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    Nota de Egreso

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    NOTA DE EGRESO

    FECHA Y HORA DE LA NOTA: 17/11/2023 20:11:04

    FECHA NACIMIENTO: 06/04/1966 CURP: CUVE660406HCSRLL04 EDAD: 57 A


    NOMBRE DEL PACIENTE: ELISEO CRUZ VALENCIA No. EXPEDIENTE: 0000061 CAMA No.:
    FECHA DE INGRESO: 17/11/2023 DIAGNOSTICO INGRESO: D649//ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO
    FECHA DE EGRESO: 17/11/2023 20:08 DIAGNOSTICO EGRESO: N184//ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ETAPA 4
    MOTIVO DE EGRESO: 2//MEJORÍA ESTANCIA: 0 DÍA(S) 6 HRA(S)

    SIGNOS VITALES SÍNTOMAS:


    SE TRATA DEL SEÑOR ELISEO QUE CURSA CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 4 Y
    PULSO: 91
    ANEMIA GRADO 4 SEGÚN LA OMS QUE INGRESA POR PRESENTAR UNA HEMOGLOBINA DE 4.08, TRAÍDO POR SU
    HIJO PARA TRANSFUSIÓN DE 2 PAQUETES GLOBULARES, ADEMÁS PRESENTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
    FR: 20 TRATAMIENTO A BASE DE NIFEDIPINO 30 MG CADA 8 HORAS. REFIERE SESIONES DE HEMODIÁLISIS MARTES,
    JUEVES Y SÁBADOS. REFIERE ASTENIA Y ADINAMIA DE 1 MES. ALÉRGICO ALA ASPIRINA
    PESO(kg): 63 OBJETIVO:
    PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES
    TALLA(mts): 1.62 ESFERAS NEUROLÓGICAS, LIGERA PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, COOPERADOR, GLASGOW
    15PUNTOS,CRÁNEO NORMOCÉFALO SIN ALTERACIONES, OJOS SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS,
    NORMOCÉFALO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO, OJOS SIMÉTRICOS, CONJUNTIVA HIPERÉMICA,
    TEMPERATURA(°C): 36
    NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL INTEGRA, CUELLO CORTO SIN ADENOPATÍAS PALPABLES, TÓRAX
    NORMOLÍNEO SIN ALTERACIONES EN MECÁNICA VENTILATORIA, RUIDOS CARDIACOS CON ADECUADA
    TAS/TAD(mmHg): 158/93 FRECUENCIA, RITMO E INTENSIDAD, ABDOMEN SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE TEJIDO ADIPOSO, NO DOLOROSO,
    PERISTALSIS PRESENTE, GENITALES SE DIFIERE, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS,SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR
    GLUCEMIA C.(mg/dl): DISTAL 2 SEG
    ANÁLISIS:
    GLASGOW: SE TRATA DEL SEÑOR ELISEO QUE CURSA CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 4 Y
    ANEMIA GRADO 4 SEGÚN LA OMS QUE INGRESA POR PRESENTAR UNA HEMOGLOBINA DE 4.08, TRAÍDO POR SU
    DOLOR(Escala 0-10): HIJO PARA TRANSFUSIÓN DE 2 PAQUETES GLOBULARES, ADEMÁS PRESENTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
    TRATAMIENTO A BASE DE NIFEDIPINO 30 MG CADA 8 HORAS. REFIERE SESIONES DE HEMODIÁLISIS MARTES,
    JUEVES Y SÁBADOS. REFIERE ASTENIA Y ADINAMIA DE 1 MES. ALÉRGICO A LA ASPIRINA. SE HEMO TRANSFUNDE
    2 PAQUETES GLOBULARES CON UNA DOSIS DE GLUCONATO DE CALCIO, SE DA DE ALTA PARA CONTINUAR SU
    MANEJO POR CONSULTA DE EXTERNA.
    PLAN DE MANEJO:
    ALTA
    SEGUIMIENTO EN SU UNIDAD
    MEDICAMENTOS DE CONTROL
    BIMETRIA DE CONTROL EN 24 HRS
    CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD
    PRONÓSTICO:
    RESERVADO A EVOLUCIÓN
    ESTUDIOS PARACLÍNICOS:
    HEMOGLOBINA 4.08, HEMATOCRITO 12.12, LEUCOCITOS 4.29, PLAQUETAS 113
    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
    ANEMIA GRADO 2 LA OMS/INSUFICIENCIA RENAL
    DIAGNÓSTICOS:
    N184//ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ETAPA 4 [DEFINITIVO]
    OBSERVACIONES:
    ----------

    DR. JUAN JOSE ALMEIDA SILVAN 10938255


    NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA DEL MÉDICO TRATANTE

    NOTA DE EGRESO
    FECHA Y HORA DE LA NOTA: 17/11/2023 20:11:04

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