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    Anexo III Matric ESO

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    Anexo III Matric ESO

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    (Página 1 de 2) ANEXO III

    CONSEJERÍA

    CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

    MATRÍCULA
    EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA PARA PERSONA ADULTAS
    CURSO:
    Orden 25 de mayo de 2012, por la que se desarrolla el procedimiento de admisión y matriculación del alumnado en los cen-
    tros docentes públicos para cursar las enseñanzas de educación permanente de personas adultas en las modalidades presencial y semipresencial.

    ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE A LA


    ETAPA EDUCATIVA EN QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA
    NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS.
    Nº MATRÍCULA ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA.
    ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS, DE
    CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA LA PERSONA SOLICITANTE.

    1 DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA


    PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

    SEXO: DNI/NIF: FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA): TELÉFONO/S:


    Hombre Mujer
    MUNICIPIO DE NACIMIENTO: PROVINCIA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO:

    DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO: CÓDIGO POSTAL:

    LOCALIDAD/MUNICIPIO: PROVINCIA: CORREO ELECTRÓNICO:

    NOMBRE DEL PADRE O TUTOR LEGAL Y DNI/NIE (solo solicitantes menores de edad)

    NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR LEGAL Y DNI/NIE (solo solicitantes menores de edad)

    2 DATOS ACADÉMICOS: ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS O CURSÁNDOSE


    ENSEÑANZA/MODALIDAD/CURSO/MATERIAS/ÁMBITOS: AÑO ACADÉMICO:

    CENTRO: LOCALIDAD:

    3 DATOS MATRÍCULA
    CENTRO EN EL QUE SE MATRICULA: LOCALIDAD: CÓDIGO:
    002020/A03D

    ÁMBITOS DE CONOCIMIENTO: NIVEL I Modalidad(1) NIVEL II Modalidad(1)

    COMUNICACIÓN
    Especificar Idioma: INGLÉS FRANCÉS

    CIENTÍFICO-TECNOLÓGICO

    SOCIAL

    (1) ESPECIFICAR: "P" Presencia, "SP" Semipresencial.


    (Página 2 de 2) ANEXO III

    Firma el/la persona solicitante, EL/LA FUNCIONARIO/A


    o en su caso, el padre/madre, tutor/a legal

    (Sello del centro)

    Fecha:

    DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA Y OBSERVACIONES


    002020/A03D

    PROTECCIÓN DE DATOS
    En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de
    Educación le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario y demás documentación que se adjunta van
    a ser incorporados, para su tratamiento, al fichero automatizado de nombre “Séneca. Datos generales y académicos del alumnado”, con la finalidad
    de recoger los datos personales y académicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes de la Consejería de Educación, así como de
    las respectivas unidades familiares.
    De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un
    escrito a la Secretaría General Técnica de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía. Avda. Juan Antonio de Vizarrón, s/n, Edificio
    Torretriana. 41071 SEVILLA

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