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Anamnesis Psicológica DANILO

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INFORME DE ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: D.A.E.O
Edad: 4 años
Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: 23/11/2019
Estado civil:
D.N.I.
Hermanos y lugar: Unico
Grado de instrucción: Inicial de 4 años
Ocupación: Estudiante
Religión: Catolica
Domicilio: Los ficus mz J lote 2
Teléfono: +51 951 245 670
Informante:
Derivado por:
Sesiones:

II. MOTIVO DE CONSULTA

El padre refiere las dificultades que presenta el paciente, las cuales se manifiestan
principalmente en su limitada capacidad para interactuar socialmente, sus patrones
repetitivos de comportamiento y sus dificultades en la comunicación verbal y no
verbal. Según los informes proporcionados por los padres y la evaluación clínica
realizada, estas dificultades están relacionadas con el trastorno del espectro autista.

III. PROBLEMA ACTUAL


La dificultad del paciente comenzó cuando era pequeño y se notó que no
interactuaba mucho con otros niños ni con su entorno. Le costaba cambiar de rutina
y prefería hacer las mismas cosas una y otra vez. Esto se ha visto desde hace dos
años atrás, casi desde que era un bebé.
Sus padres notaron por primera vez que algo no estaba bien cuando tenía alrededor
de dos años. Se dieron cuenta de que no jugaba con otros niños como lo hacían los
demás, y que no le gustaba cuando cambiaban sus rutinas. Desde entonces, estas
dificultades han estado presentes y han cambiado un poco con el tiempo. Al principio,
notaron que él no quería jugar con otros niños y que se ponía molesto si cambiaban
las cosas que estaba haciendo.
Estos problemas han ido apareciendo poco a poco, no de repente, a veces se siente
muy cansado y nervioso, especialmente cuando está en lugares nuevos o no sabe
qué hacer. Esto ha hecho que le sea difícil relacionarse con otras personas y le ha
afectado en cómo se siente emocionalmente, estas dificultades han cambiado mucho
la vida del paciente y han hecho que le sea difícil llevar una vida normal.
El paciente ha participado en diferentes formas de tratamiento, incluyendo terapias
del habla, ocupacionales y conductuales en el Centro San Juan de Dios. Sin
embargo, los resultados han sido variables en términos de progreso. La familia ha
consultado a varios profesionales de la salud, incluyendo pediatras y psicólogos,
quienes han confirmado el diagnóstico de autismo.
La familia expresa preocupación por la situación, pero al mismo tiempo se muestra
comprometida en brindarle el apoyo necesario. Reconocen la importancia de buscar
recursos y ayuda profesional continua para ayudar al paciente a desarrollar sus
habilidades y superar las dificultades asociadas con el autismo.

IV. HISTORIA FAMILIAR

El padre del paciente, Antonio, de 29 años, está en buena salud. Trabaja como
delivery motorizado y se describe como una persona tranquila y trabajadora. No
presenta problemas significativos con el consumo de alcohol. La madre del paciente,
Danitza, de 25 años, también está viva y goza de buena salud. Realiza labores
domésticas y se describe como afectuosa y dedicada. No se mencionaron
preocupaciones relacionadas con el consumo de alcohol o drogas.
Durante la entrevista, refirieron que el paciente es hijo único. Además, no se
reportaron antecedentes de enfermedades mentales, suicidios o comportamientos
inusuales en la familia. La relación entre los padres y el paciente parece ser cercana
y amorosa.

V. HISTORIA PERSONAL

El embarazo de la madre, Danitza, fue en general normal, aunque no fue planificado


inicialmente. Danitza recibió atención médica regular durante el embarazo, con
visitas periódicas al médico para control prenatal. Aunque no hubo complicaciones
graves, experimentó vómitos y mareos en el primer trimestre. No se reportaron
enfermedades graves ni se utilizó ningún medicamento durante el embarazo. El bebé
fue deseado por ambos padres.
El parto fue atendido por un médico y fue inducido debido a complicaciones en el
embarazo. El bebé nació con niveles elevados de bilirrubina en la sangre, lo que
requirió tratamiento y monitoreo médico. A pesar de estas dificultades, lloró al nacer
y no necesitó reanimación con oxígeno ni incubadora.
En cuanto al desarrollo motor, el paciente comenzó a sostener su cabeza alrededor
de los 7 meses y a caminar con apoyo a los 2 años. Aún muestra cierta tendencia a
caerse debido a su edad y nivel de desarrollo. En cuanto al desarrollo del lenguaje,
balbucea no utiliza muchas palabras para comunicarse. Se comunica principalmente
a través de gestos, llanto y señales no verbales.
Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y luego se introdujeron
alimentos sólidos gradualmente, pero no dejo de lactar hasta los dos años y medio.
No se reportaron dificultades significativas en la alimentación, aunque muestra cierta
selectividad en los alimentos. Mastica alimentos sólidos y no muestra dificultades
respiratorias asociadas con la alimentación.
Se ha comenzado el entrenamiento en hábitos de control de esfínteres, pero el
paciente aún usa pañales, lo que es común para su edad y etapa de desarrollo.
Dado su diagnóstico de autismo, el paciente ha mostrado algunas dificultades en su
interacción social y comunicación desde una edad temprana. Aunque es
independiente para algunas actividades, necesita apoyo adicional en otras áreas.

VI. EDUCACIÓN
Durante la etapa preescolar, el paciente comenzó su experiencia escolar a los 3 años
de edad. Durante ese período, requería la presencia constante de su tía en el aula
para sentirse seguro, todo el año escolar lo acompaño lo que sugiere una
dependencia emocional significativa. A lo largo del año, se ha observado un progreso
gradual en su adaptación al entorno escolar, ya que actualmente está siendo dejado
gradualmente solo en clase, bajo la supervisión del docente y el auxiliar de aula. Sin
embargo, aún muestra signos de ansiedad y malestar cuando se encuentra solo,
manifestado a través de episodios de llanto. A pesar de que sus compañeros intentan
interactuar con él, el paciente muestra limitada iniciativa para socializar y tiende a
retirarse a actividades individuales, como hacer rabietas cuando no obtiene lo que
desea. Además, se ha observado que es diestro en sus acciones y movimientos.

VII. TRABAJO
Dado que el paciente aún tiene 4 años, no ha tenido experiencia laboral ni ha
realizado actividades remuneradas. En esta etapa de su vida, su principal enfoque
está en su desarrollo físico, emocional y cognitivo, así como en su adaptación al
entorno escolar y familiar.

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

Durante su vida, el paciente ha experimentado varias enfermedades y situaciones


médicas. Desde su nacimiento hasta la actualidad, ha enfrentado diversas
enfermedades comunes en la infancia, como resfriados, fiebre y alergias, aunque no
se han reportado enfermedades graves o crónicas. Frente a estas situaciones, el
paciente ha mostrado diferentes reacciones, incluyendo malestar físico, irritabilidad y
dificultad para conciliar el sueño. Además, se ha registrado una serie de accidentes y
caídas, aunque con una frecuencia no tan elevada. En algunos casos, estas caídas
han resultado en pequeñas lesiones, como rasguños o moretones, y el paciente ha
reaccionado con llanto y búsqueda de consuelo.
No se han reportado roturas de cabeza ni lesiones graves debido a accidentes. Sin
embargo, estos incidentes han generado cierto estrés psicológico en el paciente,
manifestado a través de episodios de ansiedad y nerviosismo, especialmente
después de una caída o accidente. Respecto a enfermedades contagiosas, no se ha
registrado ninguna durante este periodo.
En cuanto a antecedentes familiares, no se ha informado sobre la presencia de
enfermedades hereditarias o contagiosas en la familia cercana. Finalmente, no se ha
realizado ninguna operación quirúrgica al paciente hasta la fecha.
IX. VIDA SEXUAL

Hasta el momento, no se han registrado antecedentes relevantes. El paciente no ha


reportado experiencias relacionadas con aspectos sexuales o románticos en su vida.
En este sentido, no se han observado comportamientos o situaciones que sugieran la
presencia de tales experiencias en la vida del paciente hasta la fecha de esta
evaluación.
X. HABITOS E INTERESES

Hasta la fecha de esta evaluación, no se han registrado actividades específicas


en la vida del paciente relacionadas con su tiempo libre. El niño disfruta de
actividades típicas para su edad, como jugar con juguetes, explorar su entorno y
participar en actividades dirigidas por adultos, como juegos de imitación y actividades
sensoriales. Además, aunque no se ha observado la presencia de amigos íntimos, el
niño muestra interés en interactuar con otros niños en entornos estructurados, como
en la escuela o en actividades recreativas supervisadas. En cuanto a la percepción
de sus actividades por parte de su familia, se observa que brindan apoyo y estímulo
constantes para su desarrollo y bienestar emocional.

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

A pesar de su corta edad, el niño tiene una relación cercana con su familia
inmediata, especialmente con sus padres. En esta etapa de su vida, la familia
representa una fuente de amor, seguridad y apoyo para él.
Aunque no tiene hermanos, el niño visita regularmente a sus abuelos y disfruta
de una relación amorosa con ellos. Además, sus tíos lo tratan con afecto y lo ayudan
en actividades de estimulación que contribuyen a su desarrollo.
Además de su relación con la familia, el niño también participa en actividades
recreativas y de aprendizaje con otros niños de su entorno, lo que le permite
desarrollar habilidades sociales y emocionales. Estas interacciones le proporcionan
oportunidades para compartir experiencias, aprender a colaborar y fortalecer sus
lazos afectivos con sus pares. Asimismo, el niño ha mejorado con la muestra interés
en actividades creativas como el dibujo, la pintura y la música, lo que sugiere un
desarrollo cognitivo y artístico en curso. Estas actividades se convierten en una
forma de expresión para él, permitiéndole comunicar sus emociones y pensamientos
de manera creativa.

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

El niño vive en una casa con su familia extendida, incluyendo a sus abuelos
paternos. Su hogar está construido con ladrillo y concreto, y dispone de un dormitorio
propio. La familia está compuesta por cinco miembros en total, y cuentan con todos
los servicios básicos, incluyendo agua, desagüe, luz y teléfono. Además, disponen
de un perro como mascota en el hogar. El niño se siente cómodo y seguro en su
entorno familiar, lo que contribuye a su bienestar emocional y desarrollo.

XIII. CONCLUSIONES
El paciente presenta síntomas consistentes con el trastorno del espectro autista
(TEA), como dificultades en la interacción social, comportamientos repetitivos y
dificultades en la comunicación verbal y no verbal. Ha recibido diversos tratamientos,
incluyendo terapias del habla, ocupacionales y conductuales en el Centro San Juan
de Dios, aunque los resultados han sido variables. Aunque el paciente ha alcanzado
hitos importantes en su desarrollo motor, como sostener su cabeza y caminar con
apoyo, muestra retrasos en su desarrollo del lenguaje. Comunica principalmente a
través de gestos, llanto y señales no verbales, lo que indica la necesidad de apoyo
adicional en esta área. El paciente tiene una relación cercana y amorosa con su
familia, especialmente con sus padres y abuelos. La familia se muestra
comprometida en brindarle el apoyo necesario para su desarrollo. Además, participa
en actividades recreativas y de aprendizaje con otros niños, lo que contribuye a su
desarrollo social y emocional. El paciente vive en un entorno familiar seguro y
cómodo, con acceso a todos los servicios básicos. Su hogar está construido con
materiales duraderos y cuenta con una mascota, lo que contribuye a su bienestar
emocional. En resumen, el paciente enfrenta desafíos asociados con el TEA, pero
cuenta con el apoyo de su familia y profesionales de la salud para abordar estas
dificultades y promover su desarrollo integral. Es fundamental continuar con el
seguimiento médico y terapéutico para optimizar su calidad de vida y maximizar su
potencial.

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