Actualizacion Normativa m6
Actualizacion Normativa m6
Actualizacion Normativa m6
Módulo 6
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
COBERTURA ESPECIAL
CATASTRÓFICA PARA LAS
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
EN SALUD, GES-CAEC.
Las Garantías Explícitas en Salud – GES, contemplan un listado específico de prestaciones taxativo para cada
problema de salud, condiciones y diagnósticos comprendidos en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud,
que estará a disposición del afiliado cuando éste los requiera. La garantía de cobertura financiera expresamente
señalada en la ley N° 19.966 y sus reglamentos correspondientes, rige sólo para el listado antes referido.
La cobertura especial GES-CAEC se aplica sólo para las prestaciones no contenidas en el listado antes referido,
pero considerados en los protocolos para la solución de los problemas de salud definidos por el Ministerio
de Salud.
Tratándose de Problemas de Salud contemplados en dicha GES, el beneficiario podrá optar por atenderse bajo
las condiciones de la GES o de su Plan Complementario de salud, según se indica a continuación:
COBERTURA
Si opta por la atención según las Garantías Explícitas en Salud – GES podrá acceder además a esta cobertura
especial para aquellas prestaciones no cubiertas por la GES, incluidas en la solución del problema de salud
según protocolos médicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud y que cuentan con la cobertura
del plan complementario de salud. Estos protocolos serán puestos a disposición del afiliado cuando este lo
requiera. La Isapre integrará en sus convenios con los prestadores de la Red dichos protocolos. En todo caso,
respecto de las prestaciones no ajustadas a protocolo, la Isapre otorgará sólo la cobertura prevista para ellas
en el plan complementario pactado.
Esta cobertura especial de enfermedades catastróficas denominada GES-CAEC, rige con las mismas condiciones
definidas para la CAEC, en lo que corresponda, y que se establecen en este documento salvo lo siguiente:
i) Toda referencia a enfermedad catastrófica, debe entenderse referida a los diagnósticos comprendidos en
la GES.
ii) Toda referencia a Red CAEC debe entenderse referida a Red GES-CAEC.
iii) Las condiciones de acceso a este beneficio se establecen a continuación en la letra b).
iv) Se abonará para la acumulación del deducible de la Cobertura Especial para las Garantías Explícitas en Salud,
GES-CAEC, lo acumulado como copago en las atenciones GES, por un mismo diagnóstico y beneficiario.
v) La atención debe haberse iniciado en la cobertura GES.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
El beneficiario podrá acceder a la cobertura especial catastrófica GES-CAEC para aquellas condiciones de salud
y enfermedades GES, de acuerdo a lo siguiente:
i) Estar utilizando la modalidad de atención GES en la Isapre.
ii) Las prestaciones GES-CAEC se entregarán a través de una Red GES, conforme a lo señalado en la ley 19.966,
Red que puede ser distinta a la de la CAEC;
iii) Las prestaciones cubiertas por este beneficio son aquellas que aparecen en los protocolos referenciales del
Ministerio de Salud y forman parte de los aranceles de la Isapre;
iv) Haber cumplido con el procedimiento de ingreso a la Red GES de acuerdo a los procedimientos y
condiciones estipulados por la Isapre.
Sólo tendrá la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las coberturas adicional y especial.
El afiliado y sus beneficiarios tendrán derecho a la Cobertura Especial Catastrófica para las Garantías Explícitas
en Salud, GES-CAEC, desde el primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción del contrato de salud
o de la incorporación del beneficiario, en su caso.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
DE LAS ENFERMEDADES
GES PREEXISTENTES
En virtud del principio de la buena fe contractual, las personas que desean contratar con una Isapre están
obligadas a declarar las enfermedades, patologías o condiciones de salud, originadas con posterioridad al
nacimiento, que hayan sido conocidas por ellas y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción
del contrato o a la incorporación del o la beneficiario/a, en su caso, independientemente de si aquellas se
encuentran o no en el catálogo de problemas de salud que contiene el decreto que fija las GES.
OBLIGACIÓN DE FINANCIAMIENTO
Tratándose de problemas de salud amparados por las GES, las Isapres no podrán estipular exclusiones referidas
a enfermedades o condiciones de salud garantizadas, aunque sean preexistentes y no hayan sido declaradas,
por lo que deberán otorgar cobertura aun cuando demuestren que el problema o condición de salud constituye
una enfermedad preexistente no declarada.
Las Isapres están facultadas para poner término a la relación contractual vigente cuando se invoque cualquiera
de las causales legales establecidas en el artículo 201 del D.F.L. N° 1, y se cumplan los requisitos legales para
ello, incluso tratándose de la no declaración de un problema de salud preexistente con Garantías Explícitas
en Salud, puesto que la ley no ha distinguido.
Excepcionalmente, tratándose de problemas de salud con Garantías Explícitas, si llegado el día en que se
produce el término del contrato la persona beneficiaria está requiriendo atenciones en la etapa de
confirmación diagnóstica, tratamiento o seguimiento, la terminación deberá diferirse hasta el momento en
que, según los plazos fijados en el Decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre
terminada, siempre y cuando dicha extensión se justifique para no poner en riesgo el tipo de intervención
sanitaria de que se trate, lo que debe analizarse caso a caso.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
El PPI incluye la totalidad de las prestaciones, procedimientos, exámenes, intervenciones y métodos que regula
el Examen de Medicina Preventiva y las Normas Técnicas de Carácter obligatorio que el Ministerio de Salud
dicte con el objeto de uniformar los criterios de ejecución, de medición y validación de los exámenes, para el
grupo de población que corresponda.
Complementariamente se presentan otras prestaciones que las Isapres han incorporado voluntariamente
para entregar a sus beneficiarios.
PRIMERO: GENERALIDADES
El Plan preventivo de Isapres (PPI) detalla las coberturas referidas a las bonificaciones contenidas en dicho
plan, ordenados de acuerdo a lo siguiente: Programa del Niño, Control del Embarazo y Programa Personas
de 15 años y más.
SEGUNDO: COBERTURA
Las prestaciones que no se encuentren detalladas en el Plan Preventivo de Isapres (PPI) mantendrán, si
corresponde, las condiciones y cobertura de los respectivos planes de salud complementarios y de las GES
que tengan los afiliados al momento de requerir tales atenciones. El afiliado y beneficiario decidirá cuando
solicitar las coberturas del PPI, según corresponda, de acuerdo a los procedimientos indicados por la Isapre.
La cobertura sólo operará si el beneficiario cumple con el procedimiento y además se atiende en el prestador
referido por la Isapre.
En lo que corresponda a las prestaciones contempladas en la GES, este Plan Preventivo de Isapres lo
complementa y amplía.
La cobertura financiera para el Plan Preventivo de Isapres será de un 100% del valor de las prestaciones,
siempre que se cumpla con las condiciones descritas en este documento.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
TERCERO: VIGENCIA
La vigencia de las prestaciones que corresponden al Plan Preventivo de Isapres (PPI) y los beneficios mínimos
está sujeta a las disposiciones legales y reglamentarias respectivas. No obstante, la cobertura de aquellas
prestaciones incluidas voluntariamente por las Isapres -adicionales a las definidas legal y
reglamentariamente – podrá ser revisada, pudiendo, por acuerdo de las Isapres adscritas excluir o reemplazar
dichas prestaciones. pre deberá acompañar peritaje caligráfico efectuado por algunos de los peritos caligráficos
acreditados ante la Corte de Apelaciones que corresponda junto con los documentos originales objetados.
Aquellas denuncias que no cumplan con los requisitos antes señalados, serán devueltas a la Isapre para que,
dentro del plazo de cinco días hábiles, contados desde notificado el requerimiento de este Organismo
Fiscalizador, envíe todos los antecedentes exigidos, bajo apercibimiento de tenerlas por no presentadas.
QUINTO: PRECIO
Las prestaciones del Plan Preventivo de Isapres no tiene costo adicional al plan de salud complementario,
siempre que se entreguen en las condiciones, oportunidad y en los prestadores referidos por la Isapre.
SEXTO: BENEFICIARIOS
Los beneficiarios de esta cobertura serán aquellos indicados en el último FUN del Contrato de Salud
previsional vigente.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
El programa del niño tiene por propósito apoyar un desarrollo integral adecuado y ayudar a la formación de
hábitos saludables. Las actividades comprendidas en este programa son:
Intervención: Control por enfermeras, con derivación a nutricionista cuando estén alterados sus parámetros
de peso y talla.
Beneficiario: Recién nacido hasta 10 años.
1. Recién nacido (15 primeros días) dos controles: 1 por médico, 1 por enfermera
2. A los 2 meses de edad
3. A los 3 meses de edad
4. A los 4 meses de edad
5. A los 5 meses de edad
6. A los 6 meses de edad
7. A los 8 meses de edad
8. A los 10 meses de edad
9. A los 12 meses de edad
10. A los 15 meses de edad
11. A los 18 meses de edad
12. A los 21 meses de edad
13. A los 2 años de edad: dos controles por año
14. A los 3 años de edad: dos controles por año
15. A los 4 años de edad: dos controles por año
16. A los 5 años de edad: dos controles por año
17. A los 6 años de edad: dos controles por año
18. A los 10 años de edad: dos controles por año
En cada control se cumplirán las actividades detalladas en el Anexo N° 1 “Objetivos según control”.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
RECIEN NACIDOS
FENILCETONURIA
Examen: Determinación de fenilalanina en sangre.
Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento.
Beneficiario: Recién nacido.
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Examen: Determinación de TSH en sangre.
Frecuencia: Una vez, dentro de los 15 días desde el nacimiento.
Beneficiario: Recién nacido.
LACTANTES
SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición del peso y talla
Frecuencia: Una vez en el período
Beneficiario: Niños y niñas de 4 años
El programa controlará el embarazo, de tal forma de apoyar la labor del profesional médico, recomendando los
exámenes requeridos en cada etapa. Las actividades comprendidas en este programa son:
Controlar diabetes mellitus a mujeres durante el embarazo, antes de las 13 semanas de gestación.
Frecuencia: Tres veces, dentro del embarazo.
Beneficiario: Embarazadas
SÍFILIS
Examen: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory o RPR -Rapid Plasma Reagin) en sangre.
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas.
Beneficiario: Embarazadas
INFECCIÓN URINARIA
Examen: Urocultivo
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Embarazadas
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición de peso y talla. Consejería sobre hábitos saludables de alimentación y actividad física.
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Embarazadas
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Examen: Medición estandarizada de la presión arterial
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Embarazadas
BEBER PROBLEMA
Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) y/o versión acotada.
Consejería según el tipo de consumo de alcohol en personas de bajo riesgo (0-7), en riesgo (8-15),
problema (16-19) o dependencia (20-40).
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Embarazadas
TABAQUISMO
Examen: Aplicación del instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica.
Consejería breve y referir a tratamiento con el profesional que realiza el control del embarazo.
Frecuencia: En el primer control del embarazo, idealmente antes de las 13 semanas
Beneficiario: Embarazadas
El programa tiene por propósito promover hábitos saludables, detectar adicciones de alcohol y tabaco.
Controlar obesidad, hipertensión y niveles de colesterol, y estimular una alimentación adecuada previa a la
concepción. En cada caso se efectuará la recomendación que corresponda. El programa, respecto del adulto
mayor tiene por propósito apoyar la mantención de la autovalencia, promoviendo hábitos saludables,
controlando su capacidad auditiva y de movilidad. Las actividades comprendidas en este programa son:
Control por médico, enfermera, enfermera matrona, matrona, nutricionista u otro integrante del equipo de
salud debidamente capacitado, salvo lo expresamente indicado.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
BEBER PROBLEMA
Examen: Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) y/o versión acortada y
consejería respecto de terapia.
Frecuencia: Una vez cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
TABAQUISMO
Examen: Aplicación del Instrumento Estrategia 5A’s según guía clínica y consejería breve
Frecuencia: Una vez cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
SOBREPESO Y OBESIDAD
Examen: Medición de Peso y Talla para Calcular Índice de Masa Corporal (IMC) y medición de circunferencia de
cintura (CC) para detectar a personas obesas con mayor riesgo cardiovascular. Consejería en alimentación
saludable e incremento de la actividad física.
Consejería por parte de Nutricionista y derivación CAEC si corresponde.
Frecuencia: Una vez cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Examen: Medición estandarizada de la presión arterial
Frecuencia: Una vez cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
DIABETES MELLITUS
Examen: Glicemia en ayunas
Frecuencia: Una vez cada 3 años
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
SÍFILIS
Examen: Examen de VDRL en sangre o RPR en sangre.
Frecuencia: Una vez cada 3 años. Beneficiarios con conductas u otros factores de riesgo una vez al año.
Beneficiario: Personas de 15 y más años.
TUBERCULOSIS
Examen: Baciloscopía a toda persona con tos productiva por más de 15 días al momento del examen.
Frecuencia: Una vez cada 3 años y/o toda persona con tos productiva por más de 15 días.
Beneficiario: Personas mayores de 15 años con síntomas respiratorios por 15 días o más.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
MUJERES DE 25 A 64 AÑOS
Sin perjuicio de la realización de los exámenes indicados para el grupo de 15 años y más, deberá efectuarse
en este grupo de población la pesquisa de la siguiente condición:
CÁNCER CERVICOUTERINO
Examen: Toma de Examen de Papanicolaou (PAP) o citología exfoliativa cervical.
Frecuencia: Una vez, cada 3 años.
Beneficiario: Mujeres de 25 a 64 años y entre 18 y 24 años con vida sexual activa.
MAYORES DE 35 AÑOS
PREVENCION CARDIOVASCULAR EN POBLACION DE RIESGO
Intervención: Consejería respecto de hábitos saludables, alimentación, consumo de ácido acetilsalicílico y otros.
Beneficiario: Mayores de 35 años.
2. A los 2 meses se realizaría el control del peso, talla y circunferencia craneana, evaluación del desarrollo
psicomotor y referencia a vacunación. Evaluación de audición. Se daría orden de realización de Radiografía
de pelvis para lactantes de sexo femenino. Evaluar presencia de hernias y derivar en caso de ser necesario.
Educación en alimentación sana. Prevención del Síndrome Infantil de Muerte Súbita –SIMS-, cuyos factores
de riesgo son: el consumo de tabaco por parte de la embarazada, prematuros o de bajo peso de nacimiento,
a través de educación específica.
3. A los 4 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y circunferencia craneana. Chequeo de realización
y resultados de Radiografía de pelvis –derivación al pediatra en caso de necesidad-y evaluación de
cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 4 meses. Evaluación de cicatriz BCG. Realización de
evaluación de desarrollo psicomotor y derivación si detecta retraso o riesgo. Educación en alimentación sana
y prevención de accidentes.
4. A los 6 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CIRCUNSFERENCIA CRANEANA. Chequeo de
cumplimiento de vacunación y derivación a dosis de los 6 meses. Evaluación del desarrollo sicomotor y de
la erupción dentaria, educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.
5. A los 12 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CIRCUNSFERENCIA CRANEANA. Chequeo de
cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 12 meses. Evaluación del desarrollo psicomotor, descartar
criptorquidea y educación en alimentación sana y en prevención de accidentes domésticos.
6. A los 18 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CIRCUNSFERENCIA CRANEANA. Chequeo de
cumplimiento de vacunación y derivación a dosis 18 meses. Prevención de salud oral, educación en
alimentación sana y prevención de accidentes domésticos.
7. A los 24 meses se realizaría una evaluación de peso, talla y CIRCUNSFERENCIA CRANEANA. Chequeo de
cumplimiento de vacunación. Descartar presencia de fimosis. Educación en alimentación sana y prevención
de accidentes.
8. A los 3 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Chequeo de cumplimiento de vacunación. Educación
en alimentación sana y prevención de accidentes y medición de agudeza visual. Aplicación de cartilla LEA.
9. A los 4 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Control de presión arterial. Chequeo de
cumplimiento de vacunación. Derivación a dosis 4 años. Educación en alimentación sana, prevención de
accidentes y medición de agudeza visual.
ACTUALIZACIÓN EN LA NORMATIVA DE SALUD
PREVISIONAL PARA AGENTES DE VENTA
10. A los 6 años se realizaría una evaluación de peso y talla. Control de presión arterial. Chequeo de
cumplimiento de vacunación. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Evaluación de
inserción escolar. Evaluación audición y agudeza visual - test de Snellen -.
11.A los 10 años se realizaría una evaluación de peso y talla y desarrollo puberal. Educación en maduración
sexual. Educación en alimentación sana y prevención de accidentes. Educación en prevención de inicio del
hábito tabáquico y de consumo de alcohol y drogas. Evaluación de agudeza visual.
12. El paciente será referido a médico pediatra en caso de detectarse anormalidad del desarrollo y/o de
resultados de exámenes. Se debe orientar a la madre acerca de lugares de vacunación. Será necesario contar
con los registros pertinentes de resultados obtenidos y frecuencias determinadas de controles.