REVISIÓN

Actualización en el manejo y tratamiento de

la Dermatitis Atópica
AnA MAríA PuLIDo CArBonELL1

Resumen:
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta el 25% de los
niños y aproximadamente el 3 % de los adultos, caracterizada por piel seca y lesiones
cutáneas de morfología y distribución típicas, con un curso crónico y recidivante,
produciendo un importante deterioro en su calidad de vida. Esta frecuentemente asociada
a niveles séricos de inmunoglobulina IgE elevados e historia personal o familiar de alergias
tipo I, rinitis alérgica y asma. En la mayoría de los casos es autorresolutiva y mejora después
de la pubertad, no obstante, hay casos que por el grado de severidad ameritan el
uso de terapia farmacológica tópica y sistémica para lograr el control de la enfermedad. En
el presente artículo se revisan las opciones terapéuticas de las que disponemos actualmente
para afrontar el paciente con dermatitis atópica.

Palabras clave: dermatitis atópica; eccema; severidad; corticosteroides; terapia

sistémica.

Update on the management and treatment of Atopic Dermatitis

Abstract:
Atopic dermatitis is a chronic inflammatory disease that affects 25% of children and
about 3% of adults, characterized by dry skin and cutaneous lesions with distinct
morphology and distribution, and a chronic, relapsing course, resulting in a significant
deterioration in their quality of life. The disease is often associated with elevated
concentrations of serum immunoglobulin IgE and personal or family background of type I
allergies, allergic rhinitis and asthma. In most cases there is self-healing and improvement
of lesions after puberty, however, some patients need the use of topical and systemic
pharmacological therapy to control disease. The present article reviews treatment options
that are currently use to manage patients with atopic dermatitis.

Keywords: atopic dermatitis; eczema; severity; corticosteroids; systemic therapy.

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa en brotes,
caracterizada por prurito intenso, asociado a xerosis. La aparición de la DA es más frecuente en
1. Coordinadora Consulta de niños, entre los 3 y los 6 meses de edad. Aproximadamente el 60% de los pacientes desarrollará
Dermatología Pediátrica. la erupción durante el primer año de vida y 90% para los 5 años. Mientras la mayoría de los
Instituto de Biomedicina “Dr. Jacinto individuos afectados tienen resolución de los síntomas en la adultez, 10 al 30% sufrirá recurrencias
Convit” – Hospital Vargas de Caracas
a lo largo de su vida.
Autor para correspodencia:
Ana María Pulido C. En su etiopatogenia se involucran 4 factores: predisposición genética, alteración de la
anamariapulidoc@gmail.com inmunidad, disfunción de barrera epidérmica y factores ambientales1.

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Puede afectar más del 20 % de los niños, considerándose la

Tabla N°1: Criterios para el diagnósticos de Dermatitis Atópica
enfermedad crónica más prevalente de la infancia y entre 1-3%
de los adultos, sobre todo en las sociedades occidentales más Características esenciales (Deben estar presentes)
desarrolladas. Esta patología causa un impacto en la calidad de • Prurito
• Eccema (agudo, subagudo, crónico)
vida y en la esfera psicosocial de los pacientes y sus familias,
- Morfología típica y patrón edad-específico*
describiéndose con frecuencia trastornos de hiperactividad e - Historia crónica o recurrente
inatención, problemas del sueño, trastornos emocionales y de *Patrones incluyen: (ver figuras 1 y 2)
conducta. Del mismo modo, se ha demostrado un importante 1. Afección facial, cuello y áreas extensoras en lactantes y niños
deterioro en la calidad de vida del paciente y sus familiares, 2. Lesiones flexurales actuales o previas en cualquier grupo de edad
3. Preservación de las ingles y regiones axilares
íntimamente relacionado con la severidad de la enfermedad. Por
ello es importante conseguir un buen control de la DA, sobre todo Características importantes (Observados en la mayoría de los casos,
en pacientes en edad infantil, permitiendo así su normal desarrollo añadiendo soporte al diagnóstico)
personal y social1. • Edad temprana de aparición
• Atopia
DIAGNÓSTICO - Historia personal y/o familiar
El diagnóstico de la DA es fundamentalmente clínico, teniendo - Reactividad de Inmunoglobulina E
en cuenta la morfología de las lesiones y el prurito que siempre • Xerosis
debe estar presente. Se han establecido varios criterios
Características asociadas (Estas asociaciones clínicas ayudan a sugerir el
diagnósticos; los primeros fueron propuestos por Hanifin y rajka
diagnóstico de DA pero son demasiado inespecíficas para definirla o en la
en 1980, donde el paciente debe cumplir 3 de los 4 criterios detección de DA para investigación y estudios epidemiológicos)
mayores y 3 de los 23 menores. A pesar que muchos de estos (Figuras 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13)
criterios se han utilizado en ensayos clínicos, algunos no están bien • Respuesta vascular atípica (p. Ej., palidez facial, dermo
definidos o son inespecíficos y otros son bastante específicos de grafismo blanco)
DA pero son infrecuentes. Esta inconsistencia ha dado lugar a • Queratosis pilaris / pitiriasis alba / hiperlinealidad
nuevas propuestas como la del grupo de trabajo del reino unido palmar / ictiosis
que simplifica los criterios y los hace más aplicables para casos • Cambios oculares y periorbitarios
• Otros hallazgos regionales (p. Ej., cambios peribucales /
individuales (Tabla 1)2. (Figuras 1,2,3,4).
lesiones preauriculares
• Acentuación perifolicular / liquenificación /
lesiones de prurigo

Condiciones excluyentes (Cabe señalar que el diagnóstico de la DA

depende de condiciones de exclusión) tales como:
• Escabiosis
• Dermatitis seborréica
• Dermatitis por contacto (irritativa o alérgica)
• Ictiosis
• Linfoma cutáneo de células T
• Psoriasis
• Dermatosis fotosensible
• Eritrodermia de otras causas
Figura N°1: Patrón
característico en lactantes con
afección facial.

3 4
Figura N°2: Dermatitis Figura N°3: Palidez acentuada, pliegue de Dennie-Morgan y dermatitis peribucal.
periorbitaria y peribucal. Figura N°4: Hiperlinealidad palmar.

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5 6 7 8 9

10 11 12 13
Figura N°5: Liquenificación. Figura N°6 y 7: Prúrigo. Figura N°8: Queratosis pilaris en cara (uleritema ofriógenes). Figura N°9: Queratosis pilaris en brazos .
Figura N°10 y 11: Eccemas flexural en extremidades. Figura N°12 y 13: Características asociadas: Ictiosis.
Antes de abordar terapéuticamente a estos pacientes, es fundamental realizar una selección de los mismos y establecer la severidad
de la enfermedad. Para ello contamos con diferentes scores ampliamente conocidos, entre los que destacamos el SCorAD, EASI y
SASSAD (Tabla 2)1
Tabla N°2: Principales scores en la valoración de la severidad de la dermatitis atópica
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) EASI (Eczema Area and Severity Index) SASSAD (Six Area Sign Atopic Dermatits
Severity Index)
1. Extensión de áreas afectadas (%) Regiones corporales a evaluar: Valoración en 6 localizaciones de los siguientes
2. Intensidad de una lesión típica 1. Cabeza y cuello parámetros:
nada=0; leve=1; moderado=2; severo=3 2. Miembros superiores 1. Eritema
en cuanto a: 3. Tronco 2. Exudación
Eritema 4. Miembros inferiores 3. Excoriación
Edema-pápulas Elegir un área representativa de cada región 4. Xerosis
Costras corporal y valorar la intensidad (nada=0; 5. Fisuras
Excoriación leve=1; moderado=2; severo=3) de: 6. Liquenificación
Liquenificación 1. Eritema Según intensidad:
Xerosis en áreas no afectadas 2. Grosor 0 = nada
3. Síntomas subjetivos: 3. Costras 1 = leve
Prurito (0-10 escala visual análoga) 4. Liquenificación 2 = moderado
SCORAD= A/5+7xB/2+C Cálculo del área afectada (%) 3 = severo
A = % Extensión/100 0 = 1-9% Score máximo 108
B = Intensidad /18 1 = 10-29% Score mínimo 0
C = Síntomas subjetivos 2 = 30-49%
VALORES 3 = 50-69%
Leve 1-14 4 = 70-89%
Moderado 15-39 5 = 90-100%
Severo 40-103 Score máximo 72
Score mínimo 0

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TRATAMIENTO
recientemente se han introducido reparadores de barrera que
El manejo eficaz de la DA se basa en establecer una buena contienen variedad de sustancias tales como: ceramidas, ácido
relación con el paciente y sus familiares. La educación es hialurónico, extracto de licorice, dimeticona, petrolato y cera de
fundamental para que tengan el conocimiento en relación a la parafina, a los cuales se les ha denominado “dispositivos”
naturaleza y curso crónico de la enfermedad, los factores emolientes de prescripción, ya que inducen cambios físicos en la
agravantes potenciales y las estrategias de tratamiento que piel, retardan la TEWL y proveen materiales para estimular los
pueden implementarse para el adecuado control de la lípidos intercelulares. Sin embargo, falta realizar ensayos que
enfermedad. comprueben su eficacia en relación a otras cremas hidratantes7.

Practicas del baño

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS El baño puede tener diferentes efectos en la piel, dependiendo
de la forma en la cual es realizado. Puede hidratar la piel, remover
Hidratación y cuidados básicos escamas, costras, irritantes y alergenos. Sin embargo, posterior al
La xerosis es uno de los síntomas cardinales de la DA y resulta baño, la aplicación de cremas hidratantes es necesaria para
de una disfunción de la barrera epidérmica. Las cremas hidratantes mantener un buen estado de hidratación, ya que si se deja que el
se usan para combatir la xerosis y la pérdida transepidérmica de agua se evapore de la piel, ocurre gran pérdida transepidérmica
agua (TEWL), con agentes tradicionales que contienen cantidades de agua. Chiang y Eichenfield cuantificaron la hidratación de la
variables de emolientes, oclusivos y/o ingredientes humectantes. piel posterior a varios regímenes de baño / hidratación y concluyen
Los emolientes (p.ej., glicol y estearato de glicerol, esteroles de que la aplicación de la crema hidratante sola, provee mayor
soya) lubrican y suavizan la piel, agentes oclusivos (p.ej., petrolato, hidratación que la aplicación de la crema hidratante
dimeticona, aceite mineral) forman una capa para retardar la inmediatamente ó 90 minutos después del baño8.
evaporación del agua, mientras que los humectantes (p.ej.,
glicerol, ácido láctico, úrea) atraen y mantienen el agua3. no existen pautas en relación a la frecuencia y duración del
baño, las recomendaciones provienen de consenso de expertos y
numerosos ensayos clínicos han demostrado que las cremas la experiencia personal3. El baño debe realizarse una vez al día,
hidratantes disminuyen los síntomas y signos de prurito, eritema, limitado a períodos cortos (p.ej., 5 - 10 minutos) con agua tibia,
fisuras y liquenificación4. De esta manera, las cremas hidratantes seguido de humectación con cremas hidratantes. La técnica de
pueden por si solas reducir la inflamación y la severidad de la DA, “remojar y frotar” puede mejorar la respuesta en casos donde los
disminuyendo el número de prescripciones de tratamientos antiinflamatorios tópicos solos son inadecuados.
antiinflamatorios requeridos para el control de la enfermedad.
Grimalt y col., realizaron un estudio prospectivo evaluando el Se recomienda el uso limitado de limpiadores no jabonosos,
efecto ahorrador de esteroides de las cremas hidratantes con de pH neutro a bajo, hipoalergénicos y libres de fragancia. Los
extracto de avena y demostraron que el uso de emolientes reduce surfactantes no jabonosos y detergentes sintéticos (syndets) son
significativamente el uso de corticosteroides tópicos de alta recomendados frecuentemente por una mejor tolerancia9. Existe
potencia en niños con DA, con mejoría significativa del SCorAD. información limitada en relación a la adición al agua del baño de
resultados similares obtienen Tan y col., en un ensayo aleatorio, aceites, emolientes y aditivos relacionados, por lo que no se
doble ciego, utilizando un emoliente con la adición de triclosan5,6. recomienda en el manejo de la DA.

Las cremas hidratantes pueden ser el tratamiento principal Terapia con vendajes húmedos
para la enfermedad leve y deben ser parte del régimen de La terapia con vendajes húmedos (wet-wrap) es un método
tratamiento para la enfermedad moderada y severa. Son también que rápidamente reduce la severidad de la DA y se usa
un importante componente de los tratamientos de mantenimiento frecuentemente para el control de los brotes y de la enfermedad
y prevención de los brotes. recalcitrante. Se puede realizar de forma ambulatoria o en
pacientes hospitalizados3,10.
Existe poca evidencia de estudios sistemáticos que definan la
cantidad óptima o frecuencia de aplicación de las cremas La técnica consiste en la aplicación de un agente tópico que
hidratantes. En general, se habla que la aplicación debe ser libre y está cubierto por una primera capa de vendas tubulares, gasas o
la reaplicación frecuente para que la xerosis sea mínima3. un traje de algodón húmedo, seguido por una segunda capa seca.
La terapia con vendajes húmedos actúa mediante la oclusión del
Las cremas hidratantes tradicionales están formuladas en una agente tópico que incrementa su penetración, disminuyendo la
variedad de sistemas de liberación incluyendo cremas, ungüentos, pérdida de agua y proporcionando una barrera física contra el
aceites, geles y lociones. Igualmente, la elección de la crema rascado. El vendaje puede ser usado de varias horas a 24 horas
hidratante depende de las preferencias individuales. El agente ideal dependiendo de la tolerancia del paciente. Janmohamed y col.,
debe ser seguro, efectivo, económico, libre de aditivos, fragancias, en un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en
perfumes y otras potenciales sustancias sensibilizantes3. niños con DA severa, evidencian mejoría significativa del SCorAD

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y del índice de calidad de vida, con el uso de furoato de potencia que sea necesario y lo aumentan sólo si hay falla
mometasona diluido al 0,1% con vendajes húmedos, en terapéutica3.
comparación con el emoliente con vendajes húmedos, en un
período de 4 semanas11. no existe ningún estándar universal de la cantidad de
aplicación, algunos métodos sugeridos incluyen el uso de la
Debe tenerse cuidado, sin embargo, con los corticosteroides unidad de la punta del dedo de adultos (la cantidad a partir de la
de moderada a alta potencia que son aplicados bajo los vendajes articulación interfalángica distal hasta la punta del dedo, o
ya que su absorción está incrementada y puede causar supresión aproximadamente 0,5 g) la cual se aplica sobre una superficie
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, especialmente si se usan igual a 2 palmas de adultos juntas) siguiendo la regla de nueves
ampliamente en la piel. Se han reportado disminuciones que mide el porcentaje de área afectada. otros estudios han
temporales de los niveles de cortisol en la mañana, aún cuando utilizado el área de superficie corporal, basado en peso y altura
cursos cortos no han sido asociados con supresión adrenal del paciente con la intención de calcular la cantidad exacta de
prolongada. Estudios han demostrado que este riesgo se puede medicación a ser indicada14,15.
reducir limitando a una aplicación diaria o mediante la dilución
de un corticosteroide tópico al 10% o incluso al 5% de su Se debe tener en consideración, que los niños tienen un área
potencia original. González y Sáenz, utilizan un esquema de 5 días de superficie corporal proporcionalmente mayor al cociente de
de tratamiento, seguido de pulsoterapia los fines de semana, peso, como resultado, tienen un cociente más alto y
durante 4 semanas, sin alteración de los niveles de cortisol consecuentemente un mayor grado de absorción por la misma
urinario12,13. Algunos prefieren usar baja o mediana potencia en cantidad aplicada. Durante los brotes, el uso de CT de mediana o
lugar de la dilución. Se ha reportado riesgo de infección con el mayor potencia para cursos de corta duración puede ser
uso de esteroides de mediana y alta potencia en terapia con apropiado para obtener el control rápido de los síntomas, incluso
vendajes húmedos, pero los datos son escasos y contradictorios3. en niños. Sin embargo, para el manejo a largo plazo, debe
utilizarse el CT de menor potencia para reducir el riesgo de efectos
Terapia Tópica adversos3.
La terapia tópica es el pilar fundamental del tratamiento de la
DA, aún en los casos más severos. Frecuencia de aplicación
La práctica más frecuente y también generalmente
Corticosteroides Tópicos recomendada es dos veces al día. Sin embargo, existe evidencia
Los corticosteroides tópicos (CT) se consideran actualmente la que la aplicación una vez al día de los CT puede ser tan efectiva
piedra angular en el tratamiento de la DA. Los CT actúan sobre como la aplicación dos veces al día3.
una variedad de células inmunes, incluyendo linfocitos T,
monocitos, macrófagos y células dendríticas, interfiriendo con el Para los brotes, se recomienda el uso de CT todos los días
procesamiento de antígenos y suprimiendo la liberación de hasta que las lesiones inflamatorias mejoren significativamente.
citocinas proinflamatorias. Se introducen típicamente en los Previamente, el uso de los CT era suspendido con la mejoría de
regímenes de tratamiento después de falla de la respuesta a los los síntomas y signos de enfermedad, cambiando a la utilización
cuidados básicos y uso regular de cremas hidratantes3. de cremas hidratantes y reiniciando los CT con las recaídas
posteriores. Sin embargo, en los últimos años, este enfoque en la
Eficacia terapia de mantenimiento ha cambiado, siendo más proactivo
Los CT se han usado para tratar la DA desde hace más de 60 particularmente en aquellos pacientes que experimentan brotes
años. Su eficacia ha sido demostrada con una amplia variedad de frecuentes y en las mismas localizaciones. Esto implica la
preparaciones y potencias con más de 110 diferentes ensayos aplicación programada de un CT una a dos veces por semana en
aleatorios controlados hasta la fecha. Se usan para enfermedad estas localizaciones particulares reduciendo las tasas de recaídas
inflamatoria activa y para la prevención de recaídas. Los ensayos en comparación con el uso de cremas hidratantes solas, incluso
comparativos son limitados en la duración y ámbito de se ha comprobado que la aplicación de CT potentes en pauta
aplicación3. intermitente (“fines de semana”) seguidos de emolientes e
hidratantes es equivalente a la utilización diaria de un CT suave o
Dosis de potencia media1.
La elección de la potencia y el vehículo del esteroide tópico
depende de varios factores incluyendo: edad, severidad, Efectos adversos y monitoreo
distribución anatómica, presencia de liquenificación y La incidencia de efectos secundarios reportados por el uso CT
cumplimiento del tratamiento. es baja; sin embargo, la mayoría de los estudios no son de
seguimiento de los efectos secundarios potenciales a largo plazo.
Existen gran variabilidad en la dosificación de los CT. Algunos Los efectos adversos cutáneos incluyen púrpura, telangiectasias,
utilizan un pulso corto de un CT de alta potencia para controlar estrías, hipertricosis focal y erupciones acneiformes o tipo rosácea
rápidamente la enfermedad activa, seguido de una reducción y atrofia cutánea. Muchos de estos efectos secundarios se
rápida piramidal, mientras que otros utilizan al agente de menor resolverán después de suspender el uso de CT, pero puede tomar

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meses. El uso proactivo, con aplicación una a dos veces por la DA leve a moderada, estudios comparativos a las 6 semanas
semana de un CT de mediana potencia durante 40 semanas no apoyan un mayor efecto de tacrolimus en este período de tiempo
ha demostrado estos eventos adversos en los ensayos clínicos3. para todas los grados de severidad de la DA3.

La aplicación de CT en lesiones de DA reduce la carga Ashcroft y col., realizaron una revisión sistemática y
bacteriana de Staphylococcus aureus, probablemente mediante la metaanálisis de 25 ensayos aleatorios controlados para determinar
disminución de las citocinas inflamatorias que inhiben la la eficacia y tolerabilidad de pimecrolimus y tacrolimus, comparado
producción de péptido antimicrobiano. con otros tratamientos para dermatitis atópica. Tacrolimus 0,1%
fue tan efectivo como como el butirato de hidrocortisona 0,1%
Se puede desarrollar dermatitis por contacto alérgica, mientras que el tacrolimus 0,03% fue menos efectivo que el
hipersensibilidad tipo IV a los CT u otros ingredientes en sus acetato de hidrocortisona 1%, luego de tres semanas de
formulaciones, como el propilenglicol y preservativos. Esto se debe tratamiento. Pimecrolimus no ha sido comparado directamente
considerar si las lesiones no responden como se espera o con esteroides de baja potencia, pero es menos eficaz que los
empeoran con el uso de los CT. La pruebas de parches son esteroides de mediana y alta potencia3,16.
necesarias para determinar si el alergeno es el compuesto
esteroideo en sí mismo o un componente del vehículo. El Dosis
desarrollo de taquifilaxia es motivo de preocupación para algunos Los ICT están aprobados como terapia de segunda línea para
profesionales, donde la eficacia se cree que disminuye con el uso el tratamiento a corto plazo y tratamiento crónico no continuo de
repetido del mismo agente, aunque se carecen de datos para la DA en individuos no inmunocomprometidos que no han
sugerir que se trata de un problema clínico importante. Aunque respondido adecuadamente a otros tratamientos tópicos para DA,
está documentado el riesgo de cataratas con el uso de o cuando los tratamientos no son recomendables. Los ICT tienen
corticosteroides sistémicos, una asociación entre el uso de la ventaja de no generar riesgo de atrofia cutánea simultánea, con
esteroides tópico y el desarrollo de cataratas o glaucoma no está poco efecto negativo sobre la síntesis del colágeno y
clara. Sin embargo, se debe minimizar su uso periocular3. engrosamiento de la piel3.

El riesgo de supresión del eje hipotalámico-hipofisario- El ungüento de tacrolimus 0.03% y la crema de pimecrolimus
suprarrenal es bajo pero aumenta con el uso prolongado, 1% están indicadas para su uso en niños mayores de 2 años,
continuo, especialmente en individuos que reciben mientras que tacrolimus 0.1 está aprobado sólo en mayores de
corticosteroides simultáneamente bajo otras formas (inhalados, 15 años. Sin embargo, el uso seguro y eficaz de tacrolimus tópico
intranasal u oral) por comorbilidades. En niños, también hay 0.03% y pimecrolimus es compatible con pruebas de ensayos
preocupación por los efectos negativos sobre el crecimiento lineal, clínicos en niños menores de 2 años, incluyendo los lactantes3.
aunque informes han dado conclusiones mixtas. La hiperglicemia
y la hipertensión raramente han sido reportadas. una revisión Frecuencia de aplicación
sistemática concluyó que los CT en general tienen un buen perfil La aplicación dos veces al día del unguento tacrolimus y
de seguridad3. pimecrolimus crema son significativamente más eficaces para
disminuir los signos de inflamación, área de superficie corporal
afectada y prurito asociado. La aplicación proactiva, intermitente
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA TÓPICOS de ICT 2 a 3 veces por semana en sitios recurrentes de la
enfermedad también ha demostrado ser eficaz en la reducción de
Los inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT) son las recaídas. Después del control de la enfermedad aguda, el
inmunosupresores no esteroideos que actúan directamente sobre tacrolimus (0,03% en niños) y 0.1% en adultos, redujo
los linfocitos T, particularmente en la células CD4. Se unen a significativamente el número de exacerbaciones en comparación
proteínas citoplásmicas de la familia inmunofilinas, formando un con el vehículo y aumentó el tiempo para la primera exacerbación
complejo. Este complejo se une e inhibe competitivamente a la y el número de los días libres de brotes, siendo utilizado hasta por
calcineurina, una fosfatasa que es activa sólo cuando se une al 1 año con esta estrategia, sin eventos adversos significativos
calcio y calmodulina. Esta unión inhibe la capacidad de la señalados3.

2, -3, -4, -5, GM-CSF, TnF- α e IFn-γ3.

calcineurina de activar la región promotora de los genes para IL-
Efectos adversos
Los efectos secundarios más comúnmente observados son
Eficacia reacciones locales como picazón y ardor. Estos síntomas son más
Los ICT son dos: tacrolimus tópico, disponible en unguento frecuentes que con los CT, pero tienden a disminuir después de
(0.03 y 0.1%) y pimecrolimus crema (1%). Ambos agentes han varias aplicaciones. Los pacientes deben ser advertidos de estos
demostrado ser más eficaces que el vehículo a corto plazo (3-12 efectos adversos para evitar la interrupción prematura del
semanas) y a largo plazo (hasta 12 meses) en adultos y niños con tratamiento. Se ha informado riesgo de dermatitis alérgica de
enfermedad activa. Tacrolimus está aprobado para la enfermedad contacto y una reacción granulomatosa rosacea-like3.
moderada a severa, mientras que pimecrolimus está indicado para

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Antes de su uso debe discutirse con los pacientes la FOTOTERAPIA

advertencia en recuadro negro de los ICT. Casos raros de
malignidad (p ej., cáncer de piel y linfoma) se han reportado en La fototerapia se recomienda como tratamiento para DA
pacientes tratados con estos agentes, aunque no se ha establecido aguda y crónica en niños y adultos, después de fracaso de las
una relación causal. Esta advertencia fue agregada en respuesta medidas antes mencionadas22.
al uso extenso en niños menores de 2 años y basada en un riesgo
teórico de la utilización de terapia con inhibidores de calcineurina Eficacia
oral en dosis alta en pacientes post-transplantados y de estudios La fototerapia ha sido ampliamente usada en DA desde 1970.
en animales. Los pacientes deben ser informados en relación al Varias modalidades de fototerapia con luz uV han sido
riesgo potencial de desarrollo de neoplasias cutáneas y la introducidas: PuVA o fotoquimioterapia, broadband uV-B (BB uV-
necesidad de fotoprotección17. B, 280-315 nm), narrowband uV-A1 (340-400 nm) y uV-AB (uV-A
seguida de uV-B o simultáneamente exposición a ambos)23.

ANTIMICROBIANOS TÓPICOS Y ANTISÉPTICOS Dosis

Los protocolos de tratamiento y los parámetros para el uso de
Los pacientes con DA tienen riesgo incrementado de fototerapia en pacientes con DA son numerosos y heterogéneos.
infecciones de piel debido a una barrera cutánea alterada y Muchos proveedores, debido a la familiaridad y facilidad de uso,
respuesta inmune deficiente. Staphylococcus aureus coloniza inician la terapia basada en los protocolos descritos en las
frecuentemente la piel con DA generando un aumento en la directrices de psoriasis. En general, los pacientes son dosificados
TEWL, facilitando la penetración de agentes microbianos y según su dosis de eritema mínima o tipo de piel según Fitzpatrick.
aumento de IgE que contribuye con la patogénesis del eccema18. La fototerapia puede ser administrada en forma programada pero
intermitente y como terapia de mantenimiento en pacientes con
Bath-Hextal y col., en una revisión Cochrane evaluaron todas enfermedad crónica o refractaria22,23.
las intervenciones antiestafilocócicas que son útiles clínicamente
para el control del eccema sin evidencia clínica de infección y La fototerapia puede utilizarse como monoterapia o en
ninguna mostró beneficio clínico19. combinación con esteroides tópicos y emolientes. El uso de la
fototerapia con inhibidores de la calcineurina tópicos debe
Baños clorados advertirse ya que se sugiere limitar la exposición a fuentes de luz
El uso de baños clorados con mupirocina tópica intranasal se naturales y artificiales durante el uso de estos tratamientos
recomienda en pacientes con DA moderada a severa y signos tópicos. El uso de terapia de luz puede disminuir la necesidad de
clínicos de infección secundaria3. El grupo de Paller y col., en un uso inmunomoduladores tópicos y esteroides tópicos. Los riesgos
ensayo aleatorio, investigador-ciego, controlado con placebo, y beneficios y las preocupaciones pragmáticas (por ejemplo, costo,
determinaron la prevalencia de Staphylococcus aureus adquirido disponibilidad, cumplimiento del paciente) se deben considerar al
en la comunidad meticilino-resistente en niños con DA moderada formular el curso del tratamiento óptimo para el paciente22.
a severa, usando baños con hipoclorito de sodio y mupirocina
intranasal. Se indicó tratamiento con cefalexina oral durante 2 Diferentes formas de fototerapia tienen perfiles de riesgo
semanas, seguido por la adición de cloro al agua del baño y la distinto que el clínico debe tomar en cuenta. Varios efectos
aplicación de mupirocina intranasal durante 3 meses lo que adversos comunes incluyen: daño actínico, eritema local, prurito,
condujo a una disminución en la severidad de la enfermedad ardor y escozor. Efectos adversos menos comunes incluyen: cáncer
evidenciada en la reducción del SCorAD. Se observaron de piel no melanoma, melanoma (particularmente con el uso de
diferencias entre la piel que fue sumergida en el baño (tronco y PuVA), léntigos, erupciones fotosensibles (especialmente erupción
extremidades) y la que no fue sumergida (cabeza y cuello)20,21. polimorfa a la luz), foliculitis, foto-onicolisis, reactivación del virus
de herpes simplex (HSV) e hipertricosis facial. La formación de
cataratas es un efecto secundario reconocido relacionado con la
ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS terapia de rayos uVA, mientras que la adición de psoralenos orales
para el tratamiento de uVA puede tener como efectos adversos
Los antihistamínicos tópicos han sido probados para el dolores de cabeza, náuseas y vómitos y rara vez hepatotoxicidad.
tratamiento de DA, pero han demostrado poca utilidad y no se Los psoralenos orales también aumenta la fotosensibilidad del
recomiendan. Se han reportado estudios con el uso de doxepina paciente, tanto cutánea y ocular, durante varias horas después de
y difenhidramina tópica con disminución a corto plazo del prurito, la ingestión22,23.
pero sin reducción significativa en la severidad o control de la
enfermedad. Se han descrito efectos adversos locales tipo Consideraciones pediátricas
dermatitis por contacto y riesgo de toxicidad sistémica (p. ej., Varios estudios documentan el uso seguro y eficaz de
alucinaciones, delirio) cuando la aplicación es generalizada, sobre fototerapia uVA y uVB en niños y adolescentes. no existen
la piel excoriada o cuando se combina con difenhidramina oral), estudios conocidos que informen las consecuencias a largo plazo
particularmente en niños3. de la fototerapia en niños con DA. un mayor riesgo de cáncer de

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piel no melanoma se ha divulgado en los niños que reciben en el peso corporal, usando un rango de dosificación de 0.5 a 1.0
tratamiento PuVA para psoriasis, en 311 a 313 nm, uVB-nB es mg/Kg/d. Sin importar la reducción en esquema piramidal, pueden
seguro y eficaz para una serie de dermatosis fotoresponderdoras observarse exacerbaciones al descontinuar el tratamiento22.
en niños y es a menudo considerado como un agente de primera
línea debido a su facilidad de administración y perfil de seguridad Efectos adversos
en relación con PuVA. Por lo tanto, la fototerapia resulta una Los efectos secundarios a corto y a largo plazo de los
terapia apropiada para el tratamiento de niños con DA que no esteroides sistémicos están bien documentados. Estos efectos
responden a medidas tópicas multimodales y debe ser adversos son: hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa,
individualizado22. gastritis, aumento de peso, la densidad ósea disminuida, supresión
adrenal y labilidad emocional. En pacientes pediátricos hay
disminución del crecimiento lineal, mientras que pacientes en
TERAPIA SISTÉMICA protocolos a largo plazo pueden necesitar profilaxis con
antibióticos para las infecciones oportunistas, suplementos de
La terapia sistémica está indicada para el tratamiento de la DA calcio y vitamina D y vacunas según un programa de refuerzo22.
en pacientes adultos y pediátricos en quienes los regímenes
tópicos o la fototerapia no han controlado adecuadamente la Monitoreo
enfermedad, o cuando está afectada sustancialmente su calidad Los pacientes con esteroides sistémicos a largo plazo pueden
de vida. requerir control de presión arterial, exploración oftalmológica,
pruebas de supresión del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal,
medición de densidad ósea (adultos) y la velocidad de crecimiento
ESTEROIDES SISTÉMICOS (niños)22.

Los esteroides sistémicos (orales o parenterales), aún cuando

son temporalmente eficaces deben evitarse en adultos y niños con CICLOSPORINA
DA, porque los efectos adversos a corto y a largo plazo superan
ampliamente los beneficios. Los esteroides sistémicos pueden ser La ciclosporina (CSA) es un macrólido inmunosupresor que se
considerados para uso a corto plazo en casos individuales mientras ha utilizado clásicamente como rescate en el tratamiento de la DA
se inician u optimizan otros regímenes sistémicos o fototerapia22. recalcitrante. Actúa inhibiendo la transcripción de interleucina-2
y otras citocinas y evita la activación de los linfocitos T, modulando
Eficacia la respuesta inmune mediada por células22.
La eficacia de los esteroides sistémicos para disminuir los
síntomas clínicos de DA es comúnmente aceptada y se observa Eficacia
con frecuencia, pero existen pocos reportes en la literatura que La CSA es eficaz en el tratamiento de la DA, se observa una
apoyen su uso. un estudio doble ciego, controlado con placebo reducción significativa en la actividad de la enfermedad entre las
de Schmitt y col., comparó pacientes con prednisolona con 2 y 6 semanas del inicio del tratamiento. roekevisch y col., en una
aquellos que toman ciclosporina (CSA) o placebo. En este ensayo, revisión sistemática de 34 ensayos aleatorios controlados donde
sólo 1 de 27 pacientes que tomaron prednisolona, alcanzó una se evaluan 12 tratamientos sistémicos en un total de 1653
remisión perdurable, definida como un SCorAD mayor después pacientes, recomiendan la CSA como terapia de primera línea para
de 2 semanas de la terapia esteroide oral y un período de su uso a corto plazo24.
seguimiento de 4 semanas23.
Dosis
Los esteroides sistémicos no se recomiendan para uso La dosis de CSA para el tratamiento de la DA varía de 3 a 6
intermitente, continuo o crónico en DA pero pueden ser mg/kg/día, estandarizada en 150 a 300 mg/día en adultos22. La
considerados para uso agudo como una terapia de transición en dosis inicial y de mantenimiento se debe prescribir tomando en
casos severos, rápidamente progresivos o debilitantes en adultos consideración múltiples factores incluyendo la severidad de la
o niños, mientras se inician los agentes antiinflamatorios no enfermedad y comorbilidades. Algunos reportes sugieren que
esteroides inmunomoduladores o fototerapia22. dosis iniciales más altas resultan en un control más rápido de la
enfermedad y aunque la dosis inicial de 300 mg/día es más eficaz
Dosis que 150 mg/día, la dosis de 150 mg sería preferible para iniciar la
Las formulaciones más utilizadas de los esteroides sistémicos terapia debido a su excelente tolerabilidad renal. Todas las
en pacientes con DA son la prednisona, prednisolona y el formulaciones de CSA son efectivas en DA, la formulación en
acetónido de triamcinolona. Prednisona y prednisolona están microemulsión ha demostrado mayor rapidez de acción y eficacia
disponibles en tableta o solución oral para la administración relativa en comparación con la formulación convencional. La CSA
enteral y el acetónido de triamcinolona está disponible como una oral debe ser administrada en dosis divididas dos veces al día e
suspensión para inyección intramuscular. La dosificación se basa ingeridas a la misma hora del día para máximos beneficios22,25,26.

14 Dermatol Venez • Vol.52 • nº1 • 2014

 REVISIÓN

Efectos adversos linfoma y cáncer de piel, como se ha descrito en pacientes con

Los efectos adversos potenciales incluyen: infección, transplante de órganos sólidos, no obstante, ningún caso de
nefrotoxicidad, hipertensión, tremor, hipertricosis, cefalea, linfoma se ha reportado en pacientes dermatológicos22.
hiperplasia gingival y riesgo incrementado de cancer y linfoma.
Estos efectos adversos pueden ocurrir independientemente de la El metabolismo de AZA depende del nivel de actividad de la
dosis diaria utilizada y son más frecuentes en adultos que en TPMT, por lo que se recomienda realizar la determinación de los
niños1,22. niveles de TPMT antes de iniciar el tratamiento. Polimorfismos
genéticos en la actividad TPMT están vinculados a la
Consideraciones pediátricas susceptibilidad del paciente a la toxicidad por AZA, siendo el
La CSA es un tratamiento eficaz para la DA en la población estado homocigoto con disminución o ausencia enzimática el de
pediátrica. Ambos esquemas de dosificación, contínuo a largo- mayor riesgo de toxicidad. Pruebas de TPMT también pueden
plazo (más de 12 meses) e intermitente a corto-plazo (cursos de incrementar la eficacia previniendo subdosificación en aquellos
3 a 6 meses) son efectivos, aún cuando se recomienda administrar pacientes que tienen función enzimática elevada. La TPMT es una
la menor dosis que alcance los resultados deseados22,24,25,26. enzima inducible, se han reportado cambios en los niveles de la
enzima en el tiempo. El control hematológico y de transaminasas
es esencial durante el tratamiento con AZA, independientemente
AZATIOPRINA del estado de la TPMT22.

La Azatioprina (AZA) es una análogo de purina que inhibe la Consideraciones pediátricas

producción de ADn, pues afecta preferentemente las células con Se recomienda su uso en niños cuya dermatitis es recalcitrante.
altas tasas de proliferación, como las células B y células T durante no existen datos suficientes para recomendar una dosis óptima,
los estados de enfermedad inflamatoria. Aunque está aprobada duración del tratamiento, o para predecir la tasa de recaídas
por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide y la después de descontinuar la medicación. Sin embargo, la dosis más
profilaxis de rechazo de transplante renal, también es usada “off común es de 2,5 mg/kg/d, con un máximo de 4 mg/kg/d. Se
label” para el tratamiento de otros trastornos inflamatorios deben realizar mediciones seriadas de TPMT ya que los niños con
cutáneos y sistémicos, incluyendo DA22. mayores niveles de TPMT pueden tener una respuesta
subterapéutica, pero pueden tener mayor riesgo de
Eficacia hepatotoxicidad. Del mismo modo, los niños con niveles más bajos
AZA es eficaz en el tratamiento de la DA. Meggitt y col., de TPMT pueden presentar respuesta clínica en dosis bajas del
compararon la efectividad de AZA en un ensayo de grupos medicamento pero pueden tener un mayor riesgo de
paralelos, doble ciego, controlado con placebo de pacientes con mielosupresión22,28,29,30.
DA moderada a severa. Después de 12 semanas, el grupo tratado
con AZA reportó mejoría de su dermatitis en un 37%, en
comparación con la mejoría de un 20% de los pacientes con METOTREXATE
placebo (17% de diferencia; intervalo de confianza 95%, 4.3-29).
Estos hallazgos se acompañaron de una reducción significativa del El MTX es un metabolito antifolatos y bloquea la síntesis de
prurito, área afectada, evaluación global y calidad de vida22. DnA, rnA y purinas. Se recomienda como un agente sistémico
para el tratamiento de la DA refractaria.
Dosis
El rango de dosis de AZA para el tratamiento de pacientes con Eficacia
DA es variable, de 1 a 3 mg/kg. La dosificación usando el nivel de La verdadera eficacia del MTX en el tratamiento de las DA
actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) también puede refractarias es desconocida, ya que hay inconsistencia entre los
ser útil. Al alcanzar la mejoría clínica, se debe disminuir o estudios con respecto a los métodos, la dosificación, y la duración
descontinuar la medicación y manejar con terapia tópica y de la terapia. Weatherhead y col., realizan un ensayo abierto
emolientes. Se debe evitar fototerapia por el riesgo de prospectivo, graduando la dosis de MTX para el tratamiento de la
fotocarcinogénesis22,27. DA de moderada a severa en adultos, demostrando una reducción
de la actividad de la enfermedad de 52% de la línea basal (95%
Efectos adversos y monitoreo intervalo de confianza 45%-60%). El medicamento fue
Entre los efectos adversos se describen síntomas administrado durante 24 semanas y los pacientes fueron seguidos
gastrointestinales: náuseas, vómitos, distensión abdominal, durante 12 semanas después de la descontinuación del MTX. El
anorexia, calambres. Pueden causar insatisfacción e MTX fue bien tolerado y los pacientes observaron mejoría en el
incumplimiento por parte del paciente. otros efectos secundarios sueño y disminución del prurito. La actividad de la enfermedad se
que se han reportado variablemente incluyen: dolor de cabeza, mantuvo en 34% por debajo de línea de base al final del período
reacciones de hipersensibilidad, elevación de enzimas hepáticas y de seguimiento31. otro ensayo simple doble ciego por Schram y
leucopenia. Los efectos a largo plazo pueden incluir riesgo de col., individuos al azar tomaron MTX (10-22.5 mg/sem) o AZA

Dermatol Venez • Vol.52 • nº1 • 2014 15

REVISIÓN

(1.5-2.5 mg/kg/d) durante un período de 24 semanas. A las 12 considera como una terapia alternativa, variable y eficaz en los
semanas de terapia, tanto el grupo de MTX como el grupo AZA casos refractarios de DA.
tenían mejoría clínica estadísticamente significativa (escalas de
severidad 42% y 39%, respectivamente, P = .52). no ocurrieron Eficacia
eventos adversos en el estudio, y los medicamentos se La información sobre el uso MMF para tratar DA es muy
consideraron igualmente eficaces en el tratamiento de la DA variable pero en general se sugiere que MMF es una terapia
severa32. alternativa para DA refractarias. La eficacia es inconsistente. Heller
y col., describieron la experiencia de 14 pacientes pediátricos
Dosis tratados con MMF por DA severa a dosis de 30 – 50 mg/kg/día.
El rango de dosis de MTX en pacientes con DA se extrapola Sólo un paciente no respondió y ocho pacientes tuvieron 90% de
de su uso en psoriasis y es entre 7.5 y 25 mg/semanal (0,2 a mejoría luego de 8-12 semanas de tratamiento34.
0,4 mg/kg), dividiendo la dosificación, cada 12 horas por 3 dosis.
El tiempo promedio para maximizar el efecto es de 10 semanas, En un análisis retrospectivo, Murray y Cohen revisaron a 20
con mínima a ninguna eficacia adicional después de 12 a 16 pacientes adultos con DA moderada a severa que fueron tratados
semanas 22. con MMF. La mejoría de la enfermedad fue reportada en diecisiete
pacientes (85%) a las cuatro semanas de tratamiento. Diez
Efectos adversos pacientes (50%) se encontraron libres de enfermedad y fueron
Los efectos secundarios del MTX incluyen náuseas y otros capaces de suspender la medicación35.
síntomas gastrointestinales que pueden impedir la administración
oral. Tales síntomas suelen disminuir cuando se administra por vía Haeck y col., realizan un ensayo controlado, aleatorio, doble
parenteral. Se han descrito efectos adversos severos, incluyendo ciego, que compara CSA y MMF como terapia a largo plazo en
supresión de médula ósea y fibrosis pulmonar. La fibrosis pulmonar pacientes adultos con DA severa, demostrando que el MMF es tan
puede ocurrir con el uso a corto o a largo plazo de la medicación, efectivo como la CSA como terapia de mantenimiento en
por lo que debe limitar su uso en pacientes con enfermedades pacientes con DA. La respuesta con MMF es retardada y
pulmonares (p ej., asma, tos crónica). Si se considera MTX en tales posteriormente mejora al aumentar los niveles de la droga,
pacientes, deben solicitarse pruebas de función pulmonar o observando una remisión clínica de duración mayor en
evaluación por neumonología antes de iniciar el tratamiento22. comparación con CSA36.

Los suplementos de ácido fólico se recomiendan para todos Dosis

los pacientes con DA en tratamiento con MTX para reducir la no existen datos suficientes para hacer recomendaciones sobre
probabilidad de toxicidad hematológica y gastrointestinal. En la dosificación óptima de MMF o duración del tratamiento para
general, el consenso de expertos sugiere 1 mg/d con una posible los pacientes con DA. La dosis varía de 0,5 a 3 g/día. La tasa de
escalada hasta 5 mg/d, dependiendo las necesidades médicas del recaída después de la suspensión también se desconoce22.
paciente. Los pacientes pueden omitir la suplementación con
folato el día de la ingesta del MTX22. Efectos adversos
MMF generalmente es bien tolerado, los efectos adversos más
Consideraciones pediátricas comunes: náuseas, vómitos y dolor abdominal, sintomatología
La información disponible del uso y efectos adversos del MTX que puede mejorar si el paciente toma la formulación entérica.
en la edad pediátrica es extrapolada de su uso en el tratamiento Los síntomas gastrointestinales, junto con cefalea y fatiga, no son
de la psoriasis infantil. Sólo se reporta 1 estudio prospectivo que dependientes de la dosis y no tienden a afectar negativamente el
evalúa la eficacia y seguridad del MTX y la CSA en niños con DA cumplimiento del tratamiento. En raras ocasiones, se han
severa, con un inicio de respuesta más lento del MTX en reportado trastornos hematológicos (anemia, leucopenia,
comparación con la CSA luego de 12 semanas de tratamiento, trombocitopenia) y síntomas genitourinarios (urgencia, disuria).
con mayor tiempo sin recaídas luego de descontinuarlo33. Existe un riesgo teórico de mayor susceptibilidad a las infecciones
virales y bacterianas durante el tratamiento con MMF. Similar a
otros fármacos inmunosupresores, también se ha reportado riesgo
MOFETIL MICOFENOLATO potencial de malignidad cutánea y linfoma22.

El mofetil micofenolato (MMF) es una prodroga del ácido Consideraciones pediátricas

micofenólico, un antimetabolito que inhibe la inosina monofosfato MMF se debe considerar una terapia sistémica alternativa
deshidrogenasa (IMPDH), enzima crítica en la síntesis de novo de relativamente segura para pacientes pediátricos con DA
nucleótidos de guanina de linfocitos T y B. refractaria. Los pacientes de 2 años y mayores que han sido
tratados con MMF como monoterapia para DA severa han tenido
El MMF está aprobado por la FDA únicamente para la profilaxis buenos resultados y sin secuelas hematológicas, hepáticas o
de rechazo de transplante de órganos sólidos, sin embargo, se infecciosas. La dosificación sugerida en los niños de 600 a 1200

16 Dermatol Venez • Vol.52 • nº1 • 2014

 REVISIÓN

mg/m2. Esto equivale a 40 a 50 mg/kg/d en niños pequeños y 30 abdominal, náuseas, vómitos, diarrea), sin embargo, se han
a 40 mg/kg/d en adolescentes. no hay perfiles de eficacia o descrito importantes efectos secundarios en relación a su poder
seguridad a largo plazo hasta la fecha, aunque se ha reportado procoagulante e hipotensor, por lo que estos pacientes deben ser
su uso consecutivo en niños hasta 24 meses sin efectos monitorizados. Además, se debe descartar siempre una
deletéreos22,37. inmunodeficiencia asociada por el riesgo de reacciones cruzadas43.

INTERFERON GAMMA
OMALIZUMAB
El Interferón gamma (IFn-γ) es una citoquina con un rol
Es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti principal en la cascada del sistema inmune innato y adaptativo,
Fc IgE aprobado por la FDA para el tratamiento del asma en favoreciendo la producción de células natural killer y aumentando
mayores de 12 años. Existen datos limitados para determinar la la oxidación macrofágica. Se clasifica farmacológicamente como
eficacia de omalizumab en el tratamiento de la DA, reportándose un modificador de la respuesta biológica y está aprobado por la

maligna. IFn- γ es variable y moderadamente eficaz para DA

casos clínicos exitosos aislados. Heil y col, realizaron un ensayo FDA para la enfermedad granulomatosa crónica y osteopetrosis
clínico al azar, doble ciego, controlado con placebo, donde
evaluaron parámetros clínicos e inmunológicos de la enfermedad, severa en los ensayos clínicos, pero puede ser considerado como
observando luego de 16 semanas de tratamiento, una llamativa una terapia alternativa para la DA refractaria en adultos y niños
reducción de los niveles de IgE y una mejoría de parámetros que no han respondido o tienen contraindicaciones para otras
inmunológicos e histopatológicos; sin embargo, no se observaron terapias sistémicas o fototerapia22.
diferencias estadísticamente significativas en los parámetros
clínicos38. Similares resultados obtuvieron Andreae y Wang en Eficacia
una población pediátrica con cambios significativos en Existen pocos estudios sobre IFn-γ que demuestren su eficacia
biomarcadores moleculares sin diferencias en la sintomatología39. en el tratamiento de la DA. un ensayo aleatorio, doble ciego,

con DA que recibieron inyecciones subcutáneas diarias de IFn- γ,

Se requiere de ensayos clínicos cuidadosamente diseñados para controlado con placebo, publicado en 1993 comparó 38 pacientes
establecer el potencial del omalizumab en el tratamiento de la
DA40. con 40 pacientes que recibieron inyecciones de placebo durante
12 semanas. Se encontró mejoría estadísticamente significativa
en pacientes tratados con IFn-G versus placebo en cuanto a
INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA eritema (P=.035), excoriaciones y erosiones (P=.045) y conjuntivitis
(P <.002). un estudio realizado por Jang y col., trató 41 pacientes
Dosis altas de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) han con IFn-γ vía inyección subcutánea 3 veces por semana durante
demostrado ser eficaces en el tratamiento de la DA moderada y 12 semanas versus 10 pacientes que recibieron inyecciones de
severa. Existen reportes limitados del uso de IGIV en el tratamiento placebo. Estos pacientes tratados con IFn-γ también tuvieron
de la DA y algunos resultados son inconsistentes. mejoría notable en la actividad de la enfermedad clínica en

γ en DA puede estar en parte relacionada con un número

comparación con placebo (P <.05). La eficacia terapéutica de IFn-
Los datos iniciales se originan de observaciones de niños con
eccemas que recibieron IGIV (dosis 0,4 g/kg/día por 5 días) para disminuido de infiltrado de células inflamatorias CD25(+) y
el tratamiento de enfermedad de Kawasaki o púrpura EG2(+)44,45.
trombocitopénica idiopática y presentaron mejoría de los síntomas

no hay ninguna dosis óptima recomendada de IFn- γ para el

cutáneos41. Desafortunadamente, factores tales como las Dosificación y la programación
variaciones en las dosis y frecuencia de aplicación, así como la
inclusión de niños con inmunodeficiencias coexistentes asociadas tratamiento de la DA. Las dosis para las indicaciones aprobadas
con severas manifestaciones cutáneas han confundido por la FDA se basan en el área de superficie corporal, para ambos
subsecuentes estudios. Turner y col, reportan su uso en un adultos y niños y generalmente se administran 3 veces por
estudio retrospectivo de 10 niños con DA severa refractaria a semana22.
inmunosupresión sistémica y terapia tópica, observando mejoría
significativa de la sintomatología, con pocas exacerbaciones Efectos adversos
relacionadas con infecciones y hospitalizaciones, posterior a dosis Se han documentado efectos secundarios constitucionales con
mensuales (0,3 – 2 g/kg/día) durante 24 meses, permitiendo la su uso (fatiga, fiebre, náuseas, vómitos, mialgia)
disminución de la terapia sistémica42. noh y col., utilizaron dosis

El monitoreo recomendado para quienes toman IFn- γ para la

única de 0,5 g/kg en 41 pacientes, observando que el 40% Monitoreo
presentó reducción de la sintomatología en más del 20%, sin
embargo, el seguimiento de estos pacientes fue limitado43. enfermedad granulomatosa crónica u osteopetrosis incluye
química sanguínea pre-tratamiento (contaje celular completo con
Los efectos secundarios suelen ser leves (cefalea, dolor diferencial, funcionalismo renal, funcionalismo hepático,

Dermatol Venez • Vol.52 • nº1 • 2014 17

REVISIÓN

serologías) y análisis de orina, repetido cada 3 meses durante el

tratamiento. Seguimiento similar se debe considerar para los El tratamiento del eccema herpético con medicamentos
pacientes con DA que reciben IFn-γ22. antivirales sistémicos ha alterado significativamente el curso de
esta condición, con elevada morbi-mortalidad. El inicio precoz del
Consideraciones pediátricas antiviral permite acortar la duración de los síntomas y estancia
no hay ninguna recomendación específica única en la hospitalaria.
población pediátrica.
Dosis
Hay varios antibióticos que tienen propiedades antimicrobianas
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA ORALES contra S. aureus, con diferentes mecanismos de acción. Del mismo
modo, ahora existen múltiples medicamentos antivirales sistémicos
Tacrolimus y pimecrolimus están disponible en formulaciones para el tratamiento del VHS. La dosificación y la programación
tópicas para el tratamiento de la DA con eficacia demostrada. deben basarse en perfil farmacológico de cada medicación.
Tacrolimus está disponible en presentación oral e intravenosa para
profilaxis de rechazo de trasplante. Pimecrolimus está disponible La dosis y los efectos adversos son dependientes de la
actualmente en forma tópica solamente. no existen datos medicación que se elija y de la historia médica del paciente.
suficientes para recomendar el uso de inhibidores de la
calcineurina sistémicos en el manejo de la DA46,47.
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES

OTRAS TERAPIAS SISTÉMICAS Los antihistamínicos orales se han utilizado en el tratamiento

del prurito en pacientes con DA en un esfuerzo para mejorar su
ANTIMICROBIANOS calidad de vida, pero no hay pruebas suficientes para recomendar
el uso general de los antihistamínicos como parte del tratamiento
Debido a una barrera de piel deteriorada, los pacientes con de la DA. El uso a corto plazo, intermitente, de los antihistamínicos
DA están predispuestos a infección secundaria bacteriana y viral, sedantes puede ser beneficioso para el control de la pérdida de
más comúnmente con Staphylococcus aureus y HSV. Los sueño secundario al prurito, pero no debe su uso no debe sustituir
antibióticos sistémicos son apropiados y su uso puede ser el manejo de la DA con terapias tópicas22.
recomendado en pacientes con evidencia clínica de infección
bacteriana en adición a tratamientos para dermatitis atópica (que Eficacia
pueden incluir el uso de CT). Se pueden usar antivirales sistémicos Existen numerosos ensayos controlados aleatorios que han
en el tratamiento del eccema herpertico. no obstante, no se examinado si los antihistamínicos sistémicos benefician la DA.
recomienda el uso rutinario de antibióticos o antivirales en el Igualmente se han evaluado medicamentos sedativos. La evidencia
tratamiento de la DA no infectada22. es mixta. Klein y Clark, revisaron 16 ensayos controlados al azar y
concluyeron que los antihistamínicos no-sedativos eran ineficaces
Eficacia en el manejo de la DA, mientras que los sedativos mejoraban la
Existen numerosos estudios abordando la eficacia de los calidad del sueño48,49.
antibióticos sistémicos para disminuir las tasas de colonización
de S. aureus en pacientes con DA; Sin embargo, los datos sobre Dosis
el impacto de este tratamiento sobre los resultados de la DA son La dosis de los antihistamínicos orales se debe basar en el perfil
limitados. un análisis de Cochrane de 2010 concluyó que el uso fármacológico individual de cada medicación.
de medicaciones sistémicas antiestafilocócicas y de antibióticos
tópicos como terapia para la piel con DA no infectada o colonizada Efectos adversos
era controvertido. El recuento de colonias es reducido en pacientes Los efectos adversos de los antihistamínicos sistémicos son
con DA tratado con antibióticos tópicos o sistémicos, pero vuelve conocidos y varían según el medicamento elegido y el historial
a niveles previos dentro de días o semanas posterior a la médico del paciente. Efectos secundarios comunes incluyen la
descontinuación de la medicación, por otra parte, los antígenos sedación no deseada y síntomas anticolinérgicos (sequedad de
de estafilococo puede persistir por períodos prolongados después boca, visión borrosa, taquicardia). no se requiere seguimiento de
de la erradicación y la eliminación incompleta puede aumentar la laboratorio22.
resistencia bacteriana a los tratamientos anteriormente
susceptibles. Así, se sugiere el uso juicioso de antibióticos, Consideraciones pediátricas
reservado para las infecciones bacterianas francas. El cultivo de El uso de sedantes antihistamínicos en niños en edad escolar
piel con perfiles de sensibilidad bacteriana a los antibióticos puede puede afectar negativamente el desempeño escolar, por lo que
ser apropiada para las infecciones recurrentes o no debe vigilarse la dosis y el horario de administración.
respondedoras19,22.

18 Dermatol Venez • Vol.52 • nº1 • 2014

 REVISIÓN

13. González-otero FM, Sáenz AM. Terapia de “fin de semana” en pacientes adultos
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La utilización de probióticos en pacientes con DA ya 15. nelson AA, Miller AD, Fleischer AB, et al. How much of a topical agent should
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de seguimiento, consigue reducir el riesgo de asma infantil, 17. Sigurgeirson B, Boznanski A, Todd G, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus
disminuyendo casi en un 50% la aparición de síntomas. Por otro in atopic dermatitis: a 5-year randomized trial Pediatrics 2015;135:597-606
lado, respecto a su actuación en D, se ha comprobado que no 18. Jinnestål CL, Belfrage E, Bäck o, et al. Skin barrier correlates with cutaneous
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