DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

HIPERTENSION PORTAL
GPCv >5 mmHg (10 clínicamente significativa)
Elastografia >15kpa
<150.000 plaquetas (>25 kpa clínicamente significativa)

ETIOLOGÍAS
Esteatosis cambio estilo de vida, stop OH
Hepatitis viral antivirales directos (tenifobir)
Enf wilson hereditaria, alt metab, cobre. Anillo de Kayser. (Síntesis Ceruloplasmina para
excerción cobre x bilis).
Acumulación 1. Hígado, 2. SD Extrapiramidal 3. Cardiomiopatía. 4. Osteoart
5.ERC. 6.hiperpara 7. Pancreat.
Diagnostico: niv. Ceruloplasmina, cobre sérico total y libre, cobre urinario
24h.
Tratamiento: D Penicilamina o Trientino / sales de Zn (quelantes)
Hemocromatosis Acumulación de hierro x defic Hepcidina (bloquea la ferroportina que
permite el paso de hierro a la sangre).
Asintomática hasta la adultez. Inicia con síntomas incepecificos y variables.
Eventualmente carciomiopatías, cirrosis y pancreatitis.
ESTUDIO: aumenta hierro, aumenta Transferrina para transportarla.
RNM: hígado negro – hipointensidad.
Colangitis Hombres, asociacionos a EII.
esclerosante elevación FA y GGT, hiperbili (patron colest >6m),
primaria ESTUDIO: ANCA
Diagnostico: patron colest >6m, ColangioRNM.
Tratamiento: Sin tto base. Acido Ursodeoxicolico 15mg kg/día y
Colestiramina para prurito. // 2daL Acido Obeticolico (diluyen los ácidos
grasos)
Hepatitis Mujeres, sin sintomas
autoinmune patron hepatocelular( elev transaminasas GOT-GPT
ESTUDIO: ANA, antimisculoliso, antiLKMT1, IG elev.
Diagnostico: Biopsia.
Tratamiento: Prednisolona 1mg/kg x2sem, mantenimiento azatioprina /2daL
Micofenolato.
Colangitis biliar mujeres
primaria colestasis crónica con aumento FA, GGT
SINTOMASprurito palmar ictérico nocturno por Hiperbili) asoc a hipercolest.
ESTIDIO: AMA (Dg), elev ImG. Biopsia.
Tratamiento: Acido Ursodeoxicolico 15mg kg/día y Colestiramina para
prurito. // 2daL Acido Obeticolico (diluyen los ácidos grasos)
Descontinuar hepatotoxicos, suspender antiHTA cuando PAM <80, no BDZ, no aines, no
opioides, vacunar

SCORE DE BONACHINI
plaquetas, GOT/GPT, INR : puntaje > 7 DHC
 CHILD PUGH
Bilirrubina <2 2-3 >3
Ascitis ausente Leve moderada
TP o INR 1-3 / <1.8 4-6 /1.8- 2.3 >6 / >2.3
Encefalopatia No 1-2 3-4
Albumina >3.5 2.8-3.5 < 2.8
A: bien compensada : 5-6 puntos: sobrevida 1 año 100%
B:compromiso funcional significativo: 7-9 : sobrevida 1 año 80%
C: descompensada: 10-15 : sobrevida 1 año 45%

NUTRICIÓN
25 kcal/kg/d
Proteinas de alto valor biológico1.5 g/kg/d
3 comidas, 3 snack, suplemento nocturno
- <2 g de sodio
- Na<120 restringir líquidos
Restricciones: ostras y mariscos

PREVENCIÓN COMPLICACIONES
Varices esofágicas : EDA anual
Carcinoma hepatocelular : eco c/6meses
Hepatopatia crónica avanzada compensada (cACLD) seguimiento anual con
elastografia (cambio significativo <20% y <20 kpa llega a <10kpa)
EDA: Si >20 kpa o plaquetas <150.000
Hepatocarcinoma: alfafetoproteina
TRANSPLANTE
- Indicaciones transplante: cirrosis descompensada, MELD >15.
- Contraindicaciones: VIH, OH activo, CA extrahepático.
 COMPLICACIONES

VARICES ESOFÁGICAS

Formación Ruptura
10 mmHg >12mmHg

RIESGO ALTO: profilaxis primaria

red wales, medianas a grandes, child C

PROFILAXIS PRIMARIA
Varices pequeñas de alto riesgo titularlo hasta FC de 55-60 lpm
Descontinuar si hipotension, FC<50, ascitis refractaria, PBE, crea >1.5, hipoNa, hepatitis OH
severa
CARVEDILOL PROPANOLOL
se prefiere por efecto alfa más efectivo
reduciendo HVPG
Periodo de ventana por uso de BB previene varices y efecto disminuye a medida que
progresa la enfermedad.

LIGADURA ENDOSCOPICA
mensual 2-4 : medianas a grandes o contraindicado bb, HDA previa
TIPS
Si hay intolerancia por hipotension por pérdida del VEC / derivación porta-cava

SANGRADO VARICIAL: SF + EDA urg <12h

20% mortalidad

ESTABILIZACIÓN INICIAL
Reanimación
transfusión hb < 7-9
No IBP aumenta riesgo PBE
$TACO, se revierte si solo tiene criterios de sangrado mayor ( anemizacion > 2hb, uso de
>2 GR)

VASOCONSTRICTORES por 5 dias

A)terlipresina 2 mg cada 4 hrs por 48 hrs, luego 1 mg cada 4 hrs
RAM: aumentó riesgo insuf. Respiratoria aguda, en infusion porque disminuye dosis.
-monitorizar niveles de NA por ser análogo ADH

B)Somatostatina bolo 250ug luego IC 250 uf/h

C)Octreotide 50 IG seguido de infusión a 50 Uc/h (efecto local)

- requiere manejo UPC
 ANTIBIOTICOS por 7 dias
Cefotaxima o Ceftriaxona 1 g/d IV mientras sangrado luego TMP/SMX 800/160 mg c/12h
VO

TERAPIA ENDOSCÓPICA < 12 hrs

ligadura con banda o escleroterapia
Usar eritromicina en el momento por ser procinetico
TIPS en sangrado refractario en 72 h o alto riesgo
Profilaxis secundaria: BB no selectivo + ligadura endoscopica

Fracaso: resangrado <5 días, ausencia control sangrado en 5 días

Tiamina : profilaxis encef. WK

TAC ABDOMEN C/C o ECO doppler

Descartar trombosis portal, hepatocarcinoma y determinar circulación colateral

ASCITIS
Más frecuente 5-10%
Complicada: se infecta, refractaria, SHR
Grados: 1 (US), 2,3(a tensión)

A TENSIÓN
paracentesis evacuadora + Reposición albumina 8g por cada Lt, previo paracentesis Dg
para descartar PBE.
REFRACTARIA
Diureticos a dosis máximas
paracentesis + albumina / TIPS/transplante

FISIOPATOLOGÍA
HTP, vasodilatación esplacnica compensatoria, hipovolemia por pérdida del VEC,
hipoperfusion renal, activación SRAA, aumento reabsorción Na, H2O y empeora ascitis

PARACENTESIS
Primeras 12h (infraumbilical o flancos, pref Izq): diagnostica + teraéutica
trayectoria aguja en diagonal o en Z, guiada por ECO.
Ascitis grado III
Descartar PBE
ALBÚMINA
Administrar 6-8g albumina por cada litro drenado luego de 5L (sd reacumulacion rapida
líquido que causa hipotension)
 GASA: gradiente albumina serica a ascitica
>1.1 g/dl <1.1 g/dl
HTP carcinomatosis peritoneal, TBC

DIURÉTICOS
Espironolactona 100mg/d Max 400 titular cada 72 hrs
Furosemida 40 mg/d Max 160
Perder 0.5 kg al día, pesar y medir cx cintura diario
RESSTENTE A DIURÉTICOS: Espironolactona + furosemida a dosis máximas

RESTRICCION HIDROSALINA
<2-2.5 g Na Max 5-7 de sal

PROFILAXIS PBE
PBE previa TMP/SMC 800/160 hasta egreso
HDA varicial
Alb ascítica < 1.5 g/dL
Proteina ascitica <1g
Proteina ascitica 1-1.5g
a) crea 1.2,
b) BUN >25
c) Na <130
d) child pugh > 9
e) bilirrubina >3

TIPS
> 3 paracentesis en <1 año
No en encefalopatía
Encefalopatia por TIPS
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
MO: E.coli, klebsiella, streptococccus p, enterobacterias

SINTOMAS: fiebre, dolor abdominal, estado mental alterado, distensión abdominal, diarrea,
ileo paralitico, hipotension, hipotermia.

DIAGNOSTICO
PMN >250
Bacteriascitis: PMN<250 + cultivos +, se debe repetir
Predominio monocitos, solicitar ADA para descartar TBC

ANTIBIOTICOS
Cefotaxima 2 g EV cada 8 hrs por 5 día
Ampi-sulbactam 3mg ev

PROFILAXIS SECUNDARIA ascitis album<1.5 g/dl

Ciprofloxacino
TMP/SMC 800/160
PROFILAXIS SHR
Albumina 1.5G/k EV primeras 6 hrs y luego 1 g/kg EV adicional el día 3

SÍNDROME HEPATORRENAL

FISIOPATOLOGÍA
La fibrosis hepatica genera liberación de NO intentando liberar el aumento de presión
intrahepatica, que causa vasodilatación esplacnica, que disminuye el VEC, riñón se
hipoperfunde, activa SRAA, causa vasoconstricción renal a modo de compensar la
vasodilatación esplacnica -> IRA prerrenal por DHC

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
cirrosis con ascitis, lesión renal aguda, ausencia respuesta 48 hrs diuréticos y expandir con
albumina, ausencia shock, no uso nefrotoxicos, ausencia proteinuria, micro hematuria o
US anormal

MANEJO
VASOCONSTRICTORES terlipresina IC 2 mg/dia titular a las 72, si crea no disminuye 25%
Max 12 mg
Alternativas: miodrina, octeotride, noradrenalina- descontinuar
cuando crea llegue a basal o 1.5 o a los 14 días sin resp.
ALBUMINA albumina 20% 1 g/kg por 48 hrs 20-40g/d
SUSPENDER Diuréticos, BB, vasodilatadores, AINES, nefrotoxicos
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Sintomas: desorientación, cc, asterixis
Supervivencia a 1 año 50%
- West haven:0-4
- FOUR: 0-4

LACTULOSA
15 cc/8h
titulado a 2-3 Deposiciones diarias
Probióticos: lactobacillus, sacaromyces
Rifaximina 550 mg c/12 h

COAGULOPATIA
Disminución factores coagulación: alargamiento tp, aumento INR
fallo hemostasia 2ria
Esplenomegalia: dism plaquetas alteración hemostasia 1ria
Riesgo hemorragia
Transfundir si plaq<50.000

SÍNDROME HEPATOPULMONAR
ortodeoxia (se ahoga de pie, prefiere estar acostado)