FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha notificación: _____/_____/_____ 4. Inst. Adm: MINSA

2. GERESA/DIRESA/DIRIS: EsSalud

3. EESS: FFAA / PNP

5.Clasificación del caso: Confirmado Sospechoso Privado

Probable Descartado

Estudio de reinfección: (Se deberá completar además la sección VII)

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nombres: 7. N° Teléfono:

8. Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ 9.Edad: Tipo edad Años Meses Días

10. Sexo: Masculino Femenino 11.Tipo de documento: N°

12.Peso: gramos 13.Talla: metros

14. Etnia o raza Mestizo Andino Pueblo etnico:

Asiático descendiente Indígena amazónico Pueblo etnico:

Afrodescendiente Otro:

15.Nacionalidad Peruano Extranjero País de nacionalidad

16.Migrante Si No País de origen

17. Dirección de residencia actual: País: Localidad:

Urb/Área: Tipo de vía: Lote/Nro:

Nombre de la vía:

Departamento: Provincia: Distrito:

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Tipo de caso: Sintomático Asintomático

19.Fecha de inicio de síntomas: _____/_____/_____ Fecha de inicio de aislamiento: ____/____/____

21.Síntomas:
Tos Malestar general Dolor de oido
Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor muscular
Dificultad respiratoria Cefalea Dolor abdominal
Fiebre Anosmia Dolor de pecho
Escalofrío Ageusia Dolor de articulaciones
Otros, especificar:

22.Signos:
Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía
Inyección conjuntival Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografia
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN
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23. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo
Mayor de 65 años Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Enfermedad renal crónica
Diabetes Mellitus (Tipo I y II) Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad cerebro vascular Cáncer
Síndrome de Down Receptor de trasplante de órganos y/o
Obesidad celulas madre sanguíneas
Embarazo (Edad gestacional: ________semanas) Fecha probable de parto _____/____/_____
Otros, especificar:

24.Ocupación
Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:
Policia Médico Laboratorista
Militar Enfermera Técnico en enfermería
Estudiante Obstetra Otros ________________________
Otros especificar EESS
25. Lugar de trabajo
Departamento
Provincia
Distrito

26.¿Ha tenido contacto directo con un caso sospechoso, probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de síntomas?

Si No Desconocido

Si la respuesta es si, marque según corresponda:

Entorno de salud Entorno familiar Entorno laboral

Casa de reposo Centro penitenciario Albergue
Desconocido Otros, especifique:

27. ¿ Vacunado contra la COVID-19? Si No

1º dosis Fecha / / Tipo vacuna

2º dosis Fecha / / Tipo vacuna

Dosis adicional Fecha / / Tipo vacuna

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

28.Hospitalizado: Si No 29. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____

30.Nombre del Hospital: Tipo de seguro:

31.Referido: Si No Referencia de origen:

Fecha de referencia: _____/_____/_____

32. Diagnósticos de ingreso relacionado a COVID-19 Si No

33. Signos presentados en la hospitalización:

Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía

Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografia
Hallazgos anormales en RMN
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Lugar de hospitalización Fecha de ingreso Fecha de alta

34. Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos / / / /

Unidad de Cuidados Intermedios / / / /

Trauma shock / / / /

Sala de aislamiento / / / /

Otro / / / /

35. ¿El paciente estuvo en ventilación mecánica? Si No Desconocido

36. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No

37. ¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonia durante la enfermedad? Si No

38. ¿El paciente presento IAAS? Si No Desconocido

V. CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE

39.Motivo de Egreso: Alta médica Alta voluntaria

Referido Fallecido

40. Fecha de alta, si aplica: _____/_____/_____ 41. Fecha de referencia, si aplica: _____/_____/_____

42. Fecha de defunción, si aplica: _____/_____/_____ 43. Hora de defunción: ___:___

44. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda

Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros: _________________________

VI. MUERTE POR COVID-19

45. Clasificación de la muerte por COVID-19 Muerte sospechosa de la COVID-19 (en investigación)

Muerte por COVID-19 Muerte por No COVID-19

46, Criterio de la Muerte por COVID-19 1. Virológico

2. Serológico 3. Radiológico 4. Nexo epidemiológico

5, Investigación epidemiológica 6, Clínico 7, SINADEF

ViI. LABORATORIO (correspondiente a evento actual)

47. Prueba Molecular Resutado

Fecha de Toma de Muestra:___/___/____ Tipo de Muestra:___________Fecha de resultado:___/___/___ Positivo

48. Prueba Antigénica Negativo

Fecha de Toma de Muestra:___/___/___ Tipo de Muestra:____________Fecha de resultado:___/___/___ Positivo

49. Secuenciamiento genético: Si No 50 Motivo de solicitud: Negativo

51. Linaje: ______________________________

VIII. REINFECCIÓN

Primera Infección (Antecedentes):

52. Presentó síntomas Si 53. Fecha de Inicio de Síntomas: _____/_____/_____

No 55. Fecha de resultado: _____/_____/_____

54. Prueba confirmatoria inicial: Prueba molecular 56. Clasificación de la reinfección:

Prueba antigénica Reinfección sospechosa

Prueba serológica Reinfección probable

Reinfección confirmada
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IX. INVESTIGADOR

57. Persona que llena la ficha:

58. Firma y sello