ANEXO 2

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS

AÑO- 202 …..
1.0 GENERADOR- Datos Generales:
Razón Social y Siglas:
N° RUC: E-MAIL: Teléfono(s):
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] N°
Urbanización: Distrito :
Provincia: Departamento: C. Postal:
Representante legal: D:N:I:/L.E.
Ingeniero Responsable: C.I.P.:

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de residuo):

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO:
1.1.2 CARACTERISTICAS:
a) Estado del residuo: sólido Semi-sólido b) Cantidad Total (TM):

c) Tipo de envase:
Recipiente volumen
material N° de recipientes:
(especifique la forma) (m3)

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una ''X'' donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros __________________

(especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame
Infiltración
Incendio
Explosión
Otros acidentes
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
teléfono
Empresa/ dependencia de salud Persona de contacto:
(indicar el código de la ciudad)

Observaciones:
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS- AÑO 202….

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razón social y Siglas: N° RUC:
N° Registro EPS-RS y Fecha Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de ruta (*)

Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N°

Urbanización: Distrito : Provincia:
Departamento: Teléfono(s): E-MAIL:
Representante legal: D:N:I:/L.E.
Ingeniero Responsable: C.I.P.:

Observaciones:

Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa Cantidad (TM)

REFRENDOS
Generador - Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de seguridad Exportación

Razón social y siglas: N° RUC

N° Registro y Fecha de Vcto. R.D. N° Autorización Sannitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.

Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] N°

Urbanización: Distrito : Provincia:
Departamento: Teléfono(s): E-MAIL:
Representante legal: D:N:I:/L.E.
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados (TM)

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
EPS-RS Tratamiento, Disposición final o EC-RS de Exportación o Aduana - Responsables
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

REFRENDOS - Devolución del manifiesto al Generador

Generador - Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte - Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
 ANEXO 1
DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS - AÑO 202…..
GENERADOR
1.0 DATOS GENERALES:
Razón Social y Siglas:
N° RUC: E-MAIL: Teléfono(s):
1.1 DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] N°
Urbanización: Distrito :
Provincia: Departamento: C. Postal:
Representante legal: D:N:I:/L.E.
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
2.0 CARACTERISTICAS DEL RESIDUO (Utilizar más de un formulario en caso necesario) PELIGROSOS Y COMUNES
2.1 FUENTE DE GENERACION
SERVICIOS DE ATENCION MEDICA EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Actividad Generadora del Residuo Insumos utilizados en el proceso Tipo de residuo ( 1 )

I. ATENCION A LAS PERSONAS EN ESTABLECIMIENTOS ROPA DESCARTABLE - BAJALENGUAS BIOCONTAMINADO

II. PROCEDIMIENTOS MEDICOS BIOLOGICOS, MEDICAMENTOS, HIPODERMICAS, GASAS, ALGODONES, ETC. BIOCONTAMINADO, ESPECIAL

III.LIMPIEZA Y DESINFECCION HIPOCLORITO - AMONIO CUATERNARIO - DETERGENTES ESPECIAL

2.2 CANTIDAD DE RESIDUO Volumen total o acumulado del residuo en el periodo anterior a la Declaración TM / año:
Descripcion del Residuo: BIOCONTAMINADOS-ESPECIALES - COMUNES
Volumen generado (TM / mes)
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS

JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS PELIGRO OTROS

2.3 PELIGROSIDAD (Marque con una ''X'' donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad X d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros COMUNES

(especifique)
3.0 MANEJO DEL RESIDUO
3.1 ALMACENAMIENTO ( En la fuente de generación )
Recipiente (Especifique el tipo) Material Volumen (m 3) Nº de Recipientes
TACHOS PVC

3.2 TRATAMIENTO: Directo (Generador) Tercero (EOS - RS)

Nº Registro EOS - RS Fecha de Vencimiento Registro EOS - RS Nº Autorización Municipal

Descripción del Metodo: Cantidad (TM / mes)

* TRANSPORTE A UN RELLENO DE SEGURIDAD
3.3 REAPROVECHAMIENTO
RECICLAJE RECUPERACION REUTILIZACION Cantidad (TM/mes)
NO NO NO 0
3.4 MINIMIZACION Y SEGREGACION
Descripción de la Actividad de Segregación y Minimización Cantidad (TM / mes)
SEGREGACION EN EL PUNTO DE GENERACION
DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS AÑO 202…..
3.5 TRANSPORTE (Empresa Prestadora de SERVICIOS DE Residuos Sólidos EO - RS)

a) Razon Social y siglas de la EO-RS: PRESTACION DE SERVICIOS GENERALES MOTTA S.R.L. (Trasnpotista Habitual)

N° Registro EO-RS y Fecha Vcto. Nº Autorización Municipal Nº Aprobación de Ruta (*)

EO-RS-00214-2021-MINAM/VMGA/DGRS (NO CADUCA) 0590-2021 RD-181-2020 MTC/16

INFORMACION DEL SERVICIO

Total de Servicios Realizados en el año con la EO-RS: Nº Servicios: Volumen ™:

Almacenamiento en el vehiculo Volumen promedio Frecuencia de viajes por Volumen de carga

Tipo Capacidad ™ Transportado por mes ™ día por viaje ™

FURGON 1.400 TN

CARACTERISTICAS DEL VEHICULO

Tipo de vehiculo Nº de placa Capacidad promedio (TM) Año de fabricación Color Número de ejes

FURGON VAP832 1.400 TN 2021 BLANCO 2

b) Razon Social y siglas de la ESPS-RS: PRESTACION DE SERVICIOS GENERALES MOTTA S.R.L. (Trasnpotista Habitual)

N° Registro EPS-RS y Fecha Vcto. Nº Autorización Municipal Nº Aprobación de Ruta (*)

EO-RS-00214-2021-MINAM/VMGA/DGRS (NO CADUCA) 0590-2021 RD-181-2020 MTC/16

INFORMACION DEL SERVICIO

Total de Servicios Realizados en el año con la EO-RS: Nº Servicios: Volumen ™:

Almacenamiento en el vehiculo Volumen promedio Frecuenci de viajes por Volumen de carga

Tipo Capacidad ™ Transportado por mes ™ día por viaje ™

FURGON 1.400 TN

CARACTERISTICAS DEL VEHICULO

Tipo de vehiculo Nº de placa Capacidad promedio (TM) Año de fabricación Color Número de ejes

FURGON VAP832 1.400 TN 2021 BLANCO 2

3.6 DISPOSICIÓN FINAL

Razón Social y siglas de la EPS-RS administradora: ECO MISTI S.A.C.

Nº Registro EPS-RS y fecha de vencimiento Nº Autorización Municipal Nº Autorización del Relleno

CARTA 955-2021-MINAM/VMGA/DGRS 022-2022-MDQ-GAT

INFORMACION DEL SERVICIO

MÉTODO Ubicación
ZONA 3 SECTOR PAMPA DORADA S/N- QUILCA -CAMANÁ -
CONFINAMIENTO AREQUIPA

3.7 PROTECCION AL PERSONAL

Descripcion del trabajo Nº de personas en el Puesto Riesgos a los que se exponen Medidas de seguridad adoptadas
MEJORAMIENTO DE EPPS, MONITOREO
PUNZADAS, CORTES, ACCDIDENTES DE CONSTANTE CON GPS, CAPACITACIONES
CONDUCTOR/OPERADOR 2 TRANSITO, CAIDAS CONTINUAS
MEJORAMIENTO DE EPPS, MONITOREO
PUNZADAS, CORTES, ACCDIDENTES DE CONSTANTE CON GPS, CAPACITACIONES
APOYO 1 TRANSITO CONTINUAS

Accidentes producidos en el año: 02 Veces: 02 Descripción: PUNZADAS CON AGUJAS POR MALA SEGREGACION DEL RESIDUO DEL GENERADOR

4.0 PLAN DE MANEJO PARA EL SIGUIENTE PERIODO

Adjuntar Plan de Residuos Solidos para el siguiente periodo, que incluya todas las actividades a desarrollar: EN PROCESO

Notas:
a) Este formulario se deberá repetir cuantas veces sea necesario según el número de reiduos generados
b) Adjuntar copia de los Manifiestos de Manejo de Residuos Solidos

1 NO MUNICIPALES AG = Agropecuario
ES = Establecimiento de Atención de Salud I.E = Instalaciones o Actividades Especiales
ES-P = Establecimiento de Salud PELIGROSO I.E-P = Instalaciones o Actividades Especiales
IN = Industrial
IN-P = Industrial PELIGROSO
CO = Construcción
CO-P = Construción PELIGROSO

2 Reaprovechamiento;: Volver a obtener un beneficiodel bien Recuperación: Toda actividad que permita reaprovechar parte de sustancias o
articulo, elemento o parte del mismo que constituye residuo Sólido. componentes que constituyen el residuo sólido
Se reconoce téoria de reaprovechamiento el reciclaje, recuperación o Reciclaje: Toda actividad que permite reaprovechar un residuo sólido
reutilización mediante un proceso de transformación para cumplir su fin inicial u otros fines
reciclaje, recuperación o reutiliación
Reutilización Toda actividad que permita aprovechar directamente el bien., articulo o elemento que
constituye el residuo sólido con el objeto de que cumpla el mismo fin para el que
fue elaborado originalmente