MENINGITIS

BACTERIANA
OSCAR NIMIO CASTRO
VALLENAS
NEURÓLOGO HJCH ESSALUD
PIURA
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia:
A nivel mundial:1,2 millones de casos al año
USA: 2 a 10 casos/ 100, 000 habitantes por año,
Reino Unido y oeste de Europa: 1 a 2 casos/ 100 000 habitantes por año
(3,5,6).
Latinoamerica: 0.1 -1.8/100,000 habitantes/año.
Antes de la introducción de las vacunas, el Haemophilus
influenza era el principal causante de las meningitis bacterianas.

Actualmente, los principales patógenos son: Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis, estreptococos grupo B
y Listeria monocytogenes .

Aproximadamente el 80% de los casos de meningitis bacteriana en

Estados Unidos son causados por S. pneumoniae y N. meningitidis.
PATOGENIA
La meningitis bacteriana se desarrolla cuando los factores de virulencia
del patógeno superan los mecanismos de defensa del huésped.

Existen diferentes rutas por las cuales las bacterias pueden alcanzar las
meninges:
Diseminación hematógena,
Entrada directa desde las vías respiratorias superiores o piel.
Diseminación a partir de un foco contiguo de infección.
Procesos para la invasión meníngea:
Colonización
Invasión al torrente sanguíneo
La supervivencia en el torrente sanguíneo.
Cruzar la barrera hematoencefálica para entrar en el espacio subaracnoideo .
FISIOPATOLOGIA:
Colonizan la nasofaringe

Se adherirse al epitelio debido a la producción de proteasas que degradan IgA.

Inactivan la producción de anticuerpo de la mucosa.

Las bacterias son transportadas hacia el torrente sanguíneo por medio de vacuolas o
crean separaciones entre las uniones intercelulares.

Sobreviven en sangre por la presencia de su cápsula de polisacárido que evita la

fagocitosis de los neutrófilos y la actividad bactericida mediada por la vía clásica del
complemento.

Estas bacterias logran llegar a los plexos coroideos y tienen acceso directo al LCR.
El LCR posee poca cantidad de leucocitos, proteínas de completo e
inmunoglobulinas, por lo que las bacterias logran multiplicarse rápidamente.
La microglia, los astrocitos y monocitos liberan al espacio subaracnoideo citosinas proinflamatorias:
interleucina y el factor de necrosis tumoral, lo que produce una reacción inflamatoria meníngea.
Los neutrófilos migran al LCR, y liberan prostaglandinas, radicales de oxígeno y metaloproteinasas
de matriz que aumentan la permeabilidad de la BHE.

Esta cascada inflamatoria produce anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral, edema cerebral
vasogénico (por aumento de la permeabilidad vascular), edema citotóxico (inflamación por las
sustancias tóxicas liberadas) y edema intersticial (por la obstrucción al flujo del LCR por las
vellosidades aracnoides) (5).

Aumento de la presión intracraneal, produciendo herniación cerebral y la muerte .

También ocurre inflamación vascular local (vasculitis) que puede ocasionar isquemia y
trombosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cefalea (87%), fiebre (77%), alteración del estado mental (69%), rigidez nucal
(31%), focalización neurológica (30%) como hemiparesia, alteración campo
visual, parálisis pares craneales, convulsiones (5%), vómitos, mialgias, fotofobia
y adinamia e hiporexia.

Menos del 50% de los pacientes tiene la tríada clásica: rigidez nuca, fiebre y
alteración de la conciencia.

Alrededor de un 95% de los pacientes tenían al menos dos síntomas de la triada

clásica.

Los adultos mayores y personas inmunosupremidas pueden tener ausencia de

las manifestaciones clásicas, y a menudo tienen manifestaciones inespecíficas.

Las erupciones petequiales ocurren más a menudo en las meningitis

meningocócica,
Un 15% de los pacientes con meningitis por N. meningitidis desarrollara cuadro de
choque séptico con coagulación intravascular diseminada con extensas equimosis y
necrosis hemorrágica de las glándulas suprarrenales (síndrome de
Waterhouse-Friederichsen) que origina falla multiorgánica y la muerte.
Exploración Física:
Rigidez de Nuca.

Signo de Brudzinski:
Se realiza una flexión pasiva del cuello con el paciente en posición supina y se
considera positivo cuando hay flexión de la cadera y rodillas (una sensibilidad de
un 97%).

Signo de Kernig:
Es el dolor que se genera en el cuello al realizar extensión completa de la rodilla
cuando la cadera se flexiona 90 grados (una sensibilidad de 42%).

La sensibilidad de estas maniobras puede ser hasta un 5% ya que depende del

examinador, por lo tanto la ausencia de estos hallazgos no descartan el diagnostico
de meningitis.
DIAGNÓSTICO
Estudios microbiológicos del LCR
Cultivo del LCR:
Estándar de oro.
Positivo en 70 a 85% de los casos antes de la exposición antibiótica.
La sensibilidad disminuye un 20% después del pretratamiento con antibióticos,
porque la esterilización del LCR ocurre dentro de 2 a 4 horas de la administración
del antibiótico.

Tinción Gram:
Detecta rápidamente la presencia de bacterias, pero depende de la concentración
bacteriana:

• ≤10³ UFC/ml : 25% de positividad .

• 10³ -10⁵ UFC/ml: 60% de positividad
• >105 UFC/ml: 97% de positividad.
S. pneumoniae (90%)
N. meningitidis (70-90%),
L. monocytogenes (25-35%) .
PCR:
Método de amplificación de ADN con reacción en cadena de la polimerasa.
Puede detectar Neumococo, meningococo, S. agalactiae, Escherichia coli y L.
monocytogenes. en el LCR durante varios días después del tratamiento antibiótico.
Util en pacientes con resultado negativo en la tinción Gram y cultivo LCR.

Sensibilidad: 87 a 100%
Especificidad: 98 a 100%

Aglutinación de látex en LCR: Detecta rápidamente el microorganismo causante,

permiten la detección de antígenos bacterianos solubles en el LCR.
(polisacárido capsular)
Sensibilidad:
S. pneumoniae:59-100%
N. meningtidis: 22-93%
Lactato:
Alta sensibilidad y especificidad (93 % y 96% respectivamente) para
distinguir entre MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL

Puntos de corte de lactato en LCR:

● ≥ 2.4 mmol/L (22 mg/dL ) . Aumento leve.

ÚTIL EN EXCLUIR LA ETIOLOGÍA VIRAL

● > 3,8 mmol/L (35 mg/dL). Aumento significativo.

ALTA ESPECIFICIDAD PARA N.MENINGITIDIS Y NEUMOCOCO

● Es mejor marcador que glucosa en LCR, cociente glucosa LCR

/plasma, proteinorraquia y el número total de leucocitos en LCR.
Dexametasona (DXM)

Dosis: 0,6 mg/kg/día en 4 dosis durante 2-4 días.

En meningitis tuberculosa se mantiene 8 semanas.
No está indicado en < 6 semanas, ni en pacientes con anomalías
congénitas o adquiridas del SNC.

Es efectiva si se administra antes o junto a la primera dosis de

antibiótico.

Pierde eficacia:
• Si se administra más de una hora después (aunque no hay
evidencia sobre los tiempos).
• Si el diagnóstico es tardío.
• Si el pacientes tiene mucha afectación neurológica al
diagnóstico.
MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la forma extrapulmonar más letal de la tuberculosis (TB)
activa.
Tiene una alta prevalencia en los países en desarrollo:
Deficiencias en los servicios de salud. Retraso en el
diagnóstico. Retraso en el inicio del tratamiento.
Tiene elevada morbimortalidad.
El diagnóstico es difícil, las características clínicas no son
específicas y las pruebas de laboratorio tienen baja
sensibilidad.
Existen avances en las técnicas de diagnóstico molecular.
La MEC TB comprende el 1-2 % de los casos de TB activa, la
mitad de los cuales ocasiona discapacidad grave o la muerte.
Debido a la ausencia de una prueba rápida, existen escalas que
ayudan a orientar el diagnóstico: Escala de Thwaites y la de
Marais.
La invasión al sistema nervioso central (SNC) se establece por dos rutas.

1. Interacción de los bacilos con factores extracelulares en el endotelio, que se lleva

a cabo gracias al gen Rv0931c (pknD), que promueve la interacción y facilita la
migración a través de la barrera hematoencefálica (BHE).

2. Mecanismo del "caballo de Troya", mediante el cual la infección ingresa por

medio de los fagocitos y alcanza el SNC.

Durante la fase de bacilemia, las altas cargas de bacilos conforman

progresivamente múltiples focos granulomatosos encapsulados, cuya
proliferación continua y su coalescencia generan focos caseosos que se localizan
adyacentes al epéndimo o la piamadre, conocidos como focos de Rich.

Al descomponerse los focos de Rich, liberan material caseoso infectado con bacilos
al espacio subaracnoideo , infectan de manera predominante a la microglía y en
menor medida a los astrocitos y a las neuronas.
Esto genera una gran respuesta inflamatoria por liberación de cito-quinas : El
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), el interferón gamma (ENFy) y la
interleucina-6 (IL-6).
 FORMAS DE PRESENTACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Tuberculosis meníngea: Es la manifestación más común de TB del SNC.
Fase prodrómica inespecífica, subaguda y progresiva: fiebre, malestar, cefalea
intermitente y cambios de la personalidad.
Fase meníngea (2-3 sem después): cefalea prolongada, vómito, confusión y
signos meníngeos; estos últimos pueden estar ausentes en niños y adultos
mayores .

Posteriormente, puede haber mayor compromiso del estado de conciencia (estupor y

coma), convulsiones y neuropatía craneal por lesión meníngea en la base del
cráneo.

Los nervios craneales que con mayor frecuencia se comprometen son el nervio
óptico, el abducens y el nervio facial.

Una de las presentaciones graves corresponde a la aracnoiditis optoquiasmática.

Si no se instaura un tratamiento oportuno, produce alta mortalidad dentro de las 5-8

semanas posteriores al inicio de los síntomas
Presentaciones atípicas:
Sin el pródromo característico ni la progresión subaguda,.
Demencia lentamente progresiva durante varios meses, con cambios de
personalidad.
Síndrome meníngeo agudo, rápidamente progresivo (indistinguible de la
meningitis bacteriana).

•Tuberculoma (granuloma tuberculoso):

•El 10 % cursa concomitantemente con tuberculomas, un tercio de estos presenta
tuberculomas múltiples.
•Clínica varíada según su localización: Cefalea, las convulsiones, los signos
neurológicos focales y el papiledema .

•Absceso tuberculoso:
•Fiebre, cefalea y signos neurológicos focales.

•Radiculomielitis: es una complicación infrecuente de la TB.

•Debilidad subaguda en miembros inferiores, gradualmente progresiva con
disfunción vesical, parestesias, dolor radicular y atrofia muscular.
2010
Escala de Thwaites (Vietnam)
2002
Sensibilidad: 86 %.
Especificidad:79 %

Alta probabilidad de
falsos positivos
Grados de severidad de la TB meníngea según Medical Research Council
(MRC). Escala de coma de Glasgow
DIAGNÓSTICO
Es necesario realizar un seguimiento de las características del LCR
para establecer la adecuada respuesta a la terapia.
Como se ve en la serie de Girgis y cols7, se puede esperar una
normalización del LCR a los 6 meses de seguimiento si el
tratamiento es eficiente.
Pruebas de diagnóstico microbiológico
•Tinción de Ziehl-Neelsen (ZN): Es la prueba más rápida, económica y
universalmente aceptada para el diagnóstico de la TB.
Se requieren aproximadamente 104 organismos/ml para una detección confiable
con esta tinción (sin embargo, el LCR de la mayoría de los pacientes con TB
meníngea es paucibacilar y contiene apemas 100-102 organismos/ml) .
La sensibilidad: 10-20 %, pero aumenta a más del 50 % con mayores volúmenes
de LCR (aprox. 10 ml), centrifugado a 3000 g y examinado durante 30 min por un
microscopista experimentado.

•Cultivo: considerado durante mucho tiempo el estándar de oro en el diagnóstico de

TB meníngea.
•Desventaja: Resultados a las 6-8 semanas (10 días en medio líquido y 8 semanas
en medio sólido).
•La sensibilidad: 60 % al 70 % y se incrementa cuando se usan el medio de
cultivo sólido y el líquido de manera concomitante.
 Pruebas de diagnóstico molecular
•Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (AAN): es
insuficiente para reemplazar el cultivo como única prueba.
•Reacción en cadena de la polimerasa (PCR):
La sensibilidad:56 % y especificidad del 98 %,
Un resultado negativo no puede descartar TB meníngea,
No reemplaza las técnicas microbiológicas.
Genera resultados en menos tiempo que los cultivos.
•Prueba de GeneXpert MTB/RIF (Cepheid):
Es automatizada, basada en PCR en tiempo real.
Detecta simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y su
susceptibilidad a la rifampicina en menos de dos horas .
Sensibilidad 7% y especificidad 98 %.
Pero con de falsos positivos del 20 % y falsos negativos del 3 %.
•Prueba Xpert MTB/RIF Ultra:
En adultos con VIH: sensibilidad del 95 % especificidad de 97 %.
Muestra >= 6 ml de LCR.
El 2017, la OMS recomendó Xpert MTB/RIF Ultra, antes que el
cultivo y la microscopía convencional, como la prueba de
diagnóstico inicial para pacientes con sospecha de TB meníngea.
TRATAMIENTO
Piridoxina (vitamina B6):
25-50 mg al día, con la Isoniazida en todas las personas que
tengan riesgo de neuropatía.

Prednisona:
1–2mg/ kg/día (máximo 60mg/día) durante 4–6 semanas.
Disminuye la mortalidad pero no la secuela neurológica.

Dexametasona:
0,15mg/kg/6h, máximo de 8mg/día en pacientes con < 25kg.
12mg/día para pacientes con > 25 Kg. Estas dosis deben mantenerse
durante 3 semanas, con pauta de retirada paulatina posterior durante
otras 3 semanas, en la que se podrían utilizar otras presentaciones,
como la prednisona oral.
GRACIAS