MENINGITIS

R2P Paulina Gonzalez Sandoval

La meningitis es la inflamación en el espacio subaracnoideo del líquido cefalorraquídeo (LCR) y las

meninges que rodean al encéfalo, sin comprometer el parénquima; para efectos prácticos autores
dividen la meningitis de cuadro agudo en: meningitis bacterianas y meningitis aséptica, que a su vez
se fracciona en virales, autoinmunes, farmacológicas, neoplásicas. Utilizándose como

características, el tiempo de evolución y ciertos parámetros del LCR1.

Su incidencia anual reportado en otras latitudes ronda al menos 4-6 casos por cada 100 000 adultos

(mayores de 16 años)2; hay estudios más recientes que señalan cifras de menor incidencia, de hasta

2 por cada 100 0003. En cuanto a la realidad nacional en el 2013 se reportaron un total de 281 casos
en la población general, con incidencia de 5.96 casos por cada 100 000 habitantes, y si se analiza
únicamente en adultos (sujetos mayores de 15) se obtienen un total de 105 casos, con incidencia de

2.22 casos por cada 100 habitantes4.

Históricamente, a inicios de 1900s se reportó tasas de muerte de 8 a 10 por cada 10 personas, es

decir la mortalidad fue de hasta el 100%; en las primeras 2 decenas del siglo anterior previo a la
utilización de los antibióticos, se describió el uso de anticuerpos equinos contra meningococo vía
intratecal; sin embargo fue hasta mediados de los 1930s que se empleó el uso de antibacterianos,

que mejoró la tasa de sobrevivencia de los pacientes 3 .En Costa rica se reportó para el 2013

mortalidad de 0.45 por cada 100 000 habitantes4.

El sistema nervioso central (SNC) está aislado del resto del organismo, externamente por una capa
ósea, ya sea la bóveda craneana o vertebras, además por una serie de membrana, que se conocen
como meninges, compuestas por la duramadre, el espacio subdural (únicamente a nivel medular), la
aracnoides, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y vasos sanguíneos y más internamente la

piamadre. Esto le confiere desde el punto de vista inmunológico gran protección1.

El LCR rodea al SNC, lo que confiere amortiguación en el peso, y protección en movimientos de

aceleración- desaceleración. Está compuesto por agua principalmente, electrolitos en
concentraciones similares al plasma; escasa cantidad de proteínas en relación al plasma (Sangre
7.5g/LCR 35-40 mg). Además de glucosa, trasportada por difusión facilitada, equivalente a dos
terceras partes del plasma, y con velocidad de corrección con la plasmática de aproximadamente 1

hora. En el Adulto la presión del LCR es menor 18 cm H2O5.

El LCR se produce a nivel de los plexos coroideos, localizados en los ventrículos laterales, parte del
tercer y del cuarto ventrículo; fluye a través de los agujeros de Luschka y de Magendie hacia el
espacio subaracnoideo; baja hasta la médula espinal y luego asciende hacia los hemisferios
cerebrales donde se reabsorbe en las vellosidades aracnoideas. En el adulto se encuentra volumen
aproximado de 150cc. El LCR se recambia 3-4 veces por día. El flujo es unidireccional y existe un

equilibrio entre la producción y la reabsorción5.

El LCR se puede obtener mediante punción lumbar, es el método más eficiente y seguro siempre
que se tomen los cuidados respectivos. La aguja normalmente se introduce entre las vértebras L3 y

L4 en adultos, y la razón es que el cono medular se encuentra a nivel de L1-L2 5.Existen otras
alternativas, como la punción cisternal magna, o a través de una ventriculostomía. Como se verá
más adelante los parámetros a analizar en el LCR se encuentran: -Aspecto, la presión de salida,
cantidad y predominancia de leucocitos, glucoraquia, cantidad de proteínas, tinción de Gram u otras.
Examen fundamental para el diagnostico de meningitis.

Otro componente importante del SNC es la Barrera Hematoencefálica (BHE), conformada por
capilares cerebrales, cuyas células endoteliales se encuentra estrechamente unidas. Además posee
una membrana basal mucho más densa que la del resto de los capilares del cuerpo lo que confiere
menor permeabilidad. Aunado a lo anterior los vasos están rodeados por células especiales de la
glía, los astrocitos, que prologan su citoplasma en forma de podocitos rodeando todo el capilar. Por
lo tanto una sustancia que se dirija al espacio intersticial, debe atravesar estas 3 barreras, por ello es
que muy pocas logran difundir libremente, tales como el CO 2 o el O2, otras sustancias como el agua,

la glucosa, proteínas, el sistema del complemento y fármacos no la atraviesan libremente, siendo

esta defensa muy eficiente5,

Sin embargo a nivel de los plexos coroideos la barrera es más permisiva, sitio en el que muchos de

los agentes causales de meningitis logran atravesar, considerándose por lo tanto un punto de

debilidad en la protección del SNC5, 7.

Fisiopatología

Inicialmente debe haber una vía que le confiera la ruta de acceso al microbio, se describen: 7 y 8.

 Hematógena: secundario a una bacteremia; por ejemplo una bacteria que esté colonizando
las vías respiratorias superiores, y por diferentes factores se disemine por la sangre, y
colonice e infecte en otro órgano, en este caso el SNC.
 Continuidad: la formación de una fistula de LCR consecuencia de una mastoiditis, o posterior
a un trauma. O en el caso de una derivación quirúrgica de LCR, que las bacterias por
ascenso.
 Inoculación directa: en casos de politrauma, con trauma craneoencefálico, con disrupción de
la cortical ósea. O posterior a procedimientos neuroquirúrgicos, por exposición e contagio
directo.
 Neuronal: ruta utilizada por el virus del herpes simple, o el virus de la rabia entre otros; los
patógenos ascienden a nivel axonal.

En el caso de la vía hematógena, aún el microorganismo le resta penetrar la BHE,

intrínsecamente segura; sin embargo se conocen varios mecanismos de migración por los

cuales traspasa esta barrera7:

 Transporte transcelular: el microorganismo entra y atraviesa la célula, no hay ruptura de las

uniones intercelulares. Se manipula los compartimientos endosomales. Bacterias como S.
pneumoniae, N. meningitidis, E. coli, S. agalactiae, lo utilizan.
 Traspaso paracelular: esto lo logra alterando las uniones laterales de las células. Conocido en
Borelia spp
 Método de Caballo de Troya o intraleucocitario: el microorganismo se aloja en un macrófago o
neutrófilo (PMN) y éste atraviesa la membrana con el agente adentro. Ej. Listeria
monocytogenes M. tuberculosis
 Patogénesis:

Una vez que logra atravesar la BHE y el microorganismo se establece en el espacio

subaracnoideo donde se va a reproducir y multiplicarse rápidamente, favoreciéndose de las
condiciones que encuentra en este punto, la ausencia de defensas inmunitarias efectivas ya
que pocos leucocitos circulan, además de la baja cantidad de partículas del complemento

inmunitario, y el propio medio acuoso del LCR que dificulta el contacto de los antígenos 8.

Seguidamente las bacterias van a provocar inflamación, correspondiente a la piedra angular

del cuadro, ya sea por secreción de citoquinas, TNF-α, y metaloproteasas de matriz (MMP);
producidos inicialmente por la microglia y endotelio de los microvasos, y luego por los
leucocitos atraídos. Moléculas liberadas cuando las bacterias y sus productos son

reconocidas por el sistema inmune innato8 y 9.

Y es que la respuesta del organismo al ser tan intensa que va a ocasionar daño a nivel local,
hecho que cambió el paradigma de que la función inmune en la meningitis era únicamente
protectora. La subsecuente descarga masiva de los mediadores inflamatorios produce
apoptosis y necrosis neuronal; secundario a sustancias proteolíticas, las MMP, radicales libres
como el peroxinitrito principalmente, además de aminoácidos excitatorios como el glutamato y

aspartato; que provocan muerte neuronal, mecanismo conocido como edema citotóxico8, 9.

Además los mediadores inflamatorios van a provocar aumento de la permeabilidad de la BHE.

Provocando edema vasogénico. Permeabiliza no solo al líquido, sino también hay paso de proteínas
séricas. Con plétora de detritos inflamatorios y séricos el sistema de circulación del LCR se altera,
produciéndose hidrocefalia tanto comunicante como obstructiva, edema intersticial. Consecuencia
del edema multifactorial va a ocasionarse un aumento de la presión intracraneana (PIC), lo que
compromete la perfusión sanguínea, desembocando apoptosis masiva, infartos cerebrales, y
finalmente va a conducir a herniación cerebral con consecuente paro cardiorespiratorio

irremediable8, 3.
Manifestaciones clínicas

La Triada clásica conformada por Náusea, vómitos y rigidez nucal se presenta en menos de 30% de

los pacientes 3. Por lo tanto se deben tomar en cuenta otros síntomas y signos clínicos a la hora del
diagnóstico.

Otros elementos para orientar el diagnóstico de meningitis se consideran10, 11:

 Fiebre (77%) o Cefalea (87%)

 Rigidez nucal (31%)
 Alteración del estado mental (69%)
 Adinamia, hiporexia (35%)
 Focalizaciones neurológicas (30%): alteración del campo visual, hemiparesia, afasia, parálisis
de par craneal
 Convulsiones (5%)
 Shock

1. Esto orienta al diagnóstico de infección en SNC mas no diferencia de de la etiología viral o

bacteriana. La Rigidez nucal se evalúa cuando el paciente está consciente en decúbito supino
indicándole la orden de que flexione el cuello hasta situar el mentón en el tórax. Si lo realiza
sin problemas el signo negativo. En el paciente inconsciente se le flexiona pasivamente el

cuello10.

Los Signos clásicos de Kernig y Brudzinski: indican irritación meníngea. Sin embargo los

estudios han demostrado muy baja sensibilidad, de inclusive 5% (10) (11). Se habla de que el
test de prueba de sacudida o “jolt accentuation test” en inglés, consiste en que la persona gire
la cabeza en plano horizontal dos veces, y es positivo si la cefalea empeora, su ventaja es

que parece posee valor predictivo negativo alto3.

Otro signo infrecuente pero bastante sugestivo del agente etiológico es la presencia de
petequias, o púrpura visible en alguna parte del cuerpo, relacionado con infección por

meningococo; además se ha relacionado con mayor incidencia de shock séptico11.

 El hallazgo de papiledema o ausencia de pulsación venosa al fondo de ojo son datos
sugestivos de aumento de la PIC, por lo tanto son signos indicativos de realización de TAC

previo a la PL10.

1. Diagnóstico

Las características bioquímicas del LCR son claves a la hora del diagnóstico, ya que se
pueden observar diferentes patrones según la causa de infección; sin olvidar que a veces hay
casos que se salen de esta tendencia, sin embargo sigue siendo de mucha ayuda a la hora
definir etiología y consecuentemente tratamiento.

Se obtiene LCR mediante la práctica de una punción lumbar; sin embargo en el contexto de
una afección a nivel de SNC se debe seleccionar adecuadamente quienes deben realizarse

primeramente una tomografía axial computarizada (TAC) previo a la obtención de LCR 12.

Las complicaciones que pueden derivar de la punción lumbar radican desde leve malestar por el
procedimiento, cefalea por disminución transitoria de la PIC y activación de sensores de dolor, hasta
la muerte por herniación del tallo. Los estudios concluyen que la probabilidad de complicaciones
serias son menores al 1.2% en presencia de papiledema; sin embargo son mortales. Un estudio
demostró un subgrupo de pacientes que por sus características clínicas tienen alta probabilidad de
tener anomalías en un estudio de imágenes, este subgrupo comprende las características

siguientes12:

 Mayores de 60 años
 Antecedente de enfermedad del SNC: tumor, EVC, infección.
 Inmunocomprometidos: HIV, trasplantados, uso de inmunosupresores.
 Papiledema
 Focalización neurológica

En el caso de una meningitis viral, los parámetros son los más cercanos a la normalidad; conserva la
presión de salida normal, claro a la visualización, con pleocitosis de predominio linfocitario, en
cuantía de decenas a pocos cientos; la glucosa puede estar normal o levemente aumentada, con
proteinorraquia también levemente elevada. Tinción de Gram negativa. En un 10% de meningitis
virales se puede presentar un predominio de PMN, sobre todo al inicio de la infección; pero estos

nunca van a ser mayor a 80% del diferencial total13.

Por su parte la meningitis bacteriana característicamente tiene la presión de salida aumentada, con
salida de líquido turbio amarillento, con pleocitosis más importante, con rangos de miles, predominio
segmentario, aunado a hipoglucoraquia y aumento en la concentración proteica del líquido. Además
tinción de Gram positiva; lo que le confiere prácticamente 100% de sensibilidad, aunque no se puede

descartar en el caso de ser negativa ya que se debe esperar el resultado del cultivo3, 13.

Ya en el caso de meningitis menos frecuentes, pero con gran importancia en inmunosupresos, se

observa que la meningitis fúngica se encuentra un líquido turbio, con presión aumentada, pleocitosis
linfocitaria de cientos de células, hipoglucoraquia y aumento moderado de proteínas; tinción de tinta
china positiva para cryptococcus; muy similar a la meningitis tuberculosa en la cual se describe
mayor cantidad linfocitaria con mayor concentración proteica en la muestra; y con tinciones
especiales como la acidorresistente positivas.

Se ha desarrollado modelos predictores para diferenciar la etiología bacteriana de la viral, sin

embargo, no se han validado ampliamente. El siguiente posee certeza de 99%, y se le ha llamado “la
regla de los dos” Leucocitos en LCR >2000 (> 1180 PMN), Proteínas totales > 200mg/dl; relación de

glucosa LCR/sérica < 0.2, glucosa <34 mg/dl10, 12.

El cultivo es la prueba gold standard para el diagnóstico de la meningitis bacteriana; es positivo en

un 80-90 % de los casos; tiene sensibilidad moderada pero alta especificidad. Como apoyo al cultivo
de LCR, los hemocultivos que se deben tomar de rutina previo al inicio de tratamiento, identifican el
microorganismo en el 50-80% de los casos, sin embargo disminuye hasta un 20% cuando el

paciente recibió previamente antibiótico13. El cultivo viral en células, es positivo del 30-70% de los

pacientes, depende por supuesto del agente viral; por ello se debe apoyar en otras técnicas 8.

La amplificación de ADN con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es prometedora, sin

embargo aún se debe refinar la técnica; pero se reporta que posee sensibilidad y especificidad de
hasta 91% para meningococo. También se puede utilizar para detectar ADN viral, útil en infecciones

por enterovirus2, 12. Autores latinoamericanos, más cerca de la realidad nacional, sin embargo
reportan baja sensibilidad para meningitis viral, de apenas 13%, lo que se propone para justificarlo es

que la probabilidad de encontrar un ADN viral disminuye después de 5 días de evolución11.

La determinación de concentración de lactato es de utilidad para la diferenciación entre meningitis
bacteriana de una meningitis aséptica; se habla que lactatos en LCR mayores a 4.2 mmol/L es un
factor discriminativo, con sensibilidad de hasta 96% y especificad de 100%; sin embargo por
supuesto no es específica para el germen, y otros factores como EVC pueden elevarla, por lo que su
uso se recomienda sobre todo a un subgrupo de pacientes que ha sido intervenido

neuroquirúrgicamente12.

La Procalcitonina es útil en diferenciar infección bacteriana de no bacteriana; se dice que

concentraciones mayores a 0.2 ng/ml tiene muy alta sensibilidad y especificidad. Como desventaja

es que no define la etiología bacteriana específica3, 12.

Se ha estado investigando con base en la fisiopatología, y se ha planteado utilizar cuantificaciones

de las citoquinas para la distinción de una infección bacteriana de una viral; aunque aún no está

estandarizado, se ha visto prometedor la medición de IL1 o TNF-α.9

Tratamiento según etiología Bacteriana

Los reportes epidemiológicos han reportado de que la mayoría de infecciones de hasta 80%, son
producto del Streptococcus pneumoniae y el Neisseria Meningitidis, asociado de que la incidencia de

infección por Haemophilus influenzae se ha reducido3. Entre los gérmenes más frecuentes:

 Streptococcus pneumoniae (30-60%): es el más común en adultos; con alto riesgo en

personas con asplenia quirúrgica o funcional, déficit de inmunoglobulinas o infectados por el
VIH. (Bhimraj 2012). Al ser muchas veces producto de una bacteremia se debe investigar por
otros sitios de infección, recordando la triada de Osler que asocia meningitis + endocarditis +

neumonía10.
 Neisseria meningitidis (10-35%): está asociada a personas menores de 30 años, sobre todo
aquellas que viven en condiciones de hacinamiento, residencias estudiantiles o campamentos
militares, poblaciones a las que se les recomienda la vacunación. También cuando son

repetitivas pueden desenmascarar un déficit del sistema de complemento3, 10.

 Listeria monocytogenes (5-10%): elevada incidencia en pacientes mayores de 50 años por
la inmunosenescencia, alcohólicos, inmunodeprimidos por cualquier motivo. Los brotes se
 asocian a ingesta de productos lácteos contaminados o verduras/carnes sin cocción. Se

disemina desde tracto digestivo10.

 Haemophilus Influenzae (<5% -zonas de vacunación-): hace unas décadas era muy
frecuente en niños, ha disminuido por la vacuna, en adultos se deben buscar factores

predisponentes como neurocirugía, traumatismo, mastoiditis3, 10.

 Bacilos Gram negativos (1-10%): vista en posoperatorios, sobre todo en ancianos o

inmunodeprimidos. También asociado a estrogiloidosis diseminadas3, 10.

 Staphylococcus spp. (5%): relacionadas con derivaciones de LCR (S. epidermidis), o

posterior a trauma, o neurocirugía10.

Glucocorticoides

En su momento se debatía si el uso de glucocorticoides en la meningitis era beneficioso o no. Sin

embargo con la realización de más investigaciones y un metaanálisis de Cochrane, se pudo
objetivizar que el uso de Dexametasona disminuye las secuelas neurológicas. Debe iniciarse de
15-20 minutos previo a los antibióticos o concomitantemente. Al inicio se hablaba de evidencia
exclusiva con meningitis por Streptococcus, pero también se ha visto que con otros agentes
etiológicos hay beneficios en la evolución, siempre y cuando no se haya iniciado posterior a los

antibióticos.8, 3, 10, 11, 12, 16.

Meningitis aséptica Viral

Comprende de muchos agentes etiológicos con presentaciones clínicas similares, por lo tanto va
a ser difícil hacer el diagnóstico. Por lo general, en los casos de meningitis viral no se llega al
diagnóstico de especie como si sucede en las bacterianas. Los patógenos que se involucran

son8, 19.

 Enterovirus: grupo más frecuente, incluye Ecovirus, Coxsackievirus o Herpes Simplex (VHS),
predomina el tipo 2
o VIH
 Menos frecuentes
 oVirus de Parotiditis
o CMV, EBV
o Adenovirus
o Virus de la Coriomeningitis Linfocítica (LCMV) o Virus de Varicela Zoster

Tratamiento

Es sintomático en su mayoría, es decir uso de analgésicos, antieméticos, antipiréticos;

vigilándose los electrolitos; además el tratamiento se podría llevar ambulatoriamente
dependiendo de la condición clínica del paciente. No se inician antibióticos si se sospecha a partir

del análisis del LCR meningitis viral10, 14.

En el caso de meningitis por VHS con enfermedad grave, se inicia Aciclovir a 10 mg/kg
intravenoso cada 8 horas para un tratamiento total de 7-14 días. Otros casos más especiales

como pacientes conocidos con déficit humoral se le deben iniciar gammaglobulina8, 16.

Al igual que en las meningitis bacterianas, la vacunación ha sido eficaz en disminuir la incidencia
de ciertos tipos de meningitis como la causada por el virus de las paperas, del polio, sarampión, o

Varicela-Zoster8.

Complicaciones y secuelas

Producto del mecanismo fisiopatológico hay un serie de complicaciones que en inglés se utiliza el
acrónimo HACTIVE, esto para recordar H: hidrocefalia, A: absceso cerebral; C: cerebritis/pares
craneales afectados, T: trombosis, I: infarto es decir eventos cerebrovasculares (EVC); V:

ventriculitis/vasculopatías, E: colecciones extraaxiales3.

Existe riesgo de hiponatremia aguda, secundario a síndrome de secreción inapropiada de

hormona antidiurética, o síndrome cerebral perdedor de sal; o hiponatremia iatrogénica en el caso
de que se haya sido muy agresivo en la fluidoterapia. Respecto a las convulsiones de novo
producto del aumento de la PIC, el paciente debe recibir tratamiento anticonvulsivante, sin

embargo, por su baja incidencia no se justifica la profilaxis con ellos2.

 En cuanto al pronóstico depende de la etiología, ya que por ejemplo en cuanto a mortalidad por
infección por meningococo se reportan 20% de mortalidad, distinto a L. monocytogenes de 15%,
o meningococo o H. influenzae de 3-7%. Existen factores que predicen peor pronóstico como
alteración del sensorio, crisis convulsivas tempranas, extremos etarios, o como se describió antes

el retraso de inicio del antibiótico8.

En general hasta un 25% de los pacientes persisten con déficits. Las 3 principales secuelas en
pacientes que sobrevivieron a la meningitis son, deterioro en la agudeza auditiva hasta
hipoacusia total; se debe a la extensión de la inflamación por el espacio subaracnoideo y
subsecuente inflamación y daño del octavo par y del oído interno. Hidrocefalia obstructiva se
produce por daño permanente en el sistema de absorción del LCR, el paciente se le debe colocar
una derivación. Y daño parenquimatoso, que dependiendo de su localización anatómica así su

clínica, discapacidad intelectual, daño focal motor y/o sensitivo, o convulsiones2, 8, 9.

La meningitis viral es de mejor pronóstico en comparación con la meningitis bacteriana, la razón

yace en la fisiopatología, esto porque no va a evocarse inflamación tan amplia, ni daño neuronal
tan intenso. Por lo tanto poseen una presentación clínica mucho más benigna que una meningitis
bacteriana. Son autolimitadas. Las secuelas son raras en los adultos, aunque en los niños sí son

más frecuentes, sobre todo en neonatos8, 10

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