HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ________________
MAGIC DENTAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre____________________________________________Edad________________sexo________
Ocupación __________________________________________Estado civil___________________________________________
Lugar de nacimiento__________________________________
Domicilio actual_____________________________________Teléfono______________________________________________
Persona responsable_______________________________

HABITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS

Vivienda_______________________________________________________________________________________________
Servicios___________________________________ Aseo bucal____________________________________________
Alimentación: Buena________________ Regular_______________________ Mala_____________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Sí No Parentesco
Diabetes
Cardiopatías
Hipertensión
Cáncer
Reumatismo
Convulsiones
Asma
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Sí No Sí No
Vacunas Amigdalitis de repetición
Poliomielitis Tabaquismo
Sarampión Alcoholismo
Tosferina Drogadicción
Varicela Alergias
Paperas Parasitarios
Rubeola Traumatismos
Tuberculosis Fracturas
Hepatitis Cirugías
Sida Transfusiones

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 SÍNTOMAS GENERALES
Astenia Fiebre
Adinamia Anorexia
Pérdida de peso

APARATO DIGESTIVO
Apetito: Hiperoxia Hiporexia Parorexia Anorexia
Ensalivación: Buena Regular Mala
Halitosis SI NO Hematemesis SI NO

Odinofagia Meteorismo
Dolor abdominal Dolor intestinal
Regurgitación Peristaltismo
Hipo Diarrea
Vómito Constipación
Característica de las evacuaciones:

APARATO RESPIRATORIO

Dolor faríngeo Sí No Tos Sí No

Disnea Características de la tos

Dolor torácico Característica de las expectoraciones

APARATO CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR CENTRAL Sí No Sí No
Disnea Dolor precordial
Edema Tos
Palpitaciones Cianosis
Hipoxia Fosfenos
Cefaleas Mareos
Lipotimia Vértigo
Desmayo Parestesias
Acufenos Calambres

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 Padecimiento actual

Interrogatorio:

Sí No
¿Ha notado cambio de color en algún diente?

¿Ha notado alguna aspereza en algún diente?

¿Presenta dolor en la cavidad bucal?

¿Presenta dolor al masticar?

Semiología del dolor

Inicio Evolución Estado actual

Sitio

Tipo

Intensidad

Duración

Frecuencia

Irradiación

Causas que lo aumentan

Causas que lo disminuyen

Síntomas que lo acompañan

Articulación Temporomandibular
Sí No Sí No

¿Presenta dolor en la ATM? ¿Rechina o aprieta los dientes?

¿Presenta ruidos al masticar? ¿Presenta dolores de cabeza frecuentes?

¿Presenta dolor al masticar? ¿Alguna vez se ha quedado trabado de la mandíbula?

Inspección:

Tejidos blandos

Cara: Piso de boca:

Labios: Lengua:

Fondo de saco: Frenillos:

Paladar duro: Encía:

Paladar blando: Secreción salival:

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 Tejidos duros:

ODONTOGRAMA

Caries: Incrustaciones:

Fracturas: Amalgamas:

Abrasión: Resinas:

Ausencia dental: Supernumerarios:

Extracciones indicadas: índice de placa:

Oclusión

Clase I Clase II Clase III

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 Tejidos blandos

MUCOSA Normal Característica

Temperatura:

Consistencia:

Sensibilidad

Tejidos duros

DIENTES Normal Característica

Vitalidad:

Sensibilidad:

Movilidad

Negativa Grado 1 Grado 2 Grado 3

Periodonto

Porcentaje Placa dentobacteriana: Movilidad dental:

Sarro supragingival: Absceso periodontal:

Sarro infragingival: Retracción ósea:

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 CARIES DENTAL

FACTORES DETERMINANTES EN LA VALORACION DE RIESGO DE CARIES

LESIONES

• Lesiones nuevas: ____________________________

• Progresión de las lesiones: _____________________
• Nuevas Restauraciones: _________________________
• Caries activas o Inactivas: ______________________

Factores Generales

DIETA

• Frecuencia de azucares entre comida: ______ ° Pasta dental con flúor: __________ ° Marca: __________

• Complemento de flúor sistémicos: ___________________________

• Salud General: Síndrome de Sjögren Condiciones autoinmunes Quimioterapias Radiaciones

• Medicamentos: Relajantes Musculares Antiarrítmicos Antihipertensivos antihistamínicos

• Edad: ___________

• Cepillado: ______ Hilo dental: _________ Colutorio: ________ Cepillo interdental: _________ Otro:_________

• salivación: ____________ Biofilm: _____% Aparatología Bucal: ________________

Medición de profundidad de caries

Directa (sondeo): __________________________ Indirecta (Rx) :_________________________________________

Pruebas fisiométricas pulpares:

Frio: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa

Calor: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa

Eléctrica: Negativa Umbral del dolor Respuesta dolorosa

Transiluminación:

Caries interproximal: Negativa Positiva

Vitalidad pulpar: Negativa Positiva

NOTAS:

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 Consentimiento informado para la atención de paciente

Se me ha realizado una historia clínica, para valorar el estado de salud general.

Y en caso de sospecha de algún padecimiento sistémico que desconozco, se me ha informado que primero será
necesaria la consulta con su médico y cuando él lo autorice poder iniciar los procedimientos odontológicos.

En esta clínica se me ha diagnosticado mi padecimiento odontológico, se me ha hecho saber su evolución con y

sin tratamiento, los beneficios y los posibles riesgos durante los procedimientos.

He comprendido mi problema, su solución, y se me han aclarado las dudas que pude haber tenido

Entiendo que la operatoria dental es una disciplina de la Odontología que se encarga de eliminar, la mayoría de
las veces, los procesos cariogénicos de los órganos dentarios para restaurarlos y así poderles devolver su
anatomía, fisiología.

Se me han dado a conocer los diferentes materiales de restauración y libremente he elegido el que creo que
para mí es conveniente.

Autorizo la toma de radiografías, fotografías y modelos de estudio necesarios para mi diagnóstico y tratamiento,
siempre y cuando se garantice el resguardo de mi identidad y que sólo sean utilizadas para fines médicos y
comerciales para el dentista.

Acepto que una vez terminado el tratamiento se darán las indicaciones postoperatorias que seguiré cabalmente.

Acepto que durante o después de la intervención se puedan producir laceraciones, infecciones, dolor,
inflamaciones en mucosa o en lengua que no dependen del procedimiento realizado.

Asistiré puntualmente a mis citas, cumplir con las indicaciones recibidas y en especial tener cuidado en mi
higiene bucodental.

Por todo lo anteriormente expuesto doy mi consentimiento informado cirujano dentista para realizar el
tratamiento propuesto.

Firma del paciente_______________________________________

Firma del cirujano dentista _____________________________________

Morelia Michoacán a_____________ del mes de _________________ del año20_________

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