A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

MSP 049073 HOSPITAL GENERAL MONTE SINAI 0951187913 190526 1

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO(H-M) EDAD (MARCAR)
H D M A
FEIJOO CEDEÑO JOAO MAXIMILIANO H 14 X

B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

FECHA Y HORA: 2024-03-22 08:48:02
ÁREA: PRE-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Cama CAMA: 2
EVOLUCION: NOTA PREQUIRURGICA: SE RECIBE EN CENTRO QUIRURGICO A PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE
IMPORTANCIA, ANTECEDENTES QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO DE AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA
PROYECTADA: AMIGDALECTOMIA. AL MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS
PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES
VENTILADOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR
MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 61 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 131/79 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%. PLAN: PASE A QUIROFANO AL LLAMADO DE CIRUJANO.
PRESCRIPCIÓN: MEDIDAS GENERALES. CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS DE ENFERMERIA. MANTENER EUTERMIA. FLUIDOS Y MEDICACION: CLORURO DE SODIO AL 0.9%
1000 ML ENDOVENOSO A 62 ML HORA. CEFAZOLINA 2GR ENDOVENOSO STAT. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG ENDOVENOSO STAT. PLAN: PASE A QUIROFANO AL LLAMADO DE
CIRUJANO.
EVOLUCIÓN: NOTA PREQUIRURGICA: SE RECIBE EN CENTRO QUIRURGICO A PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE
IMPORTANCIA, ANTECEDENTES QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO DE AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA
PROYECTADA: AMIGDALECTOMIA. AL MOMENTO PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS
PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES
VENTILADOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA. SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.3°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR
MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 61 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 131/79 MMHG, SATURACION DE OXIGENO: 98%.

C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

FECHA Y HORA: 2024-03-22 11:04:47
ÁREA: POST-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Camas CAMA: 2
EVOLUCIÓN: NOTA TRANSQUIRURGICA: PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD ACUDE CON LA MADRE, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA REALIZADO: AMIGDALECTOMIA.
HORA DE INICIO: 09H25 HORA DE FIN: 9:50. EQUIPO QUIRURGICO: CIRUJANO: DR. HUMBERTO LANDAETA. PRIMER AYUDANTE: DR. ALBERTO VILLAO. INSTRUMENTISTA: LCDA.
KATHERYN LUCAS . CIRCULANTE: LCDO. EDWIN BARBERAN. HALLAZGOS QUIRURGICOS: AMIGDALAS GRADO III. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES.. PLAN: PASE
A SALA DE RECUPERACIÓN
FECHA Y HORA: 2024-03-22 11:12:33
ÁREA: POST-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Camas CAMA: 2
EVOLUCIÓN: NOTA POSTQUIRURGICO: PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD ACUDE CON LA MADRE, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA REALIZADO: AMIGDALECTOMIA.
(HORA DE INICIO: 9H25 HORA DE FIN: 09H50. EQUIPO QUIRURGICO: CIRUJANO: DR. HUMBERTO LANDAETA. DR. ALBERTO VILLAO. PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA.
*SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.1°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 75 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 109/70 MMHG, SATURACION
DE OXIGENO: 98% AL AMBIENTE. PLAN: ALTA MEDICA. POSTERIOR A SU RECUPERACIÓN
EVOLUCIÓN: NOTA TRANSQUIRURGICA: PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD ACUDE CON LA MADRE, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA REALIZADO: AMIGDALECTOMIA.
HORA DE INICIO: 09H25 HORA DE FIN: 9:50. EQUIPO QUIRURGICO: CIRUJANO: DR. HUMBERTO LANDAETA. PRIMER AYUDANTE: DR. ALBERTO VILLAO. INSTRUMENTISTA: LCDA.
KATHERYN LUCAS . CIRCULANTE: LCDO. EDWIN BARBERAN. HALLAZGOS QUIRURGICOS: AMIGDALAS GRADO III. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES.
NOTA POSTQUIRURGICO: PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD ACUDE CON LA MADRE, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA REALIZADO: AMIGDALECTOMIA. (HORA DE INICIO:
9H25 HORA DE FIN: 09H50. EQUIPO QUIRURGICO: CIRUJANO: DR. HUMBERTO LANDAETA. DR. ALBERTO VILLAO. PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA.
*SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.1°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 75 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 109/70 MMHG, SATURACION
DE OXIGENO: 98% AL AMBIENTE.

D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

HALLAZGOS QUIRURGICOS: AMIGDALAS GRADO III. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES.

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 1/6 EPICRISIS (1)

DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

FEIJOO CEDEÑO JOAO MAXIMILIANO 14 0951187913 190526

E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

FECHA Y HORA: 2024-03-22 11:04:47
ÁREA: POST-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Camas CAMA: 2
PLAN: PASE A SALA DE RECUPERACIÓN.
FECHA Y HORA: 2024-03-22 11:12:33
ÁREA: POST-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Camas CAMA: 2
MEDICACION: 1. IBUPROFENO 400MG VIA ORAL CADA 8H POR 5 DIAS. 2. AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 625MG VIA ORAL CADA 8H POR 7 DIAS. 3. ACIDO TRANEXAMICO 500MG
VIA ORAL CADA 12H POR 3 DIAS. PLAN. ALTA MEDICA. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON OTORRINOLARINGOLOGIA (JUEVES 28.03.24).
MEDIDAS GENERALES. CONTROL DE SIGNOS VITALES. CUIDADOS DE ENFERMERIA. MANTENER EUTERMIA. FLUIDOS Y MEDICACION: CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML
ENDOVENOSO A 62 ML HORA. CEFAZOLINA 2GR ENDOVENOSO STAT. ACIDO TRANEXAMICO 500 MG ENDOVENOSO STAT.

F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

FECHA Y HORA: 2024-03-22 11:12:33
ÁREA: POST-OPERATORIO CQ HABITACIÓN: Ambiente Camas CAMA: 2
EVOLUCIÓN: NOTA POSTQUIRURGICO: PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD ACUDE CON LA MADRE, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA UMBILICAL(5 AÑOS), SIN ALERGIA A MEDICAMENTOS. CON DIAGNOSTICO AMIGDALITIS CRONICA (J350). CIRUGIA REALIZADO: AMIGDALECTOMIA.
(HORA DE INICIO: 9H25 HORA DE FIN: 09H50. EQUIPO QUIRURGICO: CIRUJANO: DR. HUMBERTO LANDAETA. DR. ALBERTO VILLAO. PACIENTE CONSCIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA. GLASGOW 15/15. AL EXAMEN FISICO: CABEZA NORMOCEFALICA, OJOS PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE, PULMONES VENTILADOS. ABDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION, EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMA.
*SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: 36.1°C, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA: 75 POR MINUTO, PRESION ARTERIAL: 109/70 MMHG, SATURACION
DE OXIGENO: 98% AL AMBIENTE. PLAN: ALTA MEDICA. POSTERIOR A SU RECUPERACIÓN
PRESCRIPCIÓN: MEDICACION: 1. IBUPROFENO 400MG VIA ORAL CADA 8H POR 5 DIAS. 2. AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 625MG VIA ORAL CADA 8H POR 7 DIAS. 3. ACIDO
TRANEXAMICO 500MG VIA ORAL CADA 12H POR 3 DIAS. PLAN. ALTA MEDICA. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON OTORRINOLARINGOLOGIA (JUEVES 28.03.24).

MEDICACION: 1. IBUPROFENO 400MG VIA ORAL CADA 8H POR 5 DIAS. 2. AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO 625MG VIA ORAL CADA 8H POR 7 DIAS. 3. ACIDO TRANEXAMICO 500MG

VIA ORAL CADA 12H POR 3 DIAS.

PRÓXIMO CONTROL CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON OTORRINOLARINGOLOGIA (JUEVES 28.03.24).

G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL AMIGDALITIS CRONICA J350

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

CAUSA EXTERNA

H. CONDICIÓN DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO

ALTA MÉDICA X DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS DÍAS DE ESTADA 1

ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO

I. MÉDICOS TRATANTES
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
1 LANDAETA GIL HUMBERTO JOSE OTORRINOLARINGOLOGIA 2023-07-18 08:56:51

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE INICIO ATENCIÓN FECHA (aaaa-mm-dd) 2024-03-22 HORA (hh:mm) 11:24:45
FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
2024-03-22 11:27:58 HECTOR BIENVENIDO SUAREZ LESCANO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

0929841047

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 ELABORADO POR:

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 3/6 EPICRISIS (3)

 SUAREZ LESCANO HECTOR BIENVENIDO

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 4/6 EPICRISIS (4)

 REVISADO POR:

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 5/6 EPICRISIS (5)

 SUAREZ LESCANO HECTOR BIENVENIDO

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2021 Página 6/6 EPICRISIS (6)