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    FFF

    UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “PEDRO BALDA CUCALÓN”


    Manta - Manabí - Ecuador
    AMIE 13H02492
    Teléfono 922937 - Dirección: Avenida 113 calle 300
    Email: pedrobaldac@hotmail.com

    N° DE MATRÍCULA AÑO LECTIVO 2024-2025


    DATOS DEL ESTUDIANTE F. INSCRIPCIÓN

    APELLIDOS Y NOMBRES
    AÑO DE NACIMIENTO
    NACIONALIDAD N ° CÉDULA EDAD
    DD /MM /AAAA

    BÁSICA BACHILLERATO PARALELO “ ”


    CORREO
    CELULAR
    ELECTRÓNICO
    EL ALUMNO ES HUÉRFANO
    PADRE MADRE AMBOS
    DE:

    VIVE CON: PADRE MADRE OTROS

    EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: CELULAR


    (NOMBRES Y APELLIDOS) TELÉFONO
    NÚMERO DEL CARNÉ DE
    DISCAPACIDAD TIPO PORCENTAJE
    CONADIS
    SUFRE ALGUNA CONDICIÓN DE
    SI NO ESPECIFIQUE
    SALUD
    TOMA ALGÚN MEDICAMENTO
    SI NO ESPECIFIQUE
    PERMANENTE
    DIRECCIÓN DOMICILIARIA

    TRANSPORTE PARTICULAR EN BUS


    EL ESTUDIANTE SE MOVILIZA DE LA CASA AL COLEGIO Y VICEVERSA EN: TRANSPORTE PRIVADO
    CAMINANDO
    NOMBRE DEL
    EDAD
    TRANSPORTISTA
    EN CASO DE UTILIZAR TRANSPORTE DIRECCIÓN
    TELÉFONO

    DATOS DEL PADRE


    APELLIDOS Y NOMBRES

    NACIONALIDAD N° CÉDULA OCUPACIÓN

    TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO

    REPRESENTANTE SI NO DIRECCIÓN DOMICILIARIA

    DATOS DE LA MADRE
    APELLIDOS Y NOMBRES

    NACIONALIDAD N° CÉDULA OCUPACIÓN

    TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO


    REPRESENTANTE SI NO DIRECCIÓN DOMICILIARIA

    DATOS DEL REPRESENTANTE


    (SOLO EN CASOS ESPECIALES)

    APELLIDOS Y NOMBRES

    NACIONALIDAD N° CÉDULA OCUPACIÓN

    TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    DIRECCIÓN
    REPRESENTANTE SI NO
    DOMICILIARIA

    OBSERVACIÓN:

    RECTOR/A DOCENTE/TUTOR REPRESENTANTE


    Nota: Se les pide en el recuadro realizar el croquis de su casa con su dirección exacta y puntos de referencia.

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