Autor: Dr.

Robert C Eyre
Editor de sección: Michael P O'Leary, MD, MPH
Subeditor: Jane Givens, MD, MSCE

Divulgaciones de colaboradores

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.

Revisión de la literatura actualizada a través de: Agosto 2022. | Este tema se actualizó por última vez:
14 de marzo de 2022.

INTRODUCCIÓN

El espectro de afecciones que afectan el escroto y su contenido varía desde eventos

patológicos agudos que requieren intervención quirúrgica inmediata hasta hallazgos
incidentales que simplemente requieren la tranquilidad del paciente.

Este tema aborda la evaluación clínica y el manejo del escroto agudo, que se define como
dolor escrotal moderado a severo que se desarrolla en el transcurso de minutos a uno o
dos días, en adultos. Las condiciones escrotales no agudas en adultos y los trastornos
escrotales en niños y adolescentes se discuten por separado. (Ver "Condiciones escrotales
no agudas en adultos" y "Evaluación del dolor o hinchazón escrotal no traumática en niños
y adolescentes").

ANATOMÍA NORMAL

El testículo, la túnica vaginal, el epidídimo, el cordón espermático, el testículo apéndice y el

epidídimo del apéndice son estructuras anatómicas que pueden estar involucradas en
afecciones escrotales ( figura 1):

● El testículo (testículo) es la gónada masculina responsable de la producción de

espermatozoides y andrógenos (principalmente testosterona). El testículo normal es
ovoide, de unos 3 a 5 cm de longitud, y firme con superficies lisas. Un testículo puede
ser ligeramente más grande que el otro, y un testículo (generalmente el izquierdo)
puede colgar ligeramente más bajo.
 ● La túnica vaginal es una capa fascial que encapsula un espacio potencial que abarca
los dos tercios anteriores del testículo. Diferentes tipos de líquido pueden acumularse
dentro de la túnica vaginal (por ejemplo, suero con un hidrocele, sangre con un
hematocele, pus con un piocele).

● El epidídimo es una estructura tubular fuertemente enrollada ubicada en la cara

posterior del testículo que va desde sus polos superiores a inferiores. Los
espermatozoides viajan desde los túbulos del testículo rete hacia el epidídimo, que se
une a los conductos deferentes distalmente. La función del epidídimo es ayudar en el
almacenamiento y transporte de espermatozoides que se producen en los testículos,
así como facilitar la maduración de los espermatozoides.

● El cordón espermático, que consiste en los vasos sanguíneos testiculares y los

conductos deferentes, está conectado a la base del epidídimo y atraviesa el espacio
retropúbico.

● El testículo apéndice es una pequeña estructura vestigial en el aspecto

anterosuperior del testículo, que representa un remanente embriológico del sistema
de conductos de Müller ( figura 2). Mide aproximadamente 0,3 cm de longitud y
está predispuesto a la torsión (torsión), particularmente durante la infancia, debido a
su forma pedunculada. El epidídimo del apéndice es una estructura vestigial del
conducto de Wolffian que se encuentra en la parte superior del epidídimo.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Condiciones que requieren tratamiento emergente: la primera prioridad en la

evaluación del escroto agudo es identificar las afecciones que requieren una intervención
médica o quirúrgica urgente, a saber, la torsión testicular, la epididimitis aguda (o
epidídimo-orquitis) y la gangrena de Fournier. Todos estos diagnósticos están asociados
con dolor escrotal difuso.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la epididimitis aguda se asocia con un

aumento de la morbilidad. La intervención quirúrgica tardía de la torsión testicular puede
conducir a la pérdida del testículo, infertilidad y otras complicaciones.

La torsión testicular y la epididimitis aguda son las causas más comunes de dolor escrotal
agudo en adultos. Aunque es mucho menos común, la gangrena de Fournier (fascitis
necrosante del perineo), que puede causar hinchazón escrotal aguda, es una emergencia
quirúrgica. (Ver 'Epididimitis aguda o epidídimo-orquitis' a continuación y 'Torsión
testicular' a continuación y 'Gangrena de Fournier' a continuación).
Evaluación inicial: la evaluación inicial del dolor escrotal agudo incluye una historia clínica
dirigida y un examen físico que incluye signos vitales.

Se debe preguntar a los pacientes sobre la naturaleza y el momento de la aparición del

dolor, su ubicación y la presencia de fiebre y síntomas del tracto urinario inferior (por
ejemplo, frecuencia, urgencia, disuria). Se debe preguntar a los pacientes sobre cualquier
antecedente de cirugía inguinal o escrotal.

El abdomen, la región inguinal y la piel y el contenido escrotal deben examinarse

cuidadosamente ( figura 1). El testículo normal es ovoide, de unos 3 a 5 cm de longitud, y
firme con superficies lisas. Un testículo puede ser ligeramente más grande que el otro, y
un testículo (generalmente el izquierdo) puede colgar ligeramente más bajo. El epidídimo,
que es una estructura esponjosa en forma de tubo, es palpable a lo largo de la cara
posterior de cada testículo.

Se debe evaluar el reflejo cremasterico (acariciar ligeramente la parte superior y medial del
muslo para hacer que el músculo cremaster se contraiga y tire hacia arriba del testículo
ipsilateral). Un reflejo cremasterico negativo se asocia con torsión testicular.

El examen de una hernia inguinal se realiza mejor con el paciente de pie. Las áreas
inguinales deben inspeccionarse en busca de protuberancias, y puede ser necesaria una
maniobra provocativa (por ejemplo, tos) para exponer la hernia. Si una hernia no es
aparente en la inspección, la maniobra debe repetirse a medida que el médico invagina el
escroto superior. (Ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias
inguinales y femorales en adultos", sección sobre 'Diagnóstico').)

La ubicación y las características de los síntomas escrotales y los hallazgos del examen
físico pueden informar la causa probable, como se describe a continuación ( tabla 1). Por
ejemplo, el inicio de la torsión testicular puede ser agudo y severo, mientras que la
epididimitis generalmente tiene un inicio más gradual.

Consideraciones diagnósticas

Dolor escrotal difuso: las principales consideraciones diagnósticas para el dolor escrotal
difuso incluyen torsión testicular, epidídimo-orquitis aguda y gangrena de Fournier.

En pacientes con fiebre, taquicardia o hipotensión, se debe considerar la gangrena de

Fournier (es decir, fascitis necrosante del perineo). Los síntomas típicos incluyen escroto
difuso, ingle y dolor abdominal inferior, sensibilidad e hinchazón ( imagen 1). Otros
signos clínicos pueden incluir edema tenso fuera de la piel afectada, ampollas/ampollas,
crepitación y gas subcutáneo. Este diagnóstico requiere una evaluación quirúrgica urgente.
(Ver 'Gangrena de Fournier' a continuación.)
Si no se sospecha gangrena de Fournier, la prueba del reflejo cremasterico puede ser útil
para determinar la causa más probable de dolor escrotal difuso [1].

● Si el reflejo cremasterico es negativo (el testículo no se levanta cuando se acaricia el

muslo ipsilateral), se debe sospechar un diagnóstico presuntivo de torsión testicular.
El reflejo cremasterico se observa con mayor frecuencia en niños entre los 30 meses y
los 12 años de edad, y es menos consistente en hombres mayores; por lo tanto, no se
debe utilizar ninguna prueba singular para establecer un diagnóstico de torsión.
Otros hallazgos de apoyo incluyen un testículo de alta equitación, deformidad de la
claqueta de campana ( figura 3) e hinchazón testicular profunda. Si las
características clínicas son clásicas, el diagnóstico se puede hacer solo con estos
hallazgos. Sin embargo, si los hallazgos son menos claros, se debe realizar una
ecografía escrotal para confirmar el diagnóstico. Todos los pacientes con sospecha o
confirmación de torsión testicular deben ser remitidos urgentemente para su
evaluación urológica. (Ver 'Torsión testicular' a continuación.)

● Si el reflejo cremasterico es positivo (el testículo se levanta cuando se acaricia el

muslo ipsilateral), la epidídimo-orquitis aguda u orquitis es un diagnóstico más
probable.

• En la epidídimo-orquitis aguda, hay dolor, hinchazón y sensibilidad en el testículo

con cierta localización posterior. La hinchazón epidídima y el dolor generalmente
preceden a los cambios inflamatorios secundarios en el testículo. La fiebre y los
síntomas del tracto urinario inferior pueden estar presentes. El análisis de orina, el
cultivo de orina y los estudios de orina para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis deben obtenerse en este entorno. Para los pacientes con sospecha de
epidídimo-orquitis aguda, la terapia con antibióticos debe administrarse
empíricamente mientras se esperan los resultados de las pruebas. (Ver
'Epididimitis aguda o epidídimo-orquitis' a continuación.)

• La orquitis aguda de las paperas se caracteriza por hinchazón testicular difusa y

sensibilidad y puede ser difícil de distinguir de la epidídimo-orquitis aguda. Los
hallazgos de apoyo para las paperas incluirían un brote local y la presencia de
síntomas constitucionales y parotiditis. La sospecha de paperas debe provocar
pruebas serológicas. (Ver 'Otras etiologías' a continuación.)

Dolor escrotal localizado: para los pacientes con dolor escrotal localizado y sensibilidad,
la ubicación puede sugerir posibles causas.

● Si los síntomas se localizan en el aspecto posterior del testículo, se puede hacer un

diagnóstico presuntivo de epididimitis aguda. Los síntomas del tracto urinario inferior
pueden estar presentes. El análisis de orina, el cultivo de orina y los estudios de orina
 para N. gonorrhoeae y C. trachomatis deben obtenerse en este entorno. Para los
pacientes con sospecha de epididimitis aguda, el tratamiento con antibióticos debe
administrarse empíricamente mientras se esperan los resultados de las pruebas. (Ver
'Epididimitis aguda o epidídimo-orquitis' a continuación.)

● Si los síntomas se localizan en el polo superior anterior del testículo, es probable la

torsión apendicular testicular. Otro hallazgo de apoyo es el signo del punto azul
( imagen 2), que ocurre en una minoría de pacientes. (Ver 'Otras etiologías' a
continuación.)

Evaluación adicional: cuando la causa del dolor escrotal no es evidente después de la

evaluación inicial, o los síntomas no mejoran con el tratamiento empírico, se deben
considerar otras causas de dolor escrotal. Estos incluyen traumatismos, dolor post-
vasectomía, cáncer testicular, vasculitis de inmunoglobulina A (IgA) (púrpura de Henoch-
Schönlein), edema escrotal idiopático agudo y dolor referido (diagnóstico de exclusión). En
estos entornos, se recomienda una ecografía escrotal y una derivación de urología para
consulta. (Ver 'Otras etiologías' a continuación.)

EPIDIDIMITIS AGUDA O EPIDÍDIMO-ORQUITIS

La epididimitis aguda es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el entorno

ambulatorio, lo que representa 600,000 casos por año en los Estados Unidos [2]. Los casos
más avanzados pueden presentarse con dolor testicular, hinchazón y sensibilidad
(epidídimo-orquitis). Como la evaluación y el tratamiento de la epidídimo-orquitis aguda es
similar a la de la epididimitis aguda [3], nos referiremos solo a la epididimitis aguda en esta
sección.

Etiología: la epididimitis aguda es más comúnmente infecciosa en etiología, pero también

puede deberse a causas no infecciosas, como traumatismos y enfermedades autoinmunes
[4]. Las causas no infecciosas generalmente se presentan como epididimitis subaguda o
crónica y se discuten en otro lugar. (Ver "Condiciones escrotales no agudas en adultos",
sección sobre 'Epididimitis crónica'.)

N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los organismos más comunes responsables de la

epididimitis aguda en hombres menores de 35 años [4-6]. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la infección por Neisseria gonorrhoeae en adultos y adolescentes" y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infecciones por Chlamydia trachomatis", sección
sobre 'Síndromes clínicos en hombres'.)

Escherichia coli, otros coliformes y especies de Pseudomonas son más frecuentes en

hombres mayores, a menudo en asociación con uropatía obstructiva por hiperplasia
prostática benigna. Los hombres de cualquier edad que participan en relaciones sexuales
anales insertivas también tienen un mayor riesgo de epididimitis bacteriana aguda por la
exposición a bacterias coliformes en el recto. Otros organismos menos comunes
responsables de la epididimitis aguda incluyen especies de Ureaplasma, Mycoplasma
genitalium (ver "Infección por Mycoplasma genitalium en hombres y mujeres"),
Mycobacterium tuberculosis y especies de Brucella.

Características clínicas y diagnóstico: las características clínicas de la epididimitis aguda

incluyen dolor testicular localizado con sensibilidad e hinchazón a la palpación del
epidídimo afectado, que se encuentra posteriormente en el testículo ( figura 1). Los
casos más avanzados se presentan con dolor e hinchazón testicular secundaria (epidídimo-
orquitis). El eritema de la pared escrotal y un hidrocele reactivo pueden estar presentes. Un
signo de Prehn positivo (la elevación manual del escroto alivia el dolor) se observa con
mayor frecuencia con epididimitis que con torsión testicular. El reflejo cremasterico es
positivo.

En casos raros, la epididimitis aguda puede causar una enfermedad grave. Se caracteriza
por dolor severo e hinchazón de las estructuras circundantes, a menudo acompañado de
fiebre, rigores y síntomas del tracto urinario inferior (frecuencia, urgencia y disuria). Se
puede observar junto con la prostatitis aguda (epidídimo-prostatitis), particularmente en
hombres mayores que pueden tener obstrucción prostática subyacente o se han sometido
a instrumentación urológica reciente o cateterismo.

El diagnóstico de epididimitis aguda se realiza presuntivamente sobre la base de la historia

y el examen físico después de descartar otras causas que requieren intervención
quirúrgica urgente (ver "Condiciones que requieren tratamiento emergente" más arriba).
En todos los casos sospechosos, se debe realizar un análisis de orina, un cultivo de orina y
una prueba de amplificación de ácido nucleico en orina (NAAT) para N. gonorrhoeae y C.
trachomatis, aunque el análisis de orina y el cultivo de orina a menudo son negativos en
pacientes sin síntomas del tracto urinario inferior [7]. La identificación de un patógeno en
la orina o en las pruebas de hisopo uretral respalda el diagnóstico presuntivo.

Con la excepción de las paperas, la orquitis aislada sin epididimitis es muy poco común en
adultos y, por lo tanto, la epidídimo-orquitis debe ser el diagnóstico primario a considerar
cuando un adulto parece tener orquitis. Sin embargo, en adultos no inmunes, las paperas y
otros virus "infantiles" rara vez pueden causar orquitis. (Ver "Causas del dolor escrotal en
niños y adolescentes", sección sobre 'Orquitis' y 'Otras etiologías' a continuación.)

Manejo — El manejo de la epididimitis aguda varía según su gravedad [2]. La mayoría de

los casos se pueden tratar de forma ambulatoria con antibióticos orales, medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aplicación local de hielo y elevación escrotal.
El tratamiento antimicrobiano empírico ambulatorio debe administrarse a la espera de los
resultados de NAAT y cultivo basados en los patógenos más probables de la siguiente
manera y como se describe en el algoritmo ( algoritmo 1).

● Pacientes en riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS; por ejemplo, sexo

fuera de la relación monógama)

• Para las personas con riesgo de ITS que no practican el coito anal insertivo,
sugerimos la cobertura de N. gonorrhoeae y C. trachomatis con ceftriaxona
(inyección intramuscular de 500 mg en una dosis, o 1 g si el paciente pesa 150 kg
o más) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días) [8].
Para los pacientes que no pueden tolerar la doxiciclina, una dosis única de
azitromicina (1 g por vía oral) es una opción alternativa. Para los pacientes que no
pueden tolerar la ceftriaxona debido a la alergia a la cefalosporina, una dosis
intramuscular única de 240 mg de gentamicina más una dosis oral única de 2 g de
azitromicina es una opción.

Las fluoroquinolonas no se recomiendan para el tratamiento de la epididimitis

aguda si se sospecha gonorrea debido a la resistencia generalizada de N.
gonorrhoeae a estos fármacos. (Ver "Tratamiento de infecciones no complicadas
por Neisseria gonorrhoeae", sección sobre 'Fluoroquinolonas'.)

• Para las personas que practican el coito anal insertivo, sugerimos la cobertura de
N. gonorrhoeae, C. trachomatis e infecciones por patógenos entéricos con
ceftriaxona (inyección intramuscular de 500 mg en una dosis, o 1 g si el paciente
pesa 150 kg o más) más una fluoroquinolona (levofloxacina 500 mg por vía oral
una vez al día durante 10 días). Aunque no se usa típicamente para la clamidia, la
levofloxacina tiene una buena actividad contra el organismo y es una opción
anticlamidial apropiada cuando se justifica la cobertura de otros patógenos, como
en esta situación.

● Pacientes con bajo riesgo de ITS: sugerimos cobertura para patógenos entéricos
con levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día durante 10 días. Para los
pacientes que no pueden tomar fluoroquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol (una
tableta de doble concentración dos veces al día durante 10 días) es una buena
alternativa.

En raras ocasiones, los pacientes con epididimitis pueden estar gravemente enfermos y
justificar la hospitalización por antibióticos intravenosos e hidratación intravenosa. Si bien
los cultivos de orina y las pruebas de NAAT están pendientes, generalmente iniciamos la
terapia empírica con ceftriaxona 1 g por vía intravenosa cada 24 horas más doxiciclina 100
mg por vía oral dos veces al día para los pacientes que tienen riesgo de una ITS. Para los
individuos sin riesgo de una ITS, generalmente usamos una fluoroquinolona intravenosa
(por ejemplo, levofloxacina 500 mg al día o ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas);
ceftriaxona 1 g por vía intravenosa al día también es una opción adecuada. Si el paciente
no mejora en la terapia después de 48 horas, obtenemos una ecografía escrotal para
evaluar el absceso escrotal. Tratamos con terapia intravenosa hasta la afebrila durante 24
horas y luego cambiamos a un régimen oral basado en los resultados de las pruebas de
orina, a menudo una fluoroquinolona oral, para una duración total del antibiótico de 10 a
14 días. Si C. trachomatis no se identificó en las pruebas de NAAT, no continuamos con la
doxiciclina.

Estos regímenes de tratamiento están de acuerdo con las pautas de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos [8]. Los estudios que
definen los regímenes antimicrobianos óptimos para la epididimitis aguda son limitados, y
la selección de fármacos se basa en la evidencia del tratamiento para otros tipos de
infecciones con estos patógenos. En general, se prefiere la doxiciclina a la azitromicina
para el tratamiento de la epididimitis de la clamidia debido a la falta de estudios sobre este
último fármaco para esta infección. (Ver "Tratamiento de infecciones por Neisseria
gonorrhoeae no complicadas" y "Tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis").

Los pacientes con epididimitis aguda generalmente deben mejorar dentro de las 48 a 72
horas posteriores al inicio de la terapia antibiótica adecuada. Si los síntomas no son
mejores, se deben considerar otras causas de dolor escrotal. Se recomienda la ecografía
escrotal y la derivación a un urólogo para su consulta.

Los pacientes que son diagnosticados con N. gonorrhoeae o C. trachomatis epidymitis

deben volver a hacerse la prueba en varios meses debido a la alta tasa de reinfección y se
les debe indicar que remitan a sus parejas sexuales para su evaluación y tratamiento. (Ver
"Tratamiento de infecciones no complicadas por Neisseria gonorrhoeae", sección sobre
'Manejo de parejas sexuales' y "Tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis",
sección sobre 'Manejo de parejas sexuales'.

TORSIÓN TESTICULAR

Epidemiología: la torsión testicular es una emergencia urológica que es más común en

neonatos y niños pospúberes que en adultos, aunque puede ocurrir a cualquier edad [9].
En una revisión retrospectiva, 17 de los 44 casos (39 por ciento) de torsión testicular en
pacientes hospitalizados fueron en hombres de 21 años o más [10]. La prevalencia de
torsión testicular en pacientes adultos hospitalizados con dolor escrotal agudo es del 25 al
50 por ciento [9,11-14]. La torsión testicular en niños se discute por separado. (Ver "Causas
del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre 'Torsión testicular'.)
Fisiopatología: la torsión testicular es el resultado de una fijación inadecuada del polo
inferior del testículo a la túnica vaginal ( figura 1). Si la fijación está ausente o no tiene
una base suficientemente amplia, el testículo puede torcerse (torcerse) en el cordón
espermático, lo que podría producir isquemia por reducción del flujo arterial y obstrucción
del flujo venoso ( figura 4). La torsión testicular puede ocurrir después de un evento
incitador (por ejemplo, trauma, actividad física vigorosa) o espontáneamente.

En general, se cree que el testículo sufre daños irreversibles después de ocho horas de
isquemia por torsión testicular [7,15]. La infertilidad puede resultar, incluso con un
testículo contralateral normal. Esto puede deberse a la interrupción de la barrera
inmunológica "sangre-testículo" y la exposición de antígenos de las células germinales y
los espermatozoides a la circulación general, con el posterior desarrollo de anticuerpos
antiespermatozoides [16]. Sin embargo, una causa más probable es la pérdida del volumen
total de células germinales [17].

Características clínicas y diagnóstico: las características clínicas de la torsión testicular

incluyen el inicio agudo de dolor testicular moderado a severo con sensibilidad e
hinchazón difusas profundas y un reflejo cremasterico negativo en el examen físico.

Los síntomas a menudo ocurren varias horas después de una actividad física vigorosa o un
traumatismo menor en los testículos [18]. Las náuseas y los vómitos, así como el dolor
abdominal inferior difuso pueden estar asociados. Los pacientes pueden presentar
inicialmente dolor abdominal inferior, náuseas y vómitos sin localización del dolor en el
escroto. Por lo tanto, todos los pacientes con estos síntomas deben someterse a un
examen escrotal completo. Otra presentación común, particularmente en los niños, es
despertarse con dolor escrotal en medio de la noche o por la mañana, probablemente
relacionado con la contracción crematérica con estimulación sexual nocturna durante el
ciclo de sueño de movimiento ocular rápido. Se debe preguntar al paciente sobre episodios
similares previos que podrían sugerir torsión testicular intermitente.

El hallazgo clásico es un testículo asimétricamente alto con su eje largo orientado

transversalmente en lugar de relacionado longitudinalmente con el acortamiento del
cordón espermático de la torsión ("deformidad de la palma de campana") ( figura 3). La
hinchazón testicular profunda ocurre temprano, mientras que un hidrocele reactivo y
eritema suprayacente de la pared escrotal pueden ser evidentes de 12 a 24 horas después
del inicio de los síntomas. En las primeras etapas, un examinador experimentado a
menudo puede diferenciar el testículo hinchado y exquisitamente sensible del epidídimo
más suave y menos sensible posteriormente. El hallazgo de una masa sensible ("nudo")
superior al testículo hace que el diagnóstico de torsión sea extraordinariamente probable.
A menudo es posible detorsionar un testículo durante el examen mediante una rotación
suave lejos de la línea media. El alivio del dolor con detorsión indica una probable torsión
testicular. (Consulte 'Detorsión manual' a continuación).

Se debe evaluar el reflejo cremasterico, y suele estar ausente en pacientes con torsión
testicular ( tabla 1). Este hallazgo ayuda a distinguir la torsión testicular de la epididimitis
aguda o epidídimo-orquitis y otras causas de dolor escrotal en las que el reflejo está
generalmente intacto [1]. El reflejo cremasterico se evalúa acariciando o pellizcando
suavemente la piel de la parte superior del muslo mientras se observa el testículo
ipsilateral. Una respuesta normal es la contracción crematérica con elevación del testículo
(ver 'Dolor escrotal difuso' arriba). El reflejo cremasterico se observa con mayor frecuencia
en niños entre los 30 meses y los 12 años de edad, y es menos consistente en hombres
mayores; por lo tanto, no se debe utilizar ninguna prueba singular para establecer un
diagnóstico de torsión.

Los pacientes clínicamente sospechosos de tener torsión testicular deben ser remitidos
inmediatamente a un urólogo o al departamento de emergencias para su evaluación.

Ultrasonido: muchos casos de torsión testicular no requieren imágenes para confirmar el

diagnóstico si la historia y el examen físico son patognomónicos. Sin embargo, en casos
equívocos, la ecografía Doppler en color debe obtenerse con urgencia. Es importante
solicitar que el ultrasógrafo realice una evaluación exhaustiva del cordón espermático
hasta el nivel del anillo interno, y no solo limitar el examen al escroto. Sin embargo, si el
acceso a la ecografía escrotal no está disponible o si la ecografía no puede excluir la
torsión testicular, se recomienda la exploración quirúrgica [19].

También es importante tener en cuenta que las ecografías escrotales pueden mostrar
ocasionalmente un flujo sanguíneo presente pero disminuido al testículo y el epidídimo o
incluso un aumento del flujo sanguíneo al epidídimo como resultado de la reperfusión si
un testículo se ha detorsionado espontánea o manualmente. Por lo tanto, no se puede
exagerar la importancia de una historia y un examen físico cuidadosos, así como una
comprensión clara de las posibles limitaciones en la interpretación de los estudios de
imágenes.

En un estudio de 56 pacientes que se sometieron a exploración quirúrgica para el dolor

escrotal agudo y se les realizó una ecografía antes de la operación [11], ninguno de los 22
pacientes con torsión testicular en la exploración quirúrgica tuvo una señal Doppler
detectable sobre el lado afectado (sensibilidad del 100 por ciento). Por el contrario, el flujo
sanguíneo testicular normal y las pruebas de compresión del cordón umbilical se
demostraron claramente en 33 de 34 pacientes que no tenían torsión testicular
(especificidad del 97 por ciento). En otro informe, la ecografía tuvo una sensibilidad y
especificidad del 82 y 100 por ciento, respectivamente, para el diagnóstico de torsión
testicular [20]. Estudios posteriores confirmaron la alta sensibilidad y especificidad de la
ecografía en el diagnóstico de la torsión testicular, aunque los resultados pueden variar
según la técnica ecográfica [21,22].

La utilización de la ecografía de alta resolución ha aumentado aún más la sensibilidad y la

especificidad del diagnóstico de la torsión testicular. En esta técnica, la torsión del cordón
espermático se visualiza directamente como una masa no homogénea en la posición
inguinal o paratesticular (el "Signo del Remolino") [23,24]. En un estudio de 919 pacientes
(edad media 9 años; rango de 1 día a 19 años), la ecografía Doppler en color tradicional del
escroto tuvo una sensibilidad del 76 por ciento, mientras que la ecografía de alta
resolución del cordón espermático para la configuración lineal o de torsión alcanzó el 96 y
el 99 por ciento de sensibilidad y especificidad, respectivamente [25].

Manejo: el tratamiento para la sospecha de torsión testicular es una exploración

quirúrgica urgente con detorsión intraoperatoria y fijación de los testículos. El retraso en la
detorsión de unas pocas horas puede conducir a tasas progresivamente más altas de
inviabilidad testicular. Se debe realizar una detorsión manual si la intervención quirúrgica
no está disponible de inmediato.

Cirugía: se debe realizar la detorsión y fijación tanto del testículo involucrado como del
testículo contralateral no involucrado, ya que la fijación gbernácula inadecuada suele ser
un defecto bilateral. Los períodos prolongados de isquemia (>8 horas) pueden causar
infarto del testículo con necrosis que requiere orquiectomía. Otra lesión isquémica
testicular puede ocurrir incluso después de la detorsión debido a un "síndrome
compartimental testicular". Esto ocurre cuando la reperfusión y el edema parenquimatoso
en el espacio confinado por la túnica inelástica albugínea causan un aumento de la
presión, lo que puede reducir el flujo sanguíneo parenquimatoso. En un informe de caso
de tres pacientes, todos los cuales tuvieron isquemia durante al menos seis horas, una
incisión en la túnica albugínea y la colocación de un parche de túnica vaginal después de la
reducción de la torsión dieron como resultado el rescate del testículo en todos los
pacientes con preservación del tamaño y crecimiento simétrico al año de seguimiento [26].

El resultado de la cirugía puede ser peor en adultos que en niños. En un estudio

retrospectivo, las tasas de rescate testicular de pacientes de <21 años y ≥21 años fueron
del 70 y el 41 por ciento, respectivamente [10]. Si bien el tiempo hasta la presentación fue
el factor más importante que afectó la tasa de rescate, los hombres adultos también
tuvieron un mayor grado de torsión del cordón umbilical que el grupo más joven, lo que
puede explicar en parte la diferencia en los resultados.

La ecografía Doppler en color se ha utilizado para predecir el resultado del rescate

testicular. En un estudio, los hallazgos pareados de ausencia de flujo sanguíneo al testículo
y ecotextura heterogénea del parénquima testicular fueron 100 por ciento predictivos de
pérdida testicular en la exploración [27]. Sin embargo, uno debe ser muy cauteloso al
retrasar la cirugía urgente incluso en presencia de estos hallazgos si hay algún juicio clínico
de que ese testículo aún puede ser rescatable.

Detorsión manual: si la cirugía no está disponible dentro de las dos horas, se justifica un
intento de detorsionar el testículo manualmente ( figura 5). Los estudios
observacionales en niños han sugerido alivio del dolor y mejoría el rescate testicular con
detorsión manual (ver "Causas del dolor escrotal en niños y adolescentes", sección sobre
'Detorsión manual'). En general, los analgésicos no se administran debido a la
preocupación de enmascarar la torsión continua. La exploración quirúrgica es necesaria
incluso después de una detorsión manual exitosa porque se debe realizar orquiopexia
(asegurar el testículo a la pared escrotal) para prevenir la recurrencia, y puede haber
torsión residual que puede aliviarse aún más [28].

La enseñanza clásica es que el testículo generalmente gira medialmente durante la torsión

y se puede detorsionar girándolo hacia afuera hacia el muslo. Sin embargo, en un análisis
retrospectivo de 200 varones consecutivos de 18 meses a 20 años que se sometieron a
exploración quirúrgica por torsión testicular, la rotación lateral estuvo presente en un
tercio de los casos [28]. El grado de torsión del testículo puede variar de 180 a 720 grados,
lo que requiere múltiples rondas de detorsión.

La detorsión exitosa es sugerida por [29]:

● Alivio del dolor

● Conversión de la mentira transversal del testículo a una orientación longitudinal
● Posición inferior del testículo en el escroto
● Retorno de las pulsaciones arteriales normales en la ecografía Doppler color

GANGRENA DE FOURNIER

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante (infección mixta aeróbica/anaeróbica)

del perineo que a menudo involucra el escroto (ver "Infecciones necrotizantes de tejidos
blandos"). Por lo general, se observa en pacientes que son diabéticos, han tenido catéteres
uretrales permanentes de larga data, han tenido un traumatismo uretral en presencia de
infección urinaria o están inmunocomprometidos.

Se caracteriza por un dolor intenso que generalmente comienza en la pared abdominal

anterior y migra a los músculos glúteos, el escroto y el pene ( imagen 1). Las
características clínicas pueden incluir edema tenso fuera de la piel afectada, ampollas /
ampollas, crepitación y gas subcutáneo, así como hallazgos sistémicos como fiebre,
taquicardia e hipotensión. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(IRM) pueden mostrar aire a lo largo de los planos fasciales o afectación más profunda del
tejido. Sin embargo, los estudios por imágenes no deben retrasar la exploración quirúrgica
cuando hay evidencia clínica de infección progresiva de los tejidos blandos. (Ver
"Infecciones necrotizantes de tejidos blandos", sección sobre 'Manifestaciones clínicas'.)

El tratamiento de la fascitis necrosante consiste en una exploración quirúrgica agresiva

temprana con desbridamiento del tejido necrótico, terapia con antibióticos de amplio
espectro y apoyo hemodinámico según sea necesario [30]. Los pacientes con gangrena de
Fournier pueden requerir en última instancia cistostomía, colostomía u orquiectomía. (Ver
"Infecciones necrotizantes de tejidos blandos", sección sobre 'Tratamiento' y "Manejo
quirúrgico de infecciones necrotizantes de tejidos blandos")..

OTRAS ETIOLOGÍAS

● Torsión del apéndice testicular – La torsión del apéndice testicular rara vez ocurre
en adultos [31]. La mayoría de los casos son en niños entre las edades de 7 y 14 años,
con una edad media de 10,6 años [32]. (Ver "Causas del dolor escrotal en niños y
adolescentes", sección sobre 'Torsión del apéndice testicular o apéndice epidídimo'.)

El inicio del dolor testicular por la torsión del apéndice testicular es generalmente
más gradual que con la torsión testicular y puede variar de leve a grave. En el examen
físico, a menudo hay un hidrocele reactivo que puede transiluminar, y la sensibilidad
se localiza en el testículo del apéndice en el testículo anterosuperior. La inspección
cuidadosa de la pared escrotal puede detectar el clásico signo de "punto azul"
( imagen 2), que es causado por infarto y necrosis del testículo del apéndice, pero
se observa en una minoría de pacientes [33,34].

Si el diagnóstico no está claro en el examen físico, se puede realizar una ecografía

escrotal que mostrará el apéndice torsed como una lesión de baja ecogenicidad con
un área hipoecogénica central [35]. Las imágenes Doppler en color revelan un flujo
sanguíneo normal al testículo con un aumento ocasional en el lado afectado,
posiblemente relacionado con la inflamación.

El manejo de la torsión aguda del apéndice testicular consiste en la aplicación local de

hielo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La recuperación es
gradual, con algunas molestias que a menudo duran de semanas a meses. La
escisión quirúrgica del testículo del apéndice se reserva para pacientes que tienen
dolor persistente a pesar de estas medidas.

● Trauma – Es común que los hombres sufran un trauma escrotal menor con las
actividades diarias. Sin embargo, solo en raras ocasiones resulta en una lesión
testicular grave, generalmente por la compresión del testículo contra los huesos
 púbicos por un golpe directo o una lesión a horcajadas. El espectro de complicaciones
traumáticas puede variar desde un hematocele (sangre dentro de la túnica vaginal)
hasta un piocele (pus dentro de la túnica vaginal) y la ruptura testicular. La ecografía
Doppler en color puede diagnosticar con precisión el alcance de cualquier lesión. La
rotura testicular requiere reparación quirúrgica. Las lesiones sin complicaciones se
manejan de manera conservadora. Los hombres jóvenes que participan en deportes
donde el riesgo de lesión escrotal contundente es alto (por ejemplo, hockey, lacrosse)
deben usar la protección adecuada.

● Dolor posterior a la vasectomía: los pacientes que se han sometido a una

vasectomía pueden tener firmeza en todo el epidídimo secundario a la obstrucción
ductal. Algunos hombres desarrollarán un nódulo doloroso en el sitio de división de
los conductos deferentes en el lado testicular. El nódulo es un granuloma
espermático que se forma debido a la fuga de espermatozoides de la luz del
conducto deferente, creando una respuesta inmunológica a la proteína "extraña", que
previamente fue secuestrada de la vigilancia inmune por la barrera hematoencefálica.
El manejo consiste en AINE, aplicación local de hielo (10 a 15 minutos varias veces al
día) durante uno o dos días y baños calientes (20 minutos diarios) a partir de
entonces. En raras ocasiones, los pacientes que tienen dolor intratable pueden
requerir la escisión quirúrgica del granuloma.

● Hernia inguinal– La hernia del intestino o del epiplón a través del canal inguinal
hacia el escroto puede presentar dolor y una masa escrotal. El examen de una hernia
inguinal se realiza mejor con el paciente de pie. Las áreas inguinales deben
inspeccionarse en busca de protuberancias, y puede ser necesaria una maniobra
provocativa (por ejemplo, tos) para exponer la hernia. Si una hernia no es evidente en
la inspección, la tos debe repetirse a medida que el médico invagina el escroto
superior. Una hernia estrangulada puede estar asociada con dolor intenso
( imagen 3). El dolor con hernias inguinales es más probable que se localice en la
ingle o el abdomen en lugar del escroto. Los sonidos intestinales pueden ser audibles
en el escroto. La ecografía de la ingle o la tomografía computarizada pueden ser
útiles si el diagnóstico clínico es incierto. El manejo de las hernias inguinales se
discute por separado. (Ver "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de
hernias inguinales y femorales en adultos" y "Descripción general del tratamiento
para la hernia inguinal y femoral en adultos").

● Orquitis por paperas: las paperas son un síndrome viral agudo autolimitado
caracterizado por malestar general, dolor de cabeza, mialgias, anorexia e hinchazón
parótida. La epidídimo-orquitis es la complicación más común de las paperas en el
varón adulto, con la mayoría de los pacientes que tienen fiebre y parotiditis antes de
la aparición de la orquitis. A menudo hay dolor testicular severo y sensibilidad, con
 hinchazón y eritema del escroto ( imagen 4); la participación bilateral está presente
en hasta el 30 por ciento de los casos. El diagnóstico se sospecha clínicamente, pero
se puede confirmar serológicamente. Los pacientes con orquitis por paperas se
manejan sintomáticamente con la aplicación local de hielo, elevación escrotal y AINE.
(Ver "Paperas", sección sobre 'Orquitis u ooforitis'.)

● Cáncer testicular: si bien la mayoría de los tumores testiculares se presentan como

nódulos indoloros, los tumores de células germinales de rápido crecimiento pueden
causar dolor escrotal agudo secundario a hemorragia e infarto. Una masa es
generalmente palpable, y se debe realizar una ecografía escrotal para confirmar el
diagnóstico. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación de tumores
de células germinativas testiculares", sección sobre 'Manifestaciones clínicas').

● Vasculitis por inmunoglobulina A (púrpura de Henoch-Schönlein): la vasculitis por

inmunoglobulina A (IgA) es una vasculitis sistémica caracterizada por púrpura no
trombocitopénica, artralgia, enfermedad renal, dolor abdominal, hemorragia
gastrointestinal y, ocasionalmente, dolor escrotal. El dolor escrotal puede ser el
síntoma de presentación, y su inicio puede ser agudo o insidioso. El diagnóstico a
menudo se sospecha clínicamente, pero es posible que sea necesario realizar una
ecografía escrotal para distinguir la vasculitis por IgA de la torsión testicular.
Generalmente muestra un marcado edema de la piel escrotal y contenidos con flujo
vascular intacto en los testículos. El manejo del dolor escrotal es sintomático. (Ver
"Vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein): Manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein): Manejo").

● Edema escrotal idiopático agudo: algunos hombres desarrollan edema escrotal o

peneano significativo de etiología desconocida, generalmente sin dolor [36,37]. La
afección se ha reportado con mayor frecuencia en niños [37]. Debe diferenciarse de la
anasarca (edema generalizado), en la que el exceso de líquido extracelular puede
acumularse en el saco escrotal suelto. (Ver "Manifestaciones clínicas y evaluación del
edema en adultos").

En los hombres con edema escrotal idiopático agudo, se debe realizar una ecografía
para evaluar las anomalías testiculares. Por lo general, muestra engrosamiento del
tejido escrotal subcutáneo sin otras lesiones o masas [36]. El manejo consiste en la
elevación escrotal, y la condición generalmente se resuelve dentro de las 48 horas
[36].

● Dolor referido: los hombres que tienen el inicio agudo de dolor escrotal sin
sensibilidad, hinchazón u otros hallazgos en el examen físico pueden haber referido
dolor al escroto. Las condiciones que causan dolor referido son diversas, reflejando la
anatomía de los nervios somáticos (genitofemoral, ilioinguinal y escrotal posterior)
 que viajan al escroto [38]. Incluyen aneurisma aórtico abdominal, urolitiasis,
pinzamiento de la raíz del nervio lumbar o sacro inferior, apendicitis retrocecal, tumor
retroperitoneal y estado post-herniorrafia.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Las piezas de educación del paciente de Basics están escritas en un lenguaje
sencillo, en el 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos
artículos son los mejores para pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del
paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
en el 10ésimo a 12ésimo grado de nivel de lectura y son los mejores para los pacientes que
desean información en profundidad y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Epididimitis (Lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definition – The acute scrotum is defined as moderate to severe scrotal pain that
develops over the course of minutes to one to two days. (See 'Introduction' above.)

● Causes

• Most common – The most common causes of acute scrotal pain in adults are
acute epididymitis and testicular torsion. (See 'Acute epididymitis or epididymo-
orchitis' above and 'Testicular torsion' above.)

• Less common – Other conditions that may be responsible include Fournier's

gangrene (necrotizing fasciitis of the perineum), torsion of the appendix testis,
trauma, post-vasectomy pain, inguinal hernia, mumps orchitis, testicular cancer,
immunoglobulin A (IgA) vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), referred pain, and
acute idiopathic scrotal edema. (See 'Fournier’s gangrene' above and 'Other
etiologies' above.)
● Identifying urgent conditions – The first priority in the evaluation of the acute
scrotum is to identify any condition that requires urgent medical or surgical
intervention. Delayed diagnosis and treatment of acute epididymitis is associated
with increased morbidity. Delayed surgical intervention of testicular torsion can lead
to loss of the testis, infertility, and other complications. Although much less common,
Fournier's gangrene (necrotizing fasciitis of the perineum), which can cause acute
scrotal swelling, is a surgical emergency. (See 'Conditions requiring emergent
treatment' above.)

● Evaluation – The initial evaluation of acute scrotal pain includes a directed history
and physical examination. Patients should be asked about the nature and timing of
the onset of pain, its location, and the presence of lower urinary tract symptoms (eg,
frequency, urgency, dysuria) and constitutional symptoms (eg, fever, chills). The
abdomen, inguinal region, and scrotal skin and contents should be carefully
examined ( figure 1). A urinalysis and urine culture, as well as diagnostic studies for
Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis should be obtained if the diagnosis
of acute epididymitis is being considered or if lower urinary tract symptoms are
present. A diagnostic approach based upon characteristic clinical features can be
used for evaluation of the acute scrotum ( table 1). (See 'Initial evaluation' above.)

● Acute epididymitis

• Diagnosis – The clinical features of acute epididymitis include localized testicular

pain with tenderness and swelling on palpation of the affected epididymis, which
is located posteriorly on the testis ( figure 1). The diagnosis is made
presumptively based on history and physical examination after ruling out other
causes requiring urgent intervention. Identification of a pathogen on urine or
urethral swab testing supports the presumptive diagnosis. (See 'Acute epididymitis
or epididymo-orchitis' above.)

• Treatment – Empiric antimicrobial treatment for acute epididymitis should be

given pending nucleic acid amplification test (NAAT) and culture results based on
the most likely pathogens ( algorithm 1) (see 'Management' above):

- For patients at risk of sexually transmitted infections (STIs; eg, sex outside of
monogamous relationship) who do not practice insertive anal intercourse, we
suggest coverage for N. gonorrhoeae and C. trachomatis (Grade 2C).
Ceftriaxone (500 mg intramuscular injection in one dose, or 1 g if patient
weighs 150 kg or greater) plus doxycycline (100 mg orally twice a day for 10
days) is an acceptable regimen. Azithromycin (1 g orally in one dose) is an
alternative option in patients unable to tolerate doxycycline. Fluoroquinolones
are not recommended for the treatment of acute epididymitis if gonorrhea is
 suspected because of the widespread resistance of N. gonorrhoeae to these
drugs.

- For patients at risk of STIs who do practice insertive anal intercourse, we

suggest coverage for N. gonorrhoeae, C. trachomatis, and enteric pathogen
infections (Grade 2C). Ceftriaxone (500 mg intramuscular injection in one
dose, or 1 g if patient weighs 150 kg or greater) plus a fluoroquinolone
(levofloxacin 500 mg orally once daily for 10 days) is an acceptable regimen.

- In patients who are at low risk for STIs, we suggest coverage for enteric
pathogens (Grade 2C). Levofloxacin 500 mg orally once daily for 10 days is an
acceptable regimen. For patients who are unable to take fluoroquinolones,
trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tablet twice a day for 10
days) is a good alternative.

● Testicular torsion

• Diagnosis – The clinical features of testicular torsion include the acute onset of
moderate to severe testicular pain with profound diffuse tenderness and swelling
and a negative cremasteric reflex on physical examination. Doppler ultrasound of
the scrotum is a useful adjunct in equivocal cases but should not delay surgical
exploration. (See 'Clinical features and diagnosis' above.)

• Treatment – Urgent surgical exploration is the standard of care for testicular

torsion. For patients who cannot be taken to surgery within two hours, an attempt
at manual detorsion is warranted ( figure 5). Surgical exploration is necessary
even after successful manual detorsion because orchiopexy (securing the testicle
to the scrotal wall) must be performed to prevent recurrence, and residual torsion
may be present that can be further relieved. (See 'Management' above.)

● Fournier’s gangrene

• Diagnosis – Fournier's gangrene is a necrotizing fasciitis (mixed aerobic/anaerobic

infection) of the perineum which often involves the scrotum. It is characterized by
severe pain that generally starts on the anterior abdominal wall and migrates into
the gluteal muscles, scrotum, and penis ( picture 1). Clinical features may
include tense edema outside the involved skin, blisters/bullae, crepitus, and
subcutaneous gas, as well as systemic findings such as fever, tachycardia, and
hypotension. (See 'Diffuse scrotal pain' above.)

• Treatment - Management of necrotizing fasciitis consists of early aggressive

surgical debridement, broad spectrum antibiotic therapy, and hemodynamic
 support as needed. (See "Necrotizing soft tissue infections" and 'Fournier’s
gangrene' above.)

Use of UpToDate is subject to the Terms of Use.

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