Dr. Hiram Joaquín Arce Sánchez.

OBJETIVOS
1. Revisar la física básica del sonido y los tipos de transductor.
2. Estudiar y recordar el diagrama de flujo para un ultrasonido FAST.
3. Revisar la anatomía ecográfica y la técnica de un ultrasonido FAST.
4. Revisar los hallazgos anormales en un trauma abdominal.

INTRODUCCIÓN
Las situaciones de vida o muerte hacen de la cirugía de trauma una de las especialidades de
mayor importancia, sin embargo solo aquellos cirujanos que ven día a día la patología
postraumática desarrollan las habilidades necesarias para rescatar al paciente severamente
dañado de la muerte o de la discapacidad permanente.
No es suficiente ser un buen cirujano ni tener una técnica impecable, si es necesario salvad vidas,
debe saber reconocer una lesión posiblemente fatal, además de tratarla sin tardanza.
El recurso tecnológico de primera línea para un buen cirujano es el radiodiagnóstico. El estudio de
imagen de elección dependerá del mecanismo del daño, las lesiones que se esperan de acuerdo al
mismo y del estado hemodinámico del paciente.
En manos expertas, el ultrasonido es una herramienta invaluable para la adecuada toma de
decisiones.
Dependiendo de la estabilidad del paciente se puede realizar un estudio que valore daño visceral,
presencia de sangre en cavidad abdominal, espacio pleural y pericardio, contribuyendo con esto en
forma importante en la toma de una decisión adecuada.
El ultrasonido (US) es el método de imagen más utilizado y en este capítulo veremos desde la
física básica, la anatomía ultrasonográfica abdominal y torácica, así como el protocolo FAST
(Focused Assessment by Sonography for Trauma) y E-FAST (Extended Focused Assessment by
Sonography for Trauma) en forma clara y entendible.

FISICA DEL ULTRASONIDO

El ultrasonido es una onda de sonido con frecuencia mayor a los 20,000 Htz, es decir por arriba del
rango de audición normal del ser humano. El sonido es un tipo de energía que se transmite a
través de sólidos, líquidos y aire. Los equipos de ultrasonido emiten las ondas ecográficas y
reciben los ecos resultantes a través de los cristales piezoeléctricos del transductor, lo cual crea
una imagen en el monitor (Figura 1).

Figura 1. Transductor demostrando el efecto piezoeléctrico, en el cual los cristales emiten sonido
y a su vez reciben el eco resultante del mismo.

Dependiendo la densidad del tipo de tejido se puede observar diferencia en la transmisión del
sonido (impedancia acústica). Mientras mayor densidad presenta el tejido (sólidos), mayor es la
ecogenicidad del mismo (blanco), los líquidos presentan menor densidad y se observan
anecogénicos o anecoicos (negro). El aire dispersa el sonido y evita su transmisión adecuada, por
lo que es imposible observar las estructuras profundas al mismo, por lo que es difícil evaluar a los
pacientes con enfisema subcutáneo.
Los transductores (figura 2 y figura 3), que emiten el sonido a través de los cristales
piezoeléctricos, presentan diferentes características que influyen en la emisión del sonido.

1. Continuidad. Las ondas pueden emitirse en forma continua o pulsada.

2. Frecuencia. A mayor frecuencia de sonido, menor será la penetración y mayor la resolución
(tejidos superficiales). A menor frecuencia del sonido, mayor será la penetración y menor la
resolución (tejidos profundos).
3. Forma y superficie del transductor. Transductor con formación en fase, formación curva o
formación lineal.
4. Orientación del transductor. La marca del transductor debe estar a la derecha del paciente
en un corte transverso y hacia la cabeza del paciente en un corte longitudinal. Esto debe
corroborarse en el monitor.
5. Movimiento del transductor. El transductor debe moverse sobre el cuerpo del paciente para
obtener imágenes diagnósticas.

Figura 2. Transductor y partes que lo conforman.

Figura 3. Tipos más comunes de transductor.

CONSEJOS DEL PROFESOR

1. Revisar el tipo de transductor.
2. Frecuencia del sonido (baja o alta frecuencia).
3. Forma y superficie del transductor.
4. Orientación del transductor.

PREGUNTAS PREVIAS AL PROTOCOLO E-FAST

El protocolo E-FAST es el estudio ultrasonográfico básico para la evacuación oportuna del paciente
politraumatizado.
El papel que juega este protocolo ha evolucionado con el paso del tiempo y depende de cierta
forma de las políticas de cada clínica, de la disponibilidad del personal adecuadamente entrenado y
de los recursos tecnológicos.
Obviamente queremos aprender cómo realizar el protocolo E-FAST, sin embargo, antes de
aprender y de realizarlo, debemos de hacernos algunas preguntas pertinentes, las primeras de
ellas no son necesariamente enfocadas a la realización del estudio, pero serán benéficas para
saber si el estudio de imagen será de utilidad para la evaluación y tratamiento del paciente.

• ¿Cómo está la anatomía y fisiología del paciente?

• ¿El paciente requiere REALMENTE el ultrasonido?
• ¿Con el estudio E-FAST podré entender y anticipar las alteraciones fisiológicas del
paciente?

Una vez contestadas estas preguntas podremos iniciar el estudio ultrasonográfico.

El reto es la identificación de aire o líquido libre y ver si esto se correlaciona con el estado del
paciente. Es decir debemos de identificar hemorragia o neumotórax.
Por lo tanto las siguientes preguntas a contestar serian:

• ¿Hay líquido libre intraabdominal?

• ¿Hay líquido libre en la cavidad torácica?
• ¿Hay aire libre en la cavidad torácica?

Cualquier otro hallazgo, evidentemente debe ser tomado en cuenta, sin embargo no debemos
olvidar que debemos de ser sencillos y muy simples en nuestra descripción.
Las tres preguntas anteriores nos ayudarán a responder las preguntas clínicas básicas siguientes:

• ¿Hay hemoperitoneo?
• ¿Hay hemotórax?
• ¿Hay neumotórax?
• ¿Hay derrame pericárdico?
• ¿hay tamponade cardiaco?

Y la pregunta más importante:

• ¿LOS HALLAZGOS SON COMPATIBLES CON LA CLÍNICA DEL PACIENTE?
Es muy importante tener en mente preguntas claras y específicas para obtener el mejor resultado
del estudio E-FAST.
Si bien es cierto que el estudio ultrasonográfico es importante, es de mayor importancia tomar la
decisión clínica adecuada. Siempre nos debemos preguntar:

• ¿EL ULTRASONIDO SERÁ DE UTILIDAD?

CONSEJOS DEL PROFESOR

1. Revisar anatomía y fisiología del paciente.
2. Responder preguntas binarias sobre tórax y abdomen.
3. Búsqueda de líquido libre.
4. Búsqueda de aire libre.
5. Correlacionar con el estado hemodinámico del paciente.

ESTUDIO ABDOMINAL: TÉCNICA Y ANATOMÍA.

Técnica de rastreo.
El objetivo principal del protocolo E-FAST es la detección de sangre o líquido libre. Este estudio se
compone de rastreo torácico y abdominal: vista pericárdica, perihepática, periesplénica y pélvica (4
P´s).
El sangrado reciente se observa como bandas anecoicas (negras) en dichos espacios, mientras
que la hemorragia crónica se observa heterogénea, debido a la formación de coágulos.
Lo ideal es utilizar un transductor convexo de 3.5 a 5 Mhz para cubrir una mayor área y mayor
profundidad en menor tiempo.
El paciente debe de estar en posición supina y el operador debe estar a la derecha del paciente.
De acuerdo a consenso internacional, en los cortes transversos tenemos una perspectiva desde los
pies, así que las imágenes de a derecha se encuentran a la izquierda del monitor. En los cortes
sagitales y coronales, las imágenes de la izquierda del monitor se encuentran en dirección craneal
del paciente.
Algunos transductores tienen una marca que ayudan a mantener la orientación adecuada.

CONSEJOS DEL PROFESOR

1. 4 vistas (4 P´s).
2. Pericárdica.
3. Perihepática.
4. Periesplénica
5. Pélvica.

ANATOMIA NORMAL
No existe un orden preestablecido para el rastreo del paciente en un protocolo E-FAST, este
deberá seguirse de acuerdo a la situación clínica, por ejemplo, en caso de trauma torácico, lo ideal
es iniciar con una vista pericárdica.

VISTA PERICÁRDICA
La vista pericárdica, subcostal o subxifoidea, nos permite evaluar el corazón así como parte del
hígado y diafragma.
La superficie convexa del transductor se debe colocar sobre la línea media, por debajo de la caja
torácica, con ligera angulación hacia el hombro izquierdo del paciente, hasta observar el corazón y
lóbulo hepático izquierdo (Figura 4).
El pericardio se observa como una línea hiperecoica (blanca) que rodea el corazón, por debajo del
lóbulo hepático izquierdo (Figura 5 y 6). De ser posible hay que pedir al paciente una inspiración
profunda, para mejorar la visualización de las estructuras.
El pericardio es más ecogénico que el miocardio, si existe líquido libre entre el pericardio visceral y
parietal, se observa como una banda anecoica (negra), lo que representa sangrado en fase aguda.
El enfisema subcutáneo puede evitar una valoración adecuada, ya que el gas dispersa la onda de
sonido.

Figura 4. Colocación del transductor. Vista pericárdica.

Figura 5. Vista pericárdica. Pericardio (flecha). Lóbulo hepático izquierdo (punta de flecha).

Figura 6. Vista pericárdica. Pericardio (flecha). Lóbulo hepático izquierdo (punta de flecha).

VISTA PERIHEPÁTICA
La vista perihepática (cuadrante superior derecho) permite observar parcialmente el hígado, el
riñón derecho, el espacio subfrénico, espacio hepatorrenal y espacio pleural.
Esta vista se obtiene colocando el transductor en la región subcostal derecha en la línea axilar
anterior. Se debe angular el transductor hasta observar el espacio hepatorrenal (espacio de
Morrison) (Figura 7 y 8).
En una vista normal se observan el hígado y riñón derecho, solamente separados por una banda
hiperecoica muy brillante (fascia de Gerota) (Figura 9).
Para visualizar mejor el espacio subfrénico hay que desplazar el transductor en forma gradual en
dirección craneal y hacia la línea axilar media (Figura 10).
Al rotar el transductor 30º en contra de las manecillas del reloj en un espacio intercostal se puede
observar mejor el espacio pleural derecho, espacio de Morrison y corredera parietocólica derecha.
Como ya se mencionó, de ser posible pida al paciente una inspiración profunda.
Si hubiera hemoperitoneo se observa como una banda anecoica (negra en el espacio de Morrison
y/o subfrénico.
Hay que tomar en cuenta que el líquido intestinal o los vasos sanguíneos pueden confundirse con
la presencia de líquido libre.

Figura 7. Vista perihepática. Se coloca el transductor en la región subcostal derecha, línea axilar
anterior.

Figura 8. Vista perihepática. Se coloca el transductor en la región subcostal derecha, rotando 30º
en contra de las manecillas del reloj.

Figura 9. Vista perihepática. Se observa hígado, riñón derecho y espacio de Morrison.

Figura 10. Vista perihepática. Se observa hígado, diafragma y espacio subdiafragmático.

VISTA PERIESPLÉNICA
La vista periesplénica (cuadrante superior izquierdo) presenta más dificultado que la vista
perihepática.
Se debe colocar el transductor en el 10 mo. espacio intercostal sobre la línea axilar posterior,
angulado 30º en sentido de las manecillas del reloj e irlo desplazando en sentido craneal sobre los
espacios intercostales (Figura 11).
De esta manera se podrá observar el bazo, el riñón izquierdo, espacio subfrénico y espacio pleural
izquierdo (Figura 12 y 13).
El bazo es homogéneo, de forma semilunar y más ecogénico que el riñón izquierdo.
La respiración profunda del paciente permitirá visualizar mucho mejor las estructuras a evaluar.
En esta zona, el hemoperitoneo se observa como una banda anecoica (negra) en el espacio
subfrénico o espacio esplenorrenal.
En caso de distensión gástrica, se puede vaciar el estómago mediante una sonda nasogástrica
para una mejor visualización.

Figura 11. Vista periesplénica. Colocar el transductor en el 10mo. espacio intercostal en la línea
axilar anterior y rotar 30º en sentido de las manecillas del reloj.

Figura 12. Vista periesplénica. Se puede visualizar el bazo y riñón izquierdo.

Figura 13. Vista periesplénica. Se puede visualizar el bazo, espacio pleural y espacio
subdiafragmático.

VISTA PÉLVICA
La región pélvica deberá evaluarse en planos sagital y transverso.
En el corte transverso se deberá colocar el transductor sobre la línea media a 3 cm por arriba de la
sínfisis del pubis, con angulación caudal, hasta visualizar la próstata o canal vaginal (Figura 14).
En el corte sagital se rota el transductor 90º, con ligera angulación craneal (Figura 15).
Para una buena evaluación se deberá tener un adecuado llenado vesical, de ser necesario utilizar
una sonda de Foley para llenar la vejiga con solución salina.
Esta vista permite visualizar la vejiga, la cual sirve como ventana acústica que nos servirá para
visualizar el útero, ovarios y espacio recto-uterino en mujeres, así como la próstata, vesículas
seminales y espacio recto-vesical en hombres (Figura 16 y 17).
En las mujeres, el líquido libre se colecta en el espacio recto-uterino pudiendo extenderse y rodear
el útero.
En los hombres el líquido se aprecia en el espacio recto-vesical o hacia la cara superior de la
vejiga.

Figura 14. Vista pélvica. Plano transverso, a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis y angulación
caudal.

Figura 15. Vista pélvica. Plano sagital, rotando el transductor 90º.

Figura 16. Vista pélvica. Paciente masculino. Se observa vejiga, próstata y vesículas seminales.

Figura 17. Vista pélvica. Paciente femenino. Se observa cuerpo uterino y vejiga.

En el capítulo 5 se habla del examen pulmonar que complementa el estudio E-FAST mediante
cortes torácicos dirigidos a patología traumática torácica, la cual deberá realizarse en forma
complementaria en caso de que exista una fuerte sospecha de hemotórax, neumotórax o cualquier
patología traumática que ponga en riesgo la estabilidad hemodinámica del paciente y requiera
tratamiento oportuno.
CONSEJOS DEL PROFESOR
1. Colocar gel en forma suficiente para una adecuada valoración.
2. Buscar líquido libre en espacios pertinentes.
3. Evitar estructuras óseas, vísceras con aire o enfisema subcutáneo que impidan la visualización
de la patología.

Recordatorio: Algoritmo E-FAST.

Recordatorio: Vistas básicas en el protocolo E-FAST.

BIBLIOGRAFÍA
1. Richards J, McGahan J. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017:
What radiologists can learn. Radiology 283 (1). 2017.
2. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, et al. Prospective study to evaluate the influence of FAST
on trauma patient management. J Trauma 60 (4). 2006.
3. Sirlin CB, Casola G, Brown MA, et al. US of blunt abdominal trauma: importance of free pelvic
fluid in women of reproductive age. Radiology 219 (1). 2001.
4. Ormsby EL, Geng J, McGahan JP, Richards JR. Pelvic free fluid: clinical importance for
reproductive age women with blunt abdominal trauma. Ultrasound Obstet Gynecol 26 (3). 2005.
5. Slutzman JE, Arvold LA, Rempell JS, Stone MB, Kimberly HH. Positive FAST without
hemoperitoneum due tu fluid resuscitation in blunt trauma. J Emerg Med. 47 (4). 2014.
6. Zago M et al. Essential US for Trauma: E-FAST. 1ra. edición. Springer Verlag Italia. 2014.
7. Domínguez-López JA. Ilustraciones médicas. 2019.

EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA EN TRAUMA OBSTÉTRICO CERRADO.

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OBJETIVOS
1. Revisar las modificaciones del ultrasonido FAST para una paciente embarazada.
2. Estudiar el protocolo establecido para un estudio en un trauma obstétrico.
3. Discutir hallazgos que requieran atención inmediata en una paciente embarazada posterior a
un traumatismo.

INTRODUCCIÓN
El trauma abdominal es un de las principales causas de muerte en la mujer embarazada y puede
causar muerte fetal, aun cuando la madre sobreviva.
La principal causa de muerte materno-fetal, en caso de traumatismo recae en la falte de
reconocimiento oportuno de un daño potencial.
El examen físico suele ser poco fidedigno, especialmente en aquellos pacientes con deterioro
sensorial o alteración de la conciencia, por lo que se debe evaluar a estos pacientes mediante
estudios objetivos como el ultrasonido, ya que es un método no invasivo, con alta disponibilidad y
mínimo riesgo para el paciente.

PROTOCOLO DE ESTUDIO
El protocolo de estudio a seguir de inicio es muy similar al protocolo E-FAST utilizado en trauma
abdominal, siguiendo los mismos pasos y estándares ultrasonográficos del mismo (transductor
convexo, con frecuencia baja de 3.5 a 5 Mhz), tomando en consideración que se trata de un
paciente con características especiales.
Una vez que se evalúan adecuadamente las cuatro zonas de un protocolo E-FAST (pericárdica,
perihepática, periesplénica, pélvica), iniciaremos con el protocolo de estudio específico para
paciente obstétrico.

CONSEJOS DEL PROFESOR.

1. Transductor convexo de baja frecuencia.
2. Evaluación previa de abdomen. Protocolo E-FAST.
3. Vista pericárdica.
4. Vista perihepática.
5. Vista periesplénica.
6. Vista pélvica.

Se han identificado seis componentes básicos en el examen obstétrico, que son de gran valor para
la evaluación fetal.

Paso 1. Determinación de la presentación fetal.

Se coloca el transductor en situación transversa, inmediatamente por encima de la sínfisis del
pubis, con angulación pélvica hacia el cérvix (figura 1).
La presencia de la cabeza fetal (figura 2) en el monitor confirma la presentación cefálica, mientras
que la presencia de extremidades inferiores indica presentación pélvica, en cualquiera de los dos
casos la situación fetal es longitudinal, caso contrario se infiere que la situación es transversa.

Figura 1. Colocación del transductor. Determinación de presentación fetal.

Figura 2. Presentación fetal. Se observa la cabeza fetal en la pelvis materna.

Paso 2. Detectar la frecuencia cardiaca.

Se coloca el transductor en situación transversa, inmediatamente por encima de la sínfisis del
pubis, se desplaza poco a poco hacia el ombligo (mesogastrio), manteniendo la orientación
transversa. Si no se logra identificar actividad cardiaca, se desplaza el transductor desde el
mesogastrio hacia la derecha y/o izquierda, manteniendo siempre la orientación transversa (figura
3), hasta identificar la frecuencia cardiaca fetal (figura 4).

Figura 3. Colocación del transductor para búsqueda de frecuencia cardiaca fetal.

Figura 4. Imagen del corazón fetal y medición de frecuencia cardiaca.

Paso 3. Identificar el número de fetos.

Se coloca el transductor en situación transversa sobre la fosa iliaca derecha y se desplaza en
forma cefálica hacia el hipocondrio derecho.
Se repite la misma maniobra sobre la linea media y el lado izquierdo.
Posteriormente se coloca el transductor en un plano sagital en el hipocondrio derecho y se
desplaza hacia la izquierda, manteniendo esta posición.
Se repite la misma maniobra en el abdomen inferior (figura 5).
Se identifica el número de cráneos, la presencia de dos o más, implica una gestación múltiple
(figura 6).
Se debe tener especial cuidado en la angulación del transductor para no sobreestimar el número
de fetos.

Figura 5. Posición del transductor para identificar el número de fetos.

Figura 6. Presencia de feto único mediante evaluación ultrasonográfica.

Paso 4. Localización y posición de la placenta.

Se coloca el transductor en un plano sagital sobre el hipocondrio derecho y se desplaza hacia la
fosa iliaca derecha, manteniendo esta posición.
Se repite esta maniobra en la línea media y lado izquierdo (figura 7 y 8).
Si el borde placentario inferior se encuentra cercano (< 2 cm) o cubriendo el cérvix se debe
sospechar la posibilidad de placenta previa.
Si se observa una lesión hipoecoica retroplacentaria, se debe sospechar desprendimiento parcial o
total de la placenta.

Figura 7. Colocación del transductor para la evaluación placentaria.

Figura 8. Placenta adecuadamente insertada y líquido amniótico.

Paso 5. Evaluar el volumen de líquido amniótico.
Se evalúan los cuatro cuadrantes del útero, con el transductor en orientación sagital y
perpendicular al piso (figura 9).
Se mide la profundidad máxima de cada cuadrante, colocando los puntos de medición en línea
vertical y recta, sin pasar a través de estructuras fetales o cordón umbilical (figura 10).
Si el cuadrante mas profundo mide 8 cm o mas, se conoce como polihidramnios. Si el cuadrante
mas profundo mide menos de 2 cm se conoce como oligohidramnios.

Figura 9. Posición del transductor para evaluación del volumen del líquido amniótico.

Figura 10. Manera adecuada e inadecuada de medición de líquido amniótico.

Paso 6. Medición biométricas fetales.

Se miden en forma previamente estandarizada el diámetro biparietal, circunferencia cefálica,
circunferencia abdominal y longitud femoral (figura 11).

Figura 11. Medición adecuada de biometría fetal.

En total, la evaluación en 6 pasos no debe durar más de 5 minutos, sin tomar en cuenta la
biometría fetal.
Este protocolo de examen obstétrico reduce la dependencia del operador que genera el ultrasonido
y tiene el potencial de mejorar y acelerar el entrenamiento en aquellos médicos sin contacto previo
con este método diagnóstico.

CONSEJOS DEL PROFESOR.

1. Seis componentes básicos en un examen obstétrico.
2. Presentación fetal.
3. Frecuencia cardiaca.
4. Número de fetos.
5. Placenta.
6. Líquido amniótico.
7. Biometría fetal.

BIBLIOGRAFÍA.
1. Venu J, Edmonton AB. Guidelines for the management of a pregnant trauma patient. J
Obstet Gynaecol Can; 37(6); 2015.
2. Sadro C, Bittle M, Connel K. Imaging the pregnant trauma patient. Ultrasound Clin 6. 2011.
3. Obstetric Trauma Guideline. The Victorian State Trauma System. 2014.
4. AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU. Practice parameter for the performance of stendard
diagnostic obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med; 9999; 2018.
5. Brown M, Sirlin C, Farahmand N. Screening sonography in pregnant patients with blunt
abdominal trauma. J Ultrasound Med; 2005.
6. Abuhamad A, Zhao Y, Abuhamad S. Standarized Six-step approach to the performance of the
focused basic obstetric ultrasound examination. Am J Perinatol; 33(1); 2016.
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y LESIONES TRAUMÁTICAS ARTERIALES.
PROTOCOLO D-FAST.

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OBJETIVOS
1. Conocer las lesiones causadas por trauma vascular y trombosis venosa de la extremidad
inferior.
2. Conocer las características hemodinámicas y por ecografía doppler de las venas y arterias
normales y patológicas.
3. Conocer la técnica de evaluación vascular de la extremidad inferior.

INTRODUCCIÓN
La patología arterial es una de las principales causas de morbimortalidad en Estados Unidos y
Latinoamérica, siendo muy importante la discapacidad a mediano y largo plazo, asociada a la
patología arterial.
Las heridas por proyectil de arma de fuego son un problema de salud pública severa, aumentando
en número de pacientes, morbilidad y mortalidad, causados principalmente por la violencia urbana
y causan la mayoría de las lesiones vasculares penetrantes de la población civil.
Los pacientes con patología venosa sobrepasan en número a los pacientes con patología arterial
cerebral y periférica.
La trombosis venosa profunda y sus complicaciones causan incapacidad y muerte a miles de
pacientes al año secundario a complicaciones, principalmente por tromboembolia pulmonar (TEP),
la cual es la complicación con mayor morbimortalidad de la trombosis venosa profunda, ya que el
10% de los pacientes sintomáticos de TEP morirá en la primera hora después del inicio de los
síntomas.

PRINCIPIOS DEL DOPPLER

El efecto Doppler fue descrito por primera vez en 1842 por Christian Doppler y se refiere al cambio
de frecuencia de una onda sonora con el movimiento de la fuente respecto al receptor (figura 1).
El análisis espectral determina la presencia, dirección y características del flujo sanguíneo. Puede
emplearse el análisis espectral para valorar el grado de estenosis, localización de la obstrucción,
tipo de vaso (arterial o venoso), turbulencia del flujo y velocidad de flujo.
Las características espectrales a analizar son: flujo sistólico, flujo diastólico, ventana espectral
(figura 2).

Figura 1. Cambio de frecuencia del sonido con respecto al movimiento de la fuente.

Figura 2. Características espectrales en ecografía doppler.

ANATOMIA
Las arterias transportan sangre oxigenada desde el corazón a los tejidos (sistema cardiovascular),
contando con dos vías principales: circulación sistémica, que lleva sangre oxigenada del corazón
hacia los diferentes órganos y circulación pulmonar, que lleva sangre desoxigenada desde el
corazón hacia los pulmones.
Las arterias transportan sangre a alta presión y por ello tienen paredes musculares fuertes, que se
identifican claramente en la ecografía en tiempo real.

Características ecográficas en escala de grises.

• Estructura tubular pulsátil.
• No son compresibles.
• El grosor de la íntima-media no debe superar 1 mm.
Características espectrales en el estudio doppler.
• Onda trifásica, con disminución de la velocidad de flujo distal.
• Flujo anterógrado, seguido de una flujo retrógrado breve y posteriormente un flujo anterógrado
lento.
• Espectro de frecuencia reducido.
• Ventana espectral abierta.

Características del Doppler color.

• Flujo laminar (flujos más altos en el centro y más bajos en la periferia del vaso).
• Cambios de color en el flujo de las curvas y estenosis.

TIPS DEL EXPERTO

1. Características ecográficas arteriales.
2. Escala de grises: pulsátil, no compresible.
3. Doppler espectral: onda trifásica, flujo anterógrado, ventana espectral presente.
4. Doppler color: flujo laminar, cambios de color.

Las venas se dividen en tres sistemas: las venas pulmonares, que llevan sangre oxigenada desde
los pulmones hasta el corazón, la vena porta, que lleva sangre del tracto intestinal y el bazo hacia
la circulación hepática y las venas sistémicas que devuelven al corazón la sangre venosa del resto
del cuerpo.
Las venas sistémicas se dividen en sistema venoso superficial (preaponeuróticas) y profundo
(subaponeuróticas).
Las válvulas venosas semilunares impiden el flujo retrógrado.
Las venas se diferencian de las arterias por su capacidad de expandirse y colapsarse y porque
pueden almacenar grandes cantidades de sangre.
Las características específicas de las estructuras venosas desempeñan un papel importante en la
exploración ecográfica. Estas características son:
• Flujo espontáneo.
• Flujo fásico. Cambia con la respiración y la presión intraabdominal.
• Aumento de flujo con la compresión distal.
• Flujo no pulsátil.
• Compresibilidad.

Características ecográficas en escala de grises.

Venas
• Estructura tubular adyacente al trayecto arterial.
• Presencia de válvulas en su trayecto.
• Se puede observar el movimiento de la sangre.
• Compresibles.

Características espectrales en el estudio Doppler.

• Onda espontánea y variable con los cambios de respiración.
• Ausencia de señal con apnea.
• Aumento de la velocidad de flujo con la compresión distal.

Características del Doppler color.

• Turbulencia en la zona adyacente a las válvulas.
• Aumento de la velocidad de flujo con la compresión distal.

TIPS DEL EXPERTO

1. Características ecográficas venosas.
2. Escala de grises: presencia de válvulas, compresible.
3. Doppler espectral: onda variable, modifica con la respiración, ausencia de señal con apnea.
4. Doppler color: turbulencia adyacente a las válvulas.
Trombosis Venosa Profunda
El término “Trombosis Venosa Profunda” es prácticamente sinónimo de la presencia de coágulos
en la circulación venosa de la extremidad inferior, aunque puede aplicarse a cualquier parte del
cuerpo.
Se han manejado una cantidad considerable de factores que aumentan la posibilidad de desarrollar
trombosis venosa profunda (TVP), como la edad, antecedente quirúrgico, estados de
hipercoagulabilidad, inmovilización por largos periodos, embarazo y traumatismo.
Clínicamente el paciente se puede presentar con dolor unilateral de la extremidad inferior, edema y
áreas eritematosas. La pierna afectada suele encontrarse muy sensible y con aumento de
temperatura y puede haber dilatación de las venas superficiales.
El ultrasonido Doppler color, es el estudio de elección para la detección de TVP, ya que permite
evaluar la permeabilidad de la vena y mediante maniobra de compresión se puede lograr un alto
grado de exactitud en el diagnóstico.
Las venas superficiales se localizan a 1-2 cm de la piel en la grasa subcutánea, siendo las
principales el arco venoso dorsal, la safena menor y la safena mayor.
Las venas profundas se localizan por debajo de la fascia profunda y se acompañan de la arteria
correspondiente, siendo estas la tibial posterior, tibial anterior, peronea, poplítea, femoral profunda,
femoral y femoral común (figura 3).
Las venas perforantes conectan las venas superficiales y profundas (figura 4).

Figura 3. Trayectos venosos. Venas profundas y superficiales.

Figura 4. Venas perforantes. Comunicación entre sistema venoso profundo y sistema venoso
superficial.

PROTOCOLO DE ESTUDIO TVP.

Cortes transversales (figura 5 y 6).
• Vena femoral común.
• Vena femoral. Compresión cada 15 mm.
• Vena poplítea.
• Venas de la pantorrilla.

Figura 5. Posición del transductor. Corte transverso. Vena femoral común y vena femoral

Figura 6. Ultrasonido en escala de grises. Corte transverso. Tras la compresión se observa

colapso de las estructuras venosas, conservando el diámetro arterial.

Cortes longitudinales (figura 7 y 8).

• Unión safeno-femoral.
• Bifurcación de la vena femoral.
• Vena poplítea.
• Venas de las pantorrillas.
• Vena iliaca.
• Vena cava inferior.
• Imágenes con compresión.

Figura 7. Posición del transductor. Corte longitudinal. Unión safeno-femoral y vena femoral

Figura 8. Ultrasonido en escala de grises y Doppler color. Corte longitudinal. Unión safeno-
femoral y vena femoral

Hallazgos Ecográficos TVP (figura 9).

Imagen en escala de grises.
• Distensión de la vena.
• Material ecogénico intraluminal, con oclusión parcial o total.
• Ecogenicidad variable del trombo.
• Falta de compresibilidad.
• Presencia de venas colaterales.
• Edema de tejidos blandos.

Características espectrales.
• Señales anormales, no espontáneas.
• Ausencia de señal.

Características del Doppler color.

• Defecto de llenado, con ausencia de color.
• Presencia de flujo colateral.

Figura 9. Ultrasonido en escala de grises y doppler color. Vena femoral distendida, no

compresible, con ausencia de flujo en doppler color (Caso cortesía del Dr. Hidayatullah Hamidi;
radiopaedia.org).

TIPS DEL EXPERTO

1. Trombosis venosa profunda.
2. Signos y síntomas: dolor unilateral, edema, eritema, cambios de temperatura.
3. Venas superficiales: preaponeuróticas.
4. Venas profundas: subaponeuróticas.
5. Venas perforantes: comunican sistema venoso superficial y profundo.
6. Estudio con compresión ecográfica dirigida cada 15 mm.

LESIONES ARTERIALES TRAUMÁTICAS

Como ya se comentó previamente, las heridas por proyectil de arma de fuego son consideradas
como un grave problema de salud pública, ya que causan la mayor parte de los daños vasculares
de tipo penetrante entre la población civil, siendo la mayor parte de ellos en las extremidades
inferiores.
ANATOMÍA
Anatómicamente la aorta abdominal se bifurca a nivel de la cuarta vértebra lumbar en las arterias
iliacas primitivas que a si vez se subdividen en iliaca externa e interna. A nivel del ligamento
inguinal, la arteria iliaca externa se convierte en arteria femoral, a cual se ramifica en arteria
femoral superficial y profunda.
La arteria femoral superficial desciende y al pasar por canal de Hunter se convierte en arteria
poplítea hasta el borde inferior del músculo poplíteo donde se divide en arteria tibial anterior y
tronco tibioperoneo que da origen a la arteria tibial posterior y peronea.
La arteria tibial anterior pasa al lado de la tibial y se convierte en la arteria dorsal del pie.
La arteria tibial posterior pasa por detrás del maleolo interno, originando las ramas plantares.
La arteria peronea tiene una localización profunda, entre la articulación tibioperonea distal (figura
10).

Figura 10. Trayectos arteriales. Vista anterior y vista posterior.

La evaluación y detección primaria de un daño vascular severo recae principalmente en la

exploración física.
El paciente puede presentar signos mayores como:
• Hemorragia pulsátil.
• Hematoma en crecimiento.
• Ausencia de pulsos distales.
• Extremidad fría o pálida.
• “Thrill” (vibración) palpable o audible.

O signos menores como:

• Déficit de nervios periféricos.
• Antecedente de hemorragia en el sitio del accidente.
• Pulsos palpables pero disminuidos.
• Daño cercano a una arteria de gran calibre.

TIPS DEL EXPERTO

1. Lesión arterial traumática.
2. Signos mayores: Hemorragia pulsátil, hematoma en crecimiento, ausencia de pulsos distales,
“thrill” palpable.
3. Signos menores: Déficit de nervios periféricos, pulsos disminuidos, daño visible cercano a un
trayecto arterial.

El ultrasonido doppler dúplex es el estudio no invasivo de elección para la evaluación del daño
vascular, dado su alta sensibilidad (95-97%) y especificidad (95-98%), sin embargo la utilización de
este método a gran escala es complicado, ya que consume mucho tiempo en su realización y es
muy dependiente del operador, por lo que se ha propuesto un protocolo FAST Doppler (D-FAST),
el cual optimiza el tiempo y minimiza el numero de arterias a evaluar.

En el protocolo D-FAST se evalúan dos áreas representativas de la extremidad inferior.

• Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (5-12 Mhz).
• Se coloca el transductor posterior al maleolo medial para evaluar el flujo de la arteria tibial
posterior.
• Se coloca el transductor en la cara anterior del tobillo para evaluar el flujo de la arteria pedia
dorsal (figura 11).

Se considera normal si la onda espectral es trifásica con un espectro estrecho en las dos zonas
evaluadas.
Se considera patológico la ausencia de flujo o la presencia de espectro bifásico o monofásico
cuando menos en una de las zonas evaluadas (figura 12).
Este protocolo ayuda al médico a realizar diagnósticos más rápidos para sí tomar
una decisión terapéutica de urgencia.
Sin embargo este aún se encuentra limitado en casos de fractura, lesión de tejidos blandos y la
presencia de cuerpos extraños. Igualmente pueden presentarse falsos positivos en caso de
enfermedad arterial crónica, como aterosclerosis o angiopatía diabética.
A pesar de sus limitantes, permite al médico evaluar la presencia o ausencia de flujo en las arterias
distales de la extremidad, posteriormente permite evaluar la onda espectral para ver la posibilidad
de alteración hemodinámica.
Este protocolo no debe de llevar más de dos minutos en manos moderadamente experimentadas,
aunque la curva de aprendizaje es larga.

Figura 11. Colocación del transductor. Arteria tibial posterior y arteria pedia dorsal.

Figura 12. Ultrasonido doppler dúplex. Arteria tibial posterior con espectro de morfología trifásica
(normal). Arteria pedia dorsal con espectro de morfología bifásica (anormal).

Sin embargo a pesar de la curva de aprendizaje larga, esta no se compara con el protocolo usual
para la evaluación arterial completa de la extremidad inferior el cual se expone a continuación.

TIPS DEL EXPERTO

1. Protocolo D FAST.
2. Utilizar transductor lineal de alta frecuencia (5 a 12 Mhz).
3. Evaluar arteria tibial posterior distal (posición longitudinal, por detrás del maleolo medial).
4. Evaluar arteria pedia dorsal (cara anterior del tobillo).
5. Evaluar presencia o ausencia de flujo.
6. Evaluar morfología espectral.
7. Tiempo no mayor a 2 minutos.

Protocolo de Estudio. Arterias de la extremidad inferior.

• Cortes longitudinales en escala de grises, color y análisis espectral de la aorta distal, arteria
femoral común, arteria femoral superficial (proximal, media y distal) y poplítea.
• Cortes longitudinales en arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea (figura 13).
• Medir la velocidad de flujo en cada localización (figura 14).
• Identificar lesiones traumáticas, aneurismas, calcificaciones o defectos de la pared.

Figura 13. Ultrasonido doppler color. Corte longitudinal. Segmento femoral superficial y poplítea.

Figura 14. Ultrasonido doppler espectral. Corte longitudinal. Segmento femoral superficial y
poplítea.

Las características ecográficas de las arterias ya fueron descritas previamente en este capítulo.
El protocolo D-FAST, se puede usar tanto en un contexto prehospitalario como dentro del hospital,
en áreas de urgencia o unidad de cuidados intensivos y es una herramienta capaz de descartar el
daño arterial traumático con una sensibilidad comparable al estudio vascular íntegro o inclusive la
angiografía, aunque al ser un protocolo todavía en proceso de validación, es posible que en un
futuro se encuentre aun mayor utilidad para este método en pacientes con patologías fuera del
origen traumático.

BIBLIOGRAFÍA
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2. Gomez C, Jimenez H, Ulloa JH. Nomenclatura de las venas de los miembros inferiores y
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3. Arce-Cabrera JE. Ilustraciones médicas. 2019.
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5. Montorfano M, Montorfano L, Perez-Quirante F. The FAST D protocol: a simple method to
rule out traumatic vascular injuries of the lower extremities. Crit Ultrasound J 9(8). 2017.
6. Dominguez-López JA. Ilustraciones médicas. 2019.
Última modificación: domingo, 10 de septiembre de 2023, 21:25