además dolor y distención abdominal y falta de
eliminación de gases.
 Refiere que el cuadro inicia por la tarde en horario
laboral, luego de haber realizado un esfuerzo físico
importante.
 A la evaluación clínica inicial el paciente se encuentra
lúcido, orientado, con hemodinámica estable (PA:
130/90; FC: 95; FR:26; Tra: 36.5), normo coloreado,
hipo hidratado, lengua saburral.
Examen físico:
 Abdomen globuloso a expensas de distención
abdominal, tenso, poco depresible, doloroso en todo
Examen físico en decúbito dorsal.: el abdomen, sin signos de irritación abdominal,
OBS: se procede a realizar maniobra de taxis. (maniobra de sonoridad aumentada, Rha presentes de tipo metálico.
reducción, solo se realiza se o paciente nao presenta síntomas  OBS: en región inguinal derecha se constata pequeña
de complicación aguda) tumoración, dolorosa, sin cambios de coloración local.
 Maniobra de Amussat: evidencia que la tumoración  El médico de guardia interpreta el caso como un
se localiza por encima del pliegue inguinal. (maniobra cuadro evidentemente oclusivo por lo cual solicita una
que diferencia de una hernia inguinal o crural) RX de abdomen de pie.
 Maniobra de Landivar: al realizar la no se evidencia
ninguna protrusión herniaria. (ocluir o OIP,
previamente reduce, e pide realice valsaba e se no
evidencia ninguna tumoración por debajo de la mano,
entonces quieren protruir pelo OIP)
 Maniobra de Andrews: al realizar la se percibe que la
tumoración choca contra la punta del dedo
examinador. (se for en lo pulpejo del dedo seria
directa)
 Resto del examen físico abdominal normal.

(nivel hidroaereos de predominio central) Oclusión de tipo alta,

por ser central, por vómitos, e una de las causas más comunes
de obstrucción alta es una hernia atascada)
¿Diagnóstico? ¿Manejo?
(Paciente con un cuadro oclusivo, con una hernia inguinal
irreductible, pero no hay afectación sistémica, está estable
hemodinamicamiente o disfunción orgánica).
HERNIA inguinal ATASCADA.
Diagnostico:
Hernia Inguinal indirecta lado derecho no complicada.

26
TERCERA SITUACION CLINICA Técnica de Bassini: (o que esta pinzado es la aponeurosis de
 Paciente de sexo masculino de 48 años de edad, lo oblicuo mayor, que da entrada en el conducto inguinal que
acude al servicio de urgencias con cuadro de dolor a es o cordón espermático que se encuentra desplazado para
nivel abdominal y sobre tumoración en región inguinal dar visualización de la pared posterior, reparar esa pared é
de aproximadamente 24 hs de evolución, luego de hacer pontos para unir, reforzar con puntos no absorbibles,
haber realizado un esfuerzo físico importante. que pueden generar tensión.
 Refiere además vómitos en varias oportunidades, de
contenido líquido y falta de eliminación de heces y
gases.
 Al examen inicial el paciente se encuentra
somnoliento, disneico, con los siguientes signos
vitales: PA: 90/60 FC: 113 FR: 32 Tra: 36.5. Normo
coloreado; hipo hidratado.
Examen físico:
 Abdomen distendido, tenso, doloroso en forma difusa
con defensa e irritación generalizada, sonoridad
aumentada, RHA ausentes.
 En región inguinal se constata tumoración tensa, muy
dolorosa, irreductible con signos inflamatorios y de
coloración violácea.
¿Diagnóstico y Conducta??
Hernia Inguinal ESTRANGULADA

Manejo terapéutico.
PRINCIPIO:
 Habitualmente el tratamiento de las hernias es
Técnica de McVay
siempre quirúrgico. (no importa cual das 3
situaciones, el tratamiento es quirúrgico)
 Debido al riesgo de complicaciones ya conocidas que
puede ocasionar.
 La siguiente decisión es el momento quirúrgico y el
tipo de cirugía, lo cual dependerá de la situación
clínica de la hernia en el momento del diagnóstico. Ej.:
encarcerada, estrangulada, deslizada.
 MOMENTO OPERATORIO: lo ideal es realizar un
diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible.
(antes que se presente una complicación aguda)

(Primera situación)
Hernia no complicada:
 Se programa una intervención electiva, lo antes
posible, una vez resuelta o compensada las patologías
de base (Ej.: diabetes, anemia etc.) y/o factores
desencadenantes y predisponentes. (Ej.: EBOP, ICC,
HPB, Obesidad etc.)
 Requiere de un chequeo pre operatorio para evaluar
el riesgo quirúrgico.
(Técnica quirúrgica)
Existen técnicas clásicas (HERNIORRAFIA ANTERIOR), sin uso
de material protésico. Son técnicas que generan tensión al
aproximar los tejidos con puntos de sutura y tienen un alto %
de recidivas.
 Técnica de Bassini.
 Técnica de McVay.
 Técnica de Shouldice (canadiense) que tiene menor
porcentaje de recidivas dentro de las herniorrafias)
(OUTRA TECNICA QUIRURGICA)

27
La gran revolución en el reparo de las hernias fue el Estrangulación
advenimiento de reparos libres de tensión (HERNIOPLASTIAS),  Hernia asociada a síntomas de detención del tránsito
mediante la utilización de material protésico/sintético. (mallas) intestinal (oclusión). >6hs y más:
logrando menor porcentaje de recidivas.  Paciente en mal estado gral.
 Técnica de Lichtenstein. (más utilizada)  Hemodinamia inestable.
 Técnica de Plugstein (plug and patch) (variante de  Con dolor abdominal o inguinal muy intenso.
Lichtenstein)  Con signos de peritonitis.
 Técnica de Stoppa  Laboratorio muy alterado (cuadro séptico)
 OBS: contraindicado cualquier maniobra de reducción

(Importante conocer la clasificación para determinar la técnica

quirúrgica a emplear. Ejemplo: tipo 1 – plug é un tapón de malla
en anillo inguinal profundo)

Técnica de Lichtenstein.: (cuando atascada, se puede tentar una maniobra de taxi, pero
para tentar, tiene que hacer una analgesia EV, caso consiga
reducir, la urgencia está resuelta e se torna nivel ambulatorial,
pedir exámenes pre quirúrgicos) SE no se logra, es un
tratamiento quirúrgico de urgencia, así como los casos de
estrangulación)
Hernia estrangulada:
 Es una emergencia quirúrgica, ya que las estructuras
abdominales presentan sufrimiento isquémico con
gran riesgo de perforación y por ende peritonitis.
 Abordaje recomendado: debe ser la vía anterior a
través de la región inguinal con lo cual es factible
realizar la resección del segmento intestinal
comprometido y anastomosis; así como la reparación
(se coloca un parche de macha, que se fija con puntos de la región inguinal. (eso es relativo, pero se decía
cardinales) que debería hacer una herniorrafia, pero hoy se
Técnica de STOPPA: más utilizado en hernias bilaterales. puede ate operar vía laparoscópica)

B. Hernia con complicación Aguda: (encarceración aguda)  En ocasiones durante la inducción de la anestesia (que
(segunda y tercera situación clínica, importantes diferencias un relaja los tejidos musculo-aponeuróticos), puede
do otro) ocurrir la reducción accidental o indebida del asa
Atascamiento: intestinal comprometida; lo cual obliga a la conversión
 Hernia asociada a síntomas de detención del tránsito del procedimiento quirúrgico a una LAPAROTOMÍA;
intestinal. (oclusión). pues retorna a cavidad vísceras con posible necrosis.
 Paciente en buen estado gral. (se utiliza una raque, e puede ocurrir una reducción accidental,
 Hemodinamia estable. debido anestesia, así, es necesario hacer laparotomía, para
 Sin dolor abdominal o inguinal muy intenso. percibir se hay un segmento intestinal estrangulado e se
 Sin signos de peritonitis. necesario resecar, anastomizar, e también posteriormente
 Laboratorio inocente. reparar la región inguinal pela vía anterior)

28
Técnicas laparoscópicas TEP:
 TAPP (trans abdominal pre peritoneal)  Se trabaja en espacio pequeño existiendo mayor
 TEP (totalmente extra peritoneal) dificultad para identificar estructuras anatómicas
Son técnicas en las cuales se emplea material protésico.  Menor iluminación, lo que dificulta el procedimiento
quirúrgico.
 Es más costosa
 El entrenamiento y curva de aprendizaje lleva mayor
tiempo
 Si existe dificultad técnica o apertura peritoneal se
debe convertir a TAPP
Técnica TAAP (visualización posterior, se ve por detrás)

Ventajas:
TAPP
 Existe un espacio grande de trabajo, lo que implica
mejor iluminación de la cav. abd.
 Fácil diagnóstico de HIB
 En caso de duda diagnóstica, permite identificar
rápidamente el defecto herniario si existiese (triangulo rojo es o triangulo de la muerte, se lesionar
 Reconocer patologías concomitantes de la cav. abd. hemorragia importante)
 En hernias encarceladas se podrá reducir con mayor
facilidad el cont. del saco herniario
 Técnicamente es más simple*
 Aprendizaje más rápido*
TEP:
 Se trabaja en el espacio pre-peritoneal, donde se
encuentra el saco herniario, disminución de lesión a
órganos abdominales y formación de adherencias
 Facilidad de colocación de malla grande
 No hay necesidad de cerrar el peritoneo
 Disminución del tiempo quirúrgico en hernias directas,
crurales, e ind. pequeñas TEP:
 Menor dolor por ser menos invasiva
 Uso de anestesia local y regional*
Desventajas:
TAPP
 Dificultad para extender la malla en la cara anterior
de la pared abd. en defectos herniarios directos
grandes
 Necesidad de cerrar el colgajo peritoneal
 > posibilidad de desarrollar adherencias intra-abd. (muy poco difundida, anestesia local, e totalmente extra
tanto por el acceso a la cavidad abdominal como por peritoneal)
no cubrir adecuadamente la malla con peritoneo.
29
 Dehiscencia y evisceración C. GRADO I I: el borde mesentérico de la víscera sobrepasa la
piel.
Definición:
 La dehiscencia de una herida abdominal es la apertura
en el post operatorio inmediato de los planos
laparotómicos que fueron cerrados.
Puede ser:
 Completas: cuando se abre todos los planos
 Incompletas: cuando se abre la aponeurosis, pero
persiste la sutura de la piel o del peritoneo.

Epidemiologia.
 La dehiscencia ocurre en el 0,5 al 17% de las
laparotomías.
 Se presenta más frecuentemente en varones que
en mujeres.
 Pacientes añosos mayores de 60 años con patologías
de base como por Ej.: EPOC
 La DEHISCENCIA laparotomía aguda completa puede
Patogenia:
presentarse con ´´ Evisceración´´ (cuando las vísceras
salen de la cavidad abdominal)  La dehiscencia puede ocurrir por factores locales y
generales o una combinación de ambos.
 GENERALES: Edad avanzada, anemia, depleción
Grados de evisceración. proteica, tratamiento con corticoides. (todas influyen
A. GRADO I: las vísceras no alcanzan el nivel de la piel. en la deficiente cicatrización de las heridas)
 LOCALES:
 Aspectos relacionados al material de sutura.
 La técnica de sutura.
 mala relajación de la pared durante el cierre.

Diagnostico:
 La presencia de un líquido sero hemático sobre las
heridas quirúrgicas debe hacer sospechar esta
complicación.
(no requiere estudio auxiliar, un ejemplo, paciente en PO que
presente grande cuantidad de secreción serohematica por la
B. GRADO I : un sector de la víscera (el borde anti
herida, ese paciente tiene una dehiscencia e con consecuencia
mesentérico), llega al nivel de la piel, pero sin sobre pasarla.
una evisceración que puede ter diversos grados)

Manejo terapéutico:
 Ante el hallazgo de importante cantidad de líquido
sero hemático que moja los apósitos la sospecha de
dehiscencia aponeurótica y por ende de algún grado
de evisceración es fuerte.
En todos los casos
 se debe proceder a la exploración de la herida, con
técnica aséptica, liberando todos los puntos de la piel
y explorando así digitalmente el plano de sutura
aponeurótica.
 Una vez constatada la evisceración;
independientemente del grado la conducta es la
intervención quirúrgica para volver a reparar la pared.
(puntos capitonados (puntos totales que abarca
desde la piel al peritoneo, de longitud importante para
realizar un cierre con refuerzo)

30
  OBS: no existe contraindicación absoluta para realizar  Tenso, poco depresible, doloroso sobre tumoración
la reparación quirúrgica de las evisceraciones; sin que es irreductible, duro elástica, con defensa
embargo, en pacientes añosos con patología muscular en el resto del abdomen.
cardiopulmonar descompensada y/o evisceraciones  Hipersonoro en todo el abdomen y también sobre
grado I; se puede plantear un manejo conservador. tumoración.
 RHA escasos de tipo metálicos.
Manejo conservador:  Piel y faneras: secas, normocoloreadas.
¿Impresión Diagnostica??
 Curaciones locales. (eventración estrangulada)
 Faja de Montgomery (contención efectiva de la
pared abdominal) (consiste en una fabricación casera, Laboratorio
son sonda, esparadrapo, baja lengua,)  GR: 5,2 Urea: 98
 OBS: En estos casos la eventración subsecuente es  Hb: 13.7 Creat: 2,1
la regla.  Hto: 47 Gl: 210
 GB: 13.700 BT: 1,4
 Seg: 80% BD: 0,7
 Plaquetas: 250.000 BI: 0,7
 TP: 90% PCR: 47
 Orina Simple: no patológica

¿Siguiente Estudio?
 Rx de abdomen de pie

CASO CLINICO
 Paciente NN.
 Sexo: femenino
 Edad: 67 años.
 Procedencia: Concepción
 Profesión: Ama de casa.
 E. Civil: casada.
 Nacionalidad: Paraguay.
MC: dolor sobre tumoración abdominal.
AEA
 Cuadro que inicia aproximadamente 24 hs ante del
ingreso, de dolor de inicio súbito, luego de realización
de un esfuerzo físico importante, localizada sobre
tumoración abdominal que asienta sobre una cicatriz
mediana infra-umbilical; es de gran intensidad, de tipo
puntada, que irradia en todo el abdomen y se
acompaña de vómitos de contenido intestinal, varias
oportunidades y moderada cantidad. Tomografía
 Además, distención abdominal, y falta de eliminación
de heces y gases.
 Niega otros síntomas.
 AREA: Niega cuadro similar anterior.
 APP: Conocido hipertenso con tratamiento irregular.
 Dislipidémico con tratamiento irregular.
 Hábitos: Ex tabaquista crónico (más de 20 años)
 No etilista.
 Hábitos fisiológicos conservados
EXAMEN FISICO Abdominal
 Globuloso a expensas de distención abdominal,
asimétrico a expensas de cicatriz mediana
infraumbilical sobre la cual se constata tumoración
eritematosa con zonas violáceas, ausencia de
circulación venosa colateral.

31
 Características:
Defectos complejos de pared abdominal
 Tamaño superior a 15 cm
 Hernia multirecidivada (> 3 veces)
 Recidivada con malla previa
 Ulceración cutánea
 Ausencia de cubierta de piel estable
 Infección o exposición de la malla
 Fístula enterocutánea
 Hernia parestomal asociada
 Eventración tras cirugía bariátrica con dermo
 * abdomen abierto

Funciones de la pared abdominal:

 Movimientos del tronco
(se observa una brecha herniaria e la protrusión del contenido  Retención
 Protección
abdominal al tejido celular subcutáneo)
 Compresión
 Ventilación
Eventraciones 
 Disfunción ventilatoria
 Protrusión o salida del contenido abdominal a través
 Disfunción para la evacuación.
de un defecto adquirido de la pared abdominal.
 Disfunción para la micción.
(cicatriz operatoria previa) (se da en la cicatriz
operatoria no en una herida operatoria)
 Ocurre en el 4,7 al 13 % de las laparotomías. El mayor Indicación de cirugía:
porcentaje aparece antes de cumplido el primer año  Cualquier paciente que presente una HI, tiene
de cirugía. (habitualmente en los primeros 3 meses) indicación quirúrgica, ya sea para reparación abierta o
laparoscópica, en el momento que se le diagnostica.
Patogenia:  Los pacientes que posean patologías de base graves,
serán los únicos a los que se pudiera recomendar el
 Factores dependientes del paciente: obesidad, edad
no intentar una intervención quirúrgica, en base a su
avanzada, desnutrición, anemia, neoplasias,
riesgo/beneficio.
corticoides, EPOC
 Factores dependientes del tipo de cx: operaciones
de urgencia, operaciones por neoplasias avanzadas, Valoración de factores de riesgo:
con ascitis, factores en el post operatorio que  Asa
aumentan la PIA.  Índice de Goldman
 F. De la técnica QX: incisiones en T, parar rectales  Control clínico pre operatorio
externas, incisiones oblicuas y medianas mayores a 18  Consultorio de anestesiología
cm Patologías asociadas:
Nomenclatura: eventración, hernia incisional, hernia ventral,  Obesidad
laparocele. (todo significa lo mismo)  Diabetes mellitus
Tamaño del defecto herniario. (sabe esa clasificación, de  Hipertensión arterial
acordó do anillo de la eventración.)  IRC
 Pequeñas: Hasta 3 cm de diámetro  Insf. respiratoria crónica
 Moderadas: 3 -6 cm de diámetro  Trastornos metabólicos
 Grandes: 6 - 10 cm de diámetro
 Gigantes: 10 – 20 cm de diámetro NPP Goñi Moreno (1.940): (neumoperitoneo progresivo)
 Monstruosas: Mayores a 20 cm de diámetro  Procedimiento utilizado en la preparación del
tratamiento de eventraciones crónicas y hernias
Hernia compleja: voluminosas. (perdida de derecho a domicilio). (se
Concepto: utiliza un catéter por vía ecográfica en la cavidad
 “Defecto de pared abdominal de evolución crónica abdominal que introduce aire, donde se logra
natural o secundaria a reparaciones quirúrgicas recuperar la capacidad de continente de cavidad
sucesivas con gran pérdida tisular, que por la abdominal, e logra liberar todas las adherencias del
magnitud del anillo y/o el saco herniario y su contido al saco herniario, probable)
localización en el abdomen superior, condiciona una
propuesta quirúrgica específica”.
32
  Introducción gradual de aire a la cavidad peritoneal,
en número variable de sesiones.

TECNICA de la toxina Botulínica (técnica de Ibarra)

Que prepara o abdomen. Se aplica la toxina en los niveles do
músculos anchos del abdomen, que produce una parálisis
flácida, permitiendo recuperar el continente)

Técnicas protésicas:
 Supraaponeurotico (más utilizado)
 Retromuscular
 Preperitoneal
 Intraperitoneal

Técnicas de reparación protésica:

American Hernia Society
 El uso de la malla representa en la actualidad el
modelo de asistencia en la reparación de la hernia
incisional.
 Restauración sin tensión de la integridad estructural
de la pared abdominal.
 La reparación primaria con suturas de la hernia
incisional debe abandonarse por completo.
 Sólo debe utilizarse en hernias incisionales pequeñas.
(< a 5 cm)

Post operatorio:
 Medidas antiembólicas
 Ambulación precoz
 Profilaxis trombosis venosa
 Control estricto de drenajes
 ATB (8-10 días)
 Kinesioterapia respiratoria
 Faja elástica
 Control precoz de complicaciones locales

33
 Preguntas de prueba anteriores Con relación a las eventraciones, cuál de las
afirmaciones es INCORRECTA:
a. Generalmente ocurre en el post operatorio
Paciente de sexo masculino de 50 años profesión inmediato a partir de una dehiscencia
albañil (constructor), acude al servicio de urgencia por laparotomica aguda en paciente con cuadro
presentar dolor sobre tumoración intermitente que pulmonar descompensado
protruye con el esfuerzo fisco, localizado en la región b. Uno de los estudios auxiliares necesarios en el
lumbar derecha, inmediatamente por encima de la manejo de las eventraciones complejas es la
cresta iliaca, refiere que tumoración se vuelve más tomografía simple del abdomen para valorar el
evidente durante su actividad laboral. Cuál es la tamaño del defecto herniario.
hipótesis diagnóstica. c. Entre las alternativas de preparación pre
a. Hernia de Speigel operatoria del paciente con grandes defectos
b. H. Femoral abdominales con pérdida de derecho a
c. H. de Petiti domicilio consiste en la aplicación de toxina
d. H. de Grinfeld botulínica a nivel de los músculos anos después
e. H. Inguinal d. Uno de los estudios auxiliares necesario en el
manejo de las eventraciones complejas con
Paciente ingresa al servicio de urgencia con cuadro de perdida a derecho a domicilio es la
4 hs de evolución que se manifiesta con vómitos, espirometria
distensión abdominal, detención de heces y gases, e. Una de las herramientas quirúrgicas durante la
con presencia de tumoración dolorosa en región reparación de grandes defectos consiste en la
inguinal derecha y presencia de niveles hidroaerios en separación de componente anterior y o
la radiografía de abdomen en bipedestación. Al posterior
examen físico se evidencia distención abdominal,
dolor difuso sin signos de irritación peritoneal, Paciente que ingresa al servicio de cirugía para cirugía
sonoridad aumentada y ruidos hidroaerios presentes electiva encaminado por consultorio ambulatorio con
tipo metálico. Sin afectación sistémica importante, no diagnóstico de hernia durante el acto operatorio se
refiere antecedentes quirúrgicos previos. ¿Cuál sería constata anillo inguinal profundo normal, saco
el diagnóstico del paciente? herniario directo con destruición del sitio del
a. Hernia inguinal atascada conducto inguinal. Por tanto, se concluye que
b. Oclusión intestinal por bridas y adherencias corresponde a la clasificación de Gilbert:
c. H. con deslizamiento a. Tipo 2
d. H. inguinal no complicada b. Tipo 3
e. H. inguinal estrangulada c. Tipo 4
d. Tipo 5
Con relación al manejo terapéutico de las hernias e. Ninguna de las anteriores
estranguladas, cual es la afirmación incorrecta:
a. Esta contra indicado cualquier manobra de Paciente sexo masculino, conocido portador de hernia
reducción inguinal de larga data, que al momento de evaluación
b. Se debe manejar el caso de forma quirúrgica de se encuentra irreductible, no dolorosa, sin alteración
urgencia del tránsito intestinal. Es sometido a hernioplastia
c. Como herramientas útiles en el maneo de electiva donde se constata como contenido el colon
estos casos incluyen la colocación de sonda sigmoides que termina formando parte del saco
vesical y nasogástrica herniario. Por tanto, concluimos que es una hernia:
d. Se puede intentar reducción del contenido a. Atascada
herniario bajo efecto de buena analgesia y b. Estrangulada
sedación c. Deslizada
e. En lo tipo de intervención quirúrgica no se d. Perdida de derecho a domicilio
recomienda la utilización de material protésico
(malla)

34
Paciente de sexo femenino 36 años que ingresa al a. Conducir al paciente al sistema ambulatorial
servicio de urgencia con dolor abdominal que inicia para colicestectomia eletiva
aproximadamente hace 48 horas localizado en HD y b. Indicar realización de CPRE
Epigastrio, de tipo cólico de gran intensidad, que c. Indicar la realización de una coledocotomia
irradia en región escapular derecha, además para extracion del calculo coledociano
acompaña al cuadro, náuseas, vómitos y fiebre de 38 d. Indicar la realización de una colecistectomía
grados. Al examen físico se constata signos de lapararoscopica con escploracion transcitica
hipersensibilidad en hipocondrio derecho. Estudios de la via bilia (CPO)
auxiliares revelan: GB 12.600 BT1.2 BD 0,3, e. Realización de colecistostomia percutánea de
amilasemia 95, urea 28, creatinina 1,1. Ecografía: en urgencia.
vesícula biliar se constata imagen híper ecogenicas
con sombra sónica posterior, parece vesicular de Paciente adulto mayor procedente da zona rual,
6mm. Cuál es la mejor alternativa terapéutica diabético conocido con tratamiento irregular se
teniendo en cuenta el diagnóstico de la paciente: encuentra internado en el servicio de clínica
a. Colangioresonancia quirúrgica con diagbostico de colecistitis aguda de
b. Cirugía laparoscópica o convencional de varios de evolución, en el cual fue inicado tratamiento
urgencia medico para esfriar el cuadro. En los siguientes días
c. Tratamiento médico en servicio de clínica de iniciado el tratamiento medico se constata
quirúrgica esfriar el cuadro y luego cirugía deterioro clínico y laboratorial significativo del
diferida paciente. Cual es la mejor conducta a tomar en dicho
d. Colangio pancreatografia retrograda paciente.
endoscópica CEPRE a. Completar con el tratamiento medico a pesar
e. Tratamiento sintomático en el servicio de del empeoramiento clínico
urgencia y luego conducirlo al sistema b. Colecistostomia percutánea
ambulatorial para cirugía electiva. c. CPRE de urgencia
d. Colecistectomía laparoscópica de urgencia
Cuál de las siguientes conductas no corresponde al e. Colecistectomía abierta
manejo terapéutico de cólico biliar:
a. Buena analgesia Paciente de sexo femenino conocida portadora de
b. Colecistostomia percutánea bajo guía litiasis vesicular con episodios de repetición de cólico
ecográfica biliares que actualmente acude al servicio de urgencia
c. Antieméticos se ser necesario por cuadro de oclusión intestinal mecánica alta. En la
d. Colecistectomía video laparoscópica electica radiografía de abdomen de pie se constata niveles
e. Orientación nutricional hidroaerio de predominio central, en la TC de
abdomen se evidencia importante distención de asas
Paciente de sexo masculino 41 años que ingresa al intestinales delgadas, además imagen híper densa
servicio de urgencia con dolor abdominal que inicia circunferencial de aproximadamente 4cm de
aproximadamente hace 36 horas localizado en HD y diámetro a nivel de fosa iliaca derecha en la
Epigastrio, de tipo cólico de gran intensidad, que proyección íleon terminal cual es el DX más probable
irradia en dorso escapular derecha, además del paciente.
acompaña al cuadro, coloración amarillenta de la piel a. Apendicitis aguda complicada con absceso
y mucosas, coluria. Niega fiebre. Al examen físico de hepático
ingreso se constata ligero tinte ictérico de piel y b. Oclusión intestinal por tumor estenosante de
mucosas, abdomen doloroso en HD sin defensa, nin ciego
signos de irritación peritoneal. Estudios auxiliares c. Pancreatitis aguda biliar grave con colección
revelan: GB 8.100 seg: 65% BT: 2,8 BD 1.8, FA 360. intra abdominal
Ecografía: micro litiasis vesicular multiples de pared d. Íleo biliar
vesicular 3 mm, colédoco aproximadamente 5mm en e. Tumor de katskin
su tercio proximal. Cuál es la mejor alternativa
terapéutica teniendo en cuenta el diagnóstico de la
paciente:

35
¿Cuál de las siguientes es una indicación de
colangiografia retrograda endoscópica con
pancreatitis aguda?
a. Elevación progresiva de la bilirrubina con
patrón obstructivo

Con relación al cólico biliar, cuál de las afirmaciones

es correcta:
a. El tratamiento definitivo de elección es la
cirugía electica debido a las complicaciones
que se puede ocasión.

Abiertas:
1. Criterios de Tokio para colecistitis aguda

2. Quías sao os citerior para una colecistectomía

en pacientes asintomáticos

3. Cite las complicaciones sistemas o locales de

pancreatitis aguda

4. Complicaciones pre operatorias de apendicitis

5. Criterios muy fuertes de CEPRE

6. Cite la clasificación de Nyhus

7. Criterios de TOKIO para colangitis

8. Pilares del tratamiento de pancreatitis

9. Cite la clasificación de Petrov

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