TEMA 2. PIE DIABÉTICO.

CONCEPTOS GENERALES
1. DEFINICIONES DE PIE DIABÉTICO

OMS  ‘Presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes
grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores
inducidos por una hiperglucemia mantenida’.

SEACV  ‘Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en
la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o úlcera
en el pie’.

*IMPORTANTE* Esta es la única definición que incluye la necesidad de un desencadenante traumático, cosa
que se considera fundamental. El traumatismo en la mayoría de las ocasiones se debe al calzado.

Internacional Working Group of Diabetic Foot (IWGDF)  ‘Infección, ulceración o destrucción de los tejidos
profundos del pie, asociados a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica de diferente magnitud en las
extremidades inferiores de los pacientes con diabetes mellitus’.

Debemos de comprender la diferencia entre PIE DIABÉTICO y EL PIE de un diabético. No todos los diabéticos
padecen de pie diabético.

2. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

La hiperglucemia mantenida en el tiempo sobre un pie

normal da lugar a la aparición de factores
PREDISPONENTES de lesión.

Factores predisponentes: neuropatía e isquemia (en

forma de macro y microangiopatía).

Estos factores predisponentes hacen que el pie normal

de una persona diabética se transforme en un pie de
riesgo (todavía NO es un pie diabético, es el pie de un
diabético que tiene mayor riesgo de lesión).

¿Qué se tiene que dar en este pie para que aparezca ÚLCERA?  factores DESENCADENANTES, pueden ser:

- Intrínsecos: son las circunstancias del paciente que contribuyen a ese trauma inicial que rompe la piel
y desemboca en la formación de una úlcera (deformaciones, alt biomecánicas, etc).
- Extrínsecos: traumatismos. Sobre un pie de riesgo (vulnerable a romperse), la acción externa de un
traumatismo hace que aparezca la úlcera/herida que lo transforma en pie diabético.

Hay circunstancias que mantienen/empeoran la situación  factores AGRAVANTES: neuropatía, isquemia,

infección. Como por la neuropatía el paciente no suele darse cuenta de la herida, con mucha facilidad esta se
infecta.

Se aconseja ir con calcetín de color CLARO por si la herida sangra o se infecta el paciente lo vea.

*Mal perforante plantar: úlceras plantares neuropáticas (neuropatía + infección) que acaban saliendo por el
dorso del pie.
 3. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA EN EL PIE DIABÉTICO

Las deformidades muchas veces aparecen

debido a la propia neuropatía que tiene el
paciente.

*IMPORTANTE ENTENDER BIEN TODO EL

ESQUEMA*

4. CLASIFICACIÓN DE PIE DIABÉTICO

Aspectos a tener en cuenta  ETIOLOGÍA: mecanismo de producción.

Una úlcera que nos dicen que es exclusivamente neuropática en principio debe tener buena vascularización,
por lo que tendrá mejor pronóstico que una úlcera isquémica (a la que no le llega bien la sangre). 3 razones por
las que una úlcera NO cierra: isquemia – infección – sobrecarga.

4.1. Clasificación de Wagner-Merrit

Es la + antigua y obsoleta, la vamos a aprender porque leeremos libros que la usan. Este sistema solo alude a la
profundidad de la lesión, como NO nos informa sobre la causa de la úlcera (neuropática/isquémica) es muy
complicado establecer un pronóstico. Este es el principal hándicap de esta clasificación.

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

Ninguna, pie de riesgo (pre-úlcera) Callos gruesos, cabezas de metas
0 Situación que NO llega a ser una úlcera, pero
prominentes, dedos en garra, deformidades
anticipaba a ella. óseas.
I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
Penetra en la piel, grasa, ligamentos, pero SIN
II Úlcera profunda
afectar al hueso. Infectada
III Úlcera profunda + absceso (osteomielitis) Extensa y profunda, secreción, mal olor
Gangrena limitada, se soluciona con una Necrosis de una parte del pie o de los dedos,
IV
amputación mínima. talón o planta
V Gangrena extensa TODO el pie afectado, efectos sistémicos

GRADO 0 GRADO I GRADO II

Una hiperqueratosis con una Abarca estructuras + profundas

hemorragia debajo (especialmente en pero SIN llegar al hueso. Esta
Sólo espesor de la
diabéticos) nos tiene que hacer concretamente sería neuropática
piel
sospechar que puede aparecer una porque está en zona de presión y
úlcera muy fácilmente. rodeada de hiperqueratosis
 GRADO III GRADO IV GRADO V

Se ve un absceso y bastante zona roja al lado de

la puerta de entrada de la úlcera. Si esa zona
Hay que acudir al hospital pero son pies que no van a ser
eritematosa es de + de 2cm alrededor de la
intervenidos de urgencia ya que hay tejido necrótico
lesión se considera que hay infección
(irrecuperable).
considerable. Importante acudir a hospital,
drenaje qco y administrar antibiótico.

4.2. Clasificación de la Universidad de Texas

A los grados se le añade una letra, los números 1, 2 y 3 se refieren a la profundidad igual que la clasificación
anterior.

A = solo neuropatía / B = úlcera infectada / C = úlcera con isquemia / D = infección + isquemia

0 I II III
Lesión pre o postulcerosa. Lesión superficial. Lesión que afecta a Lesión que afecta a
A
Piel íntegra Abarca solo piel tendón o cápsula hueso o articulación
B Con infección Con infección Con infección Con infección
C Con isquemia Con isquemia Con isquemia Con isquemia
D Infección + isquemia Infección + isquemia Infección + isquemia Infección + isquemia

*EXAMEN* pregunta un caso (una situación clínica) en el que aplicando la tabla tienes que decir el grado.

4.3. Sistema de clasificación de SINBAD

En personas con DM y úlcera activa, constituyó cuando se elaboró el sistema de elección para
la comunicación entre profesionales de la salud sobre las características de la úlcera y sus
posibilidades de curación.

Es un buen sistema de elección para comparar los resultados con una población de referencia
o un estándar nacional.

LOCALIZACIÓN: se considera que si la úlcera está en

antepié es – grave que si está en mediopié o retropié, por
lo que se le da 0 puntos porque se entiende que es + fácil
de descargar y las posibilidades de curación son + altas.

NEUROPATÍA: se mide con el monofilamento MFSW 5.07

que aplica unos 10 gr de presión. Se mide si es capaz de
percibirlo (0 puntos) o si no lo percibe (1 punto).

INFECCIÓN: ausente 0 puntos, presente 1 punto (está mal

en la tabla). Signos de inflamación: eritema, exudado,
inflamación, dolor (relativo si es úlcera neuropática).

*EXAMEN* Se dan unas características y tienes que decir qué puntuación tendría en la clasificación SINBAD.

Caso clínico ejemplo  úlcera plantar cabeza 2º meta, pulsos palpables, 2 cm de espesor, probe to bone,
pulsos ++, presencia de exudado, amputación.

S – 0 + I – 0 + N – 1 + B – 1 + A – 1 + D – 1 = 4  RIESGO SIGNIFICATIVO DE ULCERACIÓN.

 4.4. Sistema de clasificación PEDIS *IMPORTANTE*

Puntuación de 0 a 12. Se produce un incremento significativo del tiempo de curación de la

úlcera y un peor pronóstico de la misma con una puntuación > o = a 7.

Es = que SIMBAD pero NO se tiene en cuenta la localización. Nos permite dividir las úlceras
en 4 grados:

- 1º  NO tienen isquemia, la piel está intacta, no existe profundidad, no hay infección y no hay pérdida
de sensibilidad.
- 2º  hay isquemia, pero NO es crítica.
- 3º  la isquemia es crítica.
- 4º  SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).

A partir de los 7 puntos el pronóstico de la lesión está comprometido.

La PEOR evolución de la úlcera está correlacionada con:

- Peor perfusión de miembro inferior

- Mayor extensión de la úlcera
- Mayor profundidad de la úlcera
- Infección + severa
- Pérdida de sensibilidad protectora

Los 5 factores tienen un impacto INDEPENDIENTE en el pronóstico de la úlcera. Es el sistema con mayor
sensibilidad (93%) y especificidad (82%) en la determinación del pronóstico de la úlcera diabética.

5. CATEGORIZACIÓN DE RIESGO

CATEGORÍA PERFIL DE RIESGO FRECUENCIA RECONOCIMIENTO

0 NO neuropatía 1 vez/año
1 Neuropatía Cada 6 meses
2 Neuropatía + EVP y/o deformidad Cada 3 meses
3 Úlcera previa Mensual

5.1. Pie de alto riesgo

- Úlcera anterior o amputación previa
- Diagnóstico de isquemia
- Diagnóstico de neuropatía

5.2. Pie de riesgo moderado

- Complicaciones diabéticas (nefropatía y retinopatía)
- Exploración patológica del pie (callo, deformidad de los pies)
- Biomecánica del pie alterada (pie plano, cavo, etc)
- Prácticas de riesgo (caminar descalzo, usar tijeras, fuentes de calor, callicidas, etc)
- Mala agudeza visual o alguna discapacidad en el autocuidado

5.3. Pie de bajo riesgo

En personas con diabetes cuando NO existe ninguna de las condiciones anteriores

 5.4. Pie diabético. Clasificaciones Clasificación del International Working Group of the Diabetic Foot

Riesgo BAJO Sensibilidad normal, pulsos palpables

Riesgo INCREMENTADO Neuropatía y/o ausencia de pulsos
Neuropatía y/o ausencia de pulsos + deformidad o
Riesgo ALTO
cambios cutáneos. Ulceración previa
ULCERADA Úlcera activa
URGENCIA Reulceración, tumefacción aguda, celulitis extensa

6. EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO *los datos epidemiológicos ‘nos los leemos’*

La incidencia de ulceraciones en los pies y de amputaciones:

-  con el desarrollo evolutivo de la diabetes

- Guarda relación con la edad
- El sexo masculino
- El hábito tabáquico
- El nivel de prevención que pueda establecerse

Riesgo más alto en:

- Los pacientes con neuropatía

- Ausencia de pulso pedio
- Niveles altos de hemoglobina glicosilada (HbA Ic)
- Deformidades en el pie

En los países occidentales, la incidencia de problemas severos en los pies de los diabéticos (habitualmente
úlceras) es de un 10% por año (160.000 casos anuales en España).

Del 2 al 3% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en el pie anualmente.

15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en algún momento de su vida.

6.1. Incidencia de amputaciones

El 10-15% de los pies diabéticos con ulceraciones y del 0.5-1% de los pacientes diabéticos y año. Las
amputaciones son + frecuentes:

- En pacientes con diabetes de larga duración

- En neuropatías
- Cuando hay ausencia de pulso pedio y bajo índice tobillo/brazo
- Cifra elevada de HbA Ic
- Historia de ulceraciones, retinopatía, tabaquismo y carencia de educación preventiva

6.2. Mortalidad tras la amputación

Es alta, el 50% de los amputados sufrirán una nueva amputación en los siguientes 5 años.

- La mortalidad perioperatoria (30 días) oscila entre el 5.8 y el 10%

- Primer año: del 13 al 40% de mortalidad
- El 50% de los pacientes que sufren una amputación mayor fallecen en los siguientes 5 años

1 – Más del 50% de las amputaciones mayores o menores de los MMII tienen lugar en pacientes diabéticos. De
hecho, en España, la incidencia de amputaciones no traumáticas es casi 30 veces mayor entre los diabéticos
respecto a los no diabéticos.

2 – Entre un 5 y un 15% de los diabéticos sufre algún tipo de amputación a lo largo de su vida.

3 – El 30-50% de los casos de amputación menor o conservadora requieren reamputación en el plazo de 1 a 3

años.
4 – El 50% de los pacientes amputados de una extremidad presentan complicaciones en el pie contralateral al
cabo de 2 años, existiendo un 50% de posibilidad de nueva amputación entre los 3-5 años siguientes.

5 – El 50% de los diabéticos mueren antes de los 5 años tras la 1ª amputación, y casi el 75% a los 6 años y medio
aunque este aspecto se centra en los enfermos de mayor edad.

6 – Según Faglia, el 35% de los pacientes diabéticos ingresados por úlcera en el pie y sin amputación mayor,
fallece en un seguimiento de 6 años y medio. La causa + frecuente de mortalidad fue la cardiopatía isquémica.

7. COSTES DEL PIE DIABÉTICO

1 – Currie: el riesgo relativo de ingreso hospitalario, intervención qca, alargamiento de la estancia media y
mortalidad intrahospitalaria es de 3 a 7 veces superior en los sujetos diabéticos.

2 – Ramsey: el nº de consultas a urgencias es 3 veces mayor y el nº de visitas a consulta es 22 veces mayor. El

alargamiento de la estancia hospitalaria es de 5 días.

7.1. Incremento del consumo de recursos sanitarios

- El doble el año previo al diagnóstico de la úlcera
- El quíntuplo el año del diagnóstico de la úlcera
- El triple el 3º año

El gasto medio del cuidado de un pie diabético con úlcera es de 27.000

euros. Los costes globales de una amputación mayor han sido
valorados en alrededor de 46.000 euros (a lo que hay que sumar los
costes indirectos).