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    SOLICITUD DE ADMISIÓN A FP BÁSICA Y CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO Y SUPERIOR CODIGO DE SOLICITUD

    CURSO ACADÉMICO 2021/2022 24011

    Sello del Centro:

    INDICAR POR PARTE DEL


    CENTRO LA FECHA, HORA y
    MINUTO de entrega de la solicitud

    Información de los solicitantes

    SOLICITANTE 1: NIF/NIE: Otra documentación:


    Padre
    70252317J
    Madre
    Tutor Nombre Primer Apellido: Segundo Apellido:
    Alumno/a
    SAMUEL BERMEJO GARCIA

    SOLICITANTE 2: NIF/NIE: Otra documentación:


    Padre
    Madre
    Tutor Nombre Primer apellido: Segundo apellido:
    No aplica

    Información del alumno/a

    Sexo: NIF/NIE: Otra documentación:


    Hombre
    70252317J
    Mujer
    Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento:

    SAMUEL BERMEJO GARCIA 21/01/1995

    Forma de acceso a los estudios de Formación Profesional:

    Título de acceso:

    CICLOS FORMATIVOS DE F.P. DE GRADO MEDIO (LOGSE)

    Comunidad Autónoma donde obtuvo el titulo: Provincia:

    COMUNIDAD AUTONOMA DE CASTILLA Y LEON SEGOVIA

    Modalidad cursada:

    Ciclos Formativos F.P.de Grado Medio - Instalación y Mantenimiento Electromecánico de Maquinaria y Conducción de Líneas

    Optativa cursada (si fuera el caso) (máximo 2)

    Ciclos formativos solicitados

    INDIQUE LOS DATOS DEL CICLO FORMATIVO PARA EL QUE SOLICITA LA ADMISIÓN EN PRIMER LUGAR:

    1/3
    ORDEN Grado: Familia:

    1 Ciclos Formativos de F.P. de Grado Superior INSTALACIÓN Y MANTENIMIENTO

    Ciclo: Curso:

    Mecatrónica Industrial 1ª

    Provincia: Localidad:

    SEGOVIA SEGOVIA

    Centro: Turno:

    IES LA ALBUERA Diurno

    Indique otros ciclos formativos adicionales para los que solicita admisión por orden de preferencia, hasta un máximo de 6. Pulse sobre el botón +
    para añadir nuevos ciclos formativos.

    Orden: Grado: Familia:

    Ciclo: Curso:

    Provincia: Localidad:

    Centro: Turno:

    Datos de contacto:

    Medios de contacto (con el solicitante 1):

    Teléfono: Correo electrónico: Teléfono móvil:

    699262949 samis_69@hotmail.es

    Domicilio a efectos de notificación:

    Tipo Via: Dirección: Portal: Piso: Letra:

    CALLE SAN ISIDRO LABRADOR 3 3 E

    Provincia: Municipio: Localidad: CP

    SEGOVIA SEGOVIA SEGOVIA 40005

    Acreditación de circunstancias sujetas a baremación o tipificación

    Condición de familia numerosa:

    Alego que el alumno forma parte de familia numerosa

    Reserva de plazas alumnado que tenga un grado de discapacidad igual o superior al 33%

    Opto a plaza de reserva por discapacidad

    Reserva de plazas deportistas de alto nivel y alto rendimiento

    Opto a plaza de reserva para deportistas.

    Alto nivel
    Alto rendimiento

    Declaraciones, autorizaciones y firmas

    2/3
    DECLARAN bajo su responsabilidad la veracidad de los datos recogidos en esta solicitud, y conocer y estar conformes con los aspectos recogidos en la información
    básica de los centros solicitados, al respecto de lo enunciado en la ORDEN EDU/347/2016.
    AUTORIZAN al director o titular de los centros docentes solicitados a publicar mediante listados de baremación o de adjudicación, los datos identificativos del alumno y en
    su caso la puntuación obtenida por cada circunstancia puntuable alegada.
    TRATAMIENTO DE DATOS.
    Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Formación Profesional, Régimen Especial y Equidad Educativa.
    con la finalidad de gestionar el proceso de admisión. El tratamiento de estos datos es necesario para el cumplimiento del ejercicio de un poder público. Sus datos no van a
    ser cedidos a terceros, salvo obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos recogidos en la información adicional.
    Puede consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos en la Sede Electrónica www.tramitacastillayleon.jcyl.es y en el Portal de Educación:
    https://www.educa.jcyl.es/fp/es

    Firmas

    Firmar por ambos solicitantes y presentar junto con la documentación en el centro solicitado en primera opción.

    En ________________, a ____ de ___________ de 2021 En ___________________, a ____ de ________ de 2021

    Fdo.: ___________________________________ Fdo.: _____________________________

    A/A: SR./SRA. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO_________________________________

    3/3

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