Pronap. SAP. Nutrición 2020 1

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Pronap. SAP. Nutrición 2020 1
Pediatría (Universidad Nacional de Rosario)
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Descargado por Faustino Marentes (fausmarentes@gmail.com)
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PRONAP Nutrición
Temas de nutrición,
lactancia materna y alimentación
Módulo 1
Alimentacion complementaria adecuada
Cambios en la composición de la leche humana
Deficiencias nutricionales
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
2020
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PRONAP Nutrición
Temas de nutrición,
lactancia materna y alimentación
Módulo 1
Alimentacion complementaria adecuada
Cambios en la composición de la leche humana
Deficiencias nutricionales
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
2020
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Comisión Directiva SAP Secretaría de Subcomisiones, Dra. Vanesa Lavanca

Presidente Comités y Grupos de Trabajo Dra. Isabel Maza
Dr. Omar Leonardo Tabacco Dra. Rosa Inés Pappolla Dra. Rosario Ortolá
Vicepresidente 1º Secretaria de Regiones, Dra. María Ernestina Reig
Dr. Rodolfo Pablo Moreno Filiales y Delegaciones Dr. Fernando Torres
Vicepresidente 2º Dra. Fabiana Gabriela Molina Dr. Luis Urrutia
Dra. María Eugenia Cobas Vocal 1° Dra. Marcela Urtasun
Dr. Gonzalo Luis Mariani Dr. Carlos Wahren
Secretaria General
Dra. Verónica Sabina Giubergia Vocal 2° Asesoras Pedagógicas
Dr. Eduardo F. Cáceres Collantes Lic. Amanda Galli
Pro-Secretaria General
Lic. Claudia Castro
Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz Vocal 3º
Tesorero Dra. Cristina Iris Gatica Directora Programa de
Dr. Miguel Javier Indart de Arza Actualización Pediátrica
Secretaría de Educación Continua
Secretaría de Educación Contínua PRONAP Nutrición
Secretaria
Dra. Lucrecia Georgina Arpí Dra. María Luisa Ageitos
Dra. Lucrecia Georgina Arpí
Secretaría de Actas y Reglamentos Editora Asociada
Miembros
Dr. Alejandro Eugenio Pace Dra. Claudia Ferrario
Dra. Yamila Abadie
Secretaría de Medios y Dra. Florencia Canzutti Procesamiento didáctico
Relaciones Comunitarias Dr. Juan Bautista Dartiguelongue Lic. Claudia Castro
Dr. Juan Bautista Dartiguelongue Dr. Fernando Ferrero Secretarias administrativas
Secretaría de Relaciones Institucionales Dra. Cristina Gatica Fabiana Cahaud
Dr. Manuel Rocca Rivarola Dr. Gonzalo Guiñazú María Laura Boria
Dr. Martín Hokama Jazmín Kancepolski
Comité Asesor Médico
Comité Nutrición: María Beatriz Araujo, Adriana Roussos, Norma Piazza, Marcela Fabeiro, Patricia Sosa, Elsa Cabral,
María Virginia Desantadina, Blanca Ozuna, Amal Hassan.
Comité Lactancia Materna: Gustavo Sager; Luis Azula, Mónica Waisman, Antonio Morilla, Roxana Conti, Alejandra Mercado,
Mirta Machuca, Mónica Tesone.
Comité Pediatría General Ambulatoria: Noemi D’artagnan, Vanina Stier, Esteban Rowensztein, Marta Chorny, Sergio Snieg,
Carolina Marotta, Maria Del Valle Carpineta, Ana Obschatko, Julia Aznar.
Comité Salud infantil y Ambiente: Graciela Gaioli, Andrea Francese, Ana Della Fonte, María Gracia Caletti, María Verónica Torres Cerino,
Julia Piñero, Mirta Borrás.
Subcomisión DOHaD-SAP: Stella Maris Gil, Débora Sabatelli, Angélica Flores, Pablo Durán, Carlos Grandi, Diana Pasqualini,
Enrique Abeyá Gilardón, Patricia Kaminker, Patricia Jauregui Leyes, Marcela Regnando, Gisela Martinchuk, Jorge Cabana.
Equipo de apoyo profesional
Lucrecia Arpí, Vivian Bokser, Silvia Castrillón, Paulina Cendrero, Cristina Ciriaci, Salomón Danón, Claudia Ferrario, Gabriela Giannini,
Roxana Martinitto, Ángela Nakab, Monica Ohse, María Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino, Virginia Orazi, Adriana Peralta y
Liliana Villafañe.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría.
puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún
PRONAP Nutrición.
medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin
Temas de nutrición, lactancia materna y alimentación
permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. CABA.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612, internos: 130/131/132. necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar. Internet: http://www.sap.org.ar. Diseño Editorial: AMI GALLI • amigalli@gmail.com
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 19 h. Impresión: IDEOGRÁFICA,Tte. Gral. J.D. Perón 935 (C1038AAS)
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2020. I.S.B.N.: 978-987-3715-40-2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Telefax: 4327-1172 • ideografica1988@gmail.com
PRONAP Nutrición. Temas de nutrición, lactancia materna y alimentación. Módulo 1, 2020
María Virginia Desantadina…[et al.]; dirigido por María Luisa Ageitos. 1ª Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2020. 112 páginas: 28 x 20 cm.
I.S.B.N.: 978-987-3715-40-2. 1. Actualización de los Conocimientos. 2. Pediatría. I. María Virginia Desantadina. Ageitos, María Luisa, dir. CDD 618.92. Fecha de catalogación: 28-05-2020

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Índice
Alimentación
complementaria adecuada
Dra. María Virginia Desantadina
11
Cambios en la composición
de la leche humana 35
Dr. Gustavo Sager
Deficiencias nutricionales 63
Dra. Adriana Fernández
Enfermedades transmitidas
por alimentos (ETA) 83
Dra. María Gracia Caletti /
Lic. Clarisa Vezzani /
Vet. Marcelo Da Rocha
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 3

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Bienvenidos al
En una situación excepcional, la pandemia por el Covid-19, nos toca

iniciar el curso programado y cumplir con el compromiso asumido al
invitar a los pediatras a inscribirse, en tiempos en que no podíamos
imaginar ni en la pesadilla más extraña, la aparición de un fenómeno
mundial que nos sorprendió, pero no nos paralizó.
Nos parecía necesario acercar a los pediatras material específico de

nutrición, dentro del muy amplio campo de este tema básico primor-
dial y presente sin excepción en todos los niños, niñas y adolescentes
que cada día nos consultan en salud o en enfermedad. Incluimos, por
supuesto, a las familias que se acercan y requieren de nuestros cono-
cimientos para resolver dudas y solucionar problemas, algunos de los
cuales se abordan en este curso.
Este nuevo curso de PRONAP es posible por el trabajo conjunto del

equipo PRONAP con los siguientes Comités y Subcomisión: Comité de
Nutrición, Comité de Lactancia Materna, Comité de Pediatría General
Ambulatoria, Comité de Salud Infantil y Ambiente y Subcomisión
DOhAD-SAP.
Las primeras reuniones que realizamos en junio y julio de 2019 con

sus representantes y expertos invitados,1 demostraron una amplia
recepción a la propuesta y la tarea siguió su curso aun con el cambio
posterior de autoridades. Agradecemos esta colaboración, sin la cual
hoy no estaría disponible este curso.
La pandemia nos desafía, por lo que este Módulo saldrá en primer

lugar en la web, ya que no se han normalizado aun ni las imprentas
ni los correos. En cuanto sea posible, todos los que se inscribieron al
papel lo recibirán en sus domicilios.
Como siempre, el Equipo PRONAP trabaja desde hace 28 años con

el objetivo claro de hacer llegar material actualizado, amigable y
práctico a todos los rincones de nuestro diverso, extenso y querido
país. Hemos empezado a trabajar cuando algunos de uds. recién
empezaban a dar sus primeros pasos, otros estaban estudiando
y algunos ya ejercían la profesión. Nos han tocado crisis diversas,
pandemias como esta, nunca.
1. Enrique Abeyá Gilardón, María Gracia Caletti, Adriana Fernández, Carolina Marota, Norma Piazza, Debora Sabatelli,
Mónica Waisman.

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Pensamos en las y los pediatras en sus puestos de atención, variables,

diversos, en los miedos ante lo desconocido, el temor al contagio pro-
pio y familiar… la responsabilidad y el desafío… con recursos siempre
escasos, necesidades crecientes, y ese amor por la profesión y por los
niños, niñas y adolescentes como sustento de tan noble tarea.
El propósito de los cursos PRONAP no cambia: contribuir a una mejor

atención de la salud y la enfermedad de niñas, niños y adolescentes.
La satisfacción del alumno por actualizarse, su posibilidad de aplicar

los conocimientos nuevos, repasar los que ya practica, discutir
con colegas rutinas, indicaciones, buscar bibliografía ampliatoria
y por fin aplicar lo posible y recibir la reconfortante sensación de
hacer la mejor pediatría posible, nos permite acercarnos a nuestro
esperanzado lema:
Por un niño sano en un mundo mejor
Dra. María Luisa Ageitos

Directora PRONAP Nutrición
6 PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020

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¿QUÉ ES EL PRONAP NUTRICIÓN?

Temas de nutrición, lactancia materna y alimentación
Es un programa de actualización con modalidad de Educación

a Distancia. Destinado a pediatras, médicos generalistas y
nutricionistas.
Los propósitos del mismo son:
• Actualizar y difundir conocimientos de nutrición, lactancia
materna y alimentación para lograr una comprensión de los
procesos involucrados.
• Reflexionar sobre los determinantes sociales de hábitos
alimentarios.
• Diseminar el conocimiento sobre prevención de enfermedades
crónicas no trasmisibles del adulto a partir de una alimentación
natural desde el nacimiento.
• Contribuir a mejorar la nutrición para un crecimiento y desarrollo
óptimo.
• Profundizar la información sobre diagnóstico nutricional, manejo
de deficiencias nutricionales y las intoxicaciones alimentarias.
Los temas son desarrollados por expertos, médicos y profesionales

seleccionados por los Comités de Nutrición, Lactancia Materna,
Pediatría General Ambulatoria y Salud Infantil y Ambiente junto
a la Subcomisión de DOHaD y la Dirección del PRONAP.
Los temas seleccionados son:

• Alimentación adecuada en el niño de 6 meses a 2 años
• Alimentación y cultura
• Cambios en la composición de la leche humana
• Deficiencias nutricionales
• Diagnóstico nutricional
• Intoxicación alimentaria
• Lactancia en prematuros
• Mitos y verdades sobre alimentación
• Preguntas frecuentes en la consulta ambulatoria
• Síndrome metabólico. Obesidad y Epigenética

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Información general
Módulos
impresos/  2 módulos impresos o digitales con 4 temas cada uno.
digitales
 80 preguntas de selección múltiple. Se aprueba con el 60% de

Examen final respuestas correctas.
 Se contesta vía web.
Encuesta de
 Se contesta vía web, es obligatoria.
opinión
 120 horas: con examen final aprobado.

Certificación Reconocido con 12 créditos para el Programa de Mantenimiento de
la Certificación de la SAP.
 Acceso a los módulos digitales.

 Encontrará material complementario.
Campus Virtual
 Ingresa al examen final y responde por ese medio.
 Ingresa a la encuesta de opinión y responde por ese medio.
Condición de  Enviar el Examen final.

alumno regular  Enviar la Encuesta de opinión.
 Examen aprobado.
Condición de
 Encuesta de opinión enviada correctamente.
aprobación
 Curso abonado.
 Módulo 1: Junio 2020.

 Módulo 2: Septiembre 2020.
Cronograma
aproximado  Recepción de Examen final y Encuesta de opinión respondidos:
hasta el 30 enero 2021.
 Certificado disponible en web: desde Marzo 2021.
Campus virtual
1. www.sap.org.ar
2. CAMPUS VIRTUAL DE LA SAP (margen derecho). Se abrirá una
nueva página.
3. Coloque ususario y clave (margen izquierdo).
Recuerde que el usuario es su DNI y contraseña su número de socio o
cliente.
4. Haga clic en PRONAP Nutrición.
Si no puede ingresar, enviar un mail a pronap@sap.org.ar
8 PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020

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INFORMES, RECLAMOS Y CONSULTAS

Sociedad Argentina de Pediatría - www.sap.org.ar
Av. Coronel Díaz 1971 (1425) CABA - 2° Piso of. PRONAP.
Horario de atención: 10:00 a 19:00 hs.
Tel/fax: (011) 4821-2318/19 int. 130-131-132.
Mail de contacto: pronap@sap.org.ar.
En estas semanas les pedimos que, si necesitan comunicarse,
nos escriban al mail.
IMPORTANTE: Ante el presente año de pandemia hemos tenido

que adaptarnos a este escenario. Si existiera alguna modificación
en el cronograma lo estaremos informando en los Noti PRONAPS,
es por eso que le pedimos que mantenga sus datos personales
actualizados.
Además, para no atrasar la entrega del material, enviamos el
Módulo 1 en forma web. Una vez que se vayan normalizando
las actividades, podremos imprimirlos y se lo enviaremos a su
domicilio.

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Alimentación
complementaria
adecuada
en el niño
de 6 meses a 2 años
Dra. María Virginia Desantadina

Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil - Experta en Soporte Nutricional.
Presidente Asociación Argentina Nutrición Enteral y Parenteral 2018-2020.
Vocal Comité Nacional Nutrición - Sociedad Argentina Pediatría.
 La alimentación complementaria adecuada

comprende una combinación de prácticas para
mantener la ingesta de leche materna y, al mismo
tiempo, mejorar la calidad y la cantidad de los
alimentos que los niños incorporan y consumen.
 La alimentación complementaria y su progresión

a la alimentación familiar se incorpora en el pe-
ríodo de los primeros 1000 días que se considera
una ventana de oportunidades para el estímulo
de prácticas saludables y, al mismo tiempo, un
período crítico de vulnerabilidad ante conductas
o pautas inadecuadas.
 El fundamento de iniciar los alimentos com-

plementarios a los 6 meses debe basarse en el
momento a partir del cual la lactancia materna
exclusiva (LME) deja de cubrir los requerimientos
nutricionales a los 6 meses y cuando el lactante
presenta un neurodesarrollo adecuado.

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 La lactancia materna (LM) facilitaría la aceptación inicial de semi-só-

lidos debido a experiencias del lactante con diversos sabores presentes
en la leche humana acordes a variabilidad de la dieta materna. Esto
representa un estímulo sensorial muy diferente al que recibe el lactante
alimentado con fórmula de densidad calórica y sabor constantes.
 Las modalidades alimentarias, las preferencias, las texturas, la capaci-

dad de autorregulación de la ingesta, la disponibilidad de alimentos,
y los factores socio-culturales entre otros, modulan el desarrollo de la
conducta alimentaria y de los hábitos saludables del niño.
 La alimentación perceptiva, también denominada responsable, deriva

de las conductas de crianza perceptiva, donde los padres son sensibles a
las interacciones con el lactante y las señales que el niño expresa.
 Una alimentación variada, oportuna y adecuada cubre el aporte de

micronutrientes y vitaminas, con excepción de la vitamina D, la que en
lactantes amamantados de manera exclusiva con una escasa exposi-
ción solar por su edad, requiere suplementación.
 No se dispone de evidencia científica que una secuencia específica de

introducción de alimentos sea beneficiosa, independientemente del
alimento que se ofrece. Es muy importante introducir gradualmente
una variedad de alimentos combinando alimentos de todos los grupos
alimentarios (carnes, cereales, verduras, legumbres, frutas).
 No hay evidencia suficiente para indicar un estilo de alimentación

tradicional con cuchara, por sobre un estilo de alimentación guiada por
el lactante, o viceversa. Los padres deben ser estimulados a practicar
una alimentación perceptiva responsable, acorde a la maduración y
desarrollo del niño.
12 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina

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Autoevaluación
Identifique marcando con una cruz (X) cuál de las siguien-
tes pautas de alimentación complementaria Ud. indica en
la consulta con sus pacientes (columna 1) porque las consi-
dera correctas (columna 2).
Pautas 1 2
Introducir alimentos complementarios a partir de los seis meses de edad.
Utilizar leche humana para enriquecer preparaciones y alimentos.
Incorporar carnes precozmente, a partir de los 6 meses, bien cocidas.
Dar combinaciones de alimentos densos en calorías.
Hacer la transición a la dieta familiar aproximadamente a los 12 meses de edad.
Incorporar gluten durante el primer año de vida en pequeñas cantidades al

inicio.
No dar miel al bebé < 12 meses.
Si toma biberón, ofrecerle solo agua/fórmula hasta que aprenda a beber de

taza/vasito.
Retrasar la introducción del jugo natural puro hasta al menos los 6 meses de
edad y limitarlo a no más de 120 ml/día; el jugo deberá ser ofrecido solamente
en taza/vasito con tapa/piquito.
Informar que es mejor dar fruta fresca que jugo exprimido y colado.
No retrasar la incorporación de alimentos potencialmente alergénicos.
Sentar al niño a compartir la mesa familiar.
Incorporar alimentos familiares paulatina y progresivamente.
Informar que puede ser necesario ofrecer hasta 8-10 veces un mismo alimento
para que sea aceptado por el bebé.
Siempre supervisar al lactante o al niño durante la alimentación.
No limitar las grasas ni ofrecer productos descremados en menores de dos años.
Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y lavar las manos del lactante
antes de darle de comer.
Añadir pequeñas cantidades de aceites vegetales a las comidas.
Lavar y pelar frutas y vegetales antes de su cocción.
Servir porciones pequeñas y refrigerar el alimento restante sin dejarlo enfriar.

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Autoevaluación
Responda las siguientes consignas.
1. Explique por qué la introducción de la alimentación complementa-
ria antes del 6to. mes influye negativamente en la madre y el bebé.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Enumere las pautas mínimas de desarrollo que debe presentar un

lactante para iniciar la alimentación complementaria.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3. Mencione algunos argumentos sobre el por qué evitar la leche de

vaca antes del año.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas.

1. Julián, de 6 meses de vida, concurre al consultorio de nutrición
infantil con sus padres.
Motivo de consulta: la mamá manifiesta que concurre al control para
que le indiquemos iniciar con la incorporación de alimentos (iniciar
con las papillas según refiere la mamá).
Antecedentes personales: recién nacido pretérmino de 31 semanas,
de peso adecuado para edad gestacional. Presentó síndrome de
distrés respiratorio y enterocolitis necrotizante con resección mínima
de intestino. Al egreso sanatorial y en su evolución posterior no ha
tenido complicaciones ni intercurrencias.
A la fecha de la consulta el bebé se encuentra en muy buen estado
general, tiene 6 meses de vida, 4 meses de edad corregida y presen-
ta desarrollo madurativo acorde a la edad. Aún no presenta correcto
sostén de su torso. Sí presenta muy buen sostén cefálico.
Pesa 7300 (PZ – 0,15), longitud 64,5 cm (PZ -0,08), perímetro cefálico
42,5 (PZ -0,18), según curvas de la OMS para su edad corregida. Tiene
un laboratorio de control normal, se alimenta con fórmula de inicio
por succión a demanda (un promedio de 175 ml/k/día - 122kcal/k/día).
Recibe suplementación vitamínica y mineral.
a) ¿Indica Ud. iniciar con alimentación complementaria? Justifique su
respuesta.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

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Autoevaluación
b) ¿Qué pautas considera el niño debe cumplir para iniciar la alimenta-
ción complementaria?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) ¿Qué le explica a los padres en la consulta?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Fermín de 6 meses de vida, concurre a consulta con ambos padres.

Ellos son vegetarianos. La mamá refiere que hace años es vegetaria-
na y nunca se sintió enferma ni tuvo ningún problema de salud por
lo que no fue a control de nutrición desde hace unos años. El niño
es recién nacido de término, un peso de 2.400 g al nacer, refiere la
mamá que el nacimiento fue en avalancha y que al bebé lo recibie-
ron y rápidamente lo pusieron en incubadora por dos horas. Luego
de este período no hubo otros detalles fuera de lo normal. El niño
recibe lactancia materna exclusiva y en breve la mamá iniciará un
trabajo fuera de la casa y consulta si le puede dar al niño un biberón
con una bebida de soja que se vende en la dietética.
a) ¿Qué factores de riesgo para déficits nutricionales presenta el niño?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) ¿Qué le explica a los padres en la consulta?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) ¿Qué indicaciones le daría a la madre?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
d) ¿Qué indicaciones realiza para iniciar la alimentación complementa-

ria del bebé?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
e) ¿Se debería realizar alguna interconsulta para el lactante?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

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INTRODUCCIÓN
La incorporación de alimentación complementaria representa una etapa de transi-
ción de la alimentación del lactante a la alimentación familiar y es un proceso funda-
mental tanto desde el punto de vista nutricional como del crecimiento y del desarro-
llo, del desarrollo de la conducta alimentaria y de la formación de hábitos.
El primer año de vida es una etapa biológica con un crecimiento y un desarrollo acelerados,
lo que impone un riesgo de déficits o excesos nutricionales en el caso que el niño no reciba
la alimentación adecuada y oportuna.
En el segundo año de vida ya el niño presenta cierto descenso en la velocidad de creci-
miento con respecto al primer año, aunque persiste una velocidad de crecimiento mayor
que en los años subsiguientes e impone también un riesgo de deficiencias y excesos si la
alimentación a la mesa familiar no es la correcta en calidad, variedad y cantidad.
Las modalidades alimentarias, las preferencias, las texturas, la capacidad de autorregulación
de la ingesta, la disponibilidad de alimentos, y los factores socio-culturales entre otros, mo-
dulan el desarrollo de la conducta alimentaria y de los hábitos saludables del niño.
Se recomienda lactancia materna (LM) de inicio la primer hora lue-

go del nacimiento, sostenida los primeros seis meses de vida de
manera exclusiva, incorporando en ese momento una alimenta-
ción complementaria oportuna, segura y adecuada, con manteni-
miento de la lactancia y progresión de la alimentación de acuerdo
al crecimiento del niño, sosteniendo la lactancia hasta la edad de
dos años o más en un ambiente seguro con alimentos nutricional-
mente apropiados.
UNICEF destaca el rol de la LM y una alimentación complementaria adecuada como la

intervención preventiva de mayor impacto en la supervivencia del niño, en su crecimiento
y desarrollo.
DEFINICIONES
Lactancia materna exclusiva (LME): se define cuando el niño recibe exclusivamente
lactancia materna o leche extraída de su propia madre, y no recibe ningún otro líquido ni
alimento, a excepción de suplementación mineral o vitamínica cuando esté indicado.
Alimento complementario: un alimento complementario es el alimento de transición
entre la lactancia o alimentación con fórmula exclusivamente en el caso de los bebés que
no son amamantados, y la incorporación de la alimentación familiar.
Alimentación complementaria: se define como la incorporación de alimentos semi-
sólidos o líquidos diferentes a la leche materna. La alimentación complementaria adecuada
comprende una combinación de prácticas para mantener la ingesta de leche materna y, al
mismo tiempo, mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos que los niños incorporan y

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consumen. La alimentación complementaria es un proceso que se inicia cuando la LM no

es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales del lactante.
Los 1000 días: se denominan los “primeros mil días”, al período que abarca la gestación y
los dos primeros años de vida del niño, y representa un período de extrema importancia
para el crecimiento y el desarrollo y una oportunidad para la prevención de enfermedades
vinculadas a la alimentación que pueden tener expresión hasta en la vida adulta.
La nutrición temprana determina un impacto en el desarrollo y en la fisiología de diferen-
tes órganos. Un estímulo determinado en períodos altamente sensibles, puede determinar
programación de ciertos cambios en procesos fisiológicos. Factores nutricionales tem-
pranos y estímulos medio-ambientales tienen efectos sobre la expresión de los genes a
través de mecanismos que regulan su expresión y tienen impacto sobre la salud futura y el
desarrollo de enfermedades crónicas no trasmisibles.
Alimentación perceptiva: la alimentación perceptiva, también denominada responsable,
deriva de las conductas de crianza perceptiva, donde los padres son sensibles a las inte-
racciones con el lactante y las señales que el niño expresa. En el caso de una alimentación
perceptiva se focaliza en responder a las señales que brinda el niño de apetito y saciedad,
así como también de otras expresiones.
Alimentos ultraprocesados: los productos ultraprocesados son preparaciones indus-
triales en base a sustancias extraídas de alimentos y mayormente aditivos y muy poco (o
ningún) alimento entero en su composición. Son las gaseosas, bebidas y jugos azucarados,
snacks dulces o salados, caramelos, panificados industrializados, facturas, tortas, cereales
endulzados y platos de alimentos previamente preparados.
MOMENTO ADECUADO
DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS
Fundamentación
La LME los primeros seis meses de vida aporta múltiples beneficios tanto en la salud del
niño como en la salud materna.
La Sociedad europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN de sus siglas
en inglés) en su último consenso sobre alimentación complementaria, postula a la LME du-
rante los primeros 4 meses, manteniendo LME o predominante hasta los 6 meses como un
objetivo de alimentación ideal, incorporando alimentación complementaria en el período
comprendido entre el 4to. y el 6to. mes manteniendo en ese período una LM predominante.
La Academia Americana de Pediatría, recomienda LME por un mínimo de 4 meses, prefe-
rentemente 6 meses, y mantener la LM durante al menos 12 meses de vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF y la Sociedad

Argentina de Pediatría (SAP) recomiendan lactancia materna
exclusiva los primeros 6 meses con la incorporación en ese
momento de la alimentación complementaria.

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El éxito de una adecuada iniciación y mantenimiento de la LM requiere de una contención

profesional, familiar y social a pesar de ser la LM la alimentación natural. Muchas madres
necesitan asesoramiento y apoyo.
En los lactantes que toman pecho y fórmula, o que no reciben LM, no hay un consenso
unánime en la literatura del momento adecuado en la incorporación de alimentación
complementaria. En los lactantes que reciben fórmula, se podría introducir la alimentación
complementaria cuando el lactante cumpla con las pautas adecuadas entre el 4to. y el 6to. mes.
En este documento, en línea con las recomendaciones de la SAP de incorporación de la ali-
mentación complementaria al 6to. mes, las mismas consideraciones y recomendaciones que
se realizan para el lactante que recibe LME hasta el sexto mes se aplican para el lactante
que recibe fórmula.
No se han demostrado beneficios en la introducción de alimentación complementaria pre-
coz. Una alimentación complementaria precoz no condiciona mejor crecimiento y desplaza
a la LM. La incorporación precoz de alimentación complementaria, induce una disminu-
ción de la producción láctea por la glándula mamaria cuando aún la lactancia no está bien
establecida. Una vez que la producción de la leche materna está establecida perfectamen-
te alrededor del 5to. mes de vida, la incorporación de alimentos no influencia el volumen
lácteo pudiendo mantenerse la LM adecuadamente. Asimismo, la incorporación precoz de
alimentación complementaria, desplaza el consumo de leche humana y logra una menor
ingesta calórica, ya que los alimentos ofrecidos mayormente poseen menor densidad caló-
rica que la leche humana, resultando en un balance energético negativo.
En nuestro país, en la última Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2, 2019), se
reportó un 96,9% de niños que iniciaron LM al nacer, 56,6% de ellos recibieron LM en la
primer hora de vida, y el 43,7% de los lactantes menores de 6 meses recibían LME. La edad
promedio de finalización de la LM se reportó en 6,3 meses. El 72,3% de las madres reportó
amamantar al lactante a libre demanda y un porcentaje de 6,4% de los niños recibía leche
de una nodriza.
La alimentación con leche materna, la composición de referencia de la leche humana y el
volumen de ingesta por recién nacidos sanos, de término, nacidos de madres bien nutridas,
se utiliza de referencia para la cobertura del requerimiento de la mayor parte de los nu-
trientes en los niños menores de 6 meses de vida y es el modelo de alimentación utilizado
como parámetro de referencia en el estudio de la Organización Mundial de la Salud para el
desarrollo del patrón de crecimiento infantil.
Los requerimientos del lactante recién nacido de término, de peso adecuado, sano,
con ligadura adecuada del cordón umbilical al nacer, nacido de madre sana que ha
recibido la suplementación adecuada durante el embarazo, son cubiertos los prime-
ros 6 meses de vida con LME. A partir de esta edad, la LME no logra cubrir los reque-
rimientos de macro y micronutrientes y la incorporación de alimentos complementa-
rios debe completar los aportes nutricionales.
La LM facilitaría la aceptación inicial de semi-sólidos debido a experiencias del lactante con
diversos sabores presentes en la leche humana acordes a variabilidad de la dieta materna.
Esto representa un estímulo sensorial muy diferente al que recibe el lactante alimentado
con fórmula de densidad calórica y sabor constantes.
La incorporación de alimentos complementarios, respecto al tipo específico de alimento
varía entre los diferentes países en base a disponibilidad y costumbres, por lo cual las reco-
mendaciones varían.

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Hay consenso en evitar la indicación de leche de vaca antes de los 12 meses de vida y en
recomendar precozmente alimentos complementarios ricos en hierro de alta biodisponibili-
dad para disminuir el riesgo de anemia ferropénica. Grandes volúmenes de leche de vaca a
su vez se asocian con mayor aporte de proteínas del recomendado, lo cual podría incremen-
tar el riesgo subsecuente de sobrepeso y obesidad en particular en individuos predispues-
tos. La leche de vaca es una fuente pobre de hierro, aporta proteínas excesivas aumentando
la carga renal de solutos, el perfil de grasas no es el adecuado y no se recomienda para
cubrir el aporte lácteo antes de los 12 meses de vida. Pequeños volúmenes o derivados,
pueden incorporarse en preparaciones cocidas de alimentos de manera controlada.
Se recomienda evitar la incorporación de miel antes de los 12 meses de vida por el riesgo
de desarrollo de botulismo en el lactante.
La alimentación complementaria y su progresión a la alimentación familiar se incorporan
en el período de los 1000 días que se considera una ventana de oportunidades para el
estímulo de prácticas saludables y así también un período crítico de vulnerabilidad ante
conductas o pautas inadecuadas.
La alimentación perceptiva permitirá que el niño regule la LM a demanda y en base a ello
la ingesta de alimentos complementarios, ya que los valores son estimados en ingesta pro-
medio y la ingesta individual de cada lactante, en cierta medida, es variable.
El fundamento de iniciar los alimentos complementarios a los 6 meses debe basarse en
el momento a partir del cual la LME deja de cubrir los requerimientos nutricionales a los
6 meses y cuando el lactante presenta un neurodesarrollo adecuado.
El niño debe lograr ciertas pautas de desarrollo para iniciar alimentación complementaria
• Puede sentarse erguido, con soporte.
• Se adelanta abriendo su boca al ver una cuchara (adelantándose al movimiento de
incorporación del alimento en su boca).
• Se muestra interesado por los alimentos.
• Puede retirar la comida de la cuchara y puede tragar sin escupir todo.
• Realiza movimientos de masticación (en un inicio desde arriba hacia abajo).
• Puede rechazar la comida.
• Ya no presenta el reflejo de extrusión.
A los 6 meses de vida, el lactante recién nacido de término sano presenta un desarrollo
neuro madurativo, digestivo, renal, inmunológico adecuado para iniciar la incorporación de
alimentos complementarios. La incorporación temprana o precoz de otros alimentos, y su
calidad inadecuada, pueden imponer un riesgo nutricional.
En el caso de los recién nacidos prematuros, se recomienda la incorporación de alimenta-
ción complementaria no antes de los 6 meses de edad corregida, y la valoración de la capa-
cidad del lactante para iniciar el proceso de la alimentación complementaria se realizará de
manera individual.
Los datos disponibles evidencian que alrededor del 4to. mes se alcanza la madurez de los
procesos digestivos y de la función renal para poder metabolizar adecuadamente los ali-
mentos. Con respecto al neurodesarrollo hay una serie de pautas que los lactantes nece-
sitan para poder alimentarse con purés y lo alcanzan en el período del 4to. al 6to. mes, para
luego adquirir las pautas para manejar los alimentos semi-sólidos y tomar alimentos por
sus medios.

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Alrededor de los 9 meses casi todos los lactantes pueden tomar los alimentos con sus
manos, y alimentarse y beber de una tacita usando ambas manos, y ya han incorporado
una variedad de alimentos y texturas, y reciben alimentos presentes en la dieta familiar con
algunas modificaciones o adaptaciones para hacerlos apropiados. Hay cierta evidencia que
la demora en la introducción de alimentos en trozos más allá del 9no. o 10mo. mes, conlleva
un riesgo de aceptación posterior de algunos alimentos y texturas, considerando entonces
que más allá del alimento en sí y su aporte nutricional, se estimula el desarrollo de pautas
madurativas y el progreso del proceso de la incorporación de alimentos.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Calorías
El promedio de calorías que requiere el lactante a partir de los alimentos complementarios
se basa considerando una ingesta promedio de leche humana. Puede variar individual-
mente entre los lactantes y en los lactantes que reciben aporte de fórmula que no reciben
lactancia.
En promedio según la edad se aporta un estimado de calorías a partir de la lactancia
materna/leche humana de 6-8 meses de vida de 412 Kcal/día, de 9-11 meses de vida de
379 Kcal/día y de 11-23 meses de vida de 346 Kcal/día.
A partir de los alimentos se estima un aporte promedio a 6-8 meses de 200 Kcal/día, a los
9-11 meses de 300 Kcal/día, y a los 11-23 meses de 550 Kcal/día.
Una vez que se inicia la alimentación complementaria idealmente a los 6 meses, se incor-
pora una comida al día y se va progresando a 2, 3 y cuatro comidas diarias sucesivamente y
manteniendo la lactancia durante el segundo año de vida.
Proteínas
Las proteínas son el mayor componente estructural y funcional de todas las células.
Se debe valorar la calidad de las proteínas, de acuerdo a su composición de aminoácidos
esenciales. Esto determina lo que se denomina el valor biológico de una proteína, consi-
derando a las proteínas de origen animal como de alto valor biológico, y a las proteínas de
origen vegetal como incompleto o de menor valor biológico respecto al déficit de ciertos
aminoácidos esenciales que condicionan (limitan) la utilización del resto de los aminoáci-
dos. A su vez las proteínas de origen vegetal suelen ser menos digeribles. El valor biológico
de las proteínas de origen vegetal puede mejorarse realizando una combinación de dife-
rentes alimentos (legumbres y cereales) para lo cual se requiere un asesoramiento especia-
lizado en el caso de que se restrinja el aporte de proteínas de origen animal.
En base a estimaciones se considera que la LME aporta en el primer semestre un promedio
de 2 g/k/día durante el primer mes de vida y luego desciende correspondiendo a un pro-
medio de 1 g/k/día en el período comprendido entre los 4-6 meses de vida.
Se recomienda un aporte promedio de 1 g/k/día de 6 m a 24 meses.

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Respecto a la calidad del aporte proteico de 6 a 12 meses de vida se recomienda que el

niño reciba un 50% de las proteínas como de alto valor biológico (es decir las derivadas de
fuentes animales) y de 20-40% para los mayores de 12 meses de vida.
Hay evidencia que aportes proteicos elevados en la primera infancia se asocian con riesgo
de sobrepeso y obesidad. Por este motivo, es importante notar que existen diferencias en
los aportes proteicos de la leche humana y de las fórmulas lácteas, y ajustar los aportes se-
gún la modalidad de alimentación que reciba el lactante. En niños que no reciben LM se va-
lorará el aporte según el sucedáneo de LH que reciban, y el aporte de los derivados lácteos.
Grasas
Los niños que reciben LME reciben un aporte del 40 al 60% como energía proveniente de
las grasas. Al incorporar los semisólidos este porcentaje de aporte graso proveniente de la
lactancia materna desciende al 30-40%.
Los ácidos grasos aportan energía, ácidos grasos esenciales y facilitan la absorción de vita-
minas liposolubles y carotenoides.
No se recomienda los primeros dos años de vida limitar el aporte

graso de la dieta.
La leche descremada es inadecuada para el menor de 2 años de vida, es pobre en vitami-

nas liposolubles e hipocalórica.
La composición de ácidos grasos de cadena larga de la leche humana es variable; ante una
ingesta materna adecuada su aporte de ácidos grasos esenciales es fundamental y la com-
posición de ácidos grasos linoleico y linolénico en leche humana es de referencia.
Los ácidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga, los llamados omega-3 y ome-
ga-6 deben estar presentes de manera balanceada en los alimentos que recibe el lactante.
Una de las principales funciones es promover el desarrollo cerebral.
Tener presente que ante dietas vegetarianas el balance en términos generales se aporta
niveles elevados de omega-6 y se presenta el riesgo de niveles bajos de omega-3. Debe
considerarse asesoramiento especializado y aportar alimentos ricos en omega-3, que es
uno de los nutrientes críticos en riesgo de déficit en este tipo de dietas.
Hidratos de carbono
La lactosa es el hidrato de carbono principal en la alimentación de los niños, en especial
durante el primer año de vida. Al iniciar y progresar la alimentación complementaria, los
almidones y las dextrinas representan un gran aporte de energía. Los hidratos de carbo-
no complejos y la fibra son fuente importante en la alimentación y se debe considerar un
aporte máximo de fibra 1 g/100 g de alimento en niños de 7 a 12 meses. En mayores de
12 meses de vida, con la incorporación de vegetales, cereales y legumbres el aporte de
fibra sugerido es de 5 g/día. De esta manera se busca evitar que concentraciones mayores
interfieran con la absorción de minerales.

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Hierro
La concentración de hierro presente en la leche humana es baja, pero tiene una alta bio-
disponibilidad (no hay otro alimento con biodisponibilidad tan alta) y el lactante utiliza sus
reservas durante los primeros meses.
Es infrecuente la anemia en recién nacido de término, de peso adecuado (con ligadura del
cordón en tiempo oportuno) pero los índices hematológicos de los parámetros de hierro
muestran un descenso alrededor del sexto mes de vida. De no mediar factores de riesgo
o (iatrogénicos) considerando un clampeo adecuado del cordón al nacimiento, con un
estado materno de hierro adecuado durante el embarazo, se sugiere iniciar la suplementa-
ción de hierro en lactantes sanos de término que reciben lactancia materna exclusiva, a los
6 meses de vida. Ante factores de riesgo, bajo peso, déficits maternos durante la gestación,
clampeo precoz del cordón u otras situaciones se indicará a los 4 meses de edad. Ante
antecedente de prematurez, se iniciará entre las 2-4 semanas de edad, según el peso de
nacimiento.
La incorporación de carnes bien cocidas debe considerarse pre-

cozmente para optimizar el aporte de micronutrientes como hierro
y zinc, minerales con alta biodisponibilidad en las fuentes de
origen animal. Las carnes aportan también proteínas de buena
calidad, las llamadas “completas” o de alto valor biológico como
se ha mencionado.
El te, el mate y el café no se recomiendan en niños pequeños ya que poseen compuestos

que interfieren con la absorción de hierro.
Micronutrientes y vitaminas
Una alimentación variada, oportuna y adecuada cubre el aporte de micronutrientes y
vitaminas, con excepción de la vitamina D, la que en lactantes amamantados de manera
exclusiva con una escasa exposición solar por su edad, requiere suplementación. Se debe
tomar en consideración que la madre que amamanta reciba una alimentación adecuada y
completa.
Ante restricción de algún grupo de alimentos, ya sea por limitación

de aporte variado, por selectividad, por falta de accesibilidad o
por decisión del tipo de alimentación que va a recibir el lactante,
se requiere evaluación y valoración de suplementación de diversos
micronutrientes.

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INTRODUCCIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE ALIMENTOS

Las recomendaciones sobre qué tipo de alimento incorporar y en qué orden, han variado a
lo largo de los años y son altamente influenciadas por las costumbres, la cultura, la disponi-
bilidad y la accesibilidad.
Qué alimento se debe ofrecer al lactante puede basarse en qué nutriente se debe aportar y
en el grupo de alimentos que lo contiene. La incorporación de carnes bien cocidas precoz-
mente, a modo de ejemplo, es un enfoque basado en el requerimiento, el tipo de nutriente
a aportar y el grupo alimentario que lo contiene.
No se dispone de evidencia científica que una secuencia específica de introducción de
alimentos sea beneficiosa, independientemente del alimento que se ofrece. Es muy impor-
tante introducir gradualmente una variedad de alimentos combinando alimentos de todos
los grupos alimentarios (carnes, cereales, verduras, legumbres, frutas).
Se recomienda educar e informar a los cuidadores al respecto de

la alimentación complementaria y comunicar el tipo de alimentos
más adecuados, considerando también los alimentos disponibles
localmente, los alimentos o preparaciones regionales, para ase-
gurarse que brinden una densidad calórica y nutritiva adecuada,
conservando las costumbres locales.
MODALIDAD DE ALIMENTACIÓN
Texturas y sabores
La exposición a los diferentes sabores se inicia tempranamente en la vida a través de la ex-
posición al líquido amniótico durante la gestación, y la exposición de los diferentes sabores
durante la lactancia.
La conducta alimentaria se desarrolla durante el proceso de los primeros años y en la etapa
de transición de la alimentación del lactante a la alimentación familiar, se reconocen múlti-
ples factores de importancia que modulan las preferencias.
Las preferencias a sabores dulces y salados es innata, así como también el disgusto ante
sabores agrios. De todas maneras se aprende a aceptar una gran variedad de sabores y, en
este proceso de incorporación de la alimentación, se debe informar a los padres y/o cuida-
dores para que así puedan estimular el contacto con diferentes sabores y el desarrollo de
hábitos alimentarios saludables.
La exposición a los alimentos saludables y a los sabores naturales y diversos, logra que con
el estímulo sostenido el bebé los acepte y prefiera.
Los niños necesitan una exposición reiterada al alimento para realizar el proceso del apren-
dizaje de su aceptación. Se debe alentar a los padres y cuidadores a mantener la oferta 8 a
10 veces si es necesario de un alimento hasta que el niño acepte un sabor nuevo, aun si les
impresiona que no le agrada, porque el bebé finalmente lo aprenderá a aceptar.

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Se desaconseja endulzar o salar los alimentos y, así, evitar condicionarlo a preferir alimen-
tos demasiado dulces o demasiado salados, facilitando de esta forma la aceptación por
parte del lactante del sabor de presentación natural del alimento.
Modo de alimentación
Los padres y cuidadores de un lactante y de un niño pequeño tienen un rol importantí-
simo en su alimentación desde el nacimiento iniciando con la elección de amamantar al
niño, vivencia muy diferente a alimentar al lactante con un biberón, y en cada etapa de su
crecimiento y desarrollo con relación al inicio, continuación y modalidad de alimentación,
y las relaciones o tipo de vinculo que comparten con el niño durante el acto de alimentar y
en cada comida. Presentan además vivencias propias con su alimentación, preferencias, ex-
pectativas, prácticas de diferentes dietas, y con las expectativas o sensaciones que tienen
sobre la alimentación de su hijo. Juegan a su vez un rol fundamental, que es ser modelo de
sus hijos tanto en la alimentación como en otras situaciones de la vida cotidiana.
Habitualmente se inicia la alimentación del niño ofreciendo alimentos en forma de purés
con cuchara, progresando luego a semi-sólidos de diferentes texturas y luego ofreciendo
alimentos que el niño pueda tomar con su mano y llevarse a la boca.
Se observa una tendencia creciente a ofrecer alimentos para que el niño pueda manipular
y alimentarse desde el inicio, salteando la etapa del alimento con cuchara ofrecido en for-
ma de puré. El método llamado BLW, de la sigla en ingles que representa los términos baby
led weaning, podría traducirse como la alimentación complementaria guiada por el propio
lactante y postula ofrecerle al bebé los alimentos familiares de a trocitos, para que el niño
pueda manipularlos y llevarlos a su boca. El niño debe tener las pautas madurativas para
poder lograrlo.
Se considera que de esta manera el bebé podría tener una mejor autorregulación de su in-
gesta, con las ventajas que ello conlleva, aunque los datos respecto a cobertura de reque-
rimientos se han obtenido de algunos estudios observacionales. Idealmente se requeriría
de estudios randomizados de investigación al respecto. Recientemente se ha introducido
un método que es una modificación del método llamado BLW, que se denomina BLISS sigla
derivada de los términos en inglés que significa alimentación con introducción de sólidos
guiada por el propio bebé, con especial hincapié en la elección de alimentos a ofrecer ricos
en hierro y energía, y de limitar la introducción de alimentos que puedan condicionar un
riesgo de atragantamiento, que es uno de los puntos de controversia del BLW.
No hay evidencia suficiente para indicar un estilo de alimentación tradicional con cuchara,
por sobre un estilo de alimentación guiada por el lactante, o viceversa. Los padres deben
ser estimulados a practicar una alimentación perceptiva responsable, acorde a la madura-
ción y desarrollo del niño.
Muchas familias combinan de manera natural y espontánea pautas de ambas modalidades
sin proponerse específicamente seguir un tipo u otro de alimentación.
Idealmente un padre o cuidador que practique la alimentación perceptiva de manera
responsable, interactúa con el bebé, atento a las señales de hambre, saciedad, u otras
sensaciones que el lactante exprese, comparte el momento de la alimentación como un
momento compartido en armonía, con un intercambio de sensaciones ofreciendo alimen-
tos nutritivos y seguros, de texturas que el niño pueda manejar, progresando en texturas y

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variedad, permitiendo al niño tomar una cuchara, tocar la comida, manipular los alimentos
para llevarlos (o no) a su boca y compartir una mesa familiar.
Diferentes clasificaciones definen el tipo de conducta que ejerce el padre/tutor en la crian-
za y los categorizan en padres responsables, autoritarios, negligentes, e indulgentes.
En la modalidad de abordaje que recomienda la OMS se propone

una alimentación perceptiva, con un modelo de crianza con un
padre sensible-responsable que guíe al niño en el buen comer,
establezca límites, hable en forma positiva durante la alimenta-
ción, responda a las señales de hambre del niño y comparta la
comida con el niño.
Las dificultades alimentarias son una causa frecuente de consulta y preocupación en los
padres en la entrevista pediátrica. Ante la presencia de dificultades en la alimentación, el
acto de alimentarse deja de ser placentero y se presentan ansiedad y frustración tanto en
la madre (o el cuidador) como en el propio niño. Muchas veces los padres sobreestiman lo
que el niño debe comer, y quizás lo que ellos interpretan como un problema, es un error de
su interpretación y es el pediatra el que tiene el rol de guiarlos en las porciones que requie-
ren los niños en cada etapa.
Existen clasificaciones prácticas que permiten identificar a los diferentes grupos de niños
que no se alimentan bien y permiten facilitar su manejo y derivación oportuna. Las situa-
ciones que se pueden presentar de acuerdo con la dificultad que presente el niño son:
inapetencia secundaria a patología orgánica, miedo a alimentarse y selectividad en la
alimentación. Los pediatras son los primeros profesionales de la salud que se enfrentan a
un problema en la alimentación del lactante/niño y deben reconocer el punto de preocu-
pación o conflicto, valorarlo e implementar pautas para el manejo del mismo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Incorporación del gluten
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición en su último consenso so-
bre la introducción del gluten y el riesgo del desarrollo de enfermedad celíaca (EC) conclu-
ye que no ha sido demostrado que la lactancia materna, durante la introducción del gluten,
haya demostrado disminución del riesgo de desarrollo de EC.
El gluten puede introducirse en la dieta del lactante entre el 4to. y el 12vo. mes de vida, una
vez que la alimentación complementaria se ha iniciado. Tener en consideración que la SAP
recomienda iniciar la alimentación complementaria al 6to. mes de vida, con lo cual la intro-
ducción del gluten se realizará a partir de esa edad.
Se aconseja no aportar grandes cantidades de gluten durante las primeras semanas de su
introducción, ni durante el primer año de vida. No están establecidas aun las cantidades
óptimas de gluten a ser incorporadas.

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Dietas especiales - Dietas vegetarianas y veganas

Es de extrema importancia en el caso que el lactante sea alimentado con alimentación
vegetariana asegurarse de cubrir los requerimientos nutricionales.
Considerar que la disponibilidad de alimentos enriquecidos o fortificados en nuestro me-
dio es muy variable y que se trata de alimentos ultraprocesados. A medida que se desarro-
lla la alimentación complementaria, se va intensificando el riesgo de déficits de nutrientes
esenciales.
El riesgo de déficits es severo, considerando déficit cognitivo, ante déficit de vitamina B12
y de hierro a modo de ejemplo. Nutrientes en principal riesgo si la madre vegetariana ama-
manta, o durante la gestación son: la vitamina B12, la vitamina B2, la vitamina A y la D. Al
niño debe asegurarse un adecuado aporte de vitamina B12, D, hierro, zinc, folatos, ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga, proteína, calcio y un adecuado aporte energético.
Si se decide que el lactante inicie alimentación complementaria

vegetariana, debe tener evaluación y monitoreo especializado, y
la madre recibir asesoramiento dietético y médico adecuado. Se
sugiere el seguimiento del lactante por el médico pediatra espe-
cialista en nutrición.
Los niños que no reciben lactancia materna, deben recibir fórmula de soja, y no se reco-
mienda su reemplazo por las “mal llamadas” leche de almendras o productos similares, ni
por otros preparados dietarios derivados de la soja.
A pesar de que en teoría se podría cumplir requerimientos cuando la madre y el niño reci-
ben la información y la suplementación adecuadas, las consecuencias de las deficiencias
son severas y graves. En las dietas veganas se requiere la suplementación de B12, y en die-
tas vegetarianas y veganas valorar periódicamente si requiere otro tipo de suplementación
farmacológica, independientemente de la suplementación de hierro y de vitamina D que
se prescriba según corresponda por la edad del lactante.
En la práctica cotidiana, se informa a los padres que a pesar de que teóricamente se podría
cubrir los aportes de nutrientes que requiere el lactante, al poner en práctica la incorpora-
ción de la alimentación complementaria durante una etapa de rápido crecimiento y desa-
rrollo, hay riesgos de deficiencias de nutrientes críticos. Muchas veces al conocer los padres
esta información deciden mantener la práctica de la alimentación vegetariana/vegana en
el lactante realizando los controles y monitoreos sugeridos. Otras veces los padres toman
en consideración incorporar algún/algunos alimentos de origen animal, en esta primer
etapa para asegurarse minimizar los riesgos de deficiencias, y avanzar mas adelante con la
práctica de una alimentación vegetariana/vegana para su hijo.
Alimentos a limitar
Sal y azúcar no deben adicionarse a los alimentos y comidas.
Las bebidas azucaradas deben evitarse.

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La introducción del agua se realiza como parte del aprendizaje en el cual se conjugan la
disminución de la ingesta de agua proveniente de la LM con el aumento de la carga de
solutos de la alimentación complementaria. Si se reemplaza el agua por jugos, por bebidas
azucaradas o por otros alimentos dulces, se entorpece este natural proceso de aprendizaje
temprano hacia el sabor “no-dulce”.
La miel no debe introducirse antes de los 12 meses de vida.
El anís no debe usarse en tés como tratamiento del cólico del lactante, ya que no hay datos
de seguridad.
Alergias e incorporación de alimentos

Hay evidencia que la incorporación de alimentos antes del 3º-4 to. mes se asocia con riesgo
de alergias. Por el contrario, demorar la incorporación de alergenos, mas allá de la edad de
incorporación de alimentos complementarios no ha demostrado reducir el riesgo de alergia.
Por lo tanto, no se recomienda demorar la incorporación de los alimentos potencialmente
alergénicos, como medida preventiva para el desarrollo de alergia. Se deben incluir en el
proceso de incorporación de alimentación complementaria sin restringirlos ni demorar su
introducción.
Factores que influencian la inducción de la tolerancia oral a un alimento son asociados a
la microbiota, a la predisposición genética, la lactancia materna y otros factores que se
denominan inmuno-moduladores (proteínas, ácidos grasos, fibra, vitaminas). La LM (y sus
factores inmunológicos) presenta un rol fundamental.
Dificultades en la alimentación - Oralidad

La dificultad en la alimentación del niño pequeño no es abordada en este capítulo, pero
ante la mayor sobrevida de pacientes que han nacido prematuros, de bajo peso y pacientes
que presentan cuadros neurológicos de base entre otras patologías, se considera impor-
tante mencionar que estas situaciones imponen riesgos a la hora de iniciar la alimentación
del niño. El antecedente o la presencia de sondas, cánulas de oxígeno o tubos de traqueos-
tomia, puede afectar el desarrollo de la conducta alimentaria y la modalidad de alimen-
tación de estos niños. Se debe priorizar la seguridad durante la alimentación, valorar la
dinámica de la deglución, y evaluar individualmente la incorporación de alimentos por vía
oral, en la mayoría de los casos de manera multidisciplinaria.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Pautas generales
• Seguir amamantando con frecuencia. La leche humana puede utilizarse para enrique-
cer preparaciones y alimentos. Es un sabor conocido para el lactante.
• Introducir alimentos complementarios a partir de los seis meses de edad. Tanto una
introducción temprana como tardía de alimentación complementaria impone riesgos a
corto y a largo plazo.
• Aumentar la cantidad, consistencia y variedad de los alimentos a medida que el lactan-
te crece, combinando comidas y colaciones.

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• Incorporar una diversidad de alimentos para asegurar un buen aporte de vitaminas y

nutrientes.
• Incorporar carnes precozmente, presentadas con la textura adecuada de acuerdo con las
habilidades del lactante para asegurar un buen aporte de hierro y zinc. BIEN cocidas.
• Dar combinaciones de alimentos densos en calorías.
• Se desaconseja el aporte prolongado de alimentos en forma de puré, avanzando en
texturas con grumos y trozos blandos.
• Introducir alimentos que se puedan comer con las manos (colaciones que el lactante
pueda comer sin necesidad de ayuda) a partir de los 8 meses de edad aproximadamen-
te en la modalidad de alimentación tradicional. En la modalidad guiada por el bebé que
se alimenta por su cuenta, se le ofrece alimentos para comer con las manos desde el
inicio de la alimentación complementaria.
• Hacer la transición a la dieta familiar a los 12 meses de edad aproximadamente.
• Incorporar gluten oportunamente evitando grandes cantidades al inicio de su incorpo-
ración.
• No agregar picantes a la comida del lactante.
• No darle té, mate ni otras infusiones (riesgo de intoxicación e inhibición de la absorción
de Fe).
• No dar miel al bebé < 12 meses.
• Si toma biberón, ofrecerle solo agua/fórmula hasta que aprenda a beber de taza/vasi-
to. A medida que el niño va adquiriendo pautas madurativas para la incorporación de
alimentos, se debe también realizar la transición del biberón al vasito paulatinamente
con el objetivo de no perpetuar su uso más allá de lo necesario.
• No aportar jugos, u otros alimentos por biberón. Potencia la sobrealimentación, impo-
ne un peligro de atragantamiento y estimula el desarrollo de caries.
• Se recomienda esperar 3-5 días entre la introducción de dos alimentos nuevos.
• Es normal y parte de la experiencia (necesaria) del bebé, el querer tocar y manipular los
alimentos y utensilios.
• Continuar ofreciendo los alimentos que el bebé se negó a comer. Recordar que puede
tomar 8-10 contactos con la nueva comida hasta ser aceptada.
• Retrasar la introducción del jugo natural puro hasta al menos los 6 meses de edad y
limitarlo a no más de 120 ml/día; el jugo deberá ser ofrecido solamente en taza/vasito
con tapa/piquito.
• La fruta fresca en trocitos, provee más fibra y menos azúcar que el jugo exprimido cola-
do y es preferida al jugo.
• No utilizar comida como castigo o recompensa a ninguna edad.
• No se recomienda la introducción de bebidas azucaradas ni edulcoradas en < de 2 años,
ni el uso de edulcorantes no calóricos.
• Responder a las señales de saciedad y no sobrealimentar; los bebés y niños pequeños
pueden auto-regular la ingesta calórica total; no forzar a los niños a terminar la comida
si no tienen hambre, porque a menudo varía la ingesta calórica de una comida a otra.
• Recordar que las ingestas de los niños en las comidas individuales son altamente cam-
biantes por la variabilidad que puede presentar un niño de una comida a otra o de un
día a otro, pero el aporte energético promedio total es relativamente constante.
• Sentar al niño a compartir la mesa familiar.

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• Incorporar alimentos familiares paulatina y progresivamente.

• Ofrecer al niño colaciones.
• Limitar alimentos ultraprocesados y preparaciones industrializadas.
• Las comidas preparadas en casa y los productos naturales son más saludables
• Evitar alimentos que imponen un riesgo de atragantamiento en menores de 3 años
como nueces, semillas, pochoclo, salchichas, dulce de leche sin untar, caramelos duros,
alimentos pequeños y de forma redonda. Se puede cortar o triturar algunos alimentos
de forma pequeña de manera que el niño pueda incorporarlo sin riesgo. Los vegetales
crudos en la modalidad de alimentación guiada por lactante deben adecuarse en forma
y tamaño para que lo manipule e ingiera sin dificultad.
• Siempre supervisar al lactante o al niño durante la alimentación.
• No se recomienda limitar las grasas ni ofrecer productos descremados en menores de
dos años.
• Los aceites vegetales pueden añadirse en pequeña cantidad a las comidas.
• Se recomienda organizar el día del lactante/niño, los horarios de preparaciones de
sus alimentos y los horarios de las comidas y colaciones. Estar atentos a las señales
de hambre y respetar la rutina; si el lactante tiene demasiada hambre estará quizás
fastidioso o menos predispuesto a alimentarse con tranquilidad y reticente a incorporar
un alimento nuevo.
• Practicar la alimentación activa. Alimentar a los lactantes directamente o asistirlos si es
la modalidad de ingesta guiada por el lactante, y ayudar a los niños más grandes cuan-
do comen. Hablar con los niños/as mientras se les está dando de comer. Dar los alimen-
tos lentamente, con paciencia. Reducir las distracciones durante la alimentación. Evitar
la televisión y las pantallas en niños pequeños.
• No forzar a los niños/as a comer.
• Conocer el menú de la guardería en el caso que el niño este concurriendo, para com-
plementarlo con el desayuno, el almuerzo, la merienda y la cena en la casa, y ofrecer así
una alimentación equilibrada.
Normas de higiene y manejo adecuado de los alimentos

• Lavarse las manos antes de preparar los alimentos.
• Lavar las manos del lactante antes de darle de comer.
• Servir los alimentos inmediatamente después de preparados.
• Utilizar utensilios limpios para preparar/servir los alimentos.
• Servir a los niños/as utilizando cucharas, tazas u otros recipientes limpios.
• Lavar y pelar frutas y vegetales antes de su cocción.
• Refrigerar el alimento restante sin dejarlo enfriar.
• Servir porciones pequeñas, descartar sobras.
• Recordar que el calentamiento en microondas no esteriliza, puede alterar la composi-
ción del alimento y el calentamiento del alimento no es uniforme.

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CONCLUSIONES
La incorporación oportuna y segura de la alimentación complementaria es importante no
solo desde el punto de vista nutricional sino también desde el desarrollo del niño y de su
conducta alimentaria.
Alimentar a un niño significa mucho más que satisfacer su necesidad de comida. Es muy
importante ofrecerle alimentos adecuados en calidad y textura para cada etapa, y acompa-
ñarlo y compartir el proceso del desarrollo de su alimentación complementaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepa-
tology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Fewtrell, et al. JPGN January 2017; 64 (1).
• Deficiencia de hierro y anemia ferropénica. Guía para su prevención, diagnóstico y tratamiento. Comité
Nacional de Hematología, Oncología y Medicina Transfusional, Comité Nacional de Nutrición. Arch Argent
Pediatr 2017;115 Supl 4: s68.
• ENNyS - La alimentación de los niños menores de 2 años, 2010. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000000258cnt-a09-alimentacion-de-ninos-menores-de-2-anos.pdf.
• ENNyS 2. Indicadores priorizados - septiembre 2019. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000001602cnt-2019-10_encuesta-nacional-de-nutricion-y-salud.pdf.
• Nutrición del niño prematuro. Recomendaciones para las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Direc-
ción Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación. Edición 2015.
• World Health Organization: The World Health Organization’s Infant Feeding Recommendation. http://www.
who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/ en/index.html. (Revisado al 10-11-19.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding.

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Clave de Autoevaluación
Identifique marcando con una cruz (X) cuál de las siguientes
pautas de alimentación complementaria Ud. indica en la
consulta con sus pacientes porque las considera correctas.
Todas las pautas generales y de higiene enumeradas son correctas y
deberían recomendarse a las familias.
Responda las siguientes consignas.

1. No se han demostrado beneficios en la introducción de alimentación
complementaria precoz. Una alimentación complementaria precoz
no condiciona mejor crecimiento y desplaza la LM. La incorporación
precoz de alimentación complementaria, induce una disminución de
la producción láctea por la glándula mamaria cuando aún la lactancia
no está bien establecida. Una vez que la producción de la leche ma-
terna está establecida perfectamente alrededor del 5to. mes de vida, la
incorporación de alimentos no influencia el volumen lácteo pudiendo
mantenerse la LM adecuadamente. Asimismo, la incorporación precoz
de alimentación complementaria, desplaza el consumo de leche huma-
na y logra una menor ingesta calórica ya que los alimentos ofrecidos
mayormente poseen menor densidad calórica que la leche humana
resultando en un balance energético negativo.
2. El niño debe lograr ciertas pautas de desarrollo para iniciar alimenta-

ción complementaria:
• Puede sentarse erguido, con soporte.
• Se adelanta abriendo su boca al ver una cuchara (adelantándose al
movimiento de incorporación del alimento en su boca).
• Se muestra interesado por los alimentos.
• Puede retirar la comida de la cuchara y puede tragar sin escupir
todo.
• Realiza movimientos de masticación (en un inicio desde arriba
hacia abajo).
• Puede rechazar la comida.
• Ya no presenta el reflejo de extrusión.
3. Hay consenso en evitar la indicación de leche de vaca antes de los

12 meses de vida y en recomendar precozmente alimentos complemen-
tarios ricos en hierro de alta biodisponibilidad para disminuir el riesgo
de anemia ferropénica. Grandes volúmenes de leche de vaca a su vez
se asocian con mayor aporte de proteínas del recomendado, lo cual
podría incrementar el riesgo subsecuente de sobrepeso y obesidad en
particular en individuos predispuestos. La leche de vaca es una fuente
pobre de hierro, aporta proteínas excesivas aumentando la carga renal
de solutos, el perfil de grasas no es el adecuado y no se recomienda
para cubrir el aporte lácteo antes de los 12 meses de vida. Pequeños
volúmenes o derivados, pueden incorporarse en preparaciones cocidas
de alimentos de manera controlada.

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Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas.
1. Julián
a) No iniciaría su alimentación complementaria aún. En el caso de los
recién nacidos prematuros, se recomienda la incorporación de alimen-
tación complementaria no antes de los 6 meses de edad corregida. El
niño tiene 4 meses de edad corregida. Aún no presenta correcto sostén
de su torso.
b) El niño debe poder sentarse erguido, aun con sostén, pero mejorando
el control de su tronco. Y se debe valorar que se muestre con interés
para comer, pueda tomar el alimento de la cuchara y pueda tragar sin
dificultades.
c) Se les explica que a los 6 meses de vida, los lactantes de término pre-
sentan un neurodesarrollo, maduración digestiva, renal e inmunológi-
ca adecuados. Que una incorporación temprana o precoz de alimentos,
puede imponer un riesgo nutricional. Y que en el caso de su bebé al ser
prematuro se recomienda iniciar su alimentación complementaria no
antes de los 6 meses de edad corregida, considerando la edad de inicio
en los lactantes que no han sido prematuros. En el caso de Julián, a los
6 meses de edad corregida, en dos meses a partir de la presente con-
sulta, deberemos evaluar si cuenta con la maduración necesaria en ese
momento.
2. Fermín
a) Factores de riesgo: madre sin asesoramiento dietario reciente, no
nombra si recibió suplementación durante la gestación o los primeros
6 meses de vida del bebé.
Probable ligadura precoz del cordón umbilical por el relato materno.
Bebé recién nacido de bajo peso para la edad gestacional.
b) Se jerarquiza la importancia en el caso que el lactante sea alimentado
con alimentación vegetariana asegurarse de cubrir los requerimientos
nutricionales. Se aclara que a medida que se desarrolla la alimentación
complementaria, se va intensificando el riesgo de déficits de nutrientes
esenciales. Se menciona cuáles son los nutrientes en riesgo. Se aclara
que si recibirá alimentación vegana debe recibir suplementación de
B12, que por su edad requiere hierro, y que se valorará la necesidad
de otras suplementaciones farmacológicas si no se lograra cubrir los
requerimientos.
c) Se sugiere que ella realice una consulta especializada, con un médico y
con un licenciado en nutrición. Se actualizará la evaluación del cumpli-
miento de sus requerimientos como madre lactante y se debe valorar si
requiere suplementación.
d) Incorporar gradualmente alimentos de los diferentes grupos, explicar
la combinación de legumbres y granos para optimizar la calidad del
aporte proteico, desaconsejar bebidas de soja y recomendar para cuan-
do la mamá está en su trabajo o bien incorporar en ese momento un

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alimento, a modo de una comida o una colación, o en el caso de ofrecer
fórmula, recomendar la fórmula de soja. Mantener la lactancia mater-
na cuando la mamá no está en el horario laboral. Recordar que no hay
mayores restricciones en los alimentos a incorporar salvo evitar salar o
endulzar los alimentos y evitar el aporte de miel durante los primeros
12 meses de vida.
e) El niño debe realizar la consulta con el especialista en nutrición quién lo
controlará de manera periódica en conjunto con su pediatra de cabece-
ra, monitoreando cobertura de requerimientos, controles de laborato-
rio y valorando oportunamente la necesidad de suplementación.

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Cambios en la
composición de
la leche humana
Dr. Gustavo Sager

Doctor en Medicina. Pediatra Consultor. Docente Autorizado de la Cátedra de
Pediatría UNLP.
Creador del Primer Banco de Leche Materna de la Argentina en el Hospital
San Martín de La Plata. Secretario del Comité de Lactancia de la Sociedad
Argentina de Pediatría.
 La leche materna es la única leche viva, humana y

cambiante que puede tomar un recién nacido, un
lactante o un niño.
 El estudio de la leche materna es sumamente
complejo, porque es un tejido vivo y cambiante,
adaptado a cada madre y cada bebé en cada
momento.
 La leche materna es siempre buena en calidad y si
es escasa en cantidad en una díada sana, es por
restricciones culturales como amamantar en hora-
rios rígidos o por falta de transferencia de leche de
la mama al niño por dificultades en la prendida al
pecho.
 No hay otro modo de hacer semiología de la
mamada que mirar cómo el niño mama.

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 Las inmunoglobulinas o anticuerpos maternos, formados como respues-

ta a las enfermedades y vacunas de la madre a lo largo de su vida, pasan
al bebé a través de su leche y lo protegen hasta que empieza a madurar
su sistema inmunitario. Esto reduce la mortalidad un 13% en los primeros
5 años.
 Las grasas son el componente más variable en la leche humana, varian-
do su concentración durante una misma toma, de un pecho a otro, a lo
largo del día, entre individuos y según la dieta materna.
 Los niños amamantados exclusivamente durante seis meses no están en
riesgo de anemia o depleción de los depósitos. El clampeo oportuno del
cordón umbilical al nacer puede también ayudar a evitar las anemias
ferroprivas.
 La leche materna contribuye en más del 30% de la constitución de la flora
intestinal del recién nacido, 10% más proviene de la piel areolar.
 Las bacterias han pasado en pocos años de ser un enemigo a ser un bien
a cuidar y respetar, un ecosistema de biodiversidad que forma parte de
nuestra identidad.
 Amamantar no debe doler, si duele indica que el niño está mal prendido.
 En nuestro país el 97% de las madres inician la lactancia, pero luego la
prevalencia baja bruscamente y se llega a una lactancia exclusiva del
44% al sexto mes (ENNIS 2/2019). Mejorar este estado de cosas es nuestro
desafío.
 Si el niño nace de término su mamá produce calostro hasta el quinto al
séptimo día, luego leche de transición hasta los 14 a 20 días y luego leche
madura. Existe también una leche especial que es la leche de destete.
 Debe recordarse que en condiciones normales los dos pechos tienen la
capacidad de producir leche para mellizos. Producen aproximadamente
750 ml/día si la madre amamanta un solo hijo y 1.500 ml/día si amaman-
ta dos.
 La evidencia científica respalda la capacidad de la leche materna para
cubrir las necesidades nutricionales del niño, incluso en situaciones de
malnutrición materna, por lo que la lactancia es, aún en estas situacio-
nes, la mejor alimentación para el bebé.
 La mujer que está amamantando no necesita seguir ninguna dieta espe-
cial, puede comer lo que quiera.
 La mayoría de los medicamentos habituales pasan a la leche materna en
cantidades que no dañan al bebé; sin embargo, como esto no es siempre
así, debe evitarse el consumo de medicamentos innecesarios y consultar
páginas especializadas cuando la prescripción esté justificada.
36 Cambios en la composición de la leche humana - Dr. Gustavo Sager

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Autoevaluación
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
V F
1. El requerimiento de agua de los lactantes es cubierto por la leche humana

aún en climas cálidos, sin necesidad de agregar nada más.
2. El contenido nocturno de proteínas en la leche es más alto que el diurno.
3. Las concentraciones de minerales en la leche humana son más bajas que

en cualquiera de los sustitutos y están adaptados a los requerimientos
nutricionales y capacidades metabólicas del lactante.
4. En las primeras 24 horas el niño extrae alrededor de 30 ml. por mamada.
5. En promedio en el primer mes de vida los niños toman alrededor de 10 veces

al día.
6. En la leche de transición aumenta el nivel de grasa, calorías y lactosa.
7. Tanto el volumen del calostro como su osmolaridad están adecuados para los
riñones inmaduros del neonato, la concentración de sodio, potasio y cloro es
mayor que en la leche madura.
8. A partir de los 6 meses la leche materna aporta el 50% de las calorías que
recibe el niño.
9. La concentración máxima de aminoácidos, ácido aspártico, alanina,

glutamina, treonina y glutamato en la leche materna se alcanza al amanecer.
10. La práctica del ejercicio físico habitual no perjudica el volumen ni la

composición de la leche materna.
11. Cuando la madre tiene mellizos se le recomienda que algunas mamadas

sean simultáneas para disminuir su esfuerzo y optimizar la producción y la
eyección de leche.
12. La leche materna no es estéril y puede ser un vehículo para

microorganismos comensales y patógenos.
13. En las unidades neonatales y en los bancos de leche, la leche humana ha de

ser conservada no más de 3 días en heladera por la gravedad o inmadurez
extrema del recién nacidos ingresados.
14. Las bacterias que contiene la leche aumentan por encima de los 7º C al
doble cada 20 minutos o sea que, en una hora habrá 8 veces más bacterias.
15. El proceso de congelación-descongelación destruye algunos virus patógenos

como el citomegalovirus, NO los virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y el virus linfotrófico de células T humana (HTLV).

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Autoevaluación
Responda las siguientes consignas
1. Existe evidencia que la sumatoria de los efectos inmunológicos de
la leche materna produce una reducción en la incidencia de enfer-
medades en el niño. Mencione en qué patologías tiene impacto la
lactancia materna y en qué porcentaje estimado es la reducción.
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........................................................................................................................................................................
2. Explique por qué no está indicado suspender la lactancia materna

cuando la madre tiene una infección habitual.
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........................................................................................................................................................................
3. Mencione cuáles son los tiempos de conservación de la leche

materna en el hogar a temperatura ambiente, en la heladera, en el
congelador y en el freezer.
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........................................................................................................................................................................

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INTRODUCCIÓN
“Que tu alimento sea tu medicina y tu medicina sea tu alimento”.
Hipócrates, padre de la Medicina, hace 2.400 años.
El amamantamiento es el modo normal de alimentación del bebé humano y ningún niño
debería ser privado de él, salvo en circunstancias excepcionales que justifiquen quitarle el
modo natural de nutrición de la especie; es un complejo sistema de comunicación y nutri-
ción entre la madre y su hijo. Es tan fundante para la psiquis de ambos que esta relación
condiciona el presente y el futuro del binomio, de la familia y de la sociedad.
La palabra amamantar proviene de la raíz árabe amalgamar, donde dos sustancias distintas
forman una única e indestructible (la amalgama) haciendo referencia al vínculo único e
indestructible que se logra amamantando al bebé humano.
Si se busca la palabra amamantar en Google aparecen 4 millones de resultados y si se bus-
ca breastfeeding 129 millones y 73 millones de artículos científicos sobre el tema.
El estudio de la leche materna es sumamente complejo, porque es un tejido vivo y cam-
biante, adaptado a cada madre y cada bebé en cada momento; es por esto por lo que
debemos reconocer nuestra ignorancia y ser conscientes de que desconocemos gran parte
de sus beneficios.
En este capítulo queremos mostrar parte de la complejidad de la leche materna humana,
sus dinámicas cronobiológicas, su composición, sus principios bio-activos y que todo esto
está íntimamente ligado a los modos de amamantar, a los condicionantes sociales y cultu-
rales de este hábito ancestral inserto en el mundo actual.
Todo comienza con el fenómeno del Big-bang o con el día 1 del Génesis, luego el caldo de
la vida y el surgimiento de los homínidos. Aquí estamos: mamíferos superiores, bípedos,
cerebrales y con sentimientos (con tres cerebros: el reptiliano, el límbico y el pensante). Así
se inicia la historia de la especie humana y del alimento completo y funcional perfecto: la
leche materna. Se ha tratado de dar explicaciones genéticas, biológicas, históricas, antro-
pológicas, psicológicas y sociológicas al acto de amamantar, pero todos estos conocimien-
tos no han bastado para describir y abarcar todas sus implicancias.
Como dice el Dr. Joao Aprigio Guerra de Almeida (Coordinador de la Red Global de Bancos
de Leche Humana): “el amamantamiento es un híbrido naturaleza-cultura”. Siempre que
nos refiramos al producto elaborado por la glándula mamaria (único: vivo, humano y cam-
biante) no deberemos olvidar a la madre y sus circunstancias y cuidar la relación vincular
entre ella, la familia y su hijo.
Cuando el niño nace debería encontrar un útero externo: los brazos y

el cuerpo de su madre para que lo cobijen y sostengan y una placen-
ta externa: el pecho para alimentarse, crecer y desarrollarse en salud.
Muchos son los factores que contribuyeron a que se perdiese parcialmente el hábito de
amamantar, uno es que la industria hizo creer a la sociedad toda, con mensajes engañosos,
haber creado sustitutos perfectos para alimentar a los recién nacidos y lactantes, pero en
realidad son heterólogos, muertos, dis-armónicos, inseguros e incompletos, ocasionan

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muertes y morbilidad en el comienzo de la vida y en la adultez, como las enfermedades

autoinmunes y degenerativas.
Un proverbio chino dice: “somos lo que comemos” y esto repercute en el tipo de vida y
salud que se tenga. Cuando alimentamos a un niño con leche humana no sólo damos
nutrientes: damos sabores (palatividad), genoma, la sabiduría de la armonía y la adaptabili-
dad a la ecología ambiental que necesita. Y si es directamente con el pecho además damos
calor, movimiento, intimidad, palabras y caricias, dando sentido a la vida y autoestima, a
través del amor de su mamá.
La mayoría de las madres tienen deseos de amamantar a sus niños, pero se encuentran
con un medio hostil, partos intervenidos y medicalizados, cesáreas (a veces innecesarias),
separación de su hijo, chupetes, mamaderas, falta de apoyo familiar, social y del equipo de
salud. Algo está cambiando y es posible pensar en un futuro con más lactancia, porque hay
mamás y profesionales interesados, que están generando cambios en los modos de nacer y
en las prácticas de crianza.
GENERALIDADES SOBRE
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA
Agua: es el principal componente. Contribuye a la regulación de la temperatura del recién
nacido; en esta etapa el 25% de la pérdida de calor se produce por evaporación de agua
por los pulmones y la piel. El requerimiento de agua de los lactantes es cubierto por la
leche humana aún en climas cálidos, sin necesidad de agregar nada más.
Ph y Osmolaridad: el pH es de 6,7 a 7,4, con una media de 7,1.
Calorías: el contenido calórico de la leche humana es en promedio de 65 kcal en 100 ml.
Osmolaridad: se aproxima a la del suero humano, es 286 mOsm/L.
Proteínas: el contenido de proteínas es más alto al nacer, aproximadamente 1,8 g% en las
madres de niños a término. La concentración proteica disminuye durante las dos a cuatro
semanas siguientes a un nivel de aproximadamente 0,9 g%.
El 40% de la proteína de la leche humana es caseína y el 60% lactalbúmina. Este contenido
proteico proporciona del 5 al 7% de las necesidades calóricas de los recién nacidos a térmi-
no y asegura un estado proteico adecuado del lactante amamantado durante el primer año.
Las proteínas de la leche materna la hacen única para la especie humana, ya que contiene
los diez aminoácidos esenciales (metionina, valina, leucina, lisina, isoleucina, cistina, histidi-
na, treonina, triptófano y fenilalanina) y otros no esenciales pero importantes como la tauri-
na y la carnitina, en cantidades ideales y con mejor biodisponibilidad gracias a la presencia
de enzimas digestivas como la amilasa.
La alta proporción de proteína del suero en comparación con la caseína en la leche hu-
mana es beneficiosa para los bebés, ya que se digiere más fácilmente y se asocia con un
vaciado gástrico más rápido. En los primeros diez días posparto la leche humana tiene una
relación proteínas del suero/caseína de 90/10; cambia a 60/40 hasta los ocho meses y se
mantiene en 50/50 hasta el fin de la lactancia.
La fracción de proteína de suero proporciona concentraciones bajas de fenilalanina, tiro-
sina y metionina, potencialmente perjudiciales ya que en niveles altos pueden interferir

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con el desarrollo del cerebro. Por el contrario, tiene altos niveles de cistina (necesaria para
sintetizar el antioxidante glutatión) y taurina (necesaria para la conjugación de la bilis y el
desarrollo cerebral).
La seroalbúmina interviene en la regulación del intercambio de agua entre los tejidos y la
sangre. Las inmunoglobulinas se encuentran también en el suero de la leche, la principal es
la IgA secretoria, con menores cantidades de IgA monomérica, IgG e IgM. La principal fun-
ción de la IgA secretoria es el bloqueo de la adhesión de patógenos y sus toxinas al epitelio
intestinal.
Las inmunoglobulinas o anticuerpos maternos, formados como

respuesta a las enfermedades y vacunas de la madre a lo largo
de su vida, pasan al bebé a través de su leche y lo protegen hasta
que empieza a madurar su sistema inmunitario. Esto reduce la
mortalidad un 13% en los primeros 5 años.
El nitrógeno no proteico, aproximadamente el 20% del nitrógeno total, está en los nucleó-
tidos, aminoácidos libres y urea.
El proteoma del suero de la leche mostró una alta similitud cualitativa entre mujeres, pero
con cambios cuantitativos, sobre todo en las proteínas del suero. No podemos explicar por
qué cada mamá produce leche con un proteoma específico para su bebé. Los proteomas
lácteos humanos están compuestos de 1.606 proteínas, de las cuales 524 fueron identifica-
das recientemente y todavía se ignora su función.
El contenido nocturno de proteínas en la leche es más alto que el diurno.
Enzimas: la amilasa hidroliza polisacáridos, la lipasa triglicéridos y las proteasas: proteínas;
la xantina oxidasa transporta hierro y molibdeno, la glutatión peroxidasa selenio y la
fosfatasa alcalina zinc y magnesio. Otras enzimas preservan componentes de la leche:
la antiproteasa protege a proteínas bioactivas como las inmunoglobulinas y la sulfidril
oxidasa mantiene la estructura y función de proteínas con enlaces disulfuro.
Agentes antiinflamatorios: lisozima y peroxidasa actúan como bactericidas. Las lipasas li-
beran ácidos grasos con acciones antibacterianas, antivirales y antiparasitarias. Otros agen-
tes antiinflamatorios como las vitaminas A, C y E actúan en la captación de radicales libres,
las catalasas en la degradación de peróxidos, la glutatión peroxidasa en la prevención de
la peroxidación lipídica, la Alfa 1 antitripsina y Alfa 1 antiquimotripsina en la inhibición de
proteasas inflamatorias, las prostaglandinas 1 y 2 en citoprotección, el factor de crecimien-
to epidérmico como protector de la función y el crecimiento intestinal y la Interleukina 10
como supresora de macrófagos y células T.
Se han identificado en la leche humana 13 nucleótidos; los más importantes son derivados
de la adenosina, la citidina, la guanosina, la uridina y la inosina; estos promueven el creci-
miento y la maduración intestinal, favorecen la función inmune, modifican la microflora
intestinal, incrementan la biodisponibilidad del hierro y aumentan la concentración de
lipoproteínas de alta densidad y ácidos grasos de cadena larga omega 3 y 6.
Más de 1400 moléculas diferentes de micro ARN (mesosomas) están presentes en la leche
materna, su función sería la regulación de la expresión genética, además de ayudar a evitar

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o detener el desarrollo de enfermedades y reforzar el sistema inmune del bebé y participar

en la remodelación del pecho.
Hormonas: prolactina, prostaglandinas, hormona liberadora de gonadotrofina, factor libe-
rador de hormona de crecimiento, insulina, somatostatina, calcitonina, tirotrofina, triyodoti-
ronina, tiroxina, eritropoyetina y factor inhibidor de la prolactina.
Hidratos de carbono: el principal hidrato de carbono de la leche es la lactosa, importante
para mantener la presión osmótica; su concentración es variable, pero se estima en 6-8 g%.
Hace que el agua ingrese a la leche; su tasa de síntesis es un factor principal de control
en la producción de leche. Durante la lactancia establecida, una mayor concentración de
lactosa se asocia con mayores volúmenes de leche.
La leche humana también incluye monosacáridos, como glucosa y galactosa, y oligosacá-
ridos. Los oligosacáridos son el tercer componente más abundante de la leche humana,
tras la lactosa y los lípidos Se han identificado casi 200 estructuras únicas de oligosacáridos
que varían de 2 a 22 azúcares. La composición y proporción de estos varía entre las madres,
durante el curso de la lactancia y se ve afectada por la paridad, el origen étnico y el lugar
de residencia, así como la exclusividad de la lactancia materna; pueden ejercer diferentes
efectos en el intestino del lactante. Los motivos biológicos y las funciones de estas variacio-
nes aun son tema de estudio.
Dado que los bebés carecen de las enzimas requeridas para la digestión de los glicanos, es-
tos pasan sin digerir a la parte inferior del tracto intestinal, donde pueden ser consumidos
por miembros específicos de la microbiota intestinal del bebé. Algunos de estos compo-
nentes actúan en la defensa contra las bacterias, ya que imitan estructuras de membrana y
las bacterias se adhieren a ellos. Las proporciones de oligosacáridos: fucosilados es de
50-80% y los sialilados 10-30%. Actúan en la modulación de respuestas de células epitelia-
les e inmunes, reduciendo la excesiva infiltración y activación mucosa de leucocitos y por
lo que disminuyen el riesgo de enterocolitis necrotizante.
Si la leche proporciona bacterias para colonizar el intestino de los niños o simplemente
proporciona nutrientes selectivos para fomentar un ambiente permisivo es todavía una
pregunta abierta. Se necesita investigación adicional para determinar si la leche transfiere
efectivamente la microbiota materna o simplemente enriquece y protege la microbiota
oral del lactante para un paso seguro a su intestino distal, así como para confirmar estos
hallazgos en otras poblaciones y explorar sus implicaciones para la salud y el desarrollo
infantil.
Esta variedad de oligosacáridos no se encuentra en la leche de

ningún otro mamífero y por lo tanto no ha podido ser imitada por
la industria en la fabricación de fórmulas.
Grasas: la grasa es el componente más variable de la leche materna y proporciona el 50%

de las calorías de ésta. Principalmente son triglicéridos (98%), fosfolípidos, glicolípidos,
ácidos grasos libres y esteroles. Son fuente de ácidos grasos esenciales y vehículo de las
vitaminas liposolubles, cuya absorción favorecen.
Entre otros nutrientes fundamentales la leche materna provee a los lactantes de ácidos
grasos de cadena media de fácil utilización y de ácidos grasos esenciales y sus derivados

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metabólicos, en especial ácidos araquidónico y docosahexaenoico, que han sido involucra-

dos en la maduración neural y en el desarrollo de la visión.
Los glóbulos de grasa contienen un núcleo constituido por lípidos no polares. Realizan un
aporte balanceado de ácidos grasos ω 6 y ω 3, importantes para lograr una síntesis equili-
brada de eicosanoides, lípidos mediadores altamente activos, que proveen citoprotección
y vasoactividad en la modulación de la respuesta inflamatoria. El ácido oleico (33%) y el
palmítico (23%) son los ácidos grasos más abundantes. El tercero en abundancia es uno de
los ácidos grasos esenciales, el ácido linoleico (14%). Los ácidos grasos saturados represen-
tan el 42 a 47% y los insaturados, el 53 a 58%. Los ácidos grasos de la serie n-3 de la dieta
actúan como protección contra la enfermedad coronaria, enfermedad inflamatoria crónica
y posiblemente cáncer. También son importantes los ácidos grasos de cadena corta por
sus propiedades bactericidas y relajantes de la vasculatura colónica, que protegen de la
enterocolitis necrotizante.
El colesterol es un componente esencial para todas las membranas celulares, es requeri-
do para su crecimiento, replicación y mantenimiento. Los niveles de colesterol y LDL son
mayores en niños alimentados exclusivamente a pecho, inducen el desarrollo de procesos
enzimáticos que a largo plazo los protegerán de hiperlipidemias causantes de aterosclero-
sis, ACV e infartos.
Las grasas son el componente más variable en la leche humana,

variando su concentración durante una misma toma, de un pecho
a otro, a lo largo del día, entre individuos y según la dieta mater-
na. Sus variaciones pueden ir desde 12 g/L a 62 g/L, aumentando
desde la primera hasta la última toma del día.
Minerales: las concentraciones de minerales en la leche humana son más bajas que en
cualquiera de los sustitutos y están adaptados a los requerimientos nutricionales y capaci-
dades metabólicas del lactante.
El contenido total de minerales de la leche es propio de la especie

y es paralelo a la tasa de crecimiento y la estructura corporal.
El sodio, el potasio, el calcio y el magnesio son los principales cationes; el fosfato, el cloruro y
el citrato los aniones. Se destaca el aporte de calcio y fósforo, con una relación Ca: P de 2 a 1,
que asegura su óptima utilización. La absorción del calcio de la leche materna es de 55%.
Otros minerales son el hierro, el iodo, el zinc, el selenio, el azufre, el níquel, el cobre, el
cromo, el manganeso, el molibdeno y el flúor. Todos estos intervienen en fases importantes
del metabolismo. Su biodisponibilidad es óptima.
Hierro: la cantidad de hierro no cubriría los requerimientos teóricos, sin embargo, históri-
camente los niños amamantados no han sido anémicos. Esto puede explicarse por la mejor
biodisponibilidad.

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Los niños amamantados exclusivamente durante seis meses

no están en riesgo de anemia o depleción de los depósitos. El
clampeo oportuno del cordón umbilical al nacer puede también
ayudar a evitar las anemias ferroprivas.
El hierro, además de ser esencial para el transporte de oxígeno, también interviene en el

desarrollo cognitivo.
Vitaminas: la concentración de vitaminas en la leche humana es la adecuada para el niño,
pero puede variar según la ingesta de la madre, la absorción de vitaminas liposolubles está
relacionada con la variabilidad de la concentración de la grasa en la leche materna. En las
vitaminas hidrosolubles pueden ocurrir variaciones dependiendo de la dieta materna, los
niveles son más altos en las madres bien nutridas.
Sustancias anti-infecciosas y otras sustancias bioactivas de la leche materna: inmu-
noglobulinas: especialmente IgA, nucleótidos, lactoferrina, lisozima, lactadherina, denfensi-
nas, mucinas, oligosacáridos, receptores de tipo Toll y citosinas.
Sustancias con efectos tróficos: factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento
transformante alfa, factor de crecimiento transformante beta, lactoferrina, factores trefoil,
factor de crecimiento insulinoide (IGF)-I y II y factor de crecimiento nervioso.
A los nucleótidos presentes en la leche humana se les atribuyen diversas funciones: actua-
rían como inmunomoduladores, como promotores de las bifidobacterias a nivel de la flora
intestinal y también mejorarían la maduración y proliferación gastrointestinal. Participan
en la síntesis y el metabolismo de ácidos nucleicos (ADN y ARN). Son considerados semi-
esenciales para los recién nacidos.
La lactoferrina es antibacteriana, antiviral y antifúngica, inhibe el uso de hierro por las bac-
terias y provoca cambios en la permeabilidad de sus membranas por unión a porinas pro-
vocándoles la muerte, estimula la fagocitosis por macrófagos e inhibe la adsorción de virus
a la célula, activa las células naturales asesinas (natural killer) y tiene actividad antitumoral.
La lisozima: es una enzima bactericida que impide infecciones, ya que disuelve la pared de
los microorganismos patógenos. La lactadherina es la proteína del factor 8 del glóbulo gra-
so de la leche. Las defensinas son péptidos ricos en cisteína y funcionan como antibióticos
naturales. Los receptores tipo Toll constituyen una familia de proteínas que forman parte
del sistema inmunitario innato, son trans-membranosos y reconocen patrones moleculares
expresados por un amplio espectro de agentes infecciosos y estimulan una variedad de
respuestas inflamatorias. Las mucinas son una familia de proteínas de alto peso molecular
y altamente glicosiladas producidas por las células de los tejidos epiteliales. Los factores
trefoil son péptidos pequeños y compactos que participan en la reparación de las superfi-
cies mucosas mediante los procesos de restitución y regeneración epitelial. Los factores de
crecimiento insulínico (IGFs) son proteínas con una alta similitud de secuencia con la insu-
lina. Los IGFs son parte de un sistema complejo que las células usan para comunicarse con
su entorno fisiológico. El factor de crecimiento epidérmico o nepidermina es una sustancia
proteica que junto con las hormonas y los neurotransmisores desempeña una importante
función en la comunicación intercelular.
Las citocinas (o citoquinas) son proteínas que regulan la función de las células que las pro-
ducen sobre otros tipos celulares.

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La leptina es un péptido sintetizado en el adipocito. Es una hormona multifuncional; entre

sus roles hay uno inmunológico, por el cual el tejido adiposo produce una variedad de
factores antiinflamatorios y proinflamatorios, como las adiponectinas, resistina, quimioci-
nas y citocinas como TNF a (factor de necrosis tumoral alfa) e IL-6 (interleucina 6). También
permite la maduración de los timocitos, activa los linfocitos T y disminuye su apoptosis,
participando de la inmunidad adaptativa. Además de su función principal, que es la regu-
lación de la ingesta de alimentos, la leptina actúa en otros procesos como la maduración
sexual, la hematopoyesis, la formación de los huesos, la proliferación celular del epitelio
renal y actúa como factor angiogénico.
Cuando la leptina funciona bien, advierte a nuestro cuerpo que ya tiene suficientes reser-
vas de grasa, disminuye la sensación de hambre y aumenta el gasto energético.
Células de la leche humana: la proporción de células en la leche humana es variable:
leucocitos de 13 a 20% en el calostro y 1 o 2% en la leche madura, células mioepiteliales
50 a 90% y células madre 10 a 15% en el calostro y luego menos; lactocitos y células madre
mesenquimales en cantidades mínimas. Las luminales y mioepiteliales y sus precursores
representan casi el 98% de las células no inmunes de la leche humana en condiciones
saludables. Cuando existe enfermedad en la madre o en el niño las cantidades de
leucocitos aumentan. Los glóbulos blancos en la leche son alrededor de 4000 por mm3,
en su mayoría macrófagos y el resto linfocitos, con capacidad de llegar al intestino del bebé
y permanecer vivos varios días, cumpliendo su función de protección.
Los principales leucocitos hallados fueron los precursores mieloides (9–20%), neutrófilos
(12–27%), granulocitos inmaduros (8–17%) y células T no citotóxicas (6–7%).
Las células alveolares o lactocitos sintetizan proteínas de la leche como a-lactalbúmina y
β-caseína. Las células madre probablemente sean células auto renovadoras, que ayuden al
desarrollo y curación de los órganos.
Microbioma: la leche materna contribuye en más del 30% de la constitución de la flora
intestinal del recién nacido, 10% más proviene de la piel areolar.
La existencia del microbioma de la leche humana se descubrió hace sólo una década. Se
estima que un lactante al tomar 800 ml de leche materna puede ingerir 107-108 bacterias
al día. Los avances en la evaluación de las interacciones tempranas entre el huésped y los
microbios sugieren que la colonización temprana del intestino del bebé por las bacterias
de la leche puede tener un impacto en la prevención de enfermedades en los niños y en la
salud posterior, esto es tan trascendente que se llama al intestino el segundo cerebro.
Las bacterias más frecuentes que se encuentran en la leche humana son las pertenecientes
a las especies Staphylococcus, Acinetobacter, Streptococcus, Lactococcus, Enterococcus Bifi-
dobacterium y Lactobacillus. Algunos, como Staphylococcus, Corynebacterium o Propio-
nibacterium pueden aislarse de la piel y también se encuentran con frecuencia en la leche
humana.
Las bacterias seleccionadas de la microbiota gastrointestinal materna pueden acceder a la
glándula mamaria a través de una vía entero-mamaria. El mecanismo involucra células den-
dríticas y células CD18 +, que pueden absorber bacterias no patógenas de la luz intestinal y
llevarlas a través de la sangre a la glándula mamaria lactante y así pasar luego a la leche.
El análisis en profundidad de las comunidades bacterianas en la leche con técnicas de
secuenciación de alto rendimiento, identificó una diversidad mucho mayor de bacterias
en la leche que por otros métodos. La identificación de B. longum, B. breve, B. lactis, B.
adolescentes, B. bifidum, L. salivarius, L. gasseri, L. plantarum, L. fermentum, L. rhamnosus,

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L. reuteri y L. acidophilus son los tipos de bacterias simbióticas; las más activas son las del
género Bifidobacterium. La industria no ha podido hacerlas crecer in vitro. Las bacterias
son individuales de cada persona por lo que su variación, junto a las de los componentes
inmunoactivos, hace que a la leche materna se la considere una medicina personalizada.
Las bacterias han pasado en pocos años de ser un enemigo a ser

un bien a cuidar y respetar, un ecosistema de biodiversidad que
forma parte de nuestra identidad.
Impacto: La sumatoria de los efectos inmunológicos de la leche materna produce una

reducción en la incidencia de enfermedades en el niño: diarrea 50%, infección respiratoria
baja 72%, infección respiratoria alta 33%, asma entre 9 y 40%, otitis media recurrente 77%,
otitis media 60%, diabetes tipo 1 30%, diabetes tipo 2 40%, leucemia linfoblástica aguda
20%, leucemia mieloblástica aguda 15%, obesidad 24%.
Rosita es una recién nacida vigorosa que nació a las 38 semanas de edad gestacional por cesá-
rea, por cesárea anterior, a las 9 horas de un viernes. Nació con 3.400 g, su madre trató de ponerla
al pecho dentro de la hora de vida, pero la niña estaba muy dormida y no succionaba casi nada.
A las cuatro horas tomó ambos pechos y se quedó dormida. Orinó en cuatro ocasiones y eliminó
dos veces meconio espeso en el primer día. A las dos de la mañana lloró incansablemente luego
de ponerla al pecho. Su mamá le dio 20 ml de fórmula con biberón, porque la enfermera insistió.
La bebé durmió hasta las 6, cuando volvió a tomar pecho. A las diez se acercó una puericultora,
le habló de la importancia de amamantar y como la niña no se prendía fácilmente le indicó una
pezonera de siliconas (la conformación del pecho en esta madre es normal). La niña tomó 5 veces
entre el día y la noche y a las 48 horas se fue de alta con un peso de 2.900 g. Se le indicó que viera
a su pediatra al quinto día de vida para controlar el peso. Al cuarto día bajó la leche, la madre
tuvo una gran congestión mamaria y dolor en los pezones. En la consulta al pediatra la orina
de Rosita es ligeramente anaranjada y escasa y las deposiciones aún son meconiales, presenta
un ligero tinte ictérico en la piel y las mucosas. Como el peso bajó a 2.750 g el pediatra le indica
suplemento con fórmula luego de cada mamada y nuevo control en 48 horas.
Comentario: Este caso ilustra acabadamente como las rutinas acríticas, la falta de conoci-
mientos y apoyo del equipo de salud y las múltiples intervenciones en la atención de un re-
cién nacido normal, interfieren en la instauración y el curso del amamantamiento exclusivo.
Esta niña nacida por cesárea sin indicación, de término pero innecesariamente antes de
las 40 semanas, privada del contacto con las bacterias vaginales formadoras de microbio-
ta natural, sometida a la administración de leche de fórmula sin indicación y sin solicitud
de la madre ni del médico, con intervención de una técnica en puericultura que indicó un
intermediario con el que no se logra una buena succión y una transferencia adecuada de
leche, sin tratamiento para la congestión mamaria (frío después de mamar y calor antes)
y con indicación apresurada de leche artificial está probablemente condenada al destete
temprano.

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¿CÓMO COMIENZA UNA LACTANCIA NORMAL?

Luego de un parto normal, sin intervenciones, con la puesta al pecho en sala de partos o
poco después, dentro de la primera hora del nacimiento (hora de oro) un recién nacido
normal busca y encuentra el pecho y se prende al complejo de pezón y areola con los
labios evertidos, el mentón pegado al pecho y el pezón dirigido hacia la mitad del paladar,
haciendo movimientos rítmicos con su lengua, mandíbulas y creando una presión negativa
que le permite extraer la leche de manera adecuada.
Figura 1. Lactante bien prendido al pecho
Amamantar no debe doler, si duele indica que el niño está mal

prendido.
En las primeras 24 horas el niño extrae alrededor de 5 a 10 ml por mamada y su frecuencia

de tomas es variable, algunos niños quedan casi todo el primer día prendidos al pecho y
otros duermen. En condiciones normales la madre es sensible a las necesidades del niño y
está disponible para cubrirlas.
A partir de las 36 horas del parto, la madre elimina de su cuerpo el resto de las hormonas
placentarias que inhiben parcialmente la bajada de la leche y la cantidad de leche aumenta
a 15 a 20 ml por toma. La bajada de la leche, es decir, la llegada brusca de sangre al pecho
para producir leche y el edema acompañante en el intersticio de la glándula se produce en-
tre las 48 y las 72 horas (a veces hasta el 5º día), entonces se pasa a producir entre 30 y 70 ml
de leche por toma. La mayoría de los niños (60%) mama en forma variable, a veces un solo
pecho y otras ambos, un 30% toma sólo un pecho por vez y un 10% siempre los dos pechos.
Las madres producen en promedio 700 a 800 ml de leche al día desde los 10-15 días, con
una frecuencia de mamadas variable que depende, entre otras cosas, del vaciamiento gás-
trico: 50% en media hora y el otro 50% en dos horas a dos horas y media. Esto hace que los
niños en promedio tomen el primer mes de vida alrededor de 10 veces al día. Cada mama-
da dura de 10 a 60 minutos y los lactantes en ese tiempo consumen entre 50 y 230 ml de
leche. Hacia el tercer mes, por aumento de la eficiencia en la producción y eyección de le-

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che y la fuerza y eficacia del niño para mamar, se reduce sensiblemente el tiempo de cada
mamada, a algunos niños les es suficiente con 5 minutos por toma. La madre también debe
saber esto de antemano, para no interpretar que el bebé está tomando menos.
Pese a los cambios que describiremos la leche materna es siempre buena en calidad y si es
escasa en cantidad en una díada sana, es por restricciones culturales como amamantar en
horarios rígidos o por falta de transferencia de leche de la mama al niño por dificultades en
la prendida al pecho. Es responsabilidad del pediatra supervisar la prendida al pecho, ya
que es la causa de la mayoría de los problemas en la lactancia, disminuye la transferencia
de leche al niño, este se enoja y llora, lastima los pezones, engorda poco y los dos sufren.
No hay otro modo de hacer semiología de la mamada que mirar

cómo el niño mama.
En nuestro país el 97% de las madres inician la lactancia, pero luego la prevalencia baja
bruscamente y se llega a una lactancia exclusiva del 44% al sexto mes (ENNIS 2/2019).
Mejorar este estado de cosas es nuestro desafío.
La leche materna es la única leche viva, humana y cambiante que puede tomar un recién
nacido, un lactante o un niño.
Es viva porque contiene células vivas, entre ellas glóbulos blancos en proporción variable
según la etapa de la lactancia y las enfermedades que sufran el niño y/o la madre en el
curso del amamantamiento.
Es humana porque todos sus componentes son humanos: proteína humana, sin rechazo,
con menor incidencia de alergias, eczemas y asma; con carbohidratos humanos, lípidos
humanos, hormonas y enzimas humanas.
CAMBIOS EN LA
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA
La leche humana es cambiante a través de los días y en cada mamada, según una infinidad
de variables, algunas conocidas, como la edad gestacional, los microorganismos ambienta-
les, la edad del niño, las enfermedades a que estén expuestos él o ella y su madre y segura-
mente muchas otras aún no conocidas.
Cambios según la edad gestacional

Si el niño nace antes del término el pecho fabrica leche para un bebé prematuro con más
calorías, proteínas, nucleótidos y sodio. Este tipo de leche lo describirá en un capítulo com-
pleto la Dra. Silvia García en el segundo semestre de este PRONAP Nutrición 2020.

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Cambios a través de los días y meses
Si el niño nace de término su mamá produce calostro hasta el

quinto al séptimo día, luego leche de transición hasta los 14 a 20
días y luego leche madura. Existe también una leche especial que
es la leche de destete.
El calostro
Tiene más células inmunitarias y más inmunoglobulinas que la leche madura, es el encar-
gado de sellar la permeabilidad intestinal con su IgA secretora para que microorganismos
patógenos no puedan dañar al bebé. Contiene más betacarotenos, una fuente segura de
vitamina A y con efecto antioxidante, que contribuye a proteger a los tejidos contra los
efectos nocivos de los radicales libres; éstos le dan su color amarillo-naranja. Es rico en mi-
nerales y tiene mayor concentración de vitaminas A, E y K que la leche madura. El porcenta-
je de proteínas del calostro también es superior.
El calostro por su contenido en motilina actúa como laxante, ayudando a expulsar las pri-
meras heces, el meconio, lo que previene o disminuye la ictericia por recirculación entero-
hepática de bilirrubina.
Tanto el volumen del calostro como su osmolaridad (concentración de sustancias en disolu-
ción) están adecuados para los riñones inmaduros del neonato. Su concentración de sodio,
potasio y cloro es mayor que en la leche madura.
La leche de transición
Aumenta su nivel de grasa, calorías y lactosa. En este período los recién nacidos suelen
despertarse más seguido durante la noche que durante el día. Esta demanda frecuente
nocturna es útil para aprovechar que el ritmo circadiano de prolactina es mayor a la noche,
ya que la madre está aprendiendo a regular la cantidad de leche de acuerdo con las nece-
sidades particulares del o de los niños que ha tenido. Debe recordarse que en condiciones
normales los dos pechos tienen la capacidad de producir leche para mellizos. Producen
aproximadamente 750 ml/día si la madre amamanta un solo hijo y 1500 ml/día si amaman-
ta dos. Su color blanco se debe a la emulsificación de grasas y a la presencia de la proteína
caseinato de calcio.
La leche madura
En esta etapa se vuelve más estable en su composición, oscilando sí en su cantidad, produ-
ciendo más a la madrugada y menos a la tardecita. Pocas semanas después de tener leche
madura, la producción de leche entra en una fase de regulación autocrina, donde el 80%
de la leche se produce desde unos instantes antes de que el bebé se despierte hasta que
finaliza la lactada. Es decir, que casi toda la leche se produce mientras el niño está toman-
do; sólo se acumula un 20% entre mamadas, por lo que la madre nota que sus pechos se
encuentran menos turgentes, no percibe la sensación de la bajada de la leche como antes
y deja de chorrearse. Esto suele ocurrir al mes y medio en la madre primeriza y a los 20 a
30 días en la madre que ya ha amamantado a otro hijo, pero es bastante variable.

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El desconocimiento de las madres y de los profesionales de este cambio en la producción de

leche, suele malinterpretarse como una disminución en la producción y llevar al uso injustifi-
cado de complementos artificiales. La madre debe estar avisada previamente de la normali-
dad de estos cambios. También sucede que, si la madre decide sacarse leche entre mamadas
para almacenarla freezada y formar un banco de leche casero antes de retornar al trabajo,
pueda no obtener mucha leche e interpretar esto como una disminución en la producción.
El pediatra debe ser sensible a la angustia que produce en la ma-

dre el miedo ancestral a que su hijo pase hambre y anticipar todos
estos cambios para favorecer una lactancia tranquila y placentera.
Es muy frecuente la fantasía de insuficiencia materna, que suele estar aumentada por pre-
siones familiares y sociales: “este chico necesita una mamadera”. Las conductas de anticipa-
ción y la escucha activa refuerzan en la mamá la seguridad de que ella es la proveedora del
único alimento del mundo hecho específicamente para su bebé.
Por eso en esta etapa se le debe enseñar que poniendo al niño al pecho mientras se extrae
del otro, desencadena el reflejo de eyección y la secreción de leche hacia el niño y hacia
el sacaleches es mayor; como si tuviese mellizos y los alimentara simultáneamente. Otra
técnica, no tan sencilla, es aprender a relajarse, formar y soltar leche, mientras se extrae
manualmente o con sacaleches.
Luego de los seis meses la leche materna aporta el 93% de las calorías que el niño recibe.
Entre los 11 y los 15 meses, la mitad de la ingesta calórica proviene de la leche materna y
entre los 16 meses y los dos años el 40%.
Cambios en cada mamada

La leche materna varía en sus características de acuerdo con el tiempo y la eficacia con que
el niño la extrae: los primeros 3-4 minutos extrae una leche aguada con mucha lactosa y
muchas defensas (primera leche o leche del comienzo de la lactada); es una solución dise-
ñada para calmar la sed y el hambre urgente.
Luego de esta primera leche, la secreción láctea se torna una suspensión con predominio
de micelas de caseína y calcio y luego de los 10 minutos de succión efectiva del primer
pecho, la glándula mamaria produce una leche que es una verdadera emulsión, con 5 ve-
ces más grasa que la leche del comienzo y que por la saturación de las papilas gustativas
produce saciedad.
Este orden y estos tiempos de excreción no son rígidos. La madre es capaz de generar leche
más grasosa en cualquier momento de la mamada, si estímulos visuales, auditivos, táctiles u
olfatorios le indican que su bebé la necesita, eyectándola gracias a pulsos de oxitocina.
Cambios a lo largo del día. Cronobiología de la leche materna

El término de crono-nutrición se ha acuñado para indicar que los alimentos que se ingie-
ren, según el momento del día o de la noche, contribuyen al correcto funcionamiento de
los ritmos biológicos.

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Determinaciones llevadas a cabo en leche materna a lo largo de 24 h han puesto de mani-

fiesto que cobre, zinc, hierro y lactosa presentan sus máximos valores al amanecer. Por su
parte, los aminoácidos ácido aspártico, alanina, glutamina, treonina y glutamato alcanzan
su concentración máxima al principio de la tarde, ayudando a que el niño duerma y ayudan
a regular el reloj biológico. Hasta aproximadamente los 3 meses de vida no se detectan
valores de melatonina en los bebés, la presencia de esta hormona en la leche materna ayu-
dará a los niños alimentados al pecho a alcanzar mejor los ritmos del sueño nocturno.
Cambios en el sabor y olor

También la leche es cambiante en olor y sabor de acuerdo con la comida que coma la ma-
dre. “Si la madre come mucho ajo, la leche sale a la provenzal”. Esta afirmación se la escu-
ché en una clase hace más de 20 años a mi Maestra de lactancia la Dra. Marilú Ageitos. Si
bien la frase es una humorada, a los niños les gusta la leche cuando la mamá come cebolla
o ajo; lo contrario es un mito.
El sabor de la leche también está influenciado por el ácido glutámico y el glutamato, que
se encuentran en cantidades importantes. Son los umami, (vocablo japonés que significa
sabroso) y es uno de los cinco sabores básicos junto con el dulce, ácido, amargo y salado.
Este sabor podría tener un efecto regulador del apetito en el lactante, como la leptina co-
mentada anteriormente. Estos podrían explicar parcialmente por qué la lactancia materna
previene la obesidad.
La falta de monotonía de la leche materna estimula el desarrollo sensorial y permite una
mejor adaptación a nuevos sabores y alimentos luego del sexto mes, cuando se incorporan
a la dieta; ayuda a prevenir las neofobias (rechazo a nuevos alimentos, muy frecuente entre
los dos y los cinco años, pero que si es muy marcado o se prolonga puede tener conse-
cuencias nutricionales graves); favorece el aprendizaje de una dieta saludable en cantidad y
calidad. El niño antes de comenzar a comer ya participa de los flavor de la leche y conoce lo
que se cocina y come en su casa.
Cambios según el ambiente

La madre prepara a su hijo de diversas formas para que se adapte saludablemente al am-
biente en que vive. Una de ellas es para que se defienda de los gérmenes habituales en su
hábitat.
Epigenética de la leche humana

El término epigenética fue propuesto por Conrad Hal Waddington, biólogo y genetista
escocés, en 1942. Desde entonces se han investigado y descubierto parcialmente los meca-
nismos por los cuales los 30.000 genes del genoma humano se modifican por influencia del
entorno y la alimentación. El ADN puede activarse o desactivarse (por metilación u otros
mecanismos) y estos cambios pueden transmitirse a la descendencia.

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La leche materna es un caldo de vida, un transmisor de estímulos

que hacen no sólo a la salud y la enfermedad, sino a la neuro
plasticidad cerebral, que hará que el niño desarrolle habilidades,
destrezas y conductas adaptativas que mejoren su desempeño en
el mundo.
Parte de estos mecanismos de regulación se realizan por microsomas o lactosomas, vesí-

culas con micro RNA que pasan de la leche al niño y a su vez del niño a la madre. Estamos
hablando de mecanismos regulatorios no heredados, sino moldeados para la adaptación a
nuevas circunstancias ambientales.
La alimentación específica (leche humana) no es sólo el aporte ideal de nutrientes y de
elementos probióticos para el desarrollo de una microbiota protectora, es también la que
modula la respuesta del niño a su medio ambiente y a circunstancias bio-psico-sociales,
permitiéndole formar los mecanismos metabólicos necesarios para evitar las enfermeda-
des del grupo DOHAD (el acrónimo de Developmental Origins of Health and Disease) enfer-
medades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia, asma, entre otras, en
la etapa adulta.
Eje entero-mamario: los linfocitos migran desde los tejidos linfoides y placas de Peyer
intestinales de la madre a sus glándulas mamarias, donde producen gran cantidad de
IgA secretora (IgAs), esto brinda protección contra los gérmenes que la madre tiene en el
intestino y que representan fielmente los presentes en su comunidad. Este sistema no pro-
mueve inflamación y no consume energía, es un sistema de evitación de antígenos, eficaz
para E. coli, Shigella, Campilobacter, Vibrio cólera, y giardias. Los antígenos (bacterias, virus,
parásitos) ingeridos por las madres que amamantan son capturados por células dendríticas
y células CD18 +, que pueden absorber bacterias no patógenas de la luz intestinal y llevar-
las a través de la sangre a la glándula mamaria y así pasar luego a la leche.
En nuestro país deben tenerse en cuenta particularidades regionales que pueden afectar el
aporte de algunos micronutrientes. En la región del NOA había una alta incidencia de bocio,
tanto que se consideraba endémico. Desde la década del ´70, con la adición obligatoria por
ley de yodo a la sal de mesa, esta situación fue mejorando progresivamente. Sin embar-
go, no hay un control periódico del contenido de yodo en la sal que se comercializa. Un
estudio realizado por profesionales salteños mostró que el contenido de yodo de la sal de
mesa no siempre era adecuado y que las embarazadas tenían baja concentración de yodo
en orina, sobre todo en Salta y Jujuy. Por esta razón, si bien no hay indicación de suplemen-
tar a todas las madres que amamantan, el pediatra debe considerarlo en forma individual,
particularmente en la región del NOA.
La recomendación de suplementar con vitamina D a embarazadas

y lactantes sanos es casi universal; el pediatra debe tener especial
cuidado en que esta recomendación se cumpla, particularmente en
las zonas donde la exposición solar es menor, como la Patagonia.

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Cambios en situación de enfermedad
Existe una conexión inmunológica dinámica entre las madres y los

lactantes alimentados a pecho.
Se ha demostrado que cuando uno de ellos padece una infección activa, aumenta la can-
tidad de leucocitos, macrófagos e inmunoglobulinas en la leche materna, para retornar a
la normalidad una vez superada la infección; también se observó un aumento del número
total de leucocitos en la sangre, específicamente de macrófagos y de TNF-α.
Cuando la madre padece una infección, rápidamente libera leucocitos, produce anticuer-
pos y los transmite a su bebé a través de la leche, por esto en la mayoría de las infecciones
maternas habituales, no sólo no está contraindicada la lactancia, sino que es protectora
para el niño.
Está demostrada la menor morbimortalidad de los niños amamantados ante las infecciones
por rotavirus, giardias y virus sincicial respiratorio; no sólo se contagian menos, sino que
cuando se enferman tienen cuadros más leves, requieren menos internaciones y tienen
mejor evolución.
El pediatra uruguayo Morquio decía: “el niño de pecho rara vez enferma y nunca muere”.
Cambios según la dieta y estilo de vida materno

La mayoría de los medicamentos habituales pasan a la leche materna en cantidades que
no dañan al bebé; sin embargo, como esto no es siempre así, debe evitarse el consumo
de medicamentos innecesarios y consultar páginas especializadas cuando la prescripción
esté justificada; sugerimos APILAM: www.e-lactancia.org. En esta página también se puede
consultar por ingesta de tés o yerbas ingeridas por las madres, tinturas, alisados y otros
métodos de cosmética; algunos son peligrosos para el niño.
Un comentario especial merece la situación nutricional materna.

La evidencia científica respalda la capacidad de la leche materna
para cubrir las necesidades nutricionales del niño, incluso en si-
tuaciones de malnutrición materna, por lo que la lactancia es, aún
en estas situaciones, la mejor alimentación para el bebé.
Desgraciadamente, está muy extendida la idea errónea de que la alimentación inadecuada

puede comprometer la capacidad de las mujeres de amamantar a sus hijos. El estado nutri-
cional de la madre no modifica significativamente la composición de la leche materna.
La mujer que está amamantando no necesita seguir ninguna dieta

especial, puede comer lo que quiera.

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Cuando la madre tiene una dieta muy restrictiva en calorías, proteínas o micronutrientes,
como hierro, o ácido fólico, la sugerencia de que siga una dieta balanceada y completa es
para que ella no deplecione sus depósitos y se sienta bien, pero esto no dañará al niño;
también es importante tranquilizarla y transmitirle que con su dieta habitual recuperará el
peso previo.
La excepción es que, en el caso de mujeres veganas y vegetarianas, debe descartarse
la deficiencia de vitamina B 12 o suplementar, ya que la deficiencia de esta vitamina sí
puede provocar al bebé daño neurológico irreversible.
En la leche de madres fumadoras hay mayores niveles de cotinina, cadmio, mercurio y otros
metales pesados y menores niveles de proteínas, vitaminas A, C y E y otros antioxidantes.
Fumar puede disminuir la producción de leche y alterar el patrón lipídico. Pero los mayores
problemas de los bebés criados en ambientes con humo de tabaco son las infecciones res-
piratorias, los episodios de broncoespasmo, las internaciones por estos motivos y el riego
de muerte súbita. Esto no es por la nicotina que pasa a la leche, sino por la inhalación de
humo. Todos los riesgos aumentan si además son alimentados con leche artificial; por eso,
si una madre no puede dejar de fumar, es preferible que fume menos y que no fume
dentro de la casa, pero sobre todo que siga dando pecho. Hay menos paso de nicotina
si espera 2 horas tras el último cigarrillo para amamantar.
Con respecto al alcohol, al igual que el cigarrillo, no es saludable ni para la madre ni para
el bebé. El consumo excesivo de alcohol puede causar sedación, desmedro, irritabilidad y
retraso psicomotor en el lactante. Sin embargo, la madre puede consumir pequeñas can-
tidades como dos medios vasos de cerveza o dos cuartos de vaso de vino por día, incluso
para donar leche materna. Si la madre consume más alcohol en alguna ocasión, tiene que
esperar que el mismo se elimine (alrededor de tres horas por cada 10 gramos de alcohol
ingerido), pero esto puede ser peligroso.
El ejercicio habitual no perjudica la lactancia. Según la Asociación Española de Pediatría
realizar ejercicio físico posparto no afecta en nada a la lactancia materna. La práctica del
ejercicio físico habitual no perjudica el volumen ni la composición de la leche materna.
El ejercicio físico intenso de alto rendimiento (por ejemplo, correr una maratón, 42 km) sí
puede disminuir la producción de leche.
Cambios influenciados por situaciones psico-emocionales

Las madres durante el puerperio suelen sufrir situaciones de angustia, estrés y tristeza
(baby blue), pueden sentirse abrumadas y agotadas; estos estados suelen ser transitorios y
el apoyo y la contención familiar y del pediatra suelen ser suficientes para superarlos; es im-
portante que la mamá y la familia sepan que esto es normal, que les ocurre hasta al 80% de
las mamás y que no afectará al bebé; expresiones como “le vas a pasar los nervios”, “se te
va a cortar la leche” no ayudan y son falsas. Cuando se sospecha una verdadera depresión
puerperal se deber consultar con un profesional de salud mental que oriente el tratamien-
to. En ambos casos las hormonas generadas por el amamantamiento y el contacto estrecho
con el bebé ayudan.
Separar a la madre del bebé o suspender la lactancia empeoran

la situación y no están indicados, aun cuando la madre necesite
tratamiento farmacológico.

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El cansancio que sienten algunas mamás puede aminorarlo si se realiza colecho seguro.
Cuando la madre tiene mellizos se le recomienda que algunas mamadas sean simultáneas
para disminuir su esfuerzo y optimizar la producción y la eyección de leche. La pareja o la
familia pueden ayudar en las tareas del hogar, pero no intentar sustituir a la madre en el
cuidado del bebé si ella no lo desea.
Gael es un niño flaco, largo y llorón de un mes de vida. Sus padres consultan porque aumenta
poco de peso y le han dicho a la madre que es porque su leche no es buena, que no tiene la
cantidad de grasa necesaria y que el niño se queda con hambre. En un mes aumentó sólo 350
gramos, (pesa 3.850 g), se lo ve nervioso cuando toma el pecho, se pelea con la teta, pide a cada
rato y tiene deposiciones normales cada dos días. El pediatra le indicó complemento con leche
de fórmula y como la madre no se la quiere dar, hace la consulta. El niño nació por cesárea con
3.500g y al alta, a las 48 horas, pesaba 3.200 g.
Comentario: probablemente, por la administración de suero endovenoso a la madre, Gael
tuvo un peso al nacer más alto que el que le correspondía; entonces el aumento de peso
real sería un poco mejor que el calculado. Se observa la mamada y el niño se prende poco
profundo, no abarca la aréola, hace chasquido con sus labios y se forma un hoyuelo en
su mejilla, no se lo escucha tragar, no queda relajado, no eructa ni regurgita luego de la
mamada. Esta observación nos hace pensar que no existe una adecuada transferencia de
leche, el niño no vacía adecuadamente los pechos y entonces estos producen menos leche.
La conducta correcta en este caso es corregir la técnica de mamada, aumentar la eficacia
de la toma comprimiendo el pecho, verificar que las tragadas sean audibles y sugerir a la
madre que se saque leche mientras amamanta o luego de amamantar y le dé al niño lo
extraído con vasito (enseñar la técnica). Citar a la mamá en tres o cuatro días para pesar
nuevamente al niño y valorar que haya aumentado adecuadamente de peso. Muchas veces
nos encontramos con aumentos superiores aún a los esperados para un niño normal, 30 o
50 gramos por día. Observar también que no se pelee más con el pecho, que tome relaja-
damente abriendo sus ojos y sus manos. Citar nuevamente en unos días para comprobar
que estos cambios conseguidos se mantienen en el tiempo y reforzarle a la mamá que son
el fruto de su esfuerzo, para aumentar su autoestima y confianza. Es muy importante en
estos casos la reafirmación que hace el pediatra de los logros conseguidos.
Como vimos en este trabajo la leche materna no tiene grandes variaciones de una mujer a
otra y su calidad siempre es buena; se trataba de una hipogalactia relativa, por mala técni-
ca, que puede ser corregida.
USOS TERAPÉUTICO DE LECHE MATERNA

La leche humana puede administrarse a una persona no solamente con la alimentación
directa del pecho de su madre, en algunas circunstancias esto es imposible. Decimos a una
persona porque puede ser usada también en adultos para tratar múltiples dolencias. La
leche humana puede darse fresca, cruda, refrigerada o pasteurizada.
Pueden usarse leches de distintas características para distintas necesidades:
1. De madre de prematuro o calostro para alimentación enteral mínima o trófica en el
prematuro.
2. De bajas calorías, primera leche o del comienzo, con más inmunobiológicos y menos
grasa.

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3. De altas calorías o del final de la mamada para niños que necesiten mayor aporte calórico.
4. De baja acidez Dornic1 para niños prematuros con osteopenia.
5. Suplementada con proteínas extraídas de leche materna (fortificadores a base de leche
humana)
6. Descremada para quilotórax.
Todas estas leches especiales a base de leche humana seleccionadas en los laboratorios
de los bancos de leche pueden ser una solución a situaciones clínicas complejas, como
prevención o recuperación de enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal, cirugía neonatal,
intestino corto, alergias a proteínas heterólogas (principalmente a leche de vaca), deficien-
cias inmunitarias, etc.
IMPACTO DE LA CONGELACIÓN Y LA PASTEURIZACIÓN

Impacto de la refrigeración sobre la leche materna
La leche materna no es estéril y puede ser un vehículo para microorganismos comensales
y patógenos. En cualquier alimento rico en nutrientes a temperatura ambiente se produce
un rápido crecimiento bacteriano. La refrigeración inhibe esta proliferación.
En leche humana refrigerada se han demostrado recuentos bacte-

rianos estables e incluso menores que en la leche recién extraída,
ya que la actividad bactericida de la leche se mantiene cuando se
conserva refrigerada.
Sin embargo, la refrigeración tiene efectos negativos sobre la calidad de la leche materna.
Así, se ha demostrado que la actividad bactericida disminuye a partir de las 72 horas de
refrigeración, y la concentración de leucocitos disminuye.
Los leucocitos parecen verse dañados secundariamente a su adhesión a las paredes de
los envases. El aumento de los ácidos grasos oxidados y la acidez de la leche suponen una
disminución de la calidad. Esta pequeña afectación de la calidad de la leche no impide
que sea guardada en el hogar para ser dada al niño cuando su madre está ausente.
Siempre será preferible a las leches artificiales.
Para el hogar los tiempos de conservación sugeridos son: hasta 6 horas a temperatura
ambiente menor de 26º C, en heladera de 24 a 48 horas, en congelador hasta 1 mes y en
freezer hasta 3 meses. Esto es para niños sanos, no prematuros. Para descongelar se sugie-
re hacerlo a baño María, sin fuego encendido, con el agua a 40º C.
En las unidades neonatales y en los bancos de leche, la leche humana ha de ser conservada
no más de 24 horas en heladera por la gravedad o inmadurez extrema del recién nacidos
ingresados, en congelador o freezer hasta 15 días y pasteurizada hasta 6 meses.
1. La acidez de la leche es la suma de la acidez “natural” y la acidez “desarrollada”. La “natural” corresponde a la debida a la caseína, sales hidrolizables,
trazas de ácidos orgánicos y fosfatos. La “desarrollada” se debe al ácido láctico y a otros ácidos procedentes de la degradación microbiana de la lactosa.
Se mide en grados Dornic, que expresan el número de décimas de ml de NaOH 0,1111 N necesarios para neutralizar 1 ml de leche.

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Impacto de la congelación sobre la leche materna

El método de conservación a largo plazo utilizado en la gran mayoría de las unidades
neonatales y bancos de leche en el mundo es la congelación entre -18º C y -20º C.
La congelación a muy bajas temperaturas (entre -70º a -80º C), que podría tener
potencialmente ciertas ventajas en cuanto a la conservación de determinadas propiedades
de la leche materna, tiene un alto costo económico que dificulta enormemente su
aplicación en la práctica diaria.
Actualmente, se está investigando sobre otros métodos alternativos de conservación a
largo plazo, como por ejemplo la liofilización.
La refrigeración de la leche se hace fundamentalmente para frenar el desarrollo bacteriano.
Las bacterias que contiene la leche aumentan por encima de los 7º C al doble cada 20 mi-
nutos o sea que, en una hora habrá 8 veces más bacterias. Estas se alimentan de lactosa y
otros nutrientes y fabrican ácido láctico.
La congelación a -20º C inhibe el crecimiento bacteriano al paralizar sus enzimas y quitar-
les el agua que utilizan para su reproducción.
Además, el proceso de congelación-descongelación destruye algunos virus patógenos
como el citomegalovirus, no los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus lin-
fotrófico de células T humana (HTLV). Sin embargo, se han descrito algunos efectos negati-
vos de la congelación a -20º C. Tras dos semanas de congelación se afectan el 100% de los
leucocitos. Otros componentes inmunológicos como las inmunoglobulinas, lactoferrina o
lisozima se afectan poco.
Efecto de la pasteurización Holder de la leche materna

Este tipo de pasteurización se realiza a baño María calentando la leche a 62.5° C durante
media hora y luego se enfría en menos de 15 minutos a 5° C.
La leche humana sometida a pasteurización presenta cambios en su composición nutricio-
nal, y en sus componentes inmunológicos, enzimáticos y celulares. Este tratamiento afecta
varios componentes, siendo dificultoso cuantificar los niveles de degradación reportados.
Nutrientes de vital importancia como proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas A, C y D,
enzimas como la lactoferrina y la lipasa y las inmunoglobulinas; mostraron una reducción.
Existe amplio consenso en la disminución de lactosa, lípidos y lisozima. Los componentes
nutricionales no varían de manera significativa y los componentes inmunológicos
disminuyen en promedio un 40%. Un estudio reciente destacó un aumento en el con-
tenido de monofosfato de nucleótidos después de la pasteurización. Estos compuestos se
consideran potenciadores de la inmunidad.
La evidencia científica actual muestra que los beneficios de la le-

che humana parecen conservarse aún luego de la pasteurización.
Si la leche humana se pasteuriza por el método flash, los cambios en la leche son menores.
HTST: Este método de pasteurización en continuo para leche humana, permite eliminar
los microorganismos patógenos y mejorar su calidad nutricional e inmunológica. Es una

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pasteurización a 72–75 °C durante 10 a 20 segundos y un circuito de enfriamiento integra-

do con un sistema mecánico que permite la salida de la leche a una temperatura de entre
2 y 4º C, para su posterior envasado, en condiciones higiénico-sanitarias óptimas. Todos los
componentes y procesos son regulados mediante una unidad de control.
En nuestro país hay hasta la fecha ocho bancos de leche materna pasteurizada por el
método Holder en Buenos Aires, CABA, Chaco, Córdoba, Mendoza, Neuquén, Río Negro y
Corrientes.
Elementos para más investigaciones y futuras aplicaciones

Se ha descubierto que una fracción de la leche induce al suicidio a las células enfermas.
Este complejo antitumoral es el conjunto de dos elementos importantes presentes en la
leche materna: la proteína alfa-lactoalbúmina y el ácido oleico. El nombre asignado a él,
Hamlet, es el acrónimo de los elementos que lo componen (lactalbúmina alfa humana letal
para células tumorales) respetando las células sanas, se está usando también como medi-
camento en cánceres de vejiga y colon.
CONCLUSIONES
He tratado de realizar un pormenorizado análisis de los componentes de la leche materna
resaltando sus características cambiantes como un valor. Gracias a ella es posible que los
niños tengan un crecimiento y desarrollo óptimos.
Los pediatras, los trabajadores de salud y la sociedad toda tienen una gran responsabilidad
en la recuperación del hábito de amamantar.
Con cuarenta años de pediatra he dedicado muchas horas a capacitarme para poder asistir
y apoyar a las familias que me consultan y para formar al equipo de salud. Les estoy “pasan-
do la posta”, es un tema para enamorarse y ejercerlo con pasión.
“El futuro del hombre está en el cerebro de los niños. Si cuidamos el cerebro de los recién
nacidos y niños, estaremos cuidando a la humanidad”. Dr. K. Swaiman, neurólogo infantil
La lactancia materna es un seguro de salud y vida también en

épocas de pandemia. No se ha demostrado que el virus COVID-19
pase a la leche materna. Se deben proteger y asegurar las condi-
ciones para que la lactancia materna sea posible.

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• Kent JC, Hepworth AR, Sherriff JL, Cox DB, Mitoulas LR, Hartmann PE. Longitudinal changes in breastfeeding
patterns from 1 to 6 months of lactation. Breastfeed Med. 2013; 8:401-407.
• Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfe-
edings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics 2006; 117(3):e387-395.
• Lawrence RA; Lawrence RM. Lactancia materna: una guía para la profesión médica. 6ª ed. Madrid: Barcelona:
Mosby: Elsevier, 2007.
• Sager, G. Bancos de Leche Humana Pasteurizada. PRONAP 2009. Módulo 1. Capítulo 2. Pág 26 a 45.
http://educasap.corplms.com.ar/course/view.php?id=222.
• Victora CG, Bahl R, Barros AJD, Francia GVA, Horton S, Krasavec A, et al. Breastfeeding in the 21st century:
epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet 2016; 387: 475-90. doi.org/10.1016/S0140-
6736(15)01024-7.

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V F
1. El requerimiento de agua de los

lactantes es cubierto por la leche
X
humana aún en climas cálidos, sin
necesidad de agregar nada más.
2. El contenido nocturno de proteínas en

X
la leche es más alto que el diurno.
3. Las concentraciones de minerales

en la leche humana son más bajas
que en cualquiera de los sustitutos y
X
están adaptados a los requerimientos
nutricionales y capacidades
metabólicas del lactante.
4. En las primeras 24 horas el niño extrae

X Extrae entre 5 y 10 ml.
alrededor de 30 ml por mamada.
5. En promedio en el primer mes de vida

los niños toman alrededor de 10 veces X
al día.
6. En la leche de transición aumenta el

X
nivel de grasa, calorías y lactosa.
7. Tanto el volumen del calostro como

su osmolaridad están adecuados para
los riñones inmaduros del neonato, la X
concentración de sodio, potasio y cloro
es mayor que en la leche madura.
Luego de los seis meses

aporta el 93%. Entre los 11
8. A partir de los 6 meses la leche y los 15 meses, la mitad de
materna aporta el 50% de las calorías X la ingesta calórica proviene
que recibe el niño. de la leche materna y entre
los 16 meses y los dos años
el 40%.
Alcanzan su concentración
9. La concentración máxima de
máxima al principio de la
aminoácidos, ácido aspártico, alanina,
X tarde, ayudando a que el
glutamina, treonina y glutamato en la
niño duerma y ayudan a
leche materna se alcanza al amanecer.
regular el reloj biológico
60 Cambios en la composición de la Leche Humana - Dr. Gustavo Sager

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10. La práctica del ejercicio físico

habitual no perjudica el volumen ni la X
composición de la leche materna.
11. Cuando la madre tiene mellizos se le

recomienda que algunas mamadas
sean simultáneas para disminuir su X
esfuerzo y optimizar la producción y
la eyección de leche.
12. La leche materna no es estéril y puede

ser un vehículo para microorganismos X
comensales y patógenos.
13. En las unidades neonatales y en los

bancos de leche, la leche humana Puede conservada hasta 24
ha de ser conservada no más de horas en heladera, 15 días
X
3 días en heladera por la gravedad o en congelador o freezer y
inmadurez extrema del recién nacidos pasteurizada hasta 6 meses.
ingresados.
14. Las bacterias que contiene la leche

aumentan por encima de los 7 ºC al
X
doble cada 20 minutos o sea que, en
una hora habrá 8 veces más bacterias.
15. El proceso de congelación-

descongelación destruye
algunos virus patógenos como el
citomegalovirus, NO los virus de la X
inmunodeficiencia humana (VIH) y el
virus linfotrófico de células T humana
(HTLV).

1. Existe evidencia que la sumatoria de los efectos inmunológicos de la
leche materna produce una reducción en la incidencia de enfermeda-
des en el niño. Mencione en qué patologías tiene impacto la lactancia
materna y en qué porcentaje estimado es la reducción.
Impacto: Disminuye: diarrea 50%, infección respiratoria baja 72%,
infección respiratoria alta 33%, asma entre 9 y 40%, otitis media recu-
rrente 77%, otitis media 60%, diabetes tipo 1 30%, diabetes tipo 2 40%,
leucemia linfoblástica aguda 20%, leucemia mieloblástica aguda 15%,
obesidad 24%.

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2. Explique por qué no está indicado suspender la lactancia materna
cuando la madre tiene una infección habitual.
Cuando la madre padece una infección, libera leucocitos, produce
anticuerpos y los transmite a su bebé a través de la leche, por esto en la
mayoría de las infecciones maternas habituales, no sólo no está contra-
indicada la lactancia, sino que es protectora para el niño. Está demos-
trada la menor morbimortalidad de los niños amamantados ante las
infecciones por rotavirus, giardias y virus sincicial respiratorio; no sólo
se contagian menos, sino que cuando se enferman tienen cuadros más
leves, requieren menos internaciones y tienen mejor evolución.
3. Mencione cuáles son los tiempos de conservación de la leche materna

en el hogar a temperatura ambiente, en la heladera, en el congelador y
en el freezer.
Para el hogar los tiempos de conservación sugeridos son: hasta 6 horas
a temperatura ambiente menor de 26 ºC, en heladera de 24 a 48 horas,
en congelador hasta 1 mes y en freezer hasta 3 meses. Esto es para ni-
ños sanos, no prematuros. Para descongelar se sugiere hacerlo a baño
María, sin fuego encendido, con el agua a 40 ºC.
62 Cambios en la composición de la Leche Humana - Dr. Gustavo Sager

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Deficiencias
nutricionales
Dra. Adriana Fernández

Pediatra, Especialista en Nutrición Infantil.
Docente Universitaria.
Ex Jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia del Hospital de Niños de La Plata.
Miembro del Tribunal de Honor de la SAP.
 La desnutrición, la obesidad y la baja talla son

consideradas diferentes formas de malnutrición.
 La deficiencia de micronutrientes debe ser sos-
pechada por los pediatras mediante un buen
interrogatorio sobre la alimentación de los niños y
también de las madres que amamantan.
 Pueden existir deficiencias nutricionales en niños
con lactancia exclusiva, en aquellos que presentan
adecuado crecimiento y en la adolescencia.
 La deficiencia de hierro es la más común, produ-
ciendo anemia microcítica, alteraciones en la con-
ducta y el aprendizaje, mayor morbimortalidad.
 Es poco frecuente encontrar una deficiencia aisla-
da, en general, se presentan en forma combinada.
 El recién nacido de término, de peso adecuado,
tiene reservas adecuadas de hierro, suficientes para
cubrir los requerimientos hasta los 4-6 meses de
edad que provienen, fundamentalmente, del aporte
de hierro materno durante la vida intrauterina.

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 Para que el lactante cuente con depósitos adecuados de hierro es nece-

saria la implementación universal de la ligadura oportuna del cordón
umbilical.
 Los beneficios del clampeo oportuno del cordón umbilical (≥ 3 minutos)
sobre prevalencia de anemia neonatal y los niveles adecuados de hierro
durante el primer año de vida han sido demostrados en numerosos
estudios.
 Las mujeres embarazadas que han sido vegetarianas por un tiempo, e
incluso aquellas que consumen escasa cantidad de productos de origen
animal, están en riesgo de presentar deficiencia de Vitamina B12 durante
el embarazo y durante la lactancia y, por lo tanto, también los bebés que
reciben lactancia exclusiva presentarán deficiencia.
 Las fuentes de vitamina B12 son los productos animales. Las legumbres
poseen escasa cantidad y su absorción es muy baja. Aquellos individuos
que consuman carnes animales menos de una vez por semana estarán
en riesgo de deficiencia de B12.
 La adolescencia es un período de alto riego en relación a las deficiencias
nutricionales. Por un lado, es una etapa de altos requerimientos nutricio-
nales y por otro lado, el adolescente toma decisiones sobre su alimenta-
ción que frecuentemente ponen en riesgo su salud.
 Los factores endocrinológicos que intervienen en el desarrollo del ado-
lescente son sensibles a las deficiencias nutricionales, observándose un
retraso del mismo ante cuadros de desnutrición.
 La ingesta adecuada de proteínas en la adolescencia es similar a la del
adulto, también aumentan los requerimientos de calcio, de hierro y de
vitamina D.
64 Deficiencias nutricionales - Dra. Adriana Fernández

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Autoevaluación
V F
1. Según los datos comunicados por la ENNyS 2019, los niños con bajo peso
y emaciación en la población de menores de 5 años fue de 1,7% y 1,6%
respectivamente.
2. Las deficiencias de micronutrientes más comunes a nivel global son: hierro,

iodo, folatos, vitamina A y zinc.
3. El déficit de zinc se asocia a mayor incidencia de diarrea e infeciones

respiratorias, las causas de muerte más frecuentes en niños menores
de 5 años.
4. El RN recibe una transfusión placentaria de 80 ml de sangre un minuto

después de nacer y 100 ml a los 3 minutos, que aportan 40-50 mg/kg de
hierro.
5. Los lactantes que reciben al menos 600 ml por día de fórmula suplementada
con hierro no requieren de suplementación medicamentosa.
6. Para lograr el requerimiento de vitamina A para los lactantes es necesario

suplementar.
7. En áreas vulnerables, en adolescentes con diferentes trastornos de la

alimentación y en aquellos que adhieren a dietas restrictivas (vegetarianos,
veganos) las deficiencias nutricionales por micronutrientes son frecuentes.
8. La ingesta adecuada de calcio en la adolescencia es la más alta comparada

con otras etapas de la vida, siendo de 1300 mg entre las edades de 9 a 18 años
tanto para mujeres como para varones.
9. Aunque en la adolescencia es relativamente fácil llegar a las recomendaciones

de proteínas en una dieta habitual, es muy importante revisar el valor
biológico de las proteínas que se consumen.
10. Es recomendable suplementar a todos los adolescentes con vitamina D.

1. Mencione por lo menos 3 grupos de riesgo para deficiencia de
hierro y anemia ferropénica.
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2. Enumere las principales consecuencias del déficit de vitamina B12

en los lactantes.
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Autoevaluación
3. ¿Qué recomendaciones de ingesta de comida daría a un adolescen-

te para lograr la ingesta adecuada de calcio?
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Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. Consulta la madre de Pedro, niño sano de 7 meses, con peso y
talla adecuados, sin antecedentes de ninguna patología. Refiere
estar preocupada ya que el niño está bajo lactancia exclusiva, pero
lleva casi dos meses intentando alimentarlo y apenas ingiere alguna
cucharadita de frutas y un yogurt por día. No ha recibido ninguna
suplementación medicamentosa.
a) ¿Pedro está en riesgo de presentar alguna deficiencia nutricional?
¿Cuál/es y por qué?
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b) ¿Es importante interrogar qué dieta recibe la madre? ¿En relación con
qué deficiencias?
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c) ¿Pedro requiere suplementos? ¿Cuál/es?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Jazmín, de 2 meses de edad, nació por cesárea por retardo del cre-
cimiento intrauterino (RCIU, PN 1950 g, EG 36 semanas), es alimenta-
da desde el nacimiento con leche humana exclusiva. Presenta peso
y talla adecuados para su edad. La madre ingiere una dieta comple-
ta y equilibrada.
a) ¿Requiere de suplementos nutricionales?
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........................................................................................................................................................................
b) ¿Cuáles suplementos aporta y a partir de qué momento?

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INTRODUCCIÓN
En este capítulo nos referiremos a las deficiencias nutricionales más comunes en lactan-
tes y adolescentes “aparentemente sanos”. Nos focalizaremos en responder las siguientes
preguntas:
- ¿Cuáles son las deficiencias nutricionales más frecuentes en pediatría y qué consecuen-
cias tienen sobre la salud?
- ¿Hay que sospechar deficiencias nutricionales en lactantes que presentan curvas de
peso y talla normal?
- Los bebés nacidos a término, con peso adecuado y bajo lactancia exclusiva en los pri-
meros seis meses de vida ¿pueden presentar deficiencias nutricionales?
- ¿Cuáles son las deficiencias nutricionales más frecuentes en los adolescentes?
La situación nutricional de los niños y adolescentes en Latinoamérica y en Argentina ha
cambiado en las últimas décadas. Se ha observado un descenso del número de niños con
bajo peso y un marcado aumento de la obesidad en todos los grupos etarios. Según la
ENNyS 2019 (Encuesta Nacional de Nutrición y Salud) en Argentina el exceso de peso repre-
senta el 13,6% de la población en menores de 5 años, y el 41,1% de la población entre 5 a
17 años. La baja talla se presenta en un porcentaje de niños que alcanza el 11,5% en algu-
nas regiones vulnerables del país.
La desnutrición, la obesidad y la baja talla son consideradas dife-

rentes formas de malnutrición.
Asociado a estos cambios del estado nutricional de la población, se ha observado una alta
incidencia de deficiencias nutricionales de micronutrientes que, si bien en grupos pobla-
cionales de escasos recursos es más frecuente, también se detectan en grupos de menor
vulnerabilidad.
Un concepto importante de mencionar es que el acceso a los alimentos ha mejorado en las
últimas décadas en Argentina, por lo que se ha observado, salvo en regiones muy vulne-
rables, una disminución en los casos de bajo peso. Según los datos comunicados por la
ENNyS 2019, los niños con bajo peso y emaciación en la población de menores de 5 años
fue de 1,7% y 1,6% respectivamente.
Pero esta accesibilidad no contempla el concepto de seguridad alimentaria, entendido
según la FAO (Food and Agriculture Organization, organismo especializado de la ONU) como
el acceso físico y económico a una alimentación suficiente, segura, nutritiva y culturalmen-
te aceptable para alcanzar las necesidades nutricionales diarias para una vida sana y activa.
Este concepto habla, entre otros términos, de calidad de los alimentos incluyendo, desde
ya, micronutrientes y vitaminas.
Se denominan micronutrientes al conjunto de minerales y vitaminas que se consumen en
pequeñas cantidades pero que son necesarios para una función celular y molecular normal.
Sus deficiencias deben ser sospechadas por los pediatras mediante un buen interro-
gatorio sobre la alimentación de los niños y también de las madres que amamantan.
Las madres gestantes y en período de lactancia, sino reciben adecuados micronu-
trientes, pondrán en riesgo su salud, y también la del niño, durante la gestación y

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durante los primeros meses de la vida si el bebé se alimenta en forma exclusiva con
leche materna. Algunas de éstas deficiencias no impactarán sobre el crecimiento pero sí
sobre el neurodesarrollo o la inmunidad, sobre todo en períodos críticos de crecimiento. Es
de gran importancia considerar los dos primeros años de la vida, enmarcados en el concep-
to de los 1000 días (gestación y dos primeros años), y la adolescencia. Si estas deficiencias
ocurren en estos períodos, los efectos negativos sobre la salud serán más graves a corto y
largo plazo.
Es obvio que niños en situaciones vulnerables serán el blanco de muchas carencias por
la inadecuada alimentación, el estrés permanente, la contaminación ambiental, el escaso
acceso al sistema de salud, las infecciones recurrentes. La sospecha de las deficiencias nu-
tricionales será muy alta en estos grupos.
Pero es necesario considerar que pueden existir deficiencias nutricionales en niños con
lactancia exclusiva, en aquellos que presentan adecuado crecimiento y en la adolescencia.
Haremos referencia a estos grupos, ya que el pediatra deberá considerar distintos aspectos
que se mencionarán en el capítulo, para prevenir determinadas deficiencias.
¿Cuáles son las deficiencias nutricionales más frecuentes

en pediatría y qué consecuencias tienen sobre la salud?
Las deficiencias de micronutrientes más comunes a nivel global

son: hierro, iodo, folatos, vitamina A y zinc.
Sus consecuencias son retardo de crecimiento, menor desarrollo intelectual y aumento de

la morbimortalidad. En los últimos años ha crecido el interés sobre la vitamina D,
observándose un alto porcentaje de deficiencia a nivel mundial, incluso en países cercanos
al Ecuador.
Entre las causas de estas deficiencias podríamos mencionar: inadecuada ingesta de micro-
nutrientes (por falta de acceso, por dietas restringidas) y de alimentos que interfieren con
su absorción (ingesta de leche de vaca durante el primer año), la no suplementación en
etapas recomendadas y en grupos de riesgo, cambios del estilo de vida (exposición solar,
dietas restringidas), entre otras.
La deficiencia de hierro es la más común, produciendo anemia

microcítica, alteraciones en la conducta y el aprendizaje, mayor
morbimortalidad.
La deficiencia de iodo se asocia con bocio y reducción de las capacidades cognitivas. Ni-
veles adecuados de zinc se relacionan con mejor capacidad inmune y su déficit se asocia a
mayor incidencia de diarrea e infeciones respiratorias, las causas de muerte más frecuentes
en niños menores de 5 años.

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El déficit de folato produce anemia microcítica, y el déficit de vitamina A alteraciones

visuales y menor capacidad inmune.
Es poco frecuente encontrar una deficiencia aislada; en general, se

presentan en forma combinada.
Dos aspectos son importantes de destacar, el primero la alta vulnerabilidad que presen-
tan los niños para producir deficiencias de micronutrientes cuando se los compara con
un adulto (Tabla 1); y el segundo aspecto, es que sólo un tipo de éstos nutrientes tendrá
impacto sobre el crecimiento por lo que es necesario siempre considerar esta posibilidad
en los controles de salud (Tabla 2).
En el siguiente cuadro se compara los requerimientos de micronutrientes de niños con los
requerimientos de adultos en un cálculo realizado por kg de peso que demuestra la alta
vulnerabilidad a las deficiencias de micronutrientes que presentan los niños vs. los adultos.
Tabla 1. Comparación de requerimientos dietarios de algunos micronutrientes entre niños y adultos.
Nutriente Niño de 2 años* Adulto masculino**

Vitamina A µg/d 35 10
Fe mg/d 0.8 0.12
Zinc mg/d 0.5 0.14
Iodo µg/d 7.0 2.0
Folato µg/d 7.0 2.9
* Calculado por kilo de peso para un varón de peso medio para la edad.
** Calculado para un adulto varón de 70 kg de peso.
Proceedings of the Nutrition Society (2005), 64, 502-509.
¿HAY QUE SOSPECHAR DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

EN LACTANTES QUE PRESENTAN CURVAS DE PESO Y
TALLA NORMALES?
La realización de una adecuada antropometría en los controles de

salud de un niño ofrece información fundamental sobre su estado
de salud.
Pero, si pensamos en posibles deficiencias nutricionales la evaluación es más compleja.

Los nutrientes han sido clasificados de acuerdo a aquellos cuya deficiencia produce un
efecto negativo sobre el crecimiento y aquellos que no lo afectan.

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En la Tabla 2 se observa la clasificación en Nutrientes Tipo I y Tipo II según la respuesta que

tiene su deficiencia sobre el organismo. Se observa que la deficiencia de nutrientes de Tipo I
no detiene el crecimiento al menos en etapas iniciales a diferencia de los nutrientes Tipo II.
Tabla 2. Principales características de nutrientes según la respuesta del organismo a su deficiencia.
Nutrientes Tipo I Nutrientes Tipo II

El organismo mantiene el crecimiento inicial normal. El organismo detiene el crecimiento.
No hay marcadores específicos,
Hay marcadores específicos de la deficiencia.
se pierden otros componentes celulares.
La administración del nutriente Para restaurar el crecimiento es necesario reponer todos los
específico revierte la deficiencia. nutrientes, no solo el nutriente deficitario predominante.
Principales nutrientes: Principales nutrientes:
Vitaminas hidrosolubles y liposolubles,
Agua, potasio, sodio, magnesio, zinc, fósforo,
hierro, cobre, manganeso, iodo, selenio, calcio,
proteínas, nitrógeno, aminoácidos, oxigeno.
flúor y ácidos grasos esenciales.
LOS BEBÉS NACIDOS A TÉRMINO, CON PESO

ADECUADO Y BAJO LACTANCIA EXCLUSIVA EN LOS
PRIMEROS SEIS MESES DE VIDA ¿PUEDEN PRESENTAR
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES?
La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de

la vida es indiscutible.
Los beneficios son numerosos incluyendo aspectos vinculares, nutritivos, inmunológicos,

sobre el neurodesarrollo, la microbiota, entre otros.
El crecimiento del bebé será óptimo en este período si es adecuadamente amaman-
tado y siempre será el alimento de elección.
La leche materna puede tener bajos contenidos de algunos mi-

cronutrientes de acuerdo a los requerimientos del bebé y/o del
estado nutricional de la madre: vitamina D, hierro, vitamina A,
vitamina B12 y ácido fólico.

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Estas deficiencias pueden afectar el desarrollo del niño durante su gestación. El ejemplo
más conocido es el ácido fólico, cuya carencia se relaciona con alteraciones del tubo neu-
ral. Otro ejemplo es la deficiencia de hierro en la madre gestante asociada a menor desa-
rrollo de mielina y mayor incidencia de recién nacidos de bajo peso.
Un aspecto que no siempre es considerado es el estado de salud y la nutrición de
la embarazada, y menos aún, de la madre durante el período de lactancia. La le-
che humana puede ofrecer bajos niveles de algunos micronutrientes tales como hierro y
vitaminas A, D y B12, los cuales pueden afectar al bebé en los primeros meses de la vida. El
abordaje de la salud nutricional de la madre en todas las etapas, incluso en la preconcep-
ción, está incluido en el cuidado de los primeros 1000 días de vida.
Considerando que los primeros meses de la vida es un período de rápido crecimiento,
muy vulnerable a la presentación de deficiencias de micronutrientes, nos referiremos a
cuatro deficiencias frecuentes que pueden ocurrir en este período: la deficiencia de Hierro,
de vitamina A, de vitamina D y vitamina B12.
Deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro definida por una ferritina < 12µg/L y la anemia por deficiencia de
hierro son, sin duda, las deficiencias más comunes en la infancia. En la Tabla 3 se ven los
valores normales de hemoglobina de acuerdo al peso de nacimiento y a la edad en niños y
adolescentes.
Está demostrado que las deficiencias de hierro más severas y cró-

nicas, durante este período de aceleración del crecimiento, están
asociadas con un retraso irreversible del desarrollo cognitivo.
El desarrollo del hipocampo, un área involucrada en el procesamiento de la memoria, es

especialmente vulnerable a la deficiencia de hierro perinatal. Los efectos adversos de la
deficiencia de hierro en el comportamiento son de especial preocupación debido a que
la última parte del período de crecimiento rápido del cerebro coincide con el período en
que la anemia por deficiencia de hierro es más frecuente (6-24 meses de edad). Por ello la
importancia de que el niño se desarrolle sin deficiencia de hierro en ninguna etapa de su
desarrollo.
El recién nacido de término, de peso adecuado, tiene reservas

adecuadas de hierro, suficientes para cubrir los requerimientos
hasta los 4-6 meses de edad que provienen, fundamentalmente,
del aporte de hierro materno durante la vida intrauterina.
El hierro materno es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo.
Si bien en la actualidad está en discusión la influencia de la deficiencia materna sobre el
estado del hierro el neonato, la mayor evidencia parece mostrar que los hijos de madres

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con anemia ferropénica nacen con depósitos disminuidos de hierro. En Argentina el por-
centaje de mujeres embarazadas con anemia ferropénica según ENNyS 2007 fue de 30,5%.
Es fundamental tener en cuenta que las madres adolescentes tendrán un mayor riesgo de
presentar anemia durante el embarazo.
Para que el lactante cuente con depósitos adecuados de hierro es

necesaria la implementación universal de la ligadura oportuna del
cordón umbilical.
El RN recibe una transfusión placentaria de 80 ml de sangre un minuto después de nacer,

y 100 ml a los 3 minutos, que aportan 40-50 mg/kg de hierro. Estas medidas previenen la
deficiencia de hierro en el primer año de vida.
Los beneficios del clampeo oportuno del cordón umbilical (≥ 3 minutos) sobre prevalencia
de anemia neonatal y los niveles adecuados de hierro durante el primer año de vida han
sido demostrados en numerosos estudios.
La concentración de hierro es baja en la leche materna (0,4 mg/L), pero debido a su alta
biodisponibilidad, es suficiente para cubrir los requerimientos del lactante durante los
primeros meses de vida.
Sin embargo, estudios realizados en diferentes países han demostrado que un alto porcen-
taje de los lactantes amamantados de forma exclusiva presenta anemia, sugiriendo que el
amamantamiento durante los primeros 6 meses podría no ser suficiente en poblaciones de
riesgo para mantener un adecuado estado nutricional de hierro.
Actualmente la indicación de la suplementación preventiva con hierro en lactantes sin
factores de riesgo, con LME antes del sexto mes de vida es controvertida a nivel global. La
Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda suplementos de hierro de 1 mg/kg/ día
para los lactantes alimentados con LME a partir de los cuatro meses de edad hasta el deste-
te con alimentos ricos en hierro.
La SAP considera como grupos de riesgo para deficiencia de hierro y anemia ferropé-
nica que deben ser suplementados con hierro medicamentoso a los siguientes grupos:
• Prematuros.
• Gemelares.
• Niños con bajo peso de nacimiento.
• Niños que hayan sufrido hemorragias en el período perinatal.
• Niños de término alimentados con leche de vaca sin fortificación.
• Niños de término alimentados a pecho que reciben alimentación complementaria
inadecuada con bajo contenido de hierro.
• Niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de hierro.
Las dosis recomendadas para los diferentes grupos se muestran en la Tabla 3.

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Tabla 3. Dosis profilácticas de hierro para administrar en los distintos grupos de riesgo
Grupo Dosis Inicio Duración

RN de término 1 mg/kg/día 2 meses Hasta los 12 meses
RN pretémino (1500 – 2000 g) 2 mg/kg/día 1 mes Hasta los 18 meses
RN pretémino (750 – 1500 g) 3-4 mg/kg/día Durante el primer mes Hasta los 18 meses
RN pretémino (< 750 g) 5-6 mg/kg/día Durante el primer mes Hasta los 18 meses
RN con bajo peso de nacimiento 1-2 mg/kg/día Durante el primer mes Hasta los 12-18 meses
Mujeres adolescentes 60-80 mg/día Durante 3 meses consecutivos por año
Adolescentes embarazadas 60 mg/día Al comienzo del 2º trimestre Hasta el final del embarazo
RN: recién nacido.
Fuente: Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82.
Las guías de SAP aclaran que aquellos lactantes que reciben al menos 600 ml por día de
fórmula suplementada con hierro no requieren de suplementación medicamentosa.
No debemos olvidar que el porcentaje de lactantes con LH exclusiva a los 6 meses alcanza
el 43,7% (ENNyS 2019) y que sólo grupos con acceso adecuado pueden ofrecer fórmulas
infantiles adecuadas. Los grupos más vulnerables ofrecen leche de vaca que tiene una
clara contraindicación antes del año de vida por su relación con hemorragia gas-
trointestinal oculta y su asociación con anemia crónica.
En nuestro país, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2005) que incluyó el rele-
vamiento de datos de todas las provincias y en todos los estratos socioeconómicos, mostró
que en los niños menores de 2 años, la prevalencia de anemia fue 34,5% y de 50,9% en los
lactantes de 6 a 9 meses.
Dada la importancia del hierro en relación al desarrollo del niño, el pediatra deberá con-
siderar en su consulta todos los factores que llevarían a un riesgo de esta deficiencia en el
primer semestre de la vida e incluir en la alimentación complementaria alimentos ricos en
hierro desde el sexto mes de vida.
Deficiencia de vitamina A
El contenido de vitamina A en la leche humana dependerá del estado nutricional de
la madre. La deficiencia de vitamina A produce defectos visuales, alteraciones inmunológi-
cas, efectos negativos sobre el desarrollo cognitivo. Los neonatos tienen muy baja reserva
de vitamina A en el hígado debido al control ejercido a través de la placenta materna para
evitar altas concentraciones que podrían ser tóxicas para el feto. Por lo tanto, desde el
nacimiento hasta la inclusión de la alimentación complementaria la única fuente para las
reservas del lactante, es la aportada por la leche humana.
Algunos estudios en poblaciones vulnerables informan que sólo el 50% de las leches
humanas analizadas alcanzaban a satisfacer los requerimientos del niño.
El aporte de vitamina A a través de la leche materna en los primeros 6 meses de vida es
60 veces mayor a lo que ocurre durante el tiempo de gestación. Si la madre es deficiente,
esto generará deficiencia durante los primeros seis meses de vida.

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El estudio ENNyS 2005 no observó los niveles de vitamina A en lactantes. La prevalencia

nacional de deficiencia subclínica de vitamina A en niños de 2-5 años fue de 14,3%
(IC 95%: 11,8-16,8) (0,6% presentó deficiencia grave), variando entre 6,7% (IC 95%: 4,9-9,2)
en Patagonia y 20,4% (IC 95%: 16,8-24,8) en el NEA. No se observaron diferencias significati-
vas según NBI, o pobreza e indigencia en los hogares. El requerimiento de vitamina A para
los lactantes es de 1.650 UI/día (500 µg/día). No existen en nuestro país recomendaciones
específicas sobre suplementación de vitamina A y la OMS no recomienda suplementación
universal por no haber podido demostrar disminución en la morbimortalidad. Pero, sin
duda, se debe prestar una especial atención a la alimentación materna para sospechar que
pudiera haber una deficiencia que afecte al niño y, por otro lado, incorporar precozmente
alimentos ricos de vitamina A en la alimentación complementaria.
Deficiencia de vitamina D
En los últimos años se ha visto un interés creciente sobre la importancia de la vitamina D
en la salud de los individuos. La mayoría de las células y órganos contienen receptores
de vitamina D y enzimas activadoras para sintetizar 25-OH Vit D, lo que advierte
sobre su importancia biológica.
Su deficiencia crónica se ha relacionado, en investigaciones recientes, con un mayor riesgo
cardiovascular, así como de presentar enfermedades autoinmunes, endócrinas, infecciosas,
psiquiátricas y/o neurológicas y diversos tipos de cánceres. Además de su conocido papel
biológico en el metabolismo óseo, la vitamina D parece cumplir un amplio espectro de fun-
ciones biológicas relacionadas con la proliferación, diferenciación y metabolismo celulares.
Los reportes a nivel mundial de déficit de vitamina D cuestionan la

necesidad que se lo considere un problema de salud pública.
En Latinoamérica no se conoce la magnitud del problema, si bien hay diferentes trabajos

publicados, la mayoría fueron hechos en población adulta. En Argentina, con un corte de
vitamina D en 25 nmol/L, el porcentaje de niños con deficiencia fue de 3%, y de insuficien-
cia (corte con niveles en sangre entre 25 y 50 nmol/L) es del 21%.
La leche humana contiene bajos niveles de vitamina D: 5-20 UI/L,

lo que significa que para un período donde está recomendada la
no exposición solar, ésta única fuente resulta insuficiente.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda un mínimo de 400 UI/ día para to-
dos los bebés con lactancia materna exclusiva, comenzando poco después del nacimiento.
El último consenso sobre prevención del raquitismo publicado en el año 2017 concuerda
con la AAP en la indicación de 400 UI/día independientemente si el niño se alimenta con
lactancia exclusiva o con fórmula.
La SAP no ha publicado recientemente recomendaciones de vitamina D en lactantes pero
adhiere a las recomendaciones de la AAP.

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Deficiencia de vitamina B12

Las mujeres embarazadas que han sido vegetarianas por un tiempo, e incluso aquellas
que consumen escasa cantidad de productos de origen animal, están en riesgo de pre-
sentar deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo y durante la lactancia y, por lo
tanto, también los bebés que reciben lactancia exclusiva presentarán deficiencia.
La deficiencia de vitamina B12 afectará a los órganos con mayor recambio celular, tales
como la médula ósea y el sistema nervioso, en el cual afecta la reparación de axones y la
síntesis de mielina y de neurotransmisores.
Las fuentes de vitamina B12 son los productos animales. Las legumbres poseen es-
casa cantidad y su absorción es muy baja. Aquellos individuos que consuman carnes
animales menos de una vez por semana estarán en riesgo de deficiencia de B12.
Tabla 4. Dosis recomendadas para mantener niveles adecuados de vitamina B12 en niños, ado-
lescentes, embarazadas y madres lactantes.
Suplementación vitamina B12 Dosis diaria única
Embrazadas y madres que amamantan 50 µg
Niños hasta 3 años 5 µg
Niños entre 4 y 10 años 25 µg
Niños a partir de 11 años 50 µg
Fuente: Baroni L, Goggi S, Battaglino R, Berveglieri M, et al. Vegan nutrition for mothers and children:
Practical tools for healthcare providers. Nutrients 2019; 11(1):5.
En el estudio ENNyS 2005 se observó que el 18% de las embarazadas presentaban déficit
de vitamina B12. Se estima que alrededor del 40% de las embarazadas vegetarianas pre-
senta esta deficiencia y el 45% de sus bebés son deficientes durante la lactancia.
Las lesiones neurológicas en los lactantes deficientes pueden ser graves e irreversibles.
En una publicación reciente en nuestro medio ser describe un grupo de niños que presen-
taron: apneas centrales, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, mioclonías generaliza-
das, hipotonía, alteraciones de la deglución, pérdida de pautas madurativas, de la fijación
de la mirada y de la conexión con el medio. En los estudios por imágenes, se observó
atrofia cerebral (Ver Figura 1).
Figura 1: Atrofia cerebral por déficit de vitamina B12.
Fuente: Arch Argent Pediatr 2019; 117 (4) e420-e424.

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La adherencia a dietas vegetarianas y veganas ha crecido en nuestro país y en el mundo

en las últimas décadas. Es fundamental realizar un adecuado interrogatorio a la madre
gestante y durante el período de lactancia para suplementarla adecuadamente y así evitar
deficiencias nutricionales en el lactante bajo lactancia exclusiva durante el primer semestre
de la vida. En la Tabla 5 se describen sugerencias de ingesta de los micronutrientes mencio-
nados para un lactante de 9 meses.
Tabla 5. Recomendaciones de ingesta de micronutrientes
Recomendaciones para un
Micronutriente Fuentes alimentarias
lactante de 9 meses
2 a 3 cucharaditas de carne finamente trozada,
Hierro Carnes rojas, lentejas, espinaca. pescado sin espinas,
queso suave 2 veces al día.
4 a 6 cucharaditas de verduras pisadas,
Leche, quesos, huevo, zanahoria, tomate,
Vitamina A blandas o en trozos del tamaño de un bocado
hojas verdes, brócoli, hígado.
2 veces por día.
Los lactantes deben estar
Vitamina D Yema de huevo, hígado, pescado, queso.
suplementados con 400 UI/día.
En caso dietas vegetarianas o veganas
Vitamina B12 Carnes, huevos, leche.
ver suplementación en la Tabla 4.
¿CUÁLES SON LAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

MÁS FRECUENTES EN LOS ADOLESCENTES?
La adolescencia es un período de alto riego en relación a las deficiencias nutricionales. Por
un lado, es una etapa de altos requerimientos nutricionales y por otro lado, el adolescente
toma decisiones sobre su alimentación que frecuentemente ponen en riesgo su salud.
La falta de desayuno, la ingesta de nutrientes de bajo valor nutricio-

nal, conductas alimentarias inadecuadas, dietas restrictivas son algu-
nas causas relacionadas con deficiencias nutricionales en esta etapa.
Los requerimientos de energía, proteínas, hierro y calcio, entre otros, están aumen-
tados durante la adolescencia para asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo.
En áreas vulnerables, en adolescentes con diferentes trastornos de la alimentación y en
aquellos que adhieren a dietas restrictivas (vegetarianos, veganos) las deficiencias nutricio-
nales por micronutrientes son frecuentes.
Los factores endocrinológicos que intervienen en el desarrollo del adolescente son
sensibles a las deficiencias nutricionales, observándose un retraso del mismo ante
cuadros de desnutrición.
La velocidad de crecimiento aumenta significativamente durante la pubertad. En las muje-
res entre el 15 y 20% de la talla del adulto se adquiere en este período.

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En este período la energía utilizada para el crecimiento es del 4%, mayor a la consumida
por el crecimiento en un niño de 1 año (3%). Los requerimientos totales de energía aumen-
tan ante la actividad física, en los varones y en la ganancia de masa magra. Los varones
duplican la ganancia de masa magra en este período en relación a las mujeres. Es necesario
destacar que para cumplir con la meta de energía es importante que los adolescentes cum-
plan al menos con las 4 comidas principales con alimentos nutritivos.
Las recomendaciones de proteínas para este período son similares a las recomendaciones
para adultos. No es complicado llegar a las recomendaciones de proteínas en una dieta ha-
bitual, pero el valor biológico de las proteínas es muy importante. La ingesta de proteínas
de baja calidad afectará el crecimiento en esta etapa de alta demanda. El valor biológico
hace referencia a la proporción de aminoácidos esenciales de los alimentos y su facilidad
de asimilación por nuestro organismo. Las proteínas de mayor valor biológico son las de
origen animal (carnes, pescados, huevos y leche), mientras que las vegetales tiene menos
valor, bien por ser menos digeribles o asimilables por su contenido en fibra (soja, levadura
de cerveza y legumbres).
La ingesta adecuada de calcio en la adolescencia es la más alta comparada con otras
etapas de la vida, siendo de 1300 mg entre las edades de 9 a 18 años tanto para mujeres
como para varones. Es una recomendación compleja de lograr ya que implica consumir por
ejemplo: dos vasos de leche, un yogur y una porción de queso mozzarella.
En crecimiento lineal en la adolescencia es caracterizado por la elongación de huesos lar-
gos, que también aumentan de tamaño y se mineraliza la matriz ósea. Alrededor del 40%
del pico de masa ósea ocurre en la pubertad. El calcio constituye un tercio del depósito
mineral óseo y, durante este pico, se depositan alrededor de 300 mg/día.
La ingesta adecuada de hierro también aumenta entre los 14 a 18 años sobre todo para las
mujeres (15 mg/día).
Este proceso de mineralización ósea está regulado por la ingesta

de calcio, la vitamina D y otros minerales y vitaminas como así
también por la actividad física y por causas genéticas.
La vitamina D es un nutriente esencial para la salud ósea en todas las edades, pero tam-
bién hay que destacar que niveles bajos se asocian a mayor riesgo de enfermedad respira-
toria, asma, tuberculosis, efectos negativos sobre el embarazo y enfermedades crónicas en
el adulto. Los adolescentes son un grupo de riesgo para la deficiencia de vitamina D debi-
do a la baja ingesta, sobretodo, de lácteos (principal fuente dietaria en nuestro medio), por
vivir en latitudes con baja exposición solar, o bien por hábitos de vida sin actividades al sol.
Es conocido el rol de la vitamina D en la adecuada mineralización ósea sobre todo en eta-
pas de rápido crecimiento, por lo que el pediatra deberá estar atento a la alimentación y a
los hábitos de vida al atender a los adolescentes.
No hay normas de suplementación de vitamina D para este grupo. En Tierra del Fuego
se realizan campañas oficiales en las que se ofrece tres dosis de vitamina D, para niños,
adultos mayores y embarazadas durante los meses de marzo, julio y septiembre (Programa
vitamina D de Tierra del Fuego).
Es recomendable que si se identifican grupos de riesgo como los mencionados, se realice
un dosaje de vitamina D. Las regiones con baja exposición solar debieran conocer la situa-
ción de la población y elaborar directrices desde la Salud Pública.

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En la Tabla 6 se describen los requerimientos de los micronutrientes que presentan riesgo

de deficiencia en esta etapa.
Tabla 6. DRI* de minerales y vitaminas con riesgo de ingesta inadecuado en adolescentes
Edad Calcio Hierro Vit. A Vit. D Vit. E Vit. C Folatos

(años) (mg) (mg) (µg) (Ul) (mg) (mg) (µg)
9-13 1300 8 600 600 11 45 300
14-18 1300 11-15 900 600 15 75 400
* DRI: “Dietary Reference Intakes” o recomendaciones dietéticas de ingesta.
Fuente: Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Volumen IV. Septiembre 2016, Nº 3.
COVID-19
REUNIONES, DOCUMENTOS, RECOMENDACIONES
Reuniones y Documentos con actualización permanente sobre
Coronavirus-Covid-19.
Webinar 30/04
Vitamina D en
tiempos de Pandemia
Comité de Nutrición.
Dra. María Beatriz Araujo
https://www.youtube.com/
watch?v=iGodokxFV58.
Fuente de la imagen: Viento sur. Unla.ab 2020.
Reunión completa, haga click aqui (en versión web)

https://www.sap.org.ar/novedades/328/covid-19-reuniones-documentos-
recomendaciones.html

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CONCLUSIONES
Diagnosticar un adecuado estado nutricional en relación a los micronutrientes requiere
que el pediatra conozca las situaciones de riesgo, tanto en niños vulnerables, como en
aquellos que siendo aparentemente sanos, no reciben aportes suficientes en su ingesta por
diferentes motivos.
La decisión de restringir ciertos alimentos de la dieta tanto en madres gestantes, madres
que amamantan o en la adolescencia pueden tener efectos muy negativos sobre la salud
del niño a corto y largo plazo. Por ejemplo, las dietas vegetarianas deben tener una su-
pervisión crítica en estos períodos. Sin duda este aspecto debiera sumar el cuidado de la
madre desde la gestación, más aún si es adolescente.
En general estas deficiencias impactan muy negativamente sobre el neurodesarrollo, la
inmunidad y por lo tanto en la morbimortalidad.
Para algunos de estos micronutrientes, no hay guías consensuadas en nuestro país, pero
los pediatras deberán analizar las diferentes situaciones para actuar con medidas preventi-
vas oportunas.
• Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2019). Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/
stories/bes/graficos/0000001602cnt-2019- 10_encuesta-nacional-de-nutricion-y-salud.pdf.
• ENNyS 2005. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000257cnt-a08-
ennys-documento-de-resultados-2007.pdf.
• Grupo Latinoamericano de Estudios sobre Anemia. http://www.awgla.com.
• World Health Organization. Iron Deficiency. Anemia: Assessment, Prevention, and Control - A Guide for
Program Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. WHO/NHD/01.3.
• Administración de suplementos de vitamina A a lactantes de 1 a 5 meses de edad. OMS. Disponible en:
https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/summary_guideline_vas_1to5_
es.pdf?ua=1
• Micronutrientes y ácidos grasos esenciales. Horacio Gonzalez y cols. Cap. 31. Nutrición en Pediatría. Setton-
Fernández. 1ª Edición, 2014. Editorial Panamericana.
• El papel del Calcio y la vitamina D en la salud ósea y más allá. Disponible en: https://cesni-biblioteca.org/
el-papel-del-calcio-y-la-vitamina-d-en-la-salud-osea-y-mas-alla.

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V F
1. Según los datos comunicados por la

ENNyS 2019, los niños con bajo peso
y emaciación en la población de X
menores de 5 años fue de 1,7% y 1,6%
respectivamente.
2. Las deficiencias de micronutrientes

más comunes a nivel global son: hierro, X
iodo, folatos, vitamina A y zinc.
3. El déficit de zinc se asocia a mayor

incidencia de diarrea e infeciones
X
respiratorias, las causas de muerte más
frecuentes en niños menores de 5 años.
4. El RN recibe una transfusión placentaria

de 80 ml de sangre un minuto después
X
de nacer, y 100 ml a los 3 minutos, que
aportan 40-50 mg/kg de hierro.
5. Los lactantes que reciben al

menos 600 ml por día de fórmula
X
suplementada con hierro no requieren
de suplementación medicamentosa.
No existen en nuestro país

recomendaciones específicas
sobre suplementación
de vitamina A. Pero es
6. Para lograr el requerimiento de
necesario prestar atención
vitamina A para los lactantes es X
a la alimentación materna
necesario suplementar.
e incorporar precozmente
alimentos ricos de vitamina A
en la alimentación
complementaria.
7. En áreas vulnerables, en adolescentes

con diferentes trastornos de la
alimentación y en aquellos que
adhieren a dietas restrictivas X
(vegetarianos, veganos) las deficiencias
nutricionales por micronutrientes son
frecuentes.

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8. La ingesta adecuada de calcio en la

adolescencia es la más alta comparada
con otras etapas de la vida, siendo
X
de 1300 mg entre las edades de 9 a
18 años tanto para mujeres como
para varones.
9. Aunque en la adolescencia es
relativamente fácil llegar a las
recomendaciones de proteínas en una
X
dieta habitual, es muy importante
revisar el valor biológico de las
proteínas que se consumen.
Es recomendable que en
grupos de riesgo, se realice
un dosaje de vitamina D. Las
10. Es recomendable suplementar a todos regiones con baja exposición
X
los adolescentes con vitamina D. solar debieran conocer la
situación de la población y
elaborar directrices desde la
Salud Pública.

1. La SAP considera como grupos de riesgo para deficiencia de hierro y
anemia ferropénica que deben ser suplementados con hierro medi-
camentoso a los siguientes grupos: niños prematuros, gemelares, con
bajo peso de nacimiento, niños que hayan sufrido hemorragias en el
período perinatal, niños de término alimentados con leche de vaca sin
fortificación, niños de término alimentados a pecho que reciben ali-
mentación complementaria inadecuada con bajo contenido de hierro,
niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de
hierro.
2. Las lesiones neurológicas en los lactantes con deficiencia de vitami-
na B12 pueden ser graves e irreversibles. En una publicación reciente
en nuestro medio ser describe un grupo de niños que presentaron:
apneas centrales, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, mioclo-
nías generalizadas, hipotonía, alteraciones de la deglución, pérdida de
pautas madurativas, de la fijación de la mirada y de la conexión con el
medio. En los estudios por imágenes, se observó atrofia cerebral.
3. La ingesta adecuada de calcio en adolescentes (1300 mg) es una re-
comendación compleja de lograr ya que implica consumir por ejemplo:
dos vasos de leche, un yogur y una porción de queso mozzarella.

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1. Pedro
a) Sí, este lactante está en riesgo de presentar deficiencias de micronu-
trientes.
Deficiencia de hierro: A partir del sexto mes los lactantes requieren
recibir alimentos ricos en hierro en su alimentación complementaria.
La SAP considera grupo de riesgo aquellos lactantes de término alimen-
tados a pecho que reciben alimentación complementaria inadecuada
con bajo contenido de hierro.
Deficiencia de vitamina A: En este caso el niño no recibe ninguna fuente
alimentaria rica en vitamina A.
Deficiencia de vitamina D: La leche humana contiene bajos niveles de
vitamina D, por lo que debió recibir aportes de vitamina D desde el
primer mes de vida.
b) Siempre debe interrogarse sobre la dieta que consume la madre duran-
te la lactancia. Hay que conocer si la madre tiene un hábito vegetaria-
no o vegano para suplementar precozmente a la madre y al niño con
vitamina B12. Si la madre tiene una dieta general hay que preguntar
específicamente sobre la ingesta de alimentos ricos en vitamina A.
c) Los suplementos requeridos son: hierro 1 mg/kg/día;
vitamina A 1650 UI/día; vitamina D 400 UI/día.
2. Jazmín
a) Sí requiere suplementos nutricionales por tratarse de un lactante de
bajo peso al nacer.
b) Suplementos de: hierro 2 mg/kg/día a partir de los 2 meses.
Vitamina D: 400 UI/día a partir del mes de vida.

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Enfermedades
transmitidas por
alimentos (ETA)
Su naturaleza, la situación
en la Argentina y las
intervenciones para su
prevención
María Gracia Caletti
Médica Especialista en Nefrología Pediátrica.
Doctorado en Medicina: Universidad de Buenos Aires.
Consultora Honoraria del Hospital “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Miembro del Comité de Salud Ambiental, Sociedad Argentina de Pediatría.
1ra. Presidenta de Asociación de Lucha contra el Síndrome Urémico Hemolítico
(LUSUH) 2005-2009.
Directora del Taller "Prevención de SUH y otras enfermedades transmitidas por
alimentos (ETA)" (2010-2019).
Clarisa Vezzani
Lic. en Nutrición. UBA, Diploma de Honor.
Docente adscripta de Facultad de Medicina. UBA. Tesis de la Maestría en Educación
para Profesionales de la Salud. Instituto Universitario Hospital Italiano.
Sub Directora Carrera de Especialización en Nutrición Pediátrica. FMED. UBA.
Docente. Taller para prevención de SUH para residentes de medicina. Hospital
“Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.
Marcelo Da Rocha
Médico veterinario, UBA.
Inspector Dirección General de Higiene y Seguridad Alimentaria GCBA.
Presidente Asociación de Lucha contra el Síndrome Urémico Hemolítico (LUSUH).
Integrante Comité Ambiente y Salud Infantil de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Docente del Taller: "Prevención de SUH y otras enfermedades transmitidas por
alimentos (ETA)" (2010-2019).

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 Hay alrededor de 250 enfermedades que son transmitidas por alimentos

(ETA). En la Argentina se producen 3,6 millones de casos de ETA por año,
entre los que se incluyen 36.000 hospitalizaciones.
 Los alimentos más comunes transmisores de las ETA son agua, leche,
verduras y carnes. Deben ser considerados también los huevos, alimentos
en conservas o moluscos bivalvos y caracoles de mar.
 Cuando la bacteria contaminante del alimento es la Escherichia Coli el
niño puede sufrir el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), de relevante
importancia en nuestro país.
 La bacteria Escherichia Coli enterohemorrágica (O157:H7) se encuentra en
los alimentos, sobre todo carnes mal cocidas, verduras mal lavadas, agua
no potable y leche no pasteurizada.
 El SUH es considerado por la OMS una enfermedad “trazadora”, porque
con su prevención se previenen 250 enfermedades transmitidas por
alimentos (ETA).
 Las manos son una de las mayores fuentes de gérmenes que poseemos.
Pueden habitar en ella numerosos microorganismos y, por lo tanto, al
momento de tocar los alimentos, ser fuente de contaminación (en uno u
otro sentido).
 Las enfermedades respiratorias y las diarreas son al menos dos veces más
frecuentes entre niños preescolares que asisten a jardines maternales, que
entre aquellos cuidados en sus propios hogares.
 Los programas de cuidados infantiles que brinden asistencia a lactantes y
niños pequeños deben prestar especial atención a las medidas de preven-
ción que deben poner en práctica para el control de infecciones.
 Los procedimientos de higiene de los jardines de infantes y maternales
deben estar escritos y deben incluir todos los espacios y ambientes físicos
como el mobiliario, los elementos de juego y juguetes, la preparación de
biberones, el cambio de pañales.
 Durante el control pediátrico de los 6 meses de edad, cuando el niño
comienza con la alimentación complementaria, debería dedicarse gran
parte de la consulta a la orientación en conductas preventivas del SUH y
otras ETA.
 El agua segura es el centro de una alimentación saludable, es indispensa-
ble para la vida y debe tratarse dentro del tema de inocuidad alimentaria
ya que es fundamental en la prevención de Enfermedades Transmitidas
por Alimentos (ETA).
 Dentro de la necesidad de agua potable debemos incluir no sólo la de
consumo para beber, sino también la que se usa para la higiene (lavado
de manos, dientes, etc.) y el uso para la cocción y lavado de los alimentos.
84 Enfermedades transmitidas por alimentos ETA - Caletti / Vezzani / Da Rocha

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Autoevaluación
V F
1. En la Argentina, un 40% del ganado vacuno es portador de Escherichia

Coli, de manera tal que sus deposiciones conllevan el germen en la misma
proporción.
2. En Argentina el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es la principal causa de

insuficiencia renal aguda en niños y la segunda de transplante renal en edad
pediátrica.
3 Según la OMS 1,8 millones de niños mueren anualmente en el mundo a causa

de enfermedades diarreicas por el consumo de alimentos y agua insalubres.
4. La temperatura mínima de cocción para que se establezca la destrucción de

microorganismos, esporas bacterianas y toxinas termoestables es de 75 °C
5. Según datos del INAL (Instituto Nacional de Alimentos) la principal causas de

ETA debidas a errores en el expendio de alimentos es por cocción inadecuada
o tratamiento inadecuado al calor.

1. Defina los siguientes conceptos.
Infecciones alimentarias
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Intoxicaciones alimentarias
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Seguridad alimentaria
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Mencione las principales causas de aumento de frecuencia de dia-

rrea e infecciones respiratorias en niños pequeños que concurren a
jardines maternales.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

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Autoevaluación
3. Explique cómo se debe realizar la dilución de lavandina para la
vajilla, para pisos o paredes y superficies sólidas y para potabilizar el
agua y lavar frutas y verduras.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

1. Ingresa a la Guardia Joaquín de 15 años de edad con un cuadro de
inestabilidad y dificultad en la marcha. Comenzó 36 h atrás con un
cuadro gastrointestinal caracterizado por náuseas, vómitos y do-
lores abdominales. Al examen físico se encuentra afebril, se cons-
tata ptosis palpebral bilateral, nistagmus, hipotensión y leve ataxia
durante el exámen neurológico. Durante el interrogatorio Joaquín
se encuentra lúcido, orientado temporo-espacialmente. Refiere
haber comenzado el día anterior con disfagia y disfonía; en el día de
la fecha se agrega inestabilidad en la marcha, parestesias y dificultad
para orinar. Como antecedente epidemiológico Joaquín y su familia
regresaron recientemente de la ciudad de Plottier, Provincia de Neu-
quén. En su última noche en dicha ciudad hubo una cena familiar
donde consumieron escabeche de ciervo y aceitunas negras de
elaboración casera.
a) ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) Además de las acciones diagnósticas y terapéuticas requeridas para

la resolución de este caso ¿Qué otra medida se requiere ante este
cuadro?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) ¿Qué recomendaciones deberían darse a la familia como medidas

preventivas?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Se trata de una niña de 23 meses de sexo femenino, cuyos padres

consultan en de un Hospital Pediátrico porque la niña hace 5 días
que tiene deposiciones desligadas en número de 5-6 por día acom-
pañadas de dolores abdominales y, en el día de hoy, en el pañal se
ven estrías de sangre que cubren la materia fecal. La niña está muy
irritable, pálida y con febrícula (37,5-38 °C). Como antecedente, refiere
la mamá, que toda la familia comió hamburguesas hechas con carne
picada común, comprada en un supermercado de su barrio.

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Autoevaluación
a) ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) ¿Qué estudios complementarios solicitaría?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
La niña queda en observación en la Guardia del hospital y a las 3 ho-

ras hace un episodio de palidez extrema y vómitos. La mamá nota
que la niña disminuye la frecuencia con que orina.
Los análisis que recibe el médico muestran una disminución impor-
tante de la hemoglobina y del hematocrito con aumento de la urea
plasmática (130 mg%) y del K (5,2 mEq/L) y presencia de sangre (++)
y proteínas (+++) en orina.
c) ¿Cuál es la conducta ante esta situación?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
d) ¿Qué recomendaciones le brindaría a la familia?

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

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1. NATURALEZA DE LAS ETA
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), se producen

por el consumo de agua o alimentos que están contaminados con
diversos microorganismos, parásitos o también por sustancias
tóxicas que dichos organismos producen.
Se caracterizan clínicamente por presentar una sintomatología semejante: compromiso

gastrointestinal agudo con diarrea y vómitos de intensidad variable, cuya duración es de
2 a 8 días. También pueden presentarse otros síntomas como dolor de cabeza, fiebre, así
como síntomas neurológicos o visión borrosa (ANEXO 1).
Las enfermedades transmitidas por alimentos se dividen en dos grandes grupos:
Son las producidas por la ingestión de alimentos o agua contaminados con agentes
Infecciones
infecciosos específicos tales como bacterias, virus, hongos, parásitos que en el intestino
alimentarias
pueden multiplicarse y/o producir toxinas.
Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas producidas en los tejidos de plantas
Intoxicaciones
o animales o productos metabólicos de microorganismos en los alimentos o sustancias
alimentarias
químicas que se incorporan a ellos.
Los agentes que producen diarrea a través de los alimentos pueden ser:
- Virus (por ejemplo: rotavirus, etc.).
- Bacterias (por ejemplo: Escherichia Coli, Shigella, Salmonella, etc.).
- Parásitos (por ejemplo: Giardias Intestinalis).
- Tóxicos producidos por bacterias (por ejemplo, toxina botulínica).
- Tóxicos que contaminan los alimentos en forma directa (por ejemplo, arsénico, etc.).
- En escasas ocasiones, la enfermedad puede ser producida por la carencia, genética-
mente determinada, de una enzima que impide el metabolismo normal como es el caso
del favismo, que se produce por carencia congénita de glucosa - 6-Fosfato-dehidroge-
nasa que perturba los mecanismos fisiológicos antioxidantes y produce anemia hemolí-
tica ante la ingesta de habas, y algunos medicamentos (aspirina, sulfamidas).
Se calcula que entre el 15 y el 70% de los casos de diarrea (dependiendo del país), son
causados por alimentos contaminados, incluyendo la utilización (ingesta, lavado de alimen-
tos, etc.) de agua no segura. Hay alrededor de 250 enfermedades que son transmitidas por
alimentos. En la Argentina se producen 3,6 millones de casos de ETA por año, entre los que
se incluyen 36.000 hospitalizaciones.
Las ETA tienen un importante impacto económico y expertos en

salud estiman que sólo en EE.UU. el costo anual de todas las ETA
es de 5 a 6 billones de dólares.

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En la Argentina este impacto es aun mayor porque se agrega la presencia de Escherichia Coli
productor de toxina Shiga (STEC) que es altamente prevalente y es considerado un patógeno
emergente transmitido por alimentos. Está asociado a casos esporádicos y brotes de diarrea,
colitis hemorrágica (CH) y síndrome urémico hemolítico (SUH) con 8 a 20 muertes por año.
Las ETA se manifiestan clínicamente con una diarrea acuosa que luego de dos a tres días, se
convierte en sanguinolenta, este tipo de diarrea debe ser cultivada para detectar el agen-
te causal y poder así intervenir temprana y oportunamente según su indicación. En este
sentido, es muy importante conocer el germen causal porque no todos deben ser tratados
de la misma manera.
La diarrea, es una de las enfermedades agudas más comunes y a su vez más peligrosas
para la salud infantil, particularmente en los primeros meses de vida. La OMS estima que
cada año se producen 1.500 millones de episodios de diarrea que ocasionan cerca de
2 millones de muertes en menores de 5 años (2008).
El cuadro clínico de la diarrea aguda se caracteriza por aumento de la frecuencia, fluidez o
volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos del organismo.
Frecuentemente se acompaña de vómitos y, en ocasiones, de fiebre y dolor abdominal tipo
cólico. Cuando la diarrea viral ocurre en niños previamente sanos y bien nutridos, es un
proceso auto limitado de duración inferior a 2 semanas. Las medidas que deben tomarse
están dirigidas, como en todas las diarreas, a prevenir y corregir la deshidratación y a man-
tener una adecuada ingesta calórica.
Una proporción importante de estas diarreas son sanguinolentas (25-30%), con presencia
evidente de sangre en materia fecal, detectable a la simple inspección ocular.
En algunos casos la diarrea es invasiva o inflamatoria, con signos clínicos de enteritis
(dolor abdominal a la palpación, fiebre). Esto significa que hay penetración y destrucción
de las células del epitelio intestinal por parte del agente viral o bacteriano, con inflamación
y ulceración de la mucosa preferentemente a nivel del colon. La diarrea suele ser con moco
y sangre, no es infrecuente un cierto grado de participación sistémica con fiebre y alteración
del estado general. Cuando se visualizan las heces en el microscopio se demuestra la existen-
cia de leucocitos y hematíes. Los gérmenes invasivos más habituales son: Shigella, Campylo-
bacter jejuni, Salmonella, Cronobacter sakazakii, Escherichia coli enteroinvasivo (ECEI) y virales
(Norovirus, Rotavirus, Hepatitis A, Enterovirus, etc.). Estos gérmenes habitan en el intestino
humano y en el de algunos mamíferos (ganado vacuno, por ejemplo), y entran al tubo diges-
tivo del niño con alimentos contaminados, habitualmente por contaminación fecal.
2. FUENTES DE TRANSMISIÓN DE LAS ETA
Los alimentos más comunes transmisores de las ETA son agua, leche,
verduras y carnes. Deben ser considerados también los huevos,
alimentos en conservas y moluscos bivalvos.
El agua contaminada es un transmisor muy frecuente, a través de varios mecanismos. La

declaración de los derechos del niño del año 1959, incluye en su artículo 24, la necesidad
de brindar al niño alimentos nutritivos y agua potable. Esta declaración está incluida den-
tro de nuestra Constitución Nacional, ya que establece que la Convención de los Derechos
del Niño, tiene jerarquía constitucional y que deben entenderse complementarias de los

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derechos y garantías por ella reconocidos (artículo 75, inciso 22, segunda parte, capítulo 4).
A su vez, es un instrumento, jurídicamente vinculante. En los niños, la prevención de las
enfermedades transmitidas por alimentos se puede considerar entonces, como parte de
sus derechos a la salud.
En el caso de los vegetales frescos, por ejemplo, la contaminación es producida por el riego
de las verduras con aguas cloacales y también por la fertilización del suelo con abono, pro-
veniente de animales contaminados, que contiene las bacterias vivas en su composición.
En la Argentina, un 40% del ganado vacuno es portador de Escherichia Coli, de manera tal
que sus deposiciones conllevan el germen en la misma proporción.
La contaminación de la verdura puede también producirse durante la cosecha o la prepara-
ción de la misma en el momento de su elaboración: se han encontrado los gérmenes en las
manos de los expendedores de alimentos. Los vegetales en los cuales se detectó presencia
de esta bacteria fueron: los brotes de alfalfa (Alemania 2011) y de soja, la papa, la lechuga,
el repollo y la espinaca responsable de un brote denunciado en EE.UU. en el año 2009. En
los últimos años se ha descubierto que la bacteria ingresa por el estoma del vegetal y per-
manece dentro del mismo infectando a los que lo ingieren sin lavarlo adecuadamente.
3. SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

Cuando la bacteria contaminante del alimento es la Escherichia Coli el niño puede sufrir el
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), de relevante importancia en nuestro país.
Existen entre 400 y 500 casos nuevos por año. La mortalidad en la

etapa aguda es del 2 al 5%.
Figura 1. Casos de SUH por año en Argentina con los datos del Ministerio de Salud, luego de la
incorporación de los grupos Centinela.
600 1,6
1,4
Tasa de SUH por 100 000 habitantes
500
Número de casos de SUH
1,2
400
1
300 0,8
Casos
0,6
200 Tasas
0,4
100
0,2
0 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Año
Fuente: SNVS C2 SIVILA UCSUH

El 30 a 35% de los pacientes quedan con secuelas renales evolutivas y un número de
ellos debe recibir un trasplante renal.

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La cadena epidemiológica en la producción de infección por STEC (Shiga Toxin Escherichia

Coli) en nuestro país es conocida.
Es una típica enfermedad transmitida por alimentos.
El agente causal es la toxina vero o Shiga like toxin (Vt2- Vt1), producida en el 50% de
los casos por una cepa de Escherichia Coli enterohemorrágica (O157:H7). Esta bacteria se
encuentra en los alimentos, sobre todo carnes mal cocidas, verduras mal lavadas, agua no
potable y leche no pasteurizada. Esta situación es alarmante y requiere además de la adop-
ción de medidas puntuales para asegurar un correcto manejo de los alimentos, medidas de
prevención destinadas a la comunidad.
Existe también como forma de contaminación la llamada “contaminación cruzada” (carne
cruda contaminada - verdura cruda) y el contagio “persona-persona” (preparación de los
alimentos con las manos contaminadas). Al ingerir los alimentos contaminados los niños
incorporan la bacteria, cuya toxina es transportada por un receptor de la pared intestinal. Su
toxina compromete fundamentalmente el intestino, el riñón y en menor grado el sistema
nervioso central.
El SUH es considerado por la OMS una enfermedad “trazadora”,

porque con su prevención se previenen 250 enfermedades
transmitidas por alimentos (ETA).
La alta prevalencia de contaminación de nuestro ganado vacuno por cepas agresivas de E.

Coli (STEC) (las vacas son portadoras sanas de E. Coli), junto con el altísimo consumo de car-
ne de los argentinos (cerca de 60 kg por persona y por año) es la causa de que nuestro país
tenga la mayor incidencia y prevalencia de SUH en el mundo, y las formas graves en ciertas
regiones de nuestro país.
El SUH, es una enfermedad de comienzo agudo, que consiste en anemia hemolítica mi-
croangiopática, daño renal de intensidad variable, compromiso neurológico frecuente y
plaquetopenia, que sigue a un episodio de diarrea con o sin sangre en un niño previamen-
te sano. La mayor incidencia, se da en niños menores de seis años.
Figura 2. Historia natural de la infección por Escherichia coli O157:H7 en niños.
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7
Resolución
espontánea ~85%
SUH ~15%
Ingesta Diarrea Diarrea Mejoría de

acuosa con sangre la diarrea
SUH síndrome urémico hemolítico / Tarr PI, et al. Lancet 2005

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En Argentina el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es la principal

causa de insuficiencia renal aguda en niños y la segunda de
transplante renal en edad pediátrica.
La Argentina es el país que tiene mayor incidencia del mundo. Si bien puede aparecer a
cualquier edad de la vida es entre los 6 meses y los 5 años su mayor frecuencia en nuestro
medio. La incidencia anual de la enfermedad no ha variado en los últimos diez años, lo cual
confirma la inexistencia de planes de prevención. Considerando que son enfermedades
producidas por la ingesta de alimentos contaminados y agua no segura, es fácil compren-
der que se trata de condiciones prevenibles.
En nuestro país no existe actualmente un programa orgánico de prevención del SUH.
Con el apoyo de la CONAPRIS (Comisión Nacional de Proyectos de Investigación en Salud),
hemos estudiado los costos directos e indirectos del SUH en todas sus etapas evolutivas
(VIGI+A 293 Año 2002-2003) y elaborado un programa de prevención. Para asignar recur-
sos y planificar la atención, es necesario conocer los costos, esto originará prioridades en
la adjudicación del presupuesto y redundará, a su vez, en una asignación más eficaz de los
recursos dirigido a educar a la comunidad (VIGI+A Nº26, Año 2004-2005).
4. GUÍAS DE ACCIONES PREVENTIVAS

(DE LAS ETA Y DEL SUH)
Los objetivos de las guías de acciones preventivas son:
- Evitar la contaminación de alimentos.
- Evitar la ingesta de alimentos contaminados.
Consideramos útiles algunas definiciones:

• Seguridad alimentaria: “Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas
tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y
nutritivos para satisfacer sus necesidades nutricionales y sus preferencias alimentarias a
fin de llevar una vida activa y sana”. Cumbre Mundial de la Alimentación -1996.
• Inocuidad alimentaria: Se debe tomar en cuenta la procedencia de los alimentos y su
calidad, su manipulación y su preparación, así como también la conservación, condicio-
nes de almacenamiento en el comercio donde se obtienen y en el hogar (cadena de frío).
a. Adecuado: es el alimento que se produce, expende, utiliza y conserva bajo control
bromatológico o dentro de las normas generales de salubridad e higiene.
b. Dudoso: aquél que se sospecha o identifica contacto con químicos o contaminan-
tes biológicos, fabricación casera de mala calidad, higiene pobre en la preparación
(sin lavado de manos, uso de agua no potable para la cocción, lavado de utensilios y
vajilla) y conservación inadecuada.
c. Contaminado: aquel en el que hay certeza de mala calidad y conservación y/o
conocimiento de falta de higiene en su manipulación.

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4.1. Prevención en el hogar

Consumo y conservación de la leche
Los envases en los cuales se recoge leche o cualquier producto alimenticio deben estar
limpios y debe cuidarse especialmente que el uso anterior no haya sido con lavandinas,
detergentes, venenos, etc.
Para tener en cuenta cuando hervimos la leche:
a. El hervido de la leche debe darse a una temperatura aproximada de 100º C para
conseguir garantías higiénicas.
b. El hervor debe ser de 1 minuto o más.
c. Debe taparse la leche después de hervir, enfriar rápidamente y refrigerar luego.
d. Para evitar residuos químicos, hervirla en recipientes, preferentemente, de acero
inoxidable.
e. No utilizar recipientes de aluminio o cobre para conservar leche, ni comida o restos
de alimentos, ya que el aluminio puede formar óxido de aluminio y el cobre sulfato de
cobre, dos sustancias tóxicas para el organismo.
La leche cruda sin control sanitario puede perjudicar su salud y, más aun, cuando la misma
es recogida en envases que, por lo general, no son aptos para contener alimentos.
¿Cómo servir la comida?

El momento de servir la comida es un paso tan importante como los otros.
No dejar entibiar la comida a temperatura ambiente, servir bien caliente o bien fría.
Tener en cuenta la higiene en ese momento: delantales, manos y utensilios limpios son
imprescindibles. También lo es, que los niños se laven las manos antes de empezar a
comer: “cada momento es útil para educar”.
¿Qué hacer con la comida que sobra?

Si sobra comida no es aconsejable guardarla. Lo ideal es hacerla para cada día.
Al igual que la cocción, el recalentamiento debe hacerse en un mínimo de 90 ºC. Lo acon-
sejable es que, este recalentamiento, se haga sólo una vez, y lo que no se consume, se
deseche. Para el recalentamiento es muy importante que se utilice un sistema adecuado
alcanzando los 90 ºC en el interior de los alimentos.
Higiene personal, de los manipuladores, de los niños y de la vajilla

Para evitar las ETA, sobre todo cuando cocinamos para otras personas que confían en nues-
tro trabajo, no sólo hace falta “parecer” sino “ser” (al revés del refrán).
No basta con dejar la cocina impecable al final de la cocción, sino que hay que ser higiénico
en todo el proceso.
El lavado de manos se realiza habitualmente en contadas ocasiones. Si nos ponemos a
pensar cuántas veces lo hacemos por día, es generalmente insuficiente (por apuro, por
costumbre, porque parecen limpias).

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Figura 3. Lavado de manos.
Fuente Prevención del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) y otras enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
Programa basado en educación comunitaria. Ministerio de Salud de la Nación. Abril 2013.
Las manos son una de las mayores fuentes de gérmenes que

poseemos. Pueden habitar en ella numerosos microorganismos
y, por lo tanto, al momento de tocar los alimentos, ser fuente de
contaminación (en uno u otro sentido).
Por eso, cada vez que vamos al baño, que estornudamos o nos tocamos la nariz, el pelo,
las carnes crudas, las verduras o las frutas sin lavar, desinfectantes, basura, o cada vez que
atendemos el teléfono, debemos lavarnos las manos e incorporar este acto como algo na-
tural. Hacer costumbres nuevas siempre nos cuesta, pero luego de adquirir ciertos hábitos
(sobre todo si son cambios positivos) no podemos prescindir de ellos.
Es importante tener una pileta cerca con jabón y toallas (descartables o individuales si son
de tela: por ejemplo, diferenciarlas por colores), nos facilita el trabajo.
No hace falta que la pileta sea exclusiva para el lavado de manos, lo que sí debe contar con
la disponibilidad de la misma todo el tiempo, en ese momento no pueda ser utilizada para
otro fin.
Los niños también deben contar con una pileta para lavarse las manos antes de empezar a
comer. Esta pileta podría ser la del baño.

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En cuanto a la higiene de la vajilla, es imprescindible hacerlo con agua caliente y deter-

gente para realizar el lavado adecuado.
Es útil, por lo menos una vez por semana, desinfectar la vajilla, sobre
todo las tablas y cuchillos con lavandina. Se debe usar una cucharada
tamaño té en un litro de agua, dejar en remojo y enjuagar.
Los desinfectantes son útiles, pero para que hagan efecto, primero debemos limpiar bien
las superficies a desinfectar para que éstos puedan actuar.
Si contamos con un lavavajilla, se puede aumentar la temperatura de lavado (que la mano
no puede recibir), lo que nos ofrece un beneficio extra.
Conservación y almacenamiento de los alimentos

Si tenemos que guardar un alimento en la heladera, es conveniente hacerlo en el menor
tiempo posible, manteniendo el orden aconsejado.
Figura 4. Almacenamiento de alimentos en la heladera / Organización.
Fuente: Prevención del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) y otras enfermedades transmitidas por alimentos (ETA).
Programa basado en educación comunitaria. Ministerio de Salud de la Nación. Abril 2013.

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Primero, guardar los lácteos y alimentos preparados en los estantes superiores, luego en el
estante de abajo, las carnes crudas (en recipientes bien profundos para evitar que goteen),
y por último las frutas y verduras crudas.
Los huevos deben guardarse en la heladera y cubiertos, para evitar la contaminación de
otros productos.
Si congelamos en un freezer, debemos recordar usar los elementos necesarios (bolsas
plásticas para tal fin y con un solo uso, recipientes plásticos adecuados, papel de aluminio
o papel film). Debe cuidarse que el papel film que cubre el alimento esté entero.
Es necesario rotular lo que está congelado. Mantener el mismo orden aconsejado en los
estantes de las heladeras (en el anaquel superior lo cocido, en el de abajo lo crudo). Nunca
conviene guardar un alimento caliente en el freezer. Tampoco se puede volver al free-
zer un alimento crudo que fue descongelado, excepto que se cocine previamente.
Si se desea descongelar, nunca debe hacerse a temperatura ambiente. Puede desfreezarse
en la heladera o debajo del agua tibia (por un lapso no mayor de 2 horas y siempre lim-
piando muy bien la pileta donde se realizó ese procedimiento), directamente en el horno si
dentro de las instrucciones del envase lo aconsejan.
Si nuestra capacidad de almacenamiento en frío es pequeña, recibir la mercadería para
cada día o a lo sumo para dos.
4.2. Factores de riesgo de aparición de SUH

En un estudio Caso-Control (relación: 150 pacientes-299 controles) (por edad y barrio) rea-
lizado entre el Hospital Garrahan, Buenos Aires y el Hospital Notti de Mendoza entre Enero
2001-Diciembre 2002, se determinaron los siguientes factores de riesgo de tener un Síndro-
me Urémico Hemolítico:
a) Comer carne mal cocida en la casa y fuera de la casa.
b) Comer en reuniones sociales.
c) Contacto con niño con diarrea.
d) Concurrir a jardín maternal o de infantes.
e) Vivir o visitar el campo.
f) Vivir o visitar un lugar con animales domésticos.
g) Factores del huésped (inmunodeficiencia, etc.).
h) Ser de sexo femenino.
En relación a los Puntos posibles de intervención en la cadena epidemiológica, en el
Repositorio/Material complementario está publicada la Infografía: “De la vaca a la boca”
en la que se describe el circuito de contaminación de los alimentos y los posibles puntos de
intervención para disminuir su incidencia.
4.3. Prevención en los jardines de infantes

Hasta la década de 1960, los niños en edad preescolar eran cuidados en sus hogares e
ingresaban a un contexto grupal alrededor de los 5-6 años cuando comenzaban la escue-
la. Actualmente, una gran parte de los niños concurren a jardines maternales, un ámbito
donde las infecciones son muy frecuentes.

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Se ha visto que las enfermedades respiratorias y las diarreas son

al menos dos veces más frecuentes entre niños preescolares que
asisten a jardines maternales, que entre aquellos cuidados en sus
propios hogares.
Las razones para la alta frecuencia de infecciones en este grupo son múltiples y se destacan:
a. Los niños en edad preescolar tienen un sistema inmune inmaduro y, por lo tanto, son
más susceptibles a las infecciones.
b. Tienen poco control sobre sus secreciones y excreciones y pocos hábitos higiénicos.
c. Si usan pañales necesitan el cambio de los mismos y sino, que se los ayude en el uso del baño.
d. Tienen contacto directo y frecuente con otros niños pequeños y requieren contacto
manual con las personas que los atienden.
e. Exploran el ambiente con sus bocas (los niños de 1 a 3 años se llevan a la boca un
juguete o la mano cada 3 minutos).
Por lo tanto, los programas de cuidados infantiles que brinden

asistencia a lactantes y niños pequeños deben prestar especial
atención a las medidas de prevención que deben poner en prácti-
ca para el control de infecciones.
Procedimientos para reducir la propagación de “enfermedades transmitidas por

alimentos”, en el jardín de infantes y maternales:
a. Revisar los registros de enfermedades y controlar la adecuada inmunización de los
niños y del personal.
b. Supervisar el lavado de las manos, ya que es la medida aislada más importante para
prevenir infecciones.
c. Supervisar la higiene personal de los niños y de los empleados.
d. Supervisar los procedimientos higiénicos y sanitarios para el uso del baño.
e. Supervisar el manejo higiénico de los alimentos.
f. Efectuar la vigilancia y rápida comunicación de enfermedades transmisibles.
g. Asegurar el permanente entrenamiento del personal (habitualmente, las personas que
están a cargo del cuidado de los niños, reciben una educación mínima y escasa infor-
mación acerca de la importancia del lavado de manos).
h. Asegurar una comunicación fluida con los padres y estimularlos para que compartan
con el personal toda la información sobre enfermedades agudas y crónicas del niño y
de la familia y el uso de medicaciones.
El lavado apropiado y cuidadoso de las manos es el factor más

importante para reducir la transmisión de enfermedades en los
ambientes donde se cuidan niños.

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Higiene de la institución
Área física
a. Los procedimientos de higiene ambiental deben estar escritos y deben incluir: la
limpieza y desinfección de los pisos, de las mesas de juego, la cobertura de los arene-
ros y la limpieza y desinfección de los derrames de sangre o líquidos corporales. Se
utilizan productos habituales como lavandina (1 parte en 10 de agua) o detergentes
desinfectantes.
b. El área de preparación de la comida debe estar separada de la destinada al cambio de
pañales.
c. Todas las áreas deben tener instalaciones para el lavado de manos.
d. Las cunas deben estar bien separadas (al menos 1 metro) y los niños no deben compar-
tirlas. Las camas y cunas se deben limpiar una vez por semana. Los colchones y la ropa
de cama deben limpiarse cuando se ensucien o se mojen.
e. Lavado de manos:
• Representa la medida aislada más importante para prevenir las infecciones.
• Es preciso establecer y hacer cumplir procedimientos escritos para el lavado de
manos.
• Se recomienda el lavado con agua y jabón.
• Las piletas deben ser profundas. Deben ser desinfectadas por lo menos una vez por
día y cuando se ensucien. No deben utilizarse para preparar alimentos ni lavar ropa.
f. Se desaconseja la utilización de reservorios de agua pequeños (piletas de lona o infla-
bles) como recreación en Jardines de infantes y Jardines maternales.
Cambio de pañales
a. Se deben pegar las instrucciones sobre procedimientos para cambiar pañales en la
zona destinada a ese fin.
b. Las zonas de cambio de pañales nunca deben utilizarse para colocar alimentos, bebidas
o utensilios de comida.
c. Las superficies para cambiar pañales no deben ser porosas y se las debe desinfectar
cada vez que se las usa.
d. La superficie para cambiar pañales se debe cubrir con almohadillas de papel descarta-
ble, que se desecha después de cada uso. Si la superficie se moja o se ensucia se la debe
limpiar y desinfectar.
e. Los pañales que deben usarse deben tener gel o carboximetilcelulosa absorbente o
sistemas reutilizables de una sola unidad con un revestimiento interno de algodón fija-
do a una cubierta externa impermeable que se cambian como una unidad. Deben ser
desechables.
f. Los pañales deben contener toda la orina y la materia fecal y minimizar la contamina-
ción fecal de los niños, los cuidadores, las superficies y los objetos del lugar.
g. Los pañales sucios se deben descartar en recipientes seguros revestidos de plástico, con
tapa, que se abren con el pie.
h. Los niños deben usar prendas de vestir sobre los pañales.
i. Luego de cambiar el pañal, los cuidadores deben lavarse las manos y lavar también las
del niño.

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j. Se recomienda que se utilicen inodoros para niños y se debe desalentar el uso de

orinales.
k. Los miembros del personal deben desinfectar los inodoros y las zonas de cambio de
pañales con una solución recién preparada de lavandina de uso doméstico
(entre 46 g/l y 60 g/l) diluida, dos o tres gotas en un litro, que se aplica 2 minutos,
se enjuaga y se seca.
l. Los baños de adultos deben estar separados de los baños de niños.
Juguetes
a. Todos los juguetes que están en salas que albergan niños pequeños, se deben limpiar y
desinfectar diariamente.
b. Los juguetes que los niños se llevan a la boca deben limpiarse con agua y detergente,
desinfectarse, enjuagarse y secarse con aire antes de que los manipule otro niño.
c. Debe desalentarse el uso de juguetes blandos, no lavables, en salas para lactantes y
niños pequeños. El lavado apropiado y cuidadoso de las manos es el factor más
importante para reducir la transmisión de enfermedades en los ambientes donde se
cuidan niños.
Preparación de biberones
a. Deben lavarse las manos con agua y jabón antes de comenzar la preparación.
b. Precauciones durante la preparación: no hablar, toser o estornudar sobre los utensilios,
la leche o el agua; no tocarse la cara, la nariz u otros objetos con las manos. Si esto ocu-
rriese, lavarse las manos inmediatamente.
c. Lavar con agua y detergente todos los utensilios necesarios (frascos, roscas, cacerolas,
etc.). Enjuagar. Hervir los utensilios. Mantener separados los elementos ya desinfectados.
Para reconstituir fórmula láctea en polvo:

a. Hervir el agua durante 1 minuto. Dejar entibiar en recipiente tapado.
b. Agregar parte del agua en el recipiente a utilizar. Agregar medidas de polvo de la fór-
mula (la prescripción debe ser determinada por el pediatra) y completar con agua hasta
el nivel requerido.
c. Tapar el recipiente y agitar.
d. Mantener al niño semi sentado o sentado durante la administración del preparado y
hasta 15 minutos después de haber finalizado.
e. La leche sobrante de un biberón no debe ser reutilizada.
4.4. Prevención en comedores comunitarios o escolares

Además de todas las medidas ya planteadas para el hogar y las instituciones educativas, es
útil organizar la recepción de mercaderías según los horarios estipulados con los pro-
veedores. Es recomendable coordinar con ellos las horas de entrega de la mercadería, para
evitar que se corte la cadena de frío. Es decir que debe asegurarse que haya personal traba-
jando en el establecimiento cuando se hace la entrega de la mercadería, a fin de asegurar,
según sus características, su adecuado almacenamiento.

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4.5. Prevención en el consultorio del pediatra

Es importante reconocer las diversas oportunidades de contacto que existen entre el
personal de salud y las madres o responsables del cuidado de los niños.
Entre estas oportunidades, a las que llamaremos “oportunidades de prevención”, se
encuentran:
a. El control pediátrico del niño sano, especialmente del niño menor de 5 años.
b. Desde el primer control de salud del recién nacido, es importante comenzar a educar
a la madre o cuidador/a sobre conductas preventivas en alimentación. Es aconsejable
brindar información en forma “paulatina”, reforzándola y enriqueciéndola en cada uno
de los sucesivos controles de salud.
c. Durante el control de los 6 meses de edad, cuando el niño comienza con la alimenta-
ción complementaria, debería dedicarse gran parte de la consulta a la orientación en
conductas preventivas del SUH y otras ETA.
d. El momento de administrarle las vacunas obligatorias.
e. Cuando el niño está enfermo con las patologías comunes de la infancia son momentos
en que la madre suele estar preocupada y motivada para poner en práctica las sugeren-
cias que se le hacen.
f. Durante reuniones de madres, padres o cuidadores, ya sea en la sala de espera de la
consulta, en reuniones escolares, grupos de capacitación, o bien talleres o encuentros
especialmente convocados a través de instituciones sociales, en articulación con los
centros de salud.
4.6. Prevención durante un viaje

Algunos consejos prácticos nos pueden ayudar a emprender un viaje sin riesgos de
contraer ETA:
a. Elija lugares para comer basados en la confianza que el comercio le genera; si está
limpio, si existe una afluencia importante de clientes, si no vemos comida fuera de la
heladera, etc.
b. Evite comprar alimentos al paso: licuados en la playa, comidas de vendedores ambulan-
tes, etc. Los riesgos en estas situaciones crecen exponencialmente.
c. Tome Ud. y ofrézcale a sus hijos, siempre agua potable. Si duda del origen, de la higiene
de los tanques, beba sólo agua envasada.
d. Si va a piletas de natación, verifique que estén cloradas (que tengan olor a cloro).
e. Compre alimentos en negocios que estén habilitados y que cuiden la higiene y la
inocuidad.
f. Verifique siempre la cocción completa de los alimentos, sobre todo en carnes y huevos.
g. Las verduras cocidas son siempre más seguras que las crudas en lugares donde no hay
agua potable.
h. Las preparaciones sencillas, tipo minuta, en general dan más confianza, ya que se
sabe qué alimentos consumimos. Preparaciones muy elaboradas pueden dar lugar a
introducir en ellas sobrantes de alimentos no seguros.

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i. Si lleva comida para hacer un camping, recuerde mantener el frío de los alimentos que
así lo requieran. En el mismo lugar térmico donde lleva la bebida lleve el fiambre, y
en todo caso haga los sándwiches en el momento, ya que el pan no requiere frío y así
ahorra espacio.
j. Lávese siempre las manos antes de comer en la playa, camping, etc. Si no hay lavabos
cercanos lleve una botella de agua con ese fin y protéjase para más seguridad con
alcohol en gel.
5. MANEJO DE ALIMENTOS: DESDE LA COMPRA

AL CONSUMO
Agua potable
El agua segura es el centro de una alimentación saludable, como

lo indica el círculo nutricional y su gráfica pedagógica expuesta en
las Guías Alimentarias para la Población Argentina publicadas por
el Ministerio de Salud de la Nación (2017).
Por lo tanto, es indispensable para la vida y debe tratarse dentro del tema de inocuidad
alimentaria ya que es fundamental en la prevención de Enfermedades Transmitidas por
Alimentos (ETA).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) dentro de la celebración del decenio inter-
nacional para la acción (2005- 2015), incluía la consigna: “el agua, fuente de vida”, ya que
considera que no se puede llegar a cumplir con los objetivos del milenio si no se logra la
distribución mundial de agua potable. Según datos de esta Organización, 1,8 millones de
niños mueren anualmente en el mundo a causa de enfermedades diarreicas por el consu-
mo de alimentos y agua insalubres. Las enfermedades diarreicas representan un 4,3% de
la carga mundial del total de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD),
O SEA, 62,5 millones de AVAD. Algunas observaciones indican que el 88% de esa carga se
puede atribuir al abastecimiento inseguro de agua y de alimentos.
Dentro de la necesidad de agua potable debemos incluir no sólo

la de consumo para beber, sino también la que se usa para la
higiene (lavado de manos, dientes, etc.) y el uso para la cocción y
lavado de los alimentos. Por eso la OMS considera que la
necesidad diaria per cápita de agua es de 7,5 lts.
Muchas personas pueden acceder al uso de agua embotellada por la falta de suministro de
agua de red pública pero, lamentablemente, sólo lo hacen para tomar, dejando de lado las
otras necesidades del uso de agua potable, tan importantes como la primera.

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Una recomendación práctica para la potabilización del agua puede ser la cloración con
hipoclorito de sodio (lavandina) o hervirla por 1 minuto.
Es muy útil generar la explicación de prevención de ETA a partir de las 5 preguntas:
• ¿Cómo lo compro?
• ¿Cómo lo transporto?
• ¿Cómo lo almaceno?
• ¿Cómo lo elaboro?
• ¿Cómo lo como?
Compra y conservación de alimentos

Es fundamental, para asegurarnos una alimentación inocua, o sea, que no genere enferme-
dad, elegir dónde y cómo realizamos las compras de los alimentos. No se pueden elaborar
comidas seguras partiendo de materias que no lo son. De allí la importancia en la elección
del comercio o proveedor, la compra por un público que lea los rótulos y la evaluación que
todo consumidor pueda efectuar antes de decidirse a adquirir un alimento.
El consumidor debe desempeñar un rol activo en la decisión de la

compra (según el producto o el comercio), ya que tiene en última
instancia el poder fundamental para mejorar el sistema de
producción-consumo de alimentos, que le otorga el ser comprador.
¿Cómo elegir un comercio?

La elección es básicamente una decisión basada en la confianza que nos ofrezca un comer-
cio desde la inspección visual que se realice.
Qué verificamos entonces:
1) Que se respete la cadena de frío en la exhibición de los productos perecederos.
2) Afluencia de clientes. Si son bastantes, tenemos más confianza porque la rotación de
los alimentos probablemente sea la adecuada.
3) Que los productos no envasados estén debidamente protegidos de la contaminación
ambiental (que el público no pueda tocarlos, ni toser, ni estornudar sobre ellos; por
ejemplo: con cerramientos móviles).
4) Locales limpios y ordenados, en los que predominen colores claros. No se deben usar
tubos de color porque están prohibidos.
5) Buena iluminación (luz blanca y no de colores) y empleo de artefactos de luz protegidos
contra las roturas.
6) Que los empleados sean cuidadosos en la manipulación de los alimentos (con uniforme
limpio y de color claro, aseados, con cabello limpio, con manos y uñas higienizadas, que
respeten normas higiénicas sanitarias (no fumar, no comer, no salivar).
7) Exposición de los alimentos en estanterías limpias, ubicadas al menos a 15 cm. del
suelo, nunca sobre el suelo ni junto a las paredes.

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8) Exhibición de alimentos en envases íntegros, limpios, sin abolladuras ni roturas.

9) Etiquetado correcto y claro de los productos.
10) Margen amplio de la fecha de consumo de los productos.
11) Uso de utensilios limpios.
12) Manipulación mínima de los productos durante el cortado, pesado y envasado.
13) Manejo del dinero por empleados que no manipulen alimentos.
14) Productos refrigerados y congelados exhibidos en forma ordenada y separados de
acuerdo a su tipo: pollo, carnes rojas, pescados, lácteos, fiambres, etc. Con temperaturas
exhibidas obligatoriamente en los equipos de frío donde se conserven adecuadamen-
te (si son refrigerados, a temperatura entre 0° a 5° y si son congelados, a no menos de
-12°). Se debe observar que los alimentos no bloqueen la circulación del frío, ni sobre-
pasen la línea de carga que los equipos, tipo "isla", tienen marcada. Los comercios que
exhiban alimentos perecederos a temperatura ambiente, deben descartarlos (por ejem-
plo, lácteos en la línea de cajas) o alimentos congelados que al tacto los encontramos
blandos o deformados.
15) Evitar el consumo de alimentos que se presentan sobre los mostradores sin ningún tipo
de protección segura o refrigeración, sobre todo los alimentos de más riesgo, que por
su alto contenido proteico o por su alto porcentaje de humedad, porque no son ácidos,
requieren un control estricto de temperatura de cocción y de conservación. Dentro de
este grupo encontramos: carnes, huevos, pescados y mariscos, leche y sus derivados,
papa y arroz.
Expendio de alimentos: el control en los lugares de venta de alimentos o comidas es funda-
mental para garantizar al consumidor un alimento seguro. Pero éste cuidado sólo, no basta.
La concientización del rol que juega el elaborador de alimentos en la cadena alimentaria
actual, de las personas que trabajan en las empresas, así como del empresario, la mayor
rentabilidad que le genera trabajar en forma segura (menores riesgos y pérdida de alimen-
tos que tiene menor vida útil si no son adecuadamente tratados), se puede lograr con un
sistema estratégico de educación a manipuladores de alimentos, en donde ellos puedan
tener un rol activo.
La CONAL (Comisión Nacional de Alimentos) establece la incorporación de una credencial ha-
bilitante para los manipuladores de alimentos, con duración de 2 años a la cual se accede por
la realización de un curso. Esto se incorpora a la obligación de poseer una libreta sanitaria.
Según datos del INAL (Instituto Nacional de Alimentos) las causas de ETA debidas a errores
en el expendio de alimentos son:
• 63% por enfriamiento rápido inadecuado y deficiente mantenimiento en frío.
• 29% por preparación de alimentos con mucha anticipación al servicio.
• 27% por inadecuado mantenimiento en caliente.
• 26% por deficiencias en la higiene personal y hábitos higiénicos.
• 25% por recalentamiento inadecuado.
• 6% por contaminación cruzada.
• 5% por cocción inadecuada o tratamiento inadecuado al calor.
• 2% por ingredientes crudos contaminados.
• 1% por agregado de productos químicos.
(La suma es mayor al 100% porque algunos brotes de ETA son multicausales).

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¿Cómo lo elaboro?
La cocción adecuada de los alimentos destruye los microorganismos, pero no las esporas
bacterianas, ni las toxinas termoestables. La temperatura mínima de cocción para que se es-
tablezca dicha destrucción, es de 90 ºC (para la Escherichia Coli, es suficiente con 75 ºC pero
para otros microorganismos como el virus de la Hepatitis A, se necesita mayor temperatura).
Es fundamental evitar la contaminación cruzada: esta se produce

cuando se contamina un producto seguro, listo para usar, con el
uso de tablas, cuchillas, mesadas o al estar en contacto con
productos crudos contaminados.
Por ejemplo, si cortó carne cruda en una tabla, y en la misma tabla con un simple enjuague
(no un lavado profundo) cortó lechuga y tomate para la ensalada.
Asimismo, la verdura que se va a comer cruda debe estar muy bien lavada, hoja por hoja, o
unidad por unidad, y para más seguridad, se la puede dejar durante 30 minutos en remojo
en agua con lavandina (2 a 3 gotas por litro de agua) para desinfectar.
Higiene adecuada para la elaboración de alimentos
El lavado de manos es la principal norma de higiene personal.

La no realización de este procedimiento es una de las principales
causas de la contaminación de alimentos.
Se deben lavar las manos antes de empezar a preparar los alimentos y después de ir al
baño o de tocarse el cabello, la nariz, la boca; cada vez que se toque algún alimento con-
taminado (ejemplo: envases, etc.); después de manipular los alimentos crudos; después de
recoger algo del piso; si se toca dinero; después de tocar el recipiente de residuos; después
de manipular alguna sustancia química (ejemplo: insecticida); cada vez que se ensucien.
Cómo lavarse las manos: (Figura 3)
1) Remangarse y mojarse bien las manos y antebrazos.
2) Enjabonarse abundantemente durante 30 segundos.
3) Cepillarse las uñas.
4) Enjuagarse con abundante agua.
5) Secarse bien las manos y antebrazos.
Diferencia entre limpieza y desinfección

La limpieza es quitar la suciedad (lo que se ve). Desinfección es quitar la infección (lo que
no se ve, o sea, los microorganismos).

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Se aconsejan que ambos actos se realicen por separado, ya que si no eliminamos previa-
mente la suciedad, los microorganismos están protegidos por ella y el desinfectante no
podrá actuar.
Tablas de picar: las tablas de madera son muy porosas y con más ralladuras que albergan
mayor cantidad de bacterias; por lo tanto, son más difíciles de limpiar e higienizar que las
de plástico. Por lo tanto, se recomienda el uso de estas últimas.
En esas ralladuras y poros de las tablas, sobre todo las de madera, las bacterias penetran
y se desarrollan. Por ende, un ahorro de agua o una pasada rápida con la esponja no es
suficiente para eliminar dicho riesgo.
Para removerlas hay que rasquetear con una esponja y con detergente, luego higienizarla
con una solución de lavandina y dejarla secar con aire o toallas de papel. Cuando higienice
las tablas de picar, asegúrese que la solución de lavandina cubra toda la superficie de la
tabla y de dejar actuar dicha solución durante 5 minutos como mínimo. Lo ideal es realizar
esta operación por lo menos una vez por semana.
Cuando las tablas de plástico cuesten limpiarse correctamente por

el uso intenso, hay que remplazarlas por una nueva.
Lo ideal, es usar dos tablas diferentes: una para alimentos crudos como carnes, pescados,
aves y otra para alimentos listos para consumir como, por ejemplo, carnes cocidas, frutas,
verduras lavadas o cocidas. Para diferenciarlas puede ser útil tener tablas de colores distin-
tos o pegar una cinta adhesiva roja colocada en un costado para los alimentos crudos. Los
detergentes ácidos, liberan gas de cloro que es tóxico.
¿Cómo realizar la solución de lavandina?

Generalmente tiene una cantidad mínima de cloro activo entre 45-60 gramos por litro.
Se recomienda el uso de lavandina de origen conocido para que cumpla con todas las con-
diciones: en la tapa que tenga intacta la tapa de seguridad, con envase resistente, rótulo
que indique la concentración, período de validez y fecha de envasado, número de registro
industrial, indicaciones de uso con indicación de protección al usuario.
Dilución:
• Para la vajilla: 2 cucharadas soperas por 5 litro de agua.
• Para pisos, paredes y superficies sólidas: 2 tazas en 10 litros de agua.
• Para frutas y verduras o potabilizar el agua: 2 a 3 gotas por litro de agua.
Siempre utilizar agua fría, sin aditivos ni perfumes, ya que los

vapores pueden liberar gases tóxicos.

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¿Cómo lo como?
¿Cuáles pueden ser las distintas opciones para comer sin riesgos los alimentos cocinados?
Es importante para cocinar:
- Alcanzar los 90 ºC en el interior de los alimentos.
- Enfriar rápidamente el alimento a menos de 10 ºC en no más de 2 horas.
- Recalentar el alimento a 90 ºC inmediatamente antes del consumo.
- Mantener los alimentos fríos a menos de 10º C en los lugares de expendio.
- Mantener los alimentos calientes a más de 65 ºC en los lugares de expendio.
CONCLUSIONES
En las enfermedades transmitidas por los alimentos se destaca la importancia de la edu-
cación comunitaria, la capacitación del equipo de salud, la necesidad del acceso al agua
potable y el control sanitario.
Son hechos necesarios para actuar sobre enfermedades prevenibles. Se hace imprescin-
dible el compromiso de las autoridades en la provisión del agua potable y el manejo de
las excretas a toda la población.
Resulta un desafío estimar la real carga de enfermedad para así conocer la magnitud del
problema y evitar la sub notificación a los sistemas de vigilancia de la salud.
• Gianantonio C., Vitacco M., Mendilaharzu F., Mendilaharzu J. The hemolytic uremic síndrome. J Pediatr; 1964:
478-491.
• Sanz ME, Viñas MR, Parma AE. Prevalence of bovine verotoxin-producing Escherichia coli in Argentina. Eur J
Epidemiol 1998; 14:399-403.
• Rivas M, Caletti MG, Chinen I, Refi SM, Roldán CD, Chillemi G, Fiorilli G, Bertolotti M, Agerre I, Sosa Estani
S, Home prepared Hamburger and Sporadic Hemolytic Uremic Syndrome, Argentina. Emerging Infectious
Diseases Vol 9, N°9, September 2003.
• Caletti MG. El Síndrome Urémico Hemolítico en la Argentina. Estado actual del problema. PRONAP 2006.
Módulo 4:89-92.
• Rivas M, Sosa Estani S., Rangel J. Risk Factors for sporadic Shiga Toxin producing Escherichia Coli Infections in
children, Argentina. Emerging Infectious Deseases 2007; 14: 773 -771.

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V F
1. En la Argentina, un 40% del ganado

vacuno es portador de Escherichia Coli,
de manera tal que sus deposiciones X
conllevan el germen en la misma
proporción.
2. En Argentina el Síndrome Urémico

Hemolítico (SUH) es la principal causa
de insuficiencia renal aguda en niños X
y la segunda de transplante renal en
edad pediátrica.
3. Según la OMS 1,8 millones de niños

mueren anualmente en el mundo a
causa de enfermedades diarreicas X
por el consumo de alimentos y agua
insalubres.
4. La temperatura mínima de cocción para

que se establezca la destrucción de
X Es de 90 ºC.
microorganismos, esporas bacterianas y
toxinas termoestables es de 75 °C.
5. Según datos del INAL (Instituto Nacional

La principal causa (63%)
de Alimentos) la principal causas de
es el enfriamiento rápido
ETA debidas a errores en el expendio de X
inadecuado y deficiente
alimentos es por cocción inadecuada o
mantenimiento en frío.
tratamiento inadecuado al calor.

1. Definiciones
Infecciones alimentarias: son las producidas por la ingestión de
alimentos o agua contaminados con agentes infecciosos específicos
tales como bacterias, virus, hongos, parásitos que en el intestino
pueden multiplicarse y/o producir toxinas.
Intoxicaciones alimentarias: son las ETAs producidas por la ingestión de
toxinas producidas en los tejidos de plantas o animales o productos
metabólicos de microorganismos en los alimentos o sustancias
químicas que se incorporan a ellos.
Seguridad alimentaria: “Existe seguridad alimentaria cuando todas las
personas tienen en todo momento acceso físico y económico a sufi-
cientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades
nutricionales y sus preferencias alimentarias a fin de llevar una vida
activa y sana”. Cumbre Mundial de la Alimentación -1996.

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2. Las razones para la alta frecuencia de infecciones en este grupo de
niños son múltiples y se destacan:
a) Los niños en edad preescolar tienen un sistema inmune inmaduro y,
por lo tanto, son más susceptibles a las infecciones.
b) Tienen poco control sobre sus secreciones y excreciones y pocos
hábitos higiénicos.
c) Si usan pañales necesitan el cambio de los mismos y si no, que se los
ayude en el uso del baño.
d) Tienen contacto directo y frecuente con otros niños pequeños y
requieren contacto manual con las personas que los atienden.
e) Exploran el ambiente con sus bocas (los niños de 1 a 3 años se llevan
a la boca un juguete o la mano cada 3 minutos).
3. Dilución para la vajilla: 2 cucharadas soperas por 5 litro de agua;

para pisos, paredes y superficies sólidas: 2 tazas en 10 litros de agua;
para frutas y verduras o potabilizar el agua: 2 a 3 gotas por litro de agua.

1. Joaquín
a) Botulismo alimentario.
b) Se notificará de forma INMEDIATA al centro epidemiológico local o
regional que corresponda a ésta área. Se iniciará de forma inme-
diata la búsqueda de casos entre otros posibles expuestos, que
ayudarán a prevenir casos secundarios y a planificar intervenciones
adecuadas. Se enviarán todos los envases del alimento sospechoso
para su análisis.
c) Evitar el consumo de conservas caseras de vegetales, carnes, pes-
cados y/o mariscos de procedencia desconocida, de elaboración
casera y/o artesanal y que no cuenten con los registros de certifica-
ción de calidad de las entidades regulatorias locales.
Evitar la preparación de conservas domésticas envasadas, si no
se poseen los conocimientos y los elementos necesarios para una
elaboración adecuada. La prevención del botulismo alimentario
debe estar, en la educación de la población, para conseguir una
elaboración de alimentos seguros, en particular conservas, donde
el C. botulinum pueda desarrollarse. Debe recordarse también, el
cuidado en las medidas de prevención del botulismo del lactante,
teniendo siempre presente la sospecha diagnóstica en ésta pobla-
ción vulnerable.
2. Niña de 23 meses
a) Diagnóstico probable de SUH.
b) Con la sospecha diagnóstica de SUH se le piden los análisis de san-
gre de rutina y una orina completa; se le hace un coprocultivo para
búsqueda de virus, bacterias y se le pide PCR para Shiga toxina, y
búsqueda de anticuerpos anti Shiga en materia fecal.
108 Enfermedades Transmitidas por Alimentos ETA - Caletti / Vezzani / Da Rocha

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c) La niña queda internada con el diagnóstico de SUH y probable
necesidad de DPI (diálisis peritoneal intermitente) dependiendo
de la evolución de su insuficiencia renal. Se dará aviso inmediato
a las autoridades sanitarias ya que desde el año 2000 el SUH es de
denuncia obligatoria al Ministerio de Salud.
d) Debe interrogarse sobre la existencia de hermanos, primos o
amiguitos de los chicos y la posibilidad de haber comido la misma
comida que la niña internada y la necesidad de eventualmente
consultar con los médicos que la atienden. Se debe comunicar a
la familia todas las medidas de prevención de las enfermedades
transmitidas por alimentos, sobre todo en relación al SUH, que en
nuestro país es de alta incidencia, evitar las comidas rápidas y sobre
todo a base de carne picada. Usar siempre agua potable y consumir
alimentos como queso, yogurt, etc. a base de leche pasteurizada.

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Anexo I. Síntomas y fuentes comunes de microorganismos

causantes de intoxicación alimentaria
Tiempo habitual en que los síntomas Microorganismo y fuentes
demoran en aparecer y síntomas típicos comunes de alimentos
De 30 minutos a 6 horas • Staphylococcus aureus.
Náuseas, vómitos y cólicos estomacales. La mayoría de personas • Alimentos que no se cocinan después de preparar ,como carnes
también presentan diarrea. para fiambres, budines, pasteles y sándwiches.
De 6 a 24 horas
Diarrea, cólicos estomacales. Vómitos y fiebre no son comunes. La • Clostridium perfringens.
enfermedad generalmente comienza de manera repentina y dura • Carne de res o aves, salsas de carne, alimentos secos o precocidos.
menos de 24 horas.
• Norovirus.
• Alimentos contaminados como verduras de hoja verde
De 12 a 48 horas (como lechuga), frutas frescas, mariscos (como ostras)
Diarrea, náuseas/dolor estomacal, vómitos. o agua contaminada.
• Otras fuentes: una persona infectada; al tocar superficies
contaminadas.
• Salmonella.
• Aves o carne crudas o poco cocidas; huevos; leche y jugos sin
De 12 a 72 horas
pasteurizar, frutas y verduras crudas.
Diarrea, fiebre, cólicos estomacales, vómitos.
• Otras fuentes: muchos animales, incluso aves de corral; reptiles y
anfibios y roedores (mascotas de bolsillo).
De 18 a 36 horas • Clostridium botulinum (Botulismo alimentario).
Doble visión, visión borrosa, párpados caídos, dificultad para hablar. • Alimentos enlatados o fermentados de manera inadecuada,
Dificultad para tragar, sequedad en la boca. Debilidad muscular, que normalmente son caseros.
dificultad para respirar y parálisis. Los síntomas comienzan en la
• Alcohol hecho de forma ilícita.
cabeza y bajan a medida que aumenta la gravedad.
De 1 a 4 días
• Vibrio.
Diarrea acuosa, náuseas, cólicos estomacales, vómitos, fiebre y
• Mariscos crudos o poco cocidos, en particular las ostras.
escalofríos.
• Campylobacter.
De 2 a 5 días
• Aves crudas o poco cocidas, leche cruda (sin pasteurizar) y
Diarrea (a menudo con sangre), cólicos/dolor abdominal, fiebre.
agua contaminada.
De 3 a 4 días
• Escherichia coli (E. coli).
Cólicos estomacales fuertes, diarrea (a menudo con sangre)
• Carne de res molida cruda o poco cocida, leche cruda y jugos sin
y vómitos. Cerca del 5 al 10 % de las personas a quienes les
pasteurizar, verduras crudas (como lechuga) y germinados crudos,
diagnostican esta infección presentan una complicación
y agua contaminada.
potencialmente mortal.
1 semana
Diarrea acuosa, pérdida de apetito y pérdida de peso. • Cyclospora.
Cólicos/dolores estomacales, hinchazón abdominal, aumento de • Frutas, verduras y hierbas crudas.
gases, náuseas y fatiga.
De 1 a 4 semanas
Fiebre, escalofríos, dolores musculares. • Listeria.
Las mujeres embarazadas generalmente presentan fiebre y otros • Queso fresco y otros quesos blandos, germinados crudos,
síntomas similares a los de la influenza. melones, salchichas, patés, carnes para sándwich y fiambres,
Las infecciones durante el embarazo pueden causar enfermedades pescado y mariscos ahumados, leche cruda (sin pasteurizar).
graves e incluso la muerte en los recién nacidos.
Fuente: Adaptación de “Seguridad Alimentaria. Microbios y enfermedades transmitidos por los alimentos”.
Centro para el control y la prevención de enfermedades. CDC. Disponible en: https://www.cdc.gov/foodsafety/es/symptoms-es.html

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Tel/fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132
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