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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Escroto Agudo
Revisión de la literatura y reporte de nuestra experiencia

Acute Scrotum
Our Experience and Review

Dr. José Ranulfo Lizardo Barahona*, Dr. José Gerardo Godoy Murillo**

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN

El niño con dolor escrotal representa la Emergencia Comenzaremos definiendo torsión testicular como la
más frecuente del tacto genito urinario en la infancia, rotación de los contenidos del cordón espermático,
esta entidad clínica es conocida como escroto agudo condicionando oclusión del flujo sanguíneo arterial
y se caracteriza por una inflamación a nivel Escrotal hacia la gónada (1). En circunstancias normales la fija-
con Enrojecimiento, Edema, dolor y tumefacción. ción posterior del epidídimo, su estrecha aposición al
testículo y el revestimiento incompleto de la túnica
La etiología comprende entidades como torsión vaginal aseguran la movilidad y la relativa estabili-
testicular, torsión de hidátide, hernia encarcelada, dad de la gónada. Si la túnica vaginal se prolonga por
hernia estrangulada, trauma testicular y arriba del cordón espermático conocido como anor-
orquiepididimitis. malidad en "badajo de campaña" el testículo no está
fijo y puede producirse la torsión intravaginal, que es
El objetivo primordial de esta revisión es brindar al el tipo más común de torsión testicular.(2)
lector los elementos claves para el diagnóstico precoz
de cada una de estas patologías haciendo énfasis en La torsión extra vaginal se observa exclusivamente en
una pronta valoración por el cirujano infantil, ya que recién nacidos y se debe a inserciones laxas entre la
en ausencia de signos clínicos y radiológicos seguros pared escrotal y la túnica vaginal que permiten movi-
que descarten una torsión testicular la intervención lidad rotatoria libre del testículo. Esta laxitud se ha
quirúrgica realizada en las primeras 6 horas de inicia- confirmado en autopsias realizadas en recién naci-
dos los síntomas es la única alternativa para preser- dos(3) raramente la torsión también es posible entre el
var la gónada. epidídimo y el testículo, si los dos están separados
por un mesorquio alargado llama da torsión funicu-
lar. Existen cuatro apéndices o hidatides testiculares
Pediatra-Cirujano Pediatra, IHSS, UMI
que embriológicamente son remanentes del extremo
Pediatra-Cirujano Pediatra, Hospital Escuela superior de los conductos de mueller y están forma-
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dos de tejidos conectivo vascular gelatinoso Además puede presentarse secundariamente, a


pedunculado lo cual las hace susceptibles a la torsión. irritación química por la orina refluyente en el caso
A la hidatide de morgani le corresponden el 90% de de malformación urológica. Recientemente se
todas las torsiones de apéndice testiculares(1,6). menciona una entidad conocida como edema escrotal
idiopático cuya etiología se desconoce y
Se denomina hernia encarcelada cuando es imposible cuando ocurre unilateralmente es un diagnóstico
la reducción del contenido del saco herniario hacia la diferencial importante. (9,10).
cavidad peritoneal, si a esto se agrega compromiso
vascular del contenido herniario se le llama hernia
estrangulada. Ambas entidades pueden comprome- CUADRO CLÍNICO
ter el flujo sanguíneo testicular por compresión exter-
na. Este insulto isquémico puede resultar en atrofia El escroto agudo constituye el 0.13% de las consultas
testicular o no(57). Cuando ocurre trauma testicular se a una unidad de urgencias pediátricas/10' Los datos
produce una lesión mecánica en el testículo cuya clínicos característicos son dolor, eritema, edema,
morbilidad dependerá de si ocurre ruptura de la ba- tumefacción y aumento de la temperatura local a
rrera hematotesticular o no. La aproximación nivel escrotal de inicio súbito, A causa del dolor
diagnóstica es fácil sobretodo si los datos son referi- intenso la exploración física es difícil de realizar ya
dos por los padres y el antecedente del trauma es cla- que cualquier maniobra exacerba las molestias. En la
ro18*. Para finalizar hemos dejado el diagnóstico dife- mayoría de los casos lo único que se logra es confirmar
rencial mas difícil como lo es la orquiepididimitis que los datos referidos en la anamnesia.
en la actualidad sabemos es un proceso reactivo a in-
fecciones, Enfermedades sistémicas como sarcoidosis, Torsión Testicular: Existen 3 cuadros clínicos que se
púrpura autoinmune y enfermedad de Kawasaki, relacionan con las edades de presentación y con la res-
puesta al evento isquémico. Se ha comprobado que
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en útero la respuesta fetal al infarto se caracteriza por a) Orientación anormal de los testículos con una si
fibrosis, calcificación y reabsorción en un período de tuación transversa en el piso escrotal.
2 a 4 meses. Lo anterior contrasta con la respuesta b) Presentación anterior del epidídimo.
isquemia en la vida extrauterina que se caracteriza c) Elevación del testículo debido a que el cordón esta
por inflamación aguda.' 31 acortado por la torsión.

Los cuadros clínicos son: Sin embargo el signo que la mayoría de los estudios
le confieren 100% de sensibilidad es la presencia del
A) Torsión prenatal temprana (intrauterina) reflejo cremasteriano para indicar que el dolor escrotal
B) Torsión prenatal tardía (ante partun) no se debe a torsión testicular*1'5'6'1718' el signo de Prehn que
C) Torsión post-natal consiste en elevar el testículo observándose in-
cremento del dolor en caso de torsión testicular, en
En la torsión prenatal temprana el evento pasa inad- nuestra experiencia personal es difícil de explorar y
vertido y se interpreta como agenesia testicular. (tes- generalmente no correlaciona con el diagnóstico de
tículo evanescente) cuando la torsión prenatal ocurre torsión testicular.
tardiamente el recién nacido presentara una masa
escrotal dura no dolorosa la cual no tuvo tiempo de Torsión de Hidatides testiculares: No se han descrito
reabsorberse siendo urgente establecer el diagnóstico casos perinatales, ni después de la pubertad, la ma-
diferencial con un tumor testicular de estirpe yoría de los pacientes están comprendidos entre los 7
embrionaria/11'12'131 a 12 años de edad. El dolor escrotal es el síntoma prin-
cipal pero de menor intensidad por lo que es frecuente
El cuadro clínico más frecuente corresponde a la tor- que la visita al médico sea retardada, generalmente no
sión post-natal que se caracteriza por su inicio súbito se presentan dolor abdominal, ni vómitos ni fiebre.
de dolor escrotal en más del 80% de los pacientes. El
dolor es de tipo progresivo no guarda relación con la A la exploración temprana el signo del punto azul pue-
extensión de la torsión, luego gradualmente se desa- de ser nota del examen con transiluminación que evi-
rrolla edema del escroto seguido de eritema y tume- dencia el apéndice testicular necrótico debajo de la
facción. En este momento puede asociarse en el 25% piel. En cambio si el examen es realizado en forma
de los casos dolor abdominal, Anorexia, vómitos y fie- tardia el dolor y la inflamación son difusos y una di-
bre. Los antecedentes de episodios de dolor testicular ferenciación de la torsión puede ser imposible y debe
similares de breve duración con resolución espontá- tratarse como tal. ( 1 , 5,9,10,19)
nea son datos a favor del diagnóstico de torsión tes
ticular y aparentemente son el resultado de torsión Hernia Encarcelada: Más del 85% de los casos se pre-
seguida por detorsión espontánea. {Torsión intermi- sentan en el primer año de vida, los antecedentes de
tente)<1'5-u'15>. p r e m a t u r e z y h er n i a i n g ui n al p r e vi a m e n t e
diagnosticada son datos importantes para establecer
Los hallazgos del examen físico con frecuencia pue- el diagnóstico, los síntomas son irritabilidad, dolor
den ser variables y confusos debido a las limitaciones abdominal, vómitos y el aparecimiento de una masa
que condiciona la hipersensibilidad y el momento en en la región inguinal, que a veces puede extenderse al
que el paciente es evaluado, sin embargo la paciencia escroto.
y las maniobras gentiles pueden permitir en algunos
casos identificar la hipersensibilidad en las diferentes Al examen físico la masa es bien definida, algo tensa
estructuras intraescrotales ya sea el punto de mayor usualmente reducible en la mayoría de los casos no
dolor en el epidídimo, testículo y apéndices vestigiales hay signos inflamatorios y no transilumina. ( 1 , 5,,20,21,22)
orientan dolor de esa forma el posible diagnóstico.'5'16'
Hernia estrangulada: Se refiere a la evolución natural
Los cambios en las relaciones anatómicas intra de una hernia encarcelada no resuelta agregándole en
escrotales son útiles para el diagnóstico de torsión es te caso compromiso vascular que puede llegar a gan-
testicular como ser:
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greña y necrosis, obviamente el cuadro clínico es más Existen métodos de imagen que son de ayuda en el
dramático, el niño se observa más enfermo el dolor es diagnóstico diferencial siempre que se encuentren dis-
más intenso, los vómitos son biliosos o fecaloideos se ponibles inmediatamente y exista personal técnico ex-
agrega fiebre y puede presentarse enterorragia, perimentado.
tumoración es dolorosa con cambios inflamatorios
sobre todo coloración violácea y hay datos francos de La gammagrafía testicular con radio nuclidos en pa-
obstrucción intestinal.( 1,5,7,20,21,22) cientes con torsión testicular demuestra falta de cap-
tación del radio Isótopo en el testículo afectado, mien-
Trauma testicular: Generalmente ocurre como resul- tras tanto en la orquiepididimitis y en el trauma
tado de un golpe o aplastamiento siendo los me- testicular típicamente muestra un aumento en la
canismos una patada o una caída a horcajadas res- vascularidad, algunas revisiones reportan un éxito en
( 1,35,23,24)
pectivamente, son datos positivos hematomas y el diagnóstico de un 95%. .
laceraciones. Es importante recordar que del 5-12%
de las torciones testiculares están precedidas de un El ultrasonido Doppler color es un método no invasivo
traumatismo. que tiene una sensibilidad diagnóstica de 89% y una
especificidad de 100%. En caso de torsión testicular
Se considera que el mecanismo puede ser un espas- muestra ausencia del flujo arterial hacia la gonada.
mo severo del cremaster que inicia la torsión. El trau- En cambio los pacientes con orquiepididimitis y trau-
ma testicular puede producir infertilidad si la lesión ma presentan aumento del flujo sanguíneo arterial es
ocurre en adolescentes en quienes se produce ruptu- importante mencionar que ambos estudios tienen
ra de la barrera hemato testicular produciéndose una poca utilidad cuando se realizan en:
orquiopatia simpatetica a través de auto anticuer-
pos (8,19) 1) Pacientes con torsión testicular mayor de 12
horas de evolución.
2) Pacientes con testículos de tamaño menor de 1 cm3
Orquiepididimitis: Es un término inespecífico usado
3) Pacientes con edema escrotal severo.
para describir la inflamación del epidídimo, y el testí-
culo, la cual generalmente se asocia con dolor agudo, 4) Pacientes con torsión intermitente,'23'242526'27).
edema e hiperemia como factores etiológicos se men-
La tomografía axial computarizada (TAC) y la reso-
cionan infecciones trauma y reacciones a enfermeda-
nancia magnética no han demostrado utilidad en el
des sistémicas, tradicionalmente se ha descrito en pa-
manejo de estos pacientes y tomando en cuenta las
cientes puberales, sin embargo algunos autores seña-
limitaciones ya mencionadas de la gammagrafía y del
lan un promedio de edad de 7 años. El inicio del do-
ultrasonido Doppler color, el médico tratante no debe
lor suele ser gradual y es frecuente la presencia de
olvidar que la confirmación diagnóstica mas segura
fiebre y leucocitosis.
es la que se realiza en sala de operaciones.
Al examen físico se encuentra presente el reflejo
Tratamiento: En el paciente de menos de 18 años de
cremasteriano y la elevación del testículo disminuye
edad creemos que todos los casos de escroto agudo
el dolor.115-19'2324-25'
deben explorarse quirúrgicamente es así por que el
diagnóstico más probable es de torsión del testículo o
Laboratorio y Gabinetes: Los resultados de los estu-
de uno de sus apéndices, además hay muy pocas com-
dios de laboratorio por lo general están dentro de los
plicaciones después de exploración quirúrgica por
límites normales excepto:
orquiepididimitis, también consideramos inaceptable
a) Pacientes con hernia estrangulada que presentan la proporción de casos falsos negativos con técnica de
leucocitosis y neutrofilia en el hemograma. Doppler y de Radio nuclidos.5 410)
b) Pacientes con orquiepididimitis que presentan
también leucocitosis y neutrofilia en el hemograma La única excepción a la exploración universal de es-
y el general de orina leucocitos y bacteriuria. tos pacientes seria cuando el cuadro clínico es inequí-
voco de orquiepididimitis. El abordaje quirúrgico de
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Cuadro No. 2

todo paciente con escroto agudo debe de realizarse 1) Preparar el paciente para cirugía eventual
por vía inguinal y en todos los casos de torsión 2) Posición de trendelemburg
testicular se realizará fijación del testículo contraía 3) Ayuno y soluciones endovenosas
teral por vía escrotal, esto es valido incluso en pacien- 5) Sedación (Behzodiztepinas y Meperidina)
tes recién nacidos con torsión testicular extra vaginal, 6) Aplicación de Hielo local
ya que se han reportado varios casos en la Literatura
de torsión neonatal intravaginal. De 5-30% de los tes- Si la hernia permanece irreducible por un espacio de
tículos contralaterales que no se someten a fijación más 2 horas incluyendo el intento de una reducción ma-
tarde sufrirán torsión.(3A17-19-27) nual gentil por el cirujano pediatra, estaría indicada
la intervención quirúrgica de urgencia. (1>S16'2O'2U2)
Los pacientes que presentan hernia encarcelada sin
evidencia clínica de estrangulación pueden reducirse En caso de trauma testicular confuso la mayor parte
con medidas conservadoras en el 80% de los casos, de las veces el manejo es conservador, el ultrasonido
las ventajas de este manejo incluyen optimizar el es- testicular es de mucha utilidad evaluando la integri-
tado preoperatorio del niño, mejoría del edema en el dad de la túnica albugínea.
saco herniario y cordón espermático además facilitar
la hernioplastia disminuyendo el riesgo de Son indicaciones quirúrgicas todos los casos de trau-
recurrencia. Es extremadamente inusual que el intes- mas penetrantes de testículo y aquellos casos de trau-
tino con compromiso vascular sianificativo y/o ma confuso en que el ultrasonido indique disrupción
necrosis pueda reducirse sin operación. La incidencia de la túnica albugínea.
actual de resección intestinal por necrosis secundaria
a hernia estrangulada varia de 0-1.4% En aquellos pacientes que se confirma el diagnóstico
de orquiepididimitis el manejo dependerá de la edad
Los principios de la reducción no quirúrgica inclu- del paciente. En los pacientes en edad prepuberal los
yen: gérmenes a considerar son: Haemophilus-influenzae,
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Staphylococcus y gérmenes entéricos gram negativos. Pronóstico: Se encuentra bien establecido que la du-
En cambio los pacientes postpuberales con vida sexual ración de la isquemia determina el salvamento
activa los gérmenes más comunes son Neisseria testicular. Cuatro horas de isquemia pueden causar
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. daño irreversible de los espermatogonios en tanto
ocho a diez horas de isquemia pueden originar daño
En relación a los cuidados post-operatorios de los pa- irreversible de las células de sertoli y de Leyding. Las
cientes sometidos a exploración inguinal por escroto tasas de salvamento testicular diminuyen a menos de
agudo; debemos recordar que la evolución 20% en sujetos explorados después de 12 horas de el
postoperatoria es generalmente buena, el dolor a inicio de los síntomas; en cambio si la intervención se
menudo se puede controlar utilizando analgésicos realiza en las primeras 6 horas se logra rescatar 85-
comunes tipo acetaminofen con horario durante las 97% de los testículos. Los estudios realizados a largo
primeras 48 horas, después de la cirugía. No plazo en pacientes postpuberales han demostrado que
utilizamos antibióticos de rutina en pacientes cuando se decide dejar la gonada después de una tor-
con torsión testicular ni aquellos con torsión sión mayor de 12 horas el testículo en un 70% de los
hidatide ya que las consideramos cirugías casos mostrará cierto grado de atrofia que usualmen-
limpias; en los casos de orquiepidimitis deben te es proporcional a la duración de la torsión.
utilizarse antimicrobianos por vía endovenosa, su
selección dependerá de la edad del paciente aunque El análisis del semen de estos pacientes muestra has-
en términos generales es bien aceptada la ta en un 80% anormalidades en el volumen, en el
utilización de ampicilína más un conteo de espermas y en la movilidad indicando
aminoglucósido los cuales idealmente deberían de disfunción bilateral aún cuando una biópsia
utilizarse por 48 horas tratando de controlar rápida- contralateral al momento de la exploración
mente la infección y disminuir la posibilidad dé ries- contralateral indica que dicho testículo era normal.
go de infección de la herida quirúrgica; el tratamien- En contraste el análisis del semen y la biópsia testicular
to deberá completarse ambulatoriamente durante 10 contralateral son normales en pacientes en quienes el
días. Si el diagnóstico inicial es orquiepididimitis y la testículo torcido fue removido. Aparentemente la re-
cirugía se difiere la mayoría de los autores están de tención de un testículo isquémico resulta en daño del
acuerdo en manejar intra hospitalariamente al pacien-
te durante las primeras 48 horas. Ya mencionamos que
la tasa actual de resección intestinal por hernia estran-
gulada oscila alrededor del 1.5% en este reducido gru-
po de pacientes el manejo post-operatorio compren-
derá ayuno y sonda nasogastrica durante 5 días y
antibióticos endovenosos generalmente ampicilina,
amicacina y metronidazol o una combinación de
clindamicina y un amiglucosido a dosis convencio-
nales.

En el post-operatorio de aquellos casos intervenidos


por lesiones traumáticas escrotales el riesgo de infec-
ción es importante razón por la cual se estila cobertu-
ra para gérmenes de piel utilizando dicloxacilina u
oxacilina endovenosa a lo cual agregamos un
aminoglucósido para ampliar la cobertura hacia
gérmenes gramnegativos; siempre debe recordarse el
análisis del estado actual del paciente en relación a su
inmunización contra el tétano y en aquellos casos en
que exista contaminación importante es preferible re-
forzar dicha inmunidad.
Contralateral normal. Este fenómeno se llama 10) Lewis A.G., ET AL: Evaluation of acute scrotm in the
oruquiopatia simpatetica y ha sido reproducido en Emergency department. J. Ped. Surgery 1995, 30:277-
animales de experimentación postpuberales, el me- 282.
canismo de esto es vía auto inmunización, la cual 11) Martin del Campo N.: Escroto agudo en urgencias en
Pediatría, tercera edición, 1982 Ediciones médicas del
ocurre cuando se rompe la barrera hematotesticular, Hospital Infantil de México PP 460-62
permitiendo la exposición de antígenos tubulares al 12) Orozco Sánchez J.: Torsión funicular con necrosis
sistema inmune produciendo anticuerpos antiesper- testicular en el Recién nacido. Bol. Med, Hosp. Infan
ma 5,6,17,2S,29) til México. 1993;50:S90-95.
13) Flores Rivera A.R.: Torsión testicular prenatal; Presen
Basado en estos datos en la actualidad se acepta que tación de un caso y revisión de la literatura Bol. Med.
HGSP. Infantil México 1991;48.
todo paciente postpuberal con una torsión testicular 14) Ransler C.W.: Torsión oí the testis. Urol. CL. North
mayor de 12 horas de evolución con una viabilidad AM. 1982; 9:245-250.
dudosa, el testículo debe ser removido para prevenir 15) Stillwell T.J.: Torsión testicular intermitente Pediatrics
daño en la espermatogénesis del testículo 1986; 21: 389-392.
contralateral. 16) Frank I.: Urology in Schwartz principies of Surgery
4TH ED., MC Graw-Hill book company 1984, PP 1684-
8S.
REFERENCIAS 17) Cuento B.G., ET AL: Cryptorchidism and testicular
Torsión in altman P.R.: Pediatric surgery. The
1) Leape L.L.: Torsión of the testis. in velch K.J. Pediatric Pediatrics clinics of North AM. 1993; 40.
Surgery 4 ED. Vol II. Yearbook medical publishers, 18) Rabinowitz R.: The importance of the cremasteric
Chicago 1986. Chapter 135,1330-34. Ref lex in acute scrotal Swelling in children J. Urology
2) Fonkalsrud E.W.: Falta de descenso y torsión testicular 1984; 132:89.
en clínicas Pediátricas de Norte América Editorial 19) Leape L.L. in ashcraft K.W. Pediatric Urology W.B.
Interamericana, México DF, 19871419 1434. Saunders Company, Philadelphia 1990 PP 429-436.
3) Kaplan GW: Torsión Neonatal: Orquiopexia o no? In 20) Stylianos S. Jacir Nabil Harris B.: Incarcilation of
Lowe ll king: Cirug ía Uro lóg ica p ediá tr ic a inguinal Hernia in infants prior to elective repair. J.
Interamericana-MC Graw Hill México DF 1993, 393- Ped. Surgery 1993; 28:582-583.
402 21) Misra D. Hewitt G., Potts S.R.: Transperitoneal closure
4} Rodríguez S. ET AL: Torsión testicular bilateral inter- of the internal ring in incarcelated Infantil inguinal
mitente asociada a Hidrocele comunicante Bilateral Hernias. J. Ped. surgery, 1995; 30: 95-96.
Ann. Esp. de Pediatría, 1991 34:79-80. 22) Ziegiter M.: Diagnosis of inguinal Hernia. Ped. in
5} Noseworthy, J.: Torsión testicular en Ashcraft-Holder review 1994; 15: 286-288.
Cirugía pediátrica segunda edición, Editorial 23) Yazbeck S., ET AL: Accuracy of doppler Sonography
interamericana-MC Graw Hill, México DF. capítulo in the evaluation of acute conditions of the scrotum
50 612-18,1995 in children. J. Ped. Surg. 1994; 29: 1270-72.
6) Sheldon C.A.: Criptorquidea y torsión testicular en 24) Adam H.: Acute Epididymitis and orchitis in children;
Cirugía pediátrica I vol. 5,1985; Clínicas Quirúrgicas Ped. in review 1996;17.
de Norte —America. Editorial interamericana Méxi 25) Berman S.: Scrotal Swelling in pediatric Decisión
co DF 1986 1345-1371. making. ED. By decker inc. Philadelphia, 1991.
7) Walc. L., ET AL: Testicular fate after incarcelated Her 26) Stevenson R.J.: Abdominal pain Unrelated to trauma,
nia repair and/or Orchiopexy performed in patients Ped. in review 1993; 14: 302-311
under 6 months of Age. J. Ped. Surgery 1995; 30 1195-
27) Soper R.T.: Testicular torsión in Grosfeld J.L. common
1197.
8) Shaul D.B., ET AL: Surgical treatment of testicular problems in pediatric surgery. Mosby year book St
Trauma: Eff ects on fertility and testicular Histology J. Louis MO. 1991 PP 60-67.
Ped. Surg. 1997;32 84-87. 28) Vasquez López M. y Colaboradores: Torsión testicular:
9) Wagget J.: Idiopathic scrotal Edema in Willians D.I. una complicación infrecuente de la púrpura de
Surgical Pediatric Urology, W.B. Saunders, London Schonlein-Henoch. ANN. Esp. de pediatría 1995;43:
1976 PP 465. 141-143.
29) Puri p. Barton D, O'Donell B.: Prepuberal testicular
torsión: Subsequent f etility, J. ped. Surg. 1985; 20: S98-
99.

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