(Purpuras - Estilos Crianza - Otitis Media)

Programa Nacional de Actualización Pediátrica
MODULO N° 2
Púrpuras
Estilos de crianza
Otitis media
Con auspicio de:
Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF).
Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
Ministerio de Salud de la
Nación.
Declarado de interés por el
Honorable Senado de la Nación.
Buenos Aires, 2004.

Comisión Directiva SAP Secretaría de Educación Continua Consejo Asesor del PRONAP
Presidente: Presidente: Directores de Región:

Dr. Daniel Beltramino Dra. Nélida Valdata
Vicepresidente 1°: Vocales: Región Metropolitana:
Dr. Mario Grenoville Dra. Silvia Castrillón Dra. Beatriz Burbinski
Vicepresidente 2°: Dr. Fernando Ferrero
Dra. Isabel Maza Región Litoral:
Dr. Jesús M. Rey Dr. Enrique Ariel Mare
Dra. Fabiana Ossorio
Secretaria General: Dr. Luis Urrutia
Dra. Margarita D. Ramonet Dra. Lucrecia Arpi Región Pampeana Norte:
Tesorero: Dr. Héctor Daniel Vázquez Dr. Alfredo Morbelli
Dr. Gerardo Vaucheret Dra. Angela Nakab
Región Pampeana Sur:
Pro-Tesorero:
Dra. Natalia Dido
Dr. José Luis Cervetto Asesoras Pedagógicas:
Secretaria de Educación Continua: Lic. Amanda Galli Región Centro-Cuyo:
Dra. Nélida Valdata Lic. Claudia Castro Dra. Adriana Pósleman
Secretaria de Actas y
Reglamentos: Directora: Región Noreste Argentino (NEA):
Dra. Lilia Garibotto Dra. María Luisa Ageitos Dra. María Amalia Slobayen
Secretario de Relaciones
Institucionales: Coordinación Editorial: Región Noroeste Argentino (NOA):
Dr. Ernesto Alda Dr. Teodoro F. Puga Dr. Ricardo Jarma
Secretario de Regiones,
Asistente: Región Patagónica Atlántica:
Filiales y Delegaciones:
Dra. Virginia Orazi Dra. Edith Scaiola
Dr. Juan Bautista Ursomarso
Secretaria de Subcomisiones, Región Patagónica Andina:
Comités y Grupos de Trabajo: Secretarias Administrativas: Dr. Alejandro Ferrari
Dra. Angela Gentile Fabiana Cahaud
María Laura Boria
Secretario de Medios y
Olga Daletto
Relaciones Comunitarias:
Dr. Diego Gustavo Faingold Equipo de apoyo profesional: Néstor Albizuri, Hilda Auferil,
Vocal 1º: Miriam Bonadeo, Silvia Castrillón, Luis Armando Cima, Cristina Ciriaci,
Dra. Andrés Gomila Leopoldo Coarasa, Marta Eugenia Del Caño, Susana Factorovich,
Vocal 2º: Claudia Ferrario, Carlos Figueroa, Edgardo Flamenco, Gabriela Giannini,
Dr. Roberto Nazr Nelly Insfran, Walter Joaquin, Roxana Martinitto, Isabel Maza,
Angela Nakab, Mónica Ohse, Adriana Peralta, Gladys Pernas,
Vocal 3°: Lilia Rabinovitz, Josefa Rodriguez, Susana San Miguel,
Dr. Gustavo Cardigni Norma Schenone, Mabel Schinder, Ana María Soria, Liliana Tarico,
Coordinación Técnica: Luis Urrutia, Nélida Valdata, Guillermo Venara, Ricardo Vicentino,
Dr. F. Alejandro Mohr Miguel Angel Yohena, Horacio Yulitta.
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría

Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP)
Av. Coronel Díaz 1971 • (1425) Buenos Aires
Tel: (011) 4821-2318/2319/5033/8612 • internos: 130/131/132/145 • Fax directo las 24 horas: interno 132
E.mail: pronap@sap.org.ar • Internet: http://www.sap.org.ar
Horario de atención: lunes a viernes de 10 a 20 horas
© Sociedad Argentina de Pediatría, 2004.

ISBN: 987-9051-51-3
Hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por
ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de
Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de
Pediatría.
Producción Gráfica Integral: • Tte. Gral.J. D. Perón 935 • (C1038AAS) Ciudad de Buenos Aires • Telefax: 4327-1172
Diseño Editorial: Martín Sesini

PRONAP informa
Información importante para Usted
Con este Módulo, Ud. está recibiendo:
• Suelto de Púrpura.
• Cuadernillo Para la Vida.
• Separata con imágenes de Otitis.
• Suelto de direcciones de Asociación Celíaca Argentina.
Exámenes finales 2003:

Hemos terminado de corregir los exámenes del PRO-
NAP´03. Recibimos en total 5.284 exámenes: 3.873
mujeres y 1.411 varones. El puntaje máximo posible ha
sido 78 puntos, ya que por razones técnicas se anularon
dos preguntas.
Las colegas que han obtenido el mayor puntaje son dos

(mujeres) que pertenecen a la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires y General Pacheco, Provincia de Buenos
Aires.
Muchas felicitaciones a ellas en especial y a todos los

Con auspicio de: que hicieron el esfuerzo en general!!!
Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF). Les informamos que ya se han enviado los certifica-
Organización Panamericana dos correspondientes al PRONAP´03; si aún no lo
de la Salud (OPS). recibió, tenga en cuenta que tiene tiempo de recla-
marlo hasta el 31 de Diciembre de 2004.
Ministerio de Salud de la
Nación.
Declarado de interés por el Este módulo está saliendo en término y esperamos
Honorable Senado de la reparar parcialmente la demora involuntaria del
Nación. Módulo 1.
4- - Módulo 2 PRONAP INFORMA
Voces de la red Mujer destacada

La Comisión Coordinadora para la
◗ ....."La vida es distinta sin el PRONAP, Participación de ONG y otras Entidades
o en los últimos diez años ha creado una Vinculadas a la Promoción de la Salud del
nueva adicción. Gracias." Ministerio de Salud de la Nación resolvió
Omar otorgar el PREMIO NACIONAL
MUJERES DESTACADAS DE LA
SALUD, año 2004 en la CATEGORÍA
◗ ..."ya recibí el PRONAP y el certifica- SOCIAL, a la Dra. María Luisa Ageitos.
do... no puedo escribir más porque ya lo
Un notable Jurado ha destacado la
estoy devorando...
importancia del trabajo realizado por la
Jorge Dra. Ageitos, quien durante gran parte
de su vida ha desarrollado una extensa
◗ .."recibí el módulo 1 (muy bueno por labor de significativa trascendencia social
cierto)." desde su campo de acción. Es por este
María motivo que fue otorgado este Recono-
cimiento a la Trayectoria.
◗ "Quería comentarles que ya ingresé a la

página y estoy muy contenta con el mate-
Fe de erratas Módulo 1
rial. No hubo inconvenientes". Capítulo 1, pág. 81
Cecilia Respuestas correctas Ejercicio 4:
donde dice 4: d, debe decir 4: b.
◗ "¡Gracias por el envío del material! Será
toda una experiencia hacerlo por mail". Encuentro Presencial 2004
Alejandra Recuerden que la condición para canje-
ar certificados de dos o tres años de apro-
bación del PRONAP por uno solo, es
haber asistido al menos a un Encuentro
Lista e-mail: Presencial. Esta es la última oportuni-
dad para hacerlo en el Ciclo Verde.
Ya son 293 alumnos del PRONAP los Las fechas de cada Encuentro son selec-
que interactúan a través de la lista. Como cionadas a nivel local por los Directores
en años anteriores el examen ha generado de Región que nos envían la fecha y la
un gran movimiento en la lista. Además Sede definitiva.
hemos intercambiado interesantes opi- Les aclaramos que los horarios que
niones en relación al próximo trienio figuran en el siguiente cuadro son los de
2005-2008. ¿No le interesa agregarse? informes e inscripción. El horario del
Encuentro será informado en cada sede.
Recordamos las direcciones: No desaproveche esta oportunidad
Para acceder a la lista suscribirse a: de reunirse con colegas, de analizar,
discutir y compartir su práctica profe-
pronap@sap.org.ar sional cotidiana; recuerde que no se
efectúa en los Encuentros ningún tipo
Una vez anotado en la misma deberá de evaluación.
enviar sus mensajes a: Agende la fecha y el lugar que le intere-
listapronap@pccorreo.com.ar sa e inscríbase.
PRONAP INFORMA Módulo 2 - -5
Sedes y fechas fijadas para los Encuentros Presenciales
Región Filial que Lugar Fecha Informes e Inscripción Responsable Médico

organiza
Región Entidad Centro de Docencia Secretaría PRONAP Dra. Virginia Orazi

“Dr. Carlos A. Gianantonio” 30/10
Metropo- Matriz 4821-2318/9
Salguero 1242 Int. 130 –131 – 132
litana 12/11*
Ciudad Aut. de Bs. As. lun. a vie. de 10 a 20 hs.
pronap@sap.org.ar
Entidad Matriz 13/11
Av. Coronel Díaz 1971
Ciudad Aut. de Bs. As. 04/12
Distrito Círculo Médico de Sras. Natalia, Gisela Dr. Manuel Maza

Oeste La Matanza 4464-2900 conmutador Dr. Alberto Libanio
Av. de Mayo 743 lun. a vier. 9 a 18 horas
27/11
Ramos Mejía info@cirmedmatanza.com.ar
Htal. de Niños de San Justo Srta. Mirta o Sra. Alicia Dra. Debora Rocca
Granada 4175 4441-9371/2776 Huguet
30/10
San Justo Int. 139/102/108
lun. a vie. de 8 a 13 hs
Distrito Htal. HIGA Eva Perón Srta. Claudia Dr. Juan Carlos
(ex Castex) Peuchot
Norte 4724-3000, int 3118
05/11*
Balcarce 900 4844-1034
San Martín lun. a vie. de 8 a 12.30 hs.
Htal. Pirovano Dra. Mirta Vázquez Dr. Mario Cesarsky

Aula de Radiología 4542-4479
27/11
Monroe 3550 mvazquez@intramed.net.ar
Cdad. de Bs. As.
Distrito Agremiación Médica de Sra. Mara Dr. Saúl Gleich

Sur Lanús 4247-4600, int. 36
Del Valle Iberlucea 3652 27/11 lun. a vie. de 9 a 17 hs.
Lanús Oeste amlanus@infovia.com.ar
Litoral Rosario Sede Filial Secretaría Filial Dra. Adriana Peralta

05* y
Catamarca 1934 0341-4253062
Rosario, Santa Fe lun. a vie. de 8,30 a 14 hs.
06/11
administracion@saprosario.com.ar
Río Asoc. Médica de Concordia Bernardo de Irigoyen 236 Dra. María Eugenia
Uruguay 9 de Julio 11 27/11 0345-4217699 Cafure
Concordia, Entre Ríos lun. a vie. de 17 a 20 hs.
Río Paraná Hotel Plaza Jardín Secretaría Filial Dra. María del Pilar
9 de Julio 60 13/11 Salta 493 Reina
Paraná, Entre Ríos 0343-4234910
flialrioparana@ciudad.com.ar
Centro San Juan Apart Hotel Villa Srta. Mercedes de los Santos Dr. Raúl Martínez
Cuyo Don Tomás 30/10 0264-4275322 Colombres
Comandante Cabot 568 (O) lun. a vie. 10 a 14 hs.
Rawson, San Juan sapfsj@interredes.com.ar
Córdoba Sede Filial Secretaría Filial Dra. Liliana

Villafañe
Laprida 750 Sra. Luisa Hereñú
Córdoba 06/11 0351-4238435
lun. a vie. de 9 a 15,30 hs
sapcordoba@agora.com.ar
6- - Módulo 2 PRONAP INFORMA

organiza
Centro San Sede Club Médico Sra. Emilia de González Dr. Atilio Olivetta
Cuyo Francisco José Lencinas 2346 05/11* 03564-426672
Bº Maipú, San Francisco cmedico@uolsinectis.com.ar
Córdoba
Mendoza Htal. H. Notti Srta. Mariana Gasparo Dr. Luis Cima

Salón A 0261-4457495
30/10
Bandera de los Andes 2603 lun. a vie. de 8 a 14 hs.
Villa Nueva, Mendoza sapmza@hotmail.com
San Luis Círculo Médico Srta. Cecilia Dra. Betty

Colón 1365 02652-433993 Rodríguez
27/11
San Luis lun a vie. de 9 a 12 hs.
sapsanluis@hotmail.com
San Rafael Circulo Médico Srta. Cecilia Bielli Dra. Susana Acosta
Godoy Cruz 369 02627-422822
29/10
San Rafael, Mendoza lun. a vie. de 7 a 9 hs. y
de 13 a 14 hs.
Pampeana Regional Círculo Médico de Junín Sra. Pelusa Dr. Hugo Talani
Norte Oeste Rivadavia 379 02362-433325/433301
30/10 mar. y jue. de 11 a 14 hs.
Junín, Buenos Aires
cmjunin@infovia.com.ar
La Plata Htal. Sor María Ludovica Srta. Eugenia Dr. Ignacio Goñi
Calle 14 Nº 1631 0221-4511403
16/10
La Plata, Buenos Aires lun. a vie. de 10 a 14 hs.
saplaplata@yahoo.com.ar
Patagónica Valle del Htal. Subzonal Isola Dra. Silvia Bersanker Dra. Silvia
Andina Chubut Puerto Madryn, Chubut 02965-451240 (Htal.) Bersanker
lun. a jue. de 9 a 12 hs.
23/10 02965-454392
lun. a vie. de 16 a 20 hs.
useglio@infovia.com.ar
Golfo de Colegio Médico del Sur Dra. Sandra Roldán Dra. Sandra Roldán
San Jorge del Chubut 0297-155-946125
Alvear 392, Comodoro 04/12
sandraroldan@uolsinectis.com.ar
Rivadavia, Chubut
Santa Cruz Colegio Médico Srta. Valeria Dr. Héctor Tejada

Maipú 144 02966-422110/424162
27/11
Río Gallegos, Santa Cruz lun. a vie. de 10 a 13 hs. y
de 15,30 a 19,30 hs.
Tierra del Centro Asistencial de Dra. María Vaccaro Dra. María Vaccaro
Fuego Tolhuin 06/11 02964-443884
Tolhuin, Tierra del Fuego
Pampeana Mar del Cooperativa de Seguros Sra. Nany Pepi Dr. Norberto
Sur Plata "Bernardino Rivadavia" 0223-4922040/46 int. 158 Recalde
Independencia 3074 27/11
Mar del Plata, Buenos Aires sapmardelplata@statics.com.ar
Htal. Italiano Regional del Sra. Mercedes Britos Dra. Claudia Díaz
Bahía
Sur Argüello
Blanca Juan Molina 163
Salón de Actos 13/11 0291-4552642
Necochea 675 lun. a vie. de 13 a 17 hs.
Bahía Blanca, Buenos Aires sapbb@intramed.net.ar
PRONAP INFORMA Módulo 2 - -7

organiza
NOA Salta Hospital Privado Santa Secretaría Filial

Clara de Asís Sra. Alicia Adet Dra. Susana Zárate
Salón Auditorium Sarmiento 625
Urquiza 964 30/10 0387-4315180
Salta lun. a vie. de 8 a 14 hs
sapsalta@salnet.com.ar
Catamarca Hospital Interzonal de Secretaría Filial

Niños Srta. Romina Cáseres Dr. Ricardo Seco
Av. Virgen del Valle 1050 03833-430699
Catamarca 30/10 lun, mier y vie de 10 a 12 hs.
mar. y jue de 17 a 19 hs
sap-catamarca@arnet.com.ar
Santiago Colegio Médico 23/10 Secretaría Filial

del Estero 9 de Julio 154 Sra. Sivina Dra. Norma Anzani
Santiago del Estero 0385-4224859 de Rojas
sap_sde@arnet.com.ar
Jujuy Colegio de Bioquímicos Secretaría Filial

Ramírez de Velazco 212 Sra. Graciela Balcazar Dra. Mónica
Jujuy 06/11 0388-4237823 Romero
lun a vie. de 9 a 12 hs
sapjujuy@imagine.com.ar
Tucumán Colegio Médico de Secretaría Filial

Tucumán Dra. Elsa Quiroga
Sra. Graciela Soria
Piedras y 9 de Julio de Longo
13/11 0381-4244708
Tucumán
lun. a vie. de 9 a 13 horas
saptuc@tucbbs.com.ar
Htal. Provincial de Pediatría

NEA Misiones Sra. María Juana Vieira
Aula Magna Dr. Carlos Rolón
13/11 03752-435763
Posadas, Misiones
lun. a vie. de 8 a 12 hs. y
de 16 a 20 hs.
Corrientes Colegio Médico Secretaría Filial

C. Pellegrini 1785 Srta. Pabla Gene Dra. María Romero
Corrientes 03783-427421 de de los Reyes
27/11
sapctes@hotmail.com
Colegio Médico de Secretaría Filial Dr. Alejandro Ferrari

Patagónica Alto Valle
Andina de Río Cipolletti Diag. España 465, 1º piso
Negro y Av. Alem 444 Neuquén
27/11
Neuquén Cipolletti, Río Negro 0299-4437072
saprnynqn@neunet.com.ar
Lagos Colegio Médico de Colegio Médico de Dra. Lucía Angaut

del Sur Bariloche Bariloche
Gallardo 1334 23/10 02944-427920
Bariloche, Río Negro fax: 427921
cmedico@bariloche.com.ar
Esquel Círculo Médico del Oeste Dra. Carmen Quintana Dra. Carmen
de Chubut Quintana
02945-453143/156-87409
9 de Julio 767 06/11 fbourim@ciudad.com.ar
Esquel, Chubut
(*) viernes
Programa Nacional de Actualización Pediátrica
Púrpuras
Dr. Hugo Donato
Estilos de crianza
Dr. Alberto José Chattás
Otitis media
Dr. Hugo Norberto Martín
Procesamiento Didáctico:
Lic. Amanda Galli
Lic. Claudia Castro
capítulo 1
Púrpuras
Introducción
Se puede definir Púrpura como la presencia de hemorra-

gias cutáneas (petequias, hematomas y/o equimosis),
acompañada o no de sangrado activo en otras localiza-
ciones (mucosas, epistaxis, etc.).
En primer lugar se enumerarán las causas y el plan de

Dr. Hugo Donato
estudios de un síndrome purpúrico.
• Consultor Honorario, Hematología, A continuación se hará una detallada revisión de la
Hospital del Niño de San Justo.
Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI), la
• Vicepresidente, Sociedad Argentina enfermedad más frecuente e importante de este
de Hematología.
grupo, y posteriormente se hará un breve resumen de
• Board Member, Intercontinental los principales aspectos de otras patologías que, por su
Childhood ITP Study Group (ICIS). frecuencia y/o importancia deben ser conocidas.
• Vocal Titular, Comité de Hematología,
Sociedad Argentina de Pediatría.
12- - Módulo 2 PÚRPURAS
◗ Clasificar las púrpuras en función de la presencia o no

Objetivos de trombocitopenia.
◗ Describir el cuadro clínico de la Púrpura
Esperamos que al Trombocitopénica Idiopática (PTI).
finalizar el trabajo ◗ Enumerar los criterios diagnósticos e indicar el plan de
con este capítulo estudios para PTI.
Ud. sea capaz de: ◗ Conocer el tratamiento valorando las complicaciones
capítulo 1
más frecuentes y más graves.

◗ Describir las características más importantes del
Síndrome de Schonleim-Henoch como Púrpura No
Trombocitopénica más frecuente.
◗ Identificar el rol del pediatra en el diagnóstico de las
Púrpuras.
Esquema de Contenidos
PÚRPURAS
Síndrome Purpúrico
Manifestaciones clínicas Métodos de Estudio
Diagnóstico Diferencial
Púpuras Púrpuras
Trombocitopénicas No trombocitopénicas
Por aumento de
Por disminución De causa De causa
la destrucción
de la síntesis Plaquetaria Vascular
plaquetaria
-PT Amegarocíticas -Trombocitopatías - Púrpuras de

-PTI
-TAR Hereditarias Schoenlein-Henoch
-PT Secundaria
-PT autoinmune en el RN
-PT neonatal alloinmune

PÚRPURAS Módulo 2 - -13
Síndrome purpúrico
Causas mas de clasificarlas son múltiples, pero la
mas práctica es hacerlo de acuerdo a la
Las púrpuras pueden ser consecuencia presencia o no de trombocitopenia
de trastornos plaquetarios –cuanti o cua- (ver Tabla 1), facilitando así el enfoque
litativos– o trastornos capilares. Las for- diagnóstico etiológico.
capítulo 1
Tabla 1: Clasificación de Púrpuras
- Púrpura Neonatal Alloinmune

- Púrpuras Familiares (Wiskott-Aldrich,
Bernard Soulier, May-Hegglin)
a. Congénitas: - Infección intrauterina (VIH, Toxoplasmosis)
- Secundarias a Enfermedad Materna (drogas,
LES, infecciones, etc.)
- Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI)
- Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)

- Púrpura postransfusional
- Hiperesplenismo
1 A. Por aumento de - Secundarias a:
destrucción - Microangiopatía trombótica (Síndrome
T urémico hemolítico,
R coagulación intravascular diseminada,
O b. Adquiridas: hemangioma gigante)
M - Anemia hemolítica autoinmune (Síndrome
B de Evans)
O - Anemia megaloblástica
C - Infecciones
I - Drogas
T - Colagenopatías
O - Tumores
P
E - Púrpura Trombocitopénica Amegacariocítica
N genética
I - Trombocitopenia asociada a ausencia de
C radio (TAR)
A - Secundaria a:
S a. Congénitas: - Drogas maternas (tiazidas, estrógenos,
alcohol)
- Infección intrauterina (rubéola, citomega-
B. Por disminución lovirus)
de síntesis - Infecciones severas
- Anemia de Fanconi
- Enfermedades metabólicas
- Secundaria a:
- Invasión medular (leucemias, linfomas,
tumores)
b. Adquiridas: - Aplasia medular
- Drogas
- Radiaciones
- Infecciones severas
Continúa en página siguiente
Viene de página anterior
- Tromboastenia de Glanszman
- Sindrome del Pool de depósito
- Parálisis secretoria
2. - Síndrome de plaqueta gris
a. Congénitas:
- Síndrome de Wiskott-Aldrich
N - Síndrome de Bernard-Soulier
O - Síndrome de Chediak-Higashi
capítulo 1
A. De causa - Enfermedad de von Willebrand

T plaquetaria
R
O - Intraplaquetarias: Síndromes
M mieloproliferativos, anemia perniciosa
B b. Adquiridas: - Extraplaquetarias: Drogas (AAS, dipiridamol)
O Disproteinemias, hepatopatías,
C insuficiencia renal
I
T
O - Telangiectasia hemorrágica hereditaria
P a. Congénitas: (Rendu-Osler)
E - Pseudoxantoma elástico
N
I
B. De causa - Síndrome de Schonlein-Henoch
C
A vascular - Síndrome de Kawasaki
b. Adquiridas:
S - Poliarteritis nodosa
- Hemosiderosis pulmonar idiopática
- Secundaria a infecciones virales
- Osteogénesis imperfecta
a. Congénitas: - Enfermedad de Ehler-Danlos
C. De causa - Síndrome de Marfan
mixta - Pseudoxantoma elástico
b. Adquiridas: - Escorbuto
Manifestaciones clínicas En el interrogatorio debe investigarse

especialmente forma de aparición (brus-
El motivo habitual de consulta es la
ca o insidiosa), antecedente de haber
aparición de petequias y hematomas,
padecido alguna enfermedad en las sema-
acompañadas o no de sangrado por
nas precedentes, administración de
mucosas y por otros órganos (epistaxis,
medicamentos (aspirina, antibióticos,
etc.). Otras veces el principal motivo es la
etc.), presencia de fiebre u otros síntomas
aparición de "hematomas fáciles" (o sea,
generales (pérdida de peso, decaimiento,
frente a traumatismos mínimos), o epis-
anorexia, artralgias, etc.). También debe
taxis reiteradas, o sangrado repetido por
interrogarse especialmente sobre algún
encías al cepillarse los dientes. En unos
tipo de antecedente de sangrado, aunque
pocos casos puede aparecer trombocito-
sea aparentemente poco importante, en
penia como hallazgo incidental durante
los familiares directos del paciente. Al
un estudio solicitado por otros motivos
examen físico se deberá prestar atención
(prequirúrgico, etc.).
al estado general del niño, y buscar espe-
cialmente la presencia de hepato y/o 1. Hemograma con recuento de pla-

esplenomegalia y/o adenomegalias. quetas (RP). Sirve para:
a) Establecer si la púrpura es secundaria
Completados la anamnesis y el examen a trombocitopenia.
físico, se podrá tener una presunción b) Comprobar si las otras líneas celulares
diagnóstica más precisa, que deberá ser (hematíes y leucocitos) están o no
confirmada posteriormente por métodos alteradas.
de laboratorio. Así por ejemplo, un niño c) Determinar tamaño plaquetario, ya
capítulo 1
hasta ese momento sano, que comienza sea por la observación del frotis o
con petequias y sangrado, tiene alta pro- mediante la medida del volumen pla-
babilidad de ser una PTI. En cambio en quetario medio (VPM) en contadores
otro niño febril, con enfermedad aguda, automáticos. El tamaño plaquetario
compromiso del estado general y pete- solo puede ser determinado por con-
quias, la presunción diagnóstica inicial tadores automáticos altamente confia-
puede ser una meningococcemia. En el bles (que no son los habitualmente
niño pequeño que está cursando un cata- usados en las guardias) o por hemató-
rro de vías aéreas superiores, al que su logos. La observación del frotis por
madre le ha administrado aspirina y que parte de técnicos de laboratorio sin
presenta petequias diseminadas, la experiencia específica en hematología
impresión mas probable es que se trate de tiene nulo o mínimo valor.
una púrpura no trombocitopénica secun-
d) Observar si existen alteraciones mor-
daria a causa vascular (por acción del
fológicas en las células sanguíneas
virus sobre el endotelio) o a causa pla-
(por ejemplo, inclusiones citoplasmá-
quetaria (acción antiagregante del AAS).
ticas en los neutrófilos).
En el niño con hematomas de localiza-
ción a franco predominio en miembros
(especialmente inferiores), acompañados 2. Tiempo de sangría (TS). Investiga
de artralgias (con o sin tumefacción arti- fundamentalmente actividad plaque-
cular) y/o dolor abdominal, el primer taria, estando alterado tanto en las
diagnóstico probable es la Púrpura de trombocitopenias como en los trastor-
Schonlein-Henoch. nos de funcionalismo plaquetario.
Es de destacar que en trombocitope-

También es muy importante el hallaz- nias, a igualdad de RP, el TS está más
go de antecedentes de sangrado en alargado en los casos secundarios a déficit
familiares, ya que el mismo nos hará de producción que en los debidos a des-
sospechar alguna púrpura de causa trucción periférica. Esto es debido a la
hereditaria. presencia, en este último caso, de plaque-
tas gigantes, que son funcionalmente
muy activas. Debe realizarse según el
método de Ivy (en antebrazo, con man-
guito de presión colocado y utilizando
Métodos de estudio lancetas especialmente graduadas
Una vez realizada la anamnesis y el exa- (Template) de acuerdo a la edad del
men físico del paciente, el plan de estu- paciente.
dios a seguir es simple, constando en su
gran mayoría de pruebas de laboratorio El valor normal en lactantes y niños es
de bajo costo y fácil realización: de 3 a 9 minutos, en recién nacidos (RN)
puede estar ligeramente acortado (valor con el hematólogo, y más especialmen-

normal en el RN de término es de 2 a 4 te aún si ésta es trombocitopénica.
minutos).
3. Prueba del lazo (PL). Investiga Diagnóstico diferencial

tanto actividad plaquetaria como del En la Tabla 2 se puede ver cómo la
endotelio vascular. Por lo tanto, su interpretación de estos estudios permite
utilidad es muy limitada. ubicar a la causa de la púrpura en alguno
capítulo 1
4. Retracción del coagulo (RC). Es de los cuatro grandes grupos.

un indicador de actividad plaquetaria, El diagnóstico definitivo se obtendrá
estando alterado tanto en los trastor- posteriormente combinando estos resul-
nos cuantitativos como en los cualita- tados con los otros datos clínicos y de
tivos. laboratorio existentes.
5. Medulograma: Sirve para observar No es necesario realizar todos los estu-

cantidad y morfología de los megaca- dios en cada paciente. Se les debe realizar
riocitos, así como para descartar la primero hemograma con recuento pla-
existencia de patologías infiltrativas de quetario y posteriormente, según el
médula ósea (leucemias, tumores, resultado:
etc.).
a) Si hay trombocitopenia: Definirla

6. Adhesividad y agregometría pla- como: recuento de plaquetas inferior
quetarias: Son estudios altamente a 150.000 x mm3. El TS, la PL y la
especializados que investigan todas los RC no aportan datos, ya que al haber
aspectos del funcionalismo plaqueta- trombocitopenia van a estar alteradas,
rio. Están indicados especialmente en independientemente de su mecanis-
aquellas púrpuras no trombocitopéni- mo.
cas. Sirven para diferenciar si la causa
es de origen plaquetario o vascular. En
el caso de los trastornos de funciona- El medulograma debe realizarse, salvo
lismo plaquetario también indican el algunas excepciones que veremos más
patrón característico de cada trombo- adelante, en todos los casos. Adhesividad
citopatía. y agregometría raramente aportan alguna
utilidad, además de ser de muy difícil
realización con RP bajos. La determina-
7. Anticuerpos antiplaquetarios (ACAP): ción de ACAP está indicada sólo para
Existen diferentes pruebas para esta- confirmar la etiología inmune de la
blecer si una púrpura es secundaria a trombocitopenia si existen dudas.
etiología inmune (ver más adelante).
b) Si no hay trombocitopenia: El TS
es la prueba más útil para diferenciar
El pediatra debe solicitar el hemogra- causa plaquetaria de vascular. El
ma con el recuento plaquetario. Todos medulograma no tiene indicación.
los otros procedimientos diagnósticos Adhesividad y agregometría deben
deben ser realizados o solicitados por realizarse siempre. PL y RC no son
el médico hematólogo. Todo paciente necesarios habitualmente.
con púrpura debe ser interconsultado
Tabla 2: Diagnóstico diferencial de síndromes purpúricos
TROMBOCITOPENICAS NO TROMBOCITOPENICAS
ESTUDIO Destrucción Síntesis Causa Causa

aumentada disminuida plaquetaria vascular
Recuento plaquetario Disminuido Disminuido Normal Normal
Macro/Megaplaquetas Sí No No/Sí No
capítulo 1
Aumentados/
Megacariocitos Normales Disminuidos Normales Normales
Tiempo de sangría Prolongado Prolongado Prolongado Normal/Prolongado
Prueba del lazo Positiva Positiva Positiva/Negativa Positiva/Negativa
Retracción del coágulo Deficiente Deficiente Deficiente/Normal Normal
Adhesividad y Agregometría Normal/Deficiente Normal Deficiente Normal
Anticuerpos antiplaquetarios Positivo/Negativo Negativo Negativo Negativo
Púrpuras trombocitopénicas
Púrpura Trombocitopénica predictivos de evolución ni mucho
Idiopática (PTI) menos de riesgo de muerte.
La PTI fue descripta como entidad clí-
nica en 1735 por Werlof, pero recién en Los aspectos epidemiológicos también
1887 Denys la asoció con disminución reflejan muchos dogmas basados en
de plaquetas circulantes. En 1951 datos insuficientes o en opiniones perso-
Harrington demostró la naturaleza nales. Tampoco está claro si la PTI es una
inmune de la enfermedad al inyectar única enfermedad o si, como parece ser
plasma de un paciente con PTI a un más probable, representa un trastorno
voluntario sano, observando una dramá- con características fisiopatogénicas hete-
tica caída del RP en pocas horas en el rogéneas influenciadas por factores
receptor, seguida de una lenta, gradual y ambientales y/o étnicos.
espontánea recuperación hasta alcanzar
valores normales. Varias guías que han tratando de dar
pautas para el manejo de la enfermedad
Esta enfermedad, que tiene una inci- han sido publicadas en el mundo en los
dencia anual de aproximadamente 40 a últimos años (USA, Gran Bretaña, Italia,
50 casos por millón de menores de 15 Argentina, etc.), pero ninguna de ellas ha
años, presenta una serie de aspectos des- logrado aceptación masiva debido precisa-
conocidos y/o conflictivos que llevan a mente a que no están basadas en datos cer-
marcadas controversias aun no resueltas teros y comprobados sino fundamental-
en muchos aspectos. Así, por ejemplo, el mente en opiniones personales de exper-
manejo clínico está generalmente basado tos, muchas veces encontradas entre sí.
en series de pacientes no controladas,
atendiendo únicamente a los niveles de La reciente creación, en 1997, del
plaquetas circulantes. No se han logrado ICIS (Intercontinental Childhood ITP
identificar fehacientemente indicadores
Study Group), probablemente pueda dar secundaria a infección viral, la pérdida de

respuesta a muchos de los interrogantes tolerancia inmunológica probablemente
existentes, a partir de la creación de un sea debida a mimetismo antigénico entre
grupo de trabajo internacional cuya los epitopes (determinantes antigénicos)
finalidad es la de recolectar en forma del virus y de las plaquetas, mientras que
prospectiva datos concernientes a un en la forma crónica el mecanismo sea el
gran número de pacientes de todo el clásico de las enfermedades autoinmu-
mundo para su posterior análisis y la nes, por ejemplo, colagenopatías, etc.
obtención de resultados mucho más
capítulo 1
confiables.
Si bien la inmunopatogenia de la enfer-
medad es mediada por anticuerpos, estas
patologías autoinmunes están bajo el
Etiopatogenia control de las células Th y las citokinas
producidas por las mismas. Se han
La PTI es una enfermedad autoinmune demostrado numerosas alteraciones de la
en la cual una respuesta inmune inade- inmunidad celular en la PTI que llevan a
cuada (pérdida de tolerancia a los variaciones en las concentraciones de dis-
auto-antígenos), inducida por virus u tintas interleukinas (por ejemplo,
otros agentes aun desconocidos, da
aumento de Interleukina-2 en PTI cróni-
ca, pero no en aguda) que aun no han
como resultado la presencia de autoan-
podido ser claramente interpretadas.
ticuerpos que reaccionan con las pla-
Tampoco todos los factores predisponen-
quetas.
tes para PTI han sido identificados. La
heterogeneidad de la enfermedad sugiere
Los antígenos plaquetarios más fre- tanto influencias genéticas como ambien-
cuentemente involucrados son las glico- tales. La variación en algunos genes cla-
proteinas (GP) IIb/IIIa (receptor del ves puede llevar a pérdida de tolerancia
fibrinógeno) y GP Ib/IX (receptor de inmunológica o a producción sostenida
Factor von Willebrand). Como conse- de autoanticuerpos. Los polimorfismos
cuencia de esta interacción, las plaquetas en algunas citokinas (TNF, IL-2 y otras),
sensibilizadas con anticuerpos son remo- linfotoxinas y receptores para el fragmen-
vidas de la circulación por los macrófa- to Fc (Fc-RIIIa, Fc-RIIb) podrían estar
gos del sistema reticuloendotelial (SRE) relacionados con el desarrollo de PTI
en el bazo y otros órganos, por el meca- crónica en niños. Tampoco está claro aun
nismo de fagocitosis mediada por recep- el rol de las propias plaquetas sobre la res-
puesta inmune. Se ha demostrado que
tores del Fc (fragmento Fc de las inmu-
los autoanticuerpos y los anticuerpos
noglobulinas). Sin embargo, las marca-
inducidos por drogas pueden disminuir
das diferencias observables en la evolu-
o aumentar la función plaquetaria. De
ción clínica de esta patología sugieren
hecho, en la trombocitopenia inducida
fuertemente que, más que una única
por drogas la unión de los anticuerpos a
enfermedad, es la manifestación de un
la glicoproteinas (GP) IIb/IIIa lleva a
complejo de enfermedades. O sea que,
activación parcial de las plaquetas. Esto
probablemente, los mecanismos que lle-
incluye cambios conformacionales del
van a la alteración del sistema inmunoló-
complejo IIb/IIIa que producen una alte-
gico sean múltiples.
ración de membrana que puede llevar a
la exposición de neoantígenos capaces de
Se ha sugerido que en la PTI infantil desencadenar respuestas inmunes altera-
en su forma autolimitada, generalmente das.
Criterios diagnósticos puede ser reemplazado por la ocu-

rrencia de remisión espontánea com-
Para realizar el diagnóstico de PTI
pleta en aquellos pacientes a los que
deben estar presentes los cuatro requisi-
no se les haya realizado punción de
tos siguientes:
médula ósea).
A. Sindrome purpúrico con trombocito-
penia (recuento plaquetario menor de
150.000/mm3).
Aspectos epidemiológicos
B. Ausencia de enfermedad infecciosa La PTI puede presentarse a cualquier
capítulo 1
aguda concomitante (mononucleosis edad. En nuestro país la edad media de
infecciosa, hepatitis, etc.). presentación es de 59 meses (5 años),
similar a la media del estudio internacio-
C. Ausencia de patología sistémica de nal (ITP Registry I) de 67 meses. Sin
base (colagenopatía, linfoma, infec- embargo en nuestra población, a diferen-
ción por VIH, etc.). cia de otros países, la máxima incidencia
D. Megacariocitos normales o aumenta- se observa en los primeros 2 años de vida
dos en médula ósea (este requisito (ver Figura 1).
Figura 1: Distribución por edad pacientes con PTI

La distribución por sexo no muestra más del 90% de los casos. Le siguen en
diferencias si se analiza el conjunto de los orden de frecuencia el sangrado por
pacientes menores de 15 años. Sin embar- mucosas, epistaxis, hemorragia digestiva,
go, tanto nuestros datos como varias hematuria y metrorragia. El examen físi-
comunicaciones internacionales recientes co no revela otros signos positivos aparte
muestran en los primeros 2 años de vida del cuadro purpúrico.
un predominio de varones sobre mujeres
(relación M:F aproximadamente 2:1). La
Si bien todavía no existe acuerdo res-
enfermedad tiene una clara variación
capítulo 1
pecto a la forma de catalogar una PTI

estacional, con una incidencia máxima en
por su severidad, se estima que la enfer-
los meses de primavera.
medad es leve en aproximadamente 2/3
de los casos (66%), moderada en 30% y
El antecedente de infección precedente severa en 3-4%. También se puede cata-
puede ser detectado en aproximada- logar como Púrpura "húmeda" o "seca",
mente el 50% de los niños con PTI. Se según que el paciente haya presentado o
considera antecedente, a una infección no sangrado activo en otras localizacio-
viral o inmunización con vacuna a nes que no sean la cutáneo-mucosa.
virus vivos atenuados ocurridos en las Usando esta clasificación, el 70% corres-
4 a 6 semanas precedentes al comienzo ponderán a púrpuras "secas".
de la sintomatología.
Actualmente el ICIS está desarrollando
un nuevo sistema de estadificación, que
Sobre nuestra serie de 819 casos, el
combina niveles de recuento plaquetario
antecedente en el 73% de los pacientes
con manifestaciones clínicas y trastornos
correspondió a infecciones respiratorias
en la calidad de vida, con la finalidad de
agudas, en el 11% vacuna a virus vivos
poder definir conductas terapéuticas
atenuado, en el 10,5% a enfermedades
específicas basadas sobre un gran número
virales reconocibles (rubéola, sarampión,
de pacientes. En la gran mayoría de los
etc.) y en el 10% a otros cuadros infec-
casos los síntomas de sangrado se van ate-
ciosos.
nuando luego de transcurridos los prime-
ros días de enfermedad, aunque el RP se
Cuadro clínico mantenga sin cambios. Se desconoce el
La PTI generalmente se manifiesta de mecanismo por el cual esto sucede, pero
forma abrupta con la presencia de mani- probablemente sea debido a la presencia
festaciones hemorrágicas en un niño pre- de macro y megaplaquetas circulantes,
viamente sano. En un pequeño número que son hemostáticamente muy activas.
de pacientes, principalmente los mayores La incidencia de sangrado severo que
de 9 años, los síntomas van apareciendo comprometa la vida es baja y es debida
insidiosamente, y son referidos desde fundamentalmente a hemorragia en sis-
semanas y hasta meses previos. En un tema nervioso central (SNC), aunque
mínimo número de casos la trombocito- siempre debe tenerse en cuenta el sangra-
penia se detecta como un hallazgo en do intraabdominal, especialmente des-
algún análisis realizado por otro motivo, pués de algún traumatismo.
sin que el paciente haya presentado nin-
gún tipo de hemorragia. Plan de estudios al diagnóstico
Al comienzo de la enfermedad las Como ya se ha visto, el primer estudio
manifestaciones hemorrágicas son funda- a realizar en un niño con púrpura es el
mentalmente cutáneas, observándose en hemograma con recuento plaquetario.
El mismo mostrará una trombocitopenia tante su realización en cualquier momen-

de grado variable (con una media de apro- to en caso de que el paciente presente
ximadamente 15.000/mm3 o 15 x 109/L hemorragias severas. Sin embargo, si la
plaquetas), habitualmente con presencia trombocitopenia persiste más de 6
de macro y/o megaplaquetas circulantes. meses, el diagnóstico debe siempre ser
confirmado mediante la realización del
medulograma. La conducta a seguir res-
El paso siguiente es la punción de
pecto a la realización o no de PMO al
médula ósea (PMO), con la doble fina-
diagnóstico sigue siendo tema de contro-
capítulo 1
lidad de descartar otras patologías (leuce-
versia mundial, con gran variabilidad en
mia, aplasia, infiltración tumoral, etc.) y
los grados de aceptación de la misma en
determinar el número de megacariocitos.
distintos países.
Según los últimos datos del ITP
El hallazgo de una médula ósea nor- Registry sobre 2.540 pacientes, la realiza-
mal, con megacariocitos en cantidad
ción de medulograma al ingreso se reali-
zó en el 50% de los pacientes, con nota-
normal o aumentada, confirma el diag-
bles variaciones entre las distintas zonas
nóstico.
del mundo –desde 16% en los países de
América del Norte a 80% en Europa
En los últimos años ha venido crecien- Oriental–. En Sudamérica (Argentina y
do la idea de que, por tratarse de una Brasil) la PMO se realizó en casi el 70%
patología generalmente benigna y con de los casos.
alto grado de certeza diagnóstica por las
características de su presentación clínica,
la PMO puede obviarse. En este caso, se Otros estudios que se deben realizar al
recomienda esperar la remisión que con- ingreso son:
firmará el diagnóstico durante un tiempo - Coagulograma básico: Tiempos de
prudencial. Se debe tener en cuenta que Protrombina, parcial de Tromboplastina
existe uniformidad de criterio en que esta activado y de Trombina.
conducta no puede mantenerse si se deci- - Prueba de Coombs directa.
de administrar al paciente tratamiento - Serología viral: las determinaciones
con corticoides, debido a que los mismos mínimas a realizar deben ser para
pueden llegar a inducir una remisión en Epstein Barr y para VIH. Otras determi-
caso de tratarse de una leucemia aguda. naciones, por ejemplo Citomegalovirus
Siempre se debe realizar PMO antes (CMV) o hepatitis, quedan sujetas a la
de indicar corticoides. disponibilidad de realización y al grado
de sospecha existente.
Según la conducta recomendada por - Estudio de colagenopatía: debe reali-
los Consensos sobre Diagnóstico y zarse de rutina en todo paciente mayor
Tratamiento de la PTI editados por la de 10 años. En pacientes menores su
Sociedad Argentina de Pediatría y por la realización está justificada si existen
Sociedad Argentina de Hematología, la otros signos clínicos o de laboratorio
PMO debe realizarse si a los 15 días el que hagan sospechar su existencia.
recuento plaquetario (RP) persiste en
valores similares a los del momento del
diagnóstico; si el RP experimenta un La detección de anticuerpos antipla-
aumento parcial, queda a criterio del quetarios (ACAP) no es un estudio que
médico tratante su realización posterior. deba realizarse de rutina. Todas las pla-
También queda a criterio del médico tra- quetas están recubiertas de Inmunoglo-
bulina G. El dosaje de la cantidad de b) Prohibir la ingesta de aspirina y otros

Inmunoglobulina G asociada a membra- medicamentos antiagregantes o anti-
na plaquetaria (PAIgG) determina la coagulantes.
cantidad de anticuerpo pegado a la pla- c) Evitar las inyecciones intramusculares.
queta, la que está aumentada en los casos
d) No administrar vacunas.
de trombocitopenias de origen inmune.
Sin embargo, su utilidad clínica es muy e) Suspender los tratamientos de desen-
limitada, ya que si bien presenta una sibilización alérgica (por la inyección
sensibilidad de 80 a 95%, su especifi- y su acción sobre los mecanismos
capítulo 1
cidad es solo del 45 a 64%. O sea que, inmunologicos regulatorios).

si bien la PAIgG está elevada en la gran
mayoría de los pacientes con PTI y otras En lo concerniente al manejo específi-
trombocitopenias de origen inmune, co de la enfermedad, no existe aun acuer-
también lo está en los pacientes con do sobre cuál es la medida más efectiva y
trombocitopenias por destrucción perifé- menos riesgosa. Se puede optar por una
rica de causa no inmunológica. La expli- conducta expectante, de observación
cación a este fenómeno parece ser que los estricta y no intervención a menos que se
niveles de PAIgG son mayores cuanto detecten factores considerados de riesgo,
más jóvenes son las plaquetas, y van o por una conducta de terapia activa tra-
declinando a medida que las mismas van tando de prevenir la aparición de hemo-
envejeciendo en la circulación. rragias severas.
Además, los verdaderos anticuerpos Dado que no existen aun parámetros

antiplaquetarios contribuyen sólo míni- que nos permitan detectar cuál paciente
mamente a la cantidad total de PAIgG. va a padecer un sangrado severo y cuál
Por lo tanto, esta determinación sería más no, las opiniones al respecto son muy
un índice de producción plaquetaria diversas. Se han establecido en el mundo
aumentada que de destrucción inmune. diversas guías y/o consensos sobre mane-
Actualmente esta determinación está sien- jo de la PTI, pero todas ellas están basa-
do reemplazada por la detección de anti- das más en experiencias de expertos que
cuerpos dirigidos contra determinados en demostraciones objetivas. Así, por
complejos glicoproteicos de las plaquetas, ejemplo, se ha postulado tratar las púr-
especialmente las Glicoproteinas IIb/IIIa, puras "húmedas" pero no las secas, o se
con niveles de sensibilidad de aproxima- ha establecido que los niños con hemo-
damente 50% y especificidad de 80%. rragias en fondo de ojo están más expues-
tos a padecer hemorragia de SNC, o tra-
Tratamiento inicial tar sólo a los pacientes con RP por deba-
jo de ciertos niveles, o de acuerdo a dis-
tintas estadificaciones indicativas de gra-
El tratamiento de una PTI al diagnósti- vedad. Esta falta de acuerdo probable-
co consiste, en primer lugar, en medi- mente pueda ser solucionada en un futu-
das generales tendientes a disminuir el ro a partir de los estudios cooperativos
riesgo de hemorragias severas. internacionales en marcha del ICIS.
Entre éstas se deben destacar:

a) Prohibir la realización de deportes de En nuestro país, la conducta recomen-
contacto. dada por los Consensos sobre Diagnós-
tico y Tratamiento de la PTI editados
por la Sociedad Argentina de Pediatría ción y aumento del catabolismo de los

y por la Sociedad Argentina de mismos por parte de los corticoides.
Hematología es tratar en forma activa Este efecto, sin embargo, parece ser
a los pacientes que presentan RP ² 15 mucho menos importante desde el
x 109/L o 15.000/mm3. punto de vista clínico con las dosis de
corticoides utilizadas habitualmente. La
combinación de estos dos mecanismos
Igualmente se debe destacar el hecho da como resultado una disminución de
de que todos los tratamientos actualmen- la destrucción plaquetaria, con consi-
capítulo 1
te disponibles son sintomáticos, ya que guiente aumento del número de plaque-
tienen como única finalidad elevar el RP tas circulantes y, como consecuencia,
y disminuir la intensidad de las hemorra- una disminución de las manifestaciones
gias. Los mismos actúan sobre una o hemorrágicas. Ambos mecanismos son
varias de las siguientes etapas del proceso dosis-dependientes, y por lo tanto su
fisiopatogénico: inhibición de la función efecto va a estar condicionado funda-
de los receptores Fcg del macrófago, mentalmente por la dosis que se pueda
inhibición de la producción de anticuer- administrar, de acuerdo a la tolerancia
pos, y estimulación de la síntesis de pla- del paciente.
quetas. Ninguno de ellos actúa, al menos Un tercer mecanismo es la acción del
hasta donde sabemos, sobre el mecanis- corticoide estabilizando la pared vascular
mo básico de la enfermedad y, por lo y corrigiendo las anomalías endoteliales,
tanto, la evolución final de la misma no a través de la inhibición de la síntesis de
es influenciada por su administración. PGI2 por la pared vascular. Una clara
Además su efecto se mantiene sólo demostración de este efecto está dada por
durante un tiempo limitado y, al suspen- la observación del acortamiento del
der el tratamiento, los valores vuelven tiempo de sangría observable con la
generalmente a sus niveles basales. administración de corticoides, aun cuan-
Los corticoides son el tratamiento do el RP no se haya modificado.
clásico de la enfermedad, siendo utiliza-
dos desde hace aproximadamente 50
años. Su mecanismo de acción es multi- El tratamiento con corticoides, si bien
factorial (ver Figura 2), pero se basa fun- es el más barato de los actualmente dis-
damentalmente en la inhibición de la ponibles, no siempre es efectivo a las
eliminación de las plaquetas recubiertas dosis utilizables clínicamente y tiene
por anticuerpos por parte del Sistema como principal limitación los serios efec-
Retículo Endotelial, a través de múlti- tos colaterales no deseados que provoca
ples mecanismos, algunos comprobados su administración durante un tiempo
y otros sospechados. Entre ellos pode- prolongado: retardo de crecimiento,
mos enumerar la disminución de la osteoporosis, hiperglucemia, hiperten-
adherencia a los granulocitos, inhibi- sión arterial, cataratas, retención hídrica,
ción de las capacidades fagocítica y bac- psicosis, acné, facies cushingoide.
tericida, inhibición de los receptores
monocitarios para IgG y C3, disminu- La eficacia de esta terapia no ha sido
ción de la actividad quimiotáctica mono- extensamente estudiada y no está clara-
citaria e inhibición de la unión anticuer- mente establecida. Mientras en dos estu-
po-membrana plaquetaria. También se dios aleatorizados se observó un aumento
ha demostrado una disminución en la del RP en los pacientes que recibían cor-
cantidad de anticuerpos circulantes, ticoides en comparación con el grupo
secundaria a inhibición de la produc- control, en otro de similares característi-
capítulo 1
24-
Figura 2: Mecanismos de acción de los distintos tratamientos
- Módulo 2
PÚRPURAS
cas realizado en nuestro país no se pudo do valores normales en todos ellos. Este
demostrar dicho efecto. efecto era transitorio y a las 3 semanas las
plaquetas volvían a bajar, aunque se esta-
bilizaban a niveles ligeramente superiores
Los esquemas terapéuticos utilizables
a los basales. Posteriormente se demostró
son cuatro:
el mismo efecto en niños y adultos con
1) El clásico es la administración por vía PTI aguda. El mecanismo de acción es
oral de Prednisona, 1 a 2 mg/kg/día, múltiple y aun no está claramente estable-
durante 3 a 4 semanas. cido (ver Figura 2).
capítulo 1
2) Una interesante alternativa a este El efecto principal sería el bloqueo, por
esquema está siendo utilizada desde un mecanismo de competición, de los
hace pocos años, con la administra- receptores Fc de las células del sistema retí-
ción de Prednisona, también por vía culo endotelial. De tal forma, estos recep-
oral, a dosis de 4 a 6 mg/kg/día tores se saturan con la IgG administrada y
durante 4 días consecutivos; de esta no están disponibles para unirse a los anti-
forma, se evitan los efectos colaterales cuerpos fijados a la membrana plaquetaria.
no deseados de la administración pro-
longada.
También se han demostrado o plantea-
3) Algunos autores utilizan Dexameta-
do diversos efectos inmunorregulatorios o
sona por vía oral, a dosis de 20 a 40
inmunomoduladores, como ser disminu-
mg/m2/día durante 4 días consecuti-
ción de la síntesis de anticuerpos a través
vos. Otra opción, especialmente en
de un aumento de la actividad de los lin-
casos de intolerancia o contraindica-
focitos T supresores, aporte de anticuer-
ción a la vía oral o cuando se busca
pos específicos antiidiotipo y anticitoqui-
una respuesta más rápida, es la admi-
nas, inhibición de la activación del com-
nistración de pulsos de Metilpredni-
plemento, modulación de la producción
sona por vía intravenosa, a dosis de 30
de citoquinas y sus antagonistas, e inhibi-
mg/kg/día durante 3 días consecuti-
ción de la proliferación de algunas pobla-
vos. Cada vez que se suspende cual-
ciones linfocitarias B, entre otros. Un
quiera de estos tratamientos, los nive-
ejemplo claro de la existencia de estos
les de plaquetas circulantes vuelven a
otros mecanismos de acción inmunomo-
sus valores iniciales en pocos días,
duladores es la demostración del compor-
excepto que la enfermedad haya remi-
tamiento de los niveles séricos de IgM
tido espontáneamente.
durante y después del tratamiento con
4) Otra opción terapéutica es la admi- IgGIV, ya que los mismos siguen el
nistración de Inmunoglobulina G por mismo patrón (ascenso, pico y descenso),
vía intravenosa IgGIV. con unos días de retardo, que los de la
IgG. Recientemente también se ha plante-
En 1980, y merced a la observación de ado la posibilidad de inducir un aumento
remisión de la plaquetopenia luego de la del catabolismo de los anticuerpos a través
administración de IgGIV a un niño con de la ocupación del FcgRn, un receptor
PTI severa e hipogammaglobulinemia expresado en las células endoteliales.
secundaria, se realizó un estudio aleatori-
zado para confirmar este efecto en pacien-
tes con PTI crónica. Los resultados del La IgGIV puede utilizarse con tres
mismo (Imbach, 1981) mostraron que esquemas terapéuticos distintos. El origi-
todos los pacientes respondieron a la nal fue la administración a 400 mg/kg/día
administración de IgGIV con un impor- durante 5 días consecutivos. Este esquema
tante y rápido aumento del RP, alcanzan- casi no es usado en la actualidad, ya que
fue reemplazado por la administración a 1 presentarse anemia hemolítica secundaria

gr/kg/día durante 2 días consecutivos. De a alloanticuerpos eritrocitarios existentes
esta forma, se obtiene una respuesta más en la preparación de IgG. Con respecto a
rápida y de igual duración que con el pri- la transmisión de agentes virales, no se
mero. Una alternativa aparecida en los han comunicado casos de VIH o hepatitis
últimos años es la administración de una B. Algún caso aislado de transmisión de
única dosis de 800 mg/kg, con la cual hepatitis C se produjo con un preparado
parecen obtenerse los mismos resultados posteriormente sacado del mercado.
que con el tratamiento a 1 gr/kg/día x 2
capítulo 1
días, con un costo considerablemente

El uso de la Globulina anti-Rh (D)
menor. El porcentaje de respuestas a cual-
intravenosa como tratamiento de la PTI
quiera de estos dos últimos esquemas en
fue descripto por Salama en 1983, pero
PTI aguda pediátrica es superior al 90%,
recién en los últimos 10 años se ha exten-
obteniéndose aumentos rápidos –general-
dido su uso, fundamentalmente por repre-
mente en 24 a 48 hs– de los niveles de pla-
sentar un tratamiento de eficacia similar a
quetas circulantes. La duración del efecto
la IgGIV, pero a un costo mucho menor.
va generalmente paralela a la sobrevida de
Su mecanismo básico de acción (ver
la IgG administrada, y por lo tanto no
Figura 2), es recubrir a los eritrocitos Rh
dura más de 2 a 3 semanas.
positivos con las moléculas de IgG anti-D.
De tal manera, estos anticuerpos adsorbi-
Las complicaciones más frecuentes del dos a la membrana del hematíe compiten
tratamiento con IgGIV son cefalea, nause- por los receptores Fc de las células del SRE
as y fotofobia; estas manifestaciones pue- con los anticuerpos adsorbidos a la mem-
den abolirse o atenuarse enlenteciendo el brana plaquetaria. Como los anticuerpos
pasaje del medicamento. También puede antieritrocitarios tienen mayor afinidad
aparecer fiebre, que debe ser manejada con por los receptores que los antiplaquetarios,
antipiréticos. El efecto colateral más severo el resultado es que producen una satura-
es la reacción anafiláctica, que ocurre ción de estos receptores, que ya no quedan
generalmente en pacientes con deficiencia disponibles para unirse a los anticuerpos
total de IgA. No es rutina la determinacion unidos a las plaquetas. Esto lleva a la dis-
previa de IgA ya que es muy poco frecuen- minución del grado de destrucción pla-
te esta deficiencia. Su realización demora quetaria y, en consecuencia, al aumento
un tiempo, del cual habitualmente no dis- del RP y la disminución de las manifesta-
ponemos ya que la administración de ciones hemorrágicas.
IgGIV es una urgencia. Para prevenir esta
complicación altamente infrecuente pero Como surge del enunciado de este
potencialmente letal, se debe comenzar mecanismo, esta terapia es aplicable sólo
toda infusión de IgGIV a ritmo muy a pacientes Rh positivos (85% de la
lento y con presencia de un médico al población). Sin embargo, varias observa-
lado del paciente, para intervenir frente a ciones clínicas y de laboratorio han lleva-
un efecto adverso grave como es el shock do a proponer otros mecanismos de
anafilactico. Una vez superados los prime- acción. Una de las observaciones más
ros minutos de la infusión sin problemas, notables es el hecho de que la administra-
ésta debe administrarse al ritmo habitual. ción de Globulina anti-Rh (D) monoclo-
Otro efecto secundario serio es la nal, en vez de Globulina anti-Rh (D) de
meningitis aséptica, que generalmente pool, no es efectiva para el tratamiento,
comienza con signos de hipertensión llevando a inferir que otros mecanismos,
endocraneana a las 24-48 horas del probablemente inmunomoduladores, po-
comienzo de la infusión. También puede drían estar en juego.
La administración de Globulina anti- mundo. También se observó que la

Rh (D) se realiza por vía intravenosa, a media de RP en los pacientes a los que se
una única dosis de 50 a 75 ug/kg. La res- indicó IgGIV fue significativamente más
puesta es ligeramente más lenta que con baja que a los que se les administró corti-
IgGIV, y la duración es similar en ambas. coides (8,1 vs 13,3 x 109/L plaquetas, res-
La eficacia no es tan alta, pero está alre- pectivamente), sugiriendo que la IgGIV
dedor del 70-80%. fue el tratamiento de elección utilizado
El efecto indeseado más frecuente es la en los casos considerados más severos.
capítulo 1
presencia de un cierto grado de hemóli-
sis, que generalmente hace descender el
hematocrito en 3 a 4 puntos, sin com- Evolución
promiso para el paciente. Muy aislada-
mente se ha comunicado algún caso de
Se acepta en forma arbitraria que una
hemólisis masiva inducida por este trata-
PTI se transforma en crónica cuando
miento.
han pasado mas de 6 meses desde el
diagnóstico sin alcanzar remisión.
No hay hasta el momento indicaciones

para preferir el uso de uno u otro de De acuerdo a esta definición aproxima-
los tratamientos previamente enume- damente el 70% de los pacientes presen-
rados. La elección del mismo sigue ta la forma aguda de la enfermedad.
siendo decisión del médico tratante, Desde hace largo tiempo se ha tratado
considerando beneficios, riesgos, dispo- de establecer cuáles factores clínicos o de
nibilidad y costos de cada uno de ellos. laboratorio pueden servir como pronósti-
co de evolución. De ellos, el más impor-
tante parece ser la edad, ya que los
Según los datos del ITP Registry sobre pacientes tienen mejor evolución cuanto
2.540 pacientes, los tratamientos recibi- más jóvenes son. Así, en los menores de 1
dos se dividieron en partes casi iguales año se alcanza la remisión en aproxima-
(1/3 cada uno) entre corticoides, IgGIV damente el 80%, porcentaje que descien-
y conducta expectante, aunque es de desde a 70% en los de 1 a 9-10 años y a
tacar que hubo marcadas diferencias en 50% en niños mayores y adolescentes
los porcentajes en distintas partes del (ver Tabla 3).
Tabla 3: Porcentaje de remisión según grupo etario
REMISIÓN REMISIÓN
EDAD n (%) n (%)
Argentina ITP Registry
2 – 12 meses 92/109 (84,4%)* 103/134 (76,9%)*
1 – 10 años(a) 314/463 (67,8%)* 933/1297 (71,9%)*
> 10 años(b) 52/110 (47,3%)* 147/311 (52,7%)*
Total 458/682 (67,1%) 1.183/1.742 (67,9%)

* p < 0,001 para todas las diferencias entre grupos etarios
(a) 1 – 9 años en el grupo argentino
(b) > 9 años en el grupo argentino
El rol de otros factores, como ser sexo, El hecho de catalogar a un paciente

recuento plaquetario al ingreso, el ante- como portador de una PTI crónica no
cedente de infección precedente y severi- implica que ya no pueda alcanzar remi-
dad al diagnóstico no está aún claro, pero sión espontánea. De hecho, en nuestro
no parece ser importante. grupo 73 de 229 pacientes (31,9%) con
PTI crónica no esplenectomizados
El 50% de los pacientes que remiten remitieron espontáneamente entre los 6
lo hacen dentro de las primeras 4 sema- meses y los 10 años del diagnóstico. Es
nas de enfermedad, y a los 4 meses ya notable que 33 de ellos (45,2%) lo
capítulo 1
ha alcanzado remisión el 93% (ver hicieran entre el 6º y el 12º mes del

Figura 3). diagnóstico (ver Figura 4). Resultados
Figura 3: Momento de remisión en PTI aguda
Figura 4: Momento de remisión en PTI crónica

similares han sido obtenidos del análisis das al inicio. En lo concerniente al

del ITP Registry. Esto ha llevado a manejo específico de la enfermedad,
replantearse si el límite de 6 meses tampoco aquí existe aun acuerdo sobre
tomado arbitrariamente para definir cuál es la medida más efectiva y menos
una PTI como crónica no debería ser riesgosa.
llevado a los 12 meses, siendo tema de
discusión actualmente.
Se puede optar por una conducta
expectante, de observación estricta y no
Los pacientes con la forma crónica de
capítulo 1
intervención a menos que se detecten
la enfermedad presentan un comporta-
factores considerados de riesgo (que ana-
miento clínico muy polimorfo, oscilando
lizaremos mas adelante), o por una con-
entre los que presentan hemorragias seve-
ducta de terapia activa.
ras y/o frecuentes a aquellos totalmente
asintomáticos a pesar de tener grados de
trombocitopenia similares. En este ultimo caso, las opciones son:
Otros pacientes (3-4% del total) cur- - Esplenectomía.
san lo que se llama forma recidivante o - Tratamiento sintomático.
recurrente, ya que alcanzan RP norma-
- Terapia inmunosupresora.
les que pueden mantenerse durante lar-
gos períodos para luego volver a descen-
der, ya sea en forma espontánea o induci-
da por algún factor exógeno (infección La esplenectomía (EPT) es el trata-
viral, vacuna, etc.), posteriormente nor- miento de elección.
malizarse nuevamente, y así repetir varios
episodios a lo largo de meses o años. Las
causas de este comportamiento alternan- Actúa fundamentalmente disminuyen-
te, así como la heterogeneidad del cuadro do el grado de destrucción de las plaque-
clínico en las formas crónicas habituales, tas, al eliminarse el principal órgano de
no se conocen. secuestro y destrucción plaquetarias (ver
Figura 2). Como mecanismo adyuvante,
al eliminarse también el principal órgano
Durante el seguimiento de estos productor de anticuerpos, habría una
pacientes es imprescindible evaluar síntesis disminuida de anticuerpos anti-
periódicamente a través de los estu- plaquetarios que también contribuiría a
dios correspondientes, si la tromboci- obtener una menor destrucción plaque-
topenia es la primera o única manifes-
taria. Con la EPT se obtiene normaliza-
ción del recuento plaquetario en aproxi-
tación de otra patología de base, como
madamente el 80% de los pacientes. Sin
ser lupus eritematoso, linfoma, síndro-
embargo debe siempre tenerse en cuenta
me antifosfolipídico o tiroiditis autoin-
que estos mecanismos no son curativos
mune.
"per se", sino que solamente tienen un
efecto paliativo. Si bien el paciente es
considerado "curado" por mantener
recuento plaquetarios normales durante
Tratamiento de la PTI crónica el resto de su vida, muchos de ellos pre-
En el tratamiento de una PTI crónica sentan aun plaquetas recubiertas con
se deben mantener las mismas medidas ACAP y, por lo tanto, mantienen un
generales tendientes a disminuir el riesgo grado de destrucción mínima que puede
de hemorragias severas que fueron toma- ser compensado por un aumento simul-
táneo de la producción de plaquetas por es el grado de limitación en la calidad

la médula ósea. de vida que la enfermedad le acarrea al
Esta situación, que se ha llamado esta- paciente; de hecho, la enorme mayo-
do trombocitolítico compensado, puede ría de las EPT se realizan con la finali-
desequilibrarse por algún factor desen- dad principal, buscada tanto por el
cadenante (por ejemplo, anemia megalo- paciente como por sus padres, de
blástica) y llevar a la aparición de sinto- suprimir las limitaciones existentes
matología purpúrica nuevamente. Otro para una vida normal. Por último,
nunca debe olvidarse que la posibili-
capítulo 1
inconveniente que puede llegar a pre-

sentarse es el pasaje transplacentario dad de remisión espontánea de la PTI
pasivo de ACAP de la madre al feto, con está siempre presente, aun después de
la consiguiente trombocitopenia en el muchos años de evolución, ya que se
neonato. han comunicado remisiones hasta 10
años después del diagnóstico.
Salvo raras excepciones dadas por la
ocurrencia de hemorragia severa que Si las características del niño lo permi-
comprometa la vida, la decisión de reali- ten, la esplenectomia (EPT) debe reali-
zar o no la esplenectomia (EPT) debe zarse por vía laparoscópica. Previo a la
ser consensuada entre el paciente, sus intervención quirúrgica el paciente debe
padres y el médico tratante, luego de recibir, por lo menos 2 semanas antes,
evaluar el peso de los factores que se vacunación contra Haemophilus Influen-
comentan a continuación. zae, Neumococo y Meningoco. Luego de
realizada la cirugía, deberá recibir profi-
laxis con penicilina, ya sea diariamente
- En primer lugar, se debe estimar cua-
por vía oral o mensualmente por vía
les son los factores de riesgo deter-
intramuscular. Desde la introducción de
minados por la enfermedad existentes
la vacunación profiláctica previa, la inci-
en el paciente, considerando como
dencia de infecciones severas post-esple-
tales especialmente a los RP ² 15 x
nectomía ha disminuido dramáticamen-
109/L (15.000/mm3) y/o la ocurren-
te.
cia de manifestaciones hemorrágicas
importantes (ya sea por su volumen o
por su localización). Una segunda opción es el tratamiento
sintomático. Si la EPT esta contraindi-
- En segundo lugar, evaluar el riesgo de cada, fracasó o no fue aceptada, y el
infección sistémica fulminante secun- paciente presenta en forma continua RP
daria a la EPT. Este factor está deter- ² 15 x 109/L o hemorragias severas, se
minado fundamentalmente por la puede tratar de mantener RP por enci-
edad, ya que el riesgo es mayor cuanto ma de los valores considerados de alto
menor es la edad del paciente. Por lo riesgo, mediante la indicación de una o
tanto, es conveniente postergarla varias de las mismas opciones terapéuti-
hasta cumplir los 10 años; si esto no cas enumeradas como tratamiento de la
fuera factible, se trata de realizarla des- fase aguda (corticoides, IgGIV, Globu-
pués de cumplidos los 5 años; por lina anti-Rh (D). Estas se deben admi-
debajo de esa edad sólo deben esple- nistrar cuando la sintomatología del
nectomizarse aquellos pacientes que paciente así lo requiera, y tratando
presenten factores de riesgo con siempre de buscar la que tenga mayor
potencial compromiso vital. Un factor efecto con menor riesgo de efectos inde-
clave en la decisión de realizar la EPT seados.
La última alternativa es la terapia Complicaciones. Hemorragia

inmunosupresora. Si todas las medidas intracraneal
anteriormente enumeradas no dieron
resultado y el paciente persiste con La hemorragia intracraneal (HIC)
constituye la complicación más severa de
trombocitopenia severa y/o hemorra-
la PTI, con una incidencia actual de alre-
gias importantes (PTI crónica refracta-
dedor del 0,2%.
ria), se puede intentar una terapia diri-
gida a disminuir/anular la producción
capítulo 1
de anticuerpos, utilizando alguno de los
medicamentos enumerados a continua- Su prevención es uno de los motivos
ción: Alfa Interferón, Ciclosporina A, principales para adoptar alguna con-
Azatioprina, Vincristina, Vinblastina, ducta terapéutica activa.
Ciclofosfamida, Danazol, Anticuerpo
monoclonal anti-CD20 (Rituximab).
La decisión de tratar o no a un pacien-
Los resultados más alentadores en la
te con PTI pasa fundamentalmente por
actualidad parecen ser los obtenidos el hecho de balancear los posibles efectos
con este último, pues en una recopila- colaterales indeseables de los tratamien-
ción de pacientes así tratados, ya sea tos disponibles con el riesgo de ocurren-
como estudios fase I/II o como casos cia de HIC. Sin embargo, aun no cono-
aislados, se obtuvo respuesta en 71/104 cemos con certeza cuáles son los factores
(68%) pacientes (predominantemente causales ni los predictivos de la misma,
adultos) con trombocitopenias inmu- debido a su muy baja frecuencia. Por tal
nes. Sin embargo, hasta la fecha no se motivo la prevención de la HIC sigue
ha podido demostrar supresión especí- siendo motivo de controversia, y proba-
fica de la producción de ACAP con blemente no pueda ser resuelto en un
ninguno de estos tratamientos, y tam- futuro próximo. Se ha calculado que la
poco se conoce con exactitud dosis, fre- realización de un estudio prospectivo ale-
cuencia y duración óptimas de cada atorizado comparando algún tipo de tra-
uno de ellos. Estas incógnitas son aun tamiento (por ejemplo, IgGIV) con con-
mayores en la población pediátrica, ducta expectante, destinado a evaluar el
debido a la muy escasa experiencia en impacto de alguna terapia sobre la inci-
niños, ya que se estima que solo 1 a 2% dencia de HIC, requeriría recolectar
de los pacientes pediátricos con PTI datos de 14.000 pacientes.
llega a requerir algún tipo de terapia
inmunosupresora. Además, se debe Tampoco se conoce en detalle la evolu-
siempre tener en cuenta que la indica- ción de esta complicación, generalmente
ción de este tipo de tratamiento debe letal.
ser muy cuidadosamente evaluada, ya
que son terapias de alto riesgo con ele-
Recientemente se ha realizado una revi-
vada incidencia de efectos secundarios
sión de todos los casos publicados de
indeseables, comenzando por el estado
HIC en PTI, tratando de aclarar algunos
de inmunosupresión generalizada que
aspectos que tienen que ver con momen-
inducen, y siguiendo por la toxicidad to de aparición, incidencia del tratamien-
propia de cada una de ella (por ejemplo, to realizado sobre su ocurrencia, niveles
neutropenia con el Interferón, hiperten- de RP a la presentación de la HIC, seve-
sión arterial y/o hipomagnesemia con la ridad del cuadro clínico de comienzo, y
Ciclosporina A). otros (ver Tabla 4).
Tabla 4: Análisis retrospectivo de todos los casos publicados de hemorragia intracraneal
FACTOR RESULTADO
Edad > 10 años: 21/62 (34%)
< 10 años: 41/62 (66%)
< 2 años: 9/62 (14,5%)
Sexo Femenino: 37/57 (65%)

capítulo 1
Masculino: 20/57 (25%)
Tiempo de evolución < 6 meses: 50/69 (72%)

previa < 4 semanas: 35/69 (51%)
< 3 días: 7/69 (10%)
Al diagnóstico: 2/69 (3%)
> 6 meses: 19/69 (28%)
Recuento plaquetario < 10 x 109/L 35/49 (71%)

10–20 x 109/L 13/49 (26,5%)
> 20 x 109/L 1/49 (2%)
Eventos precipitantes No: 63/75 (84%)

Si: 12/75 (16%)
Malformación arterio-venosa: 2/75 (2,5%)
Ingesta de AAS: 2/75 (2,5%)
Traumatismo de cráneo: 9/75 (12%)
Tratamientos recibidos Corticoides: 34/44 (77%)

Al momento de la HIC: 31/44 (70%)
Previo a la HIC: 3/44 (7%)
IVIgG previo a la HIC: 2/44 (4,5%)
Historia de esplenectomía: 6/44 (13,5%)
Tratamiento inmunosupresor previo: 2/44 (4,5%)
Ningún tratamiento: 6/44 (13,5%)
Evolución Muertos: 41/75 (55%)*

Vivos: 34/75 (45%)
Con secuelas: 7/34 (20,5%)
*56% vs. 54% para antes o después de 1980, respectivamente
Fuente: Butros LJ & Bussel JB. J.Pediatr.Hematol.Oncol. 2003; 25: 660.
cualquier momento durante la evo-

Las principales conclusiones que se
lución.
pueden inferir de este análisis son:
c) No hay evidencia de que el trata-
a) La mayoría se producen con RP meno- miento con corticoides o IgGIV dis-
res de 20 x 109/L (20.000/mm3). minuya su incidencia.
b) Si bien la mitad de los casos se pro- d) La influencia de algún evento preci-
ducen durante el primer mes de pitante es baja, la mayoría de las
enfermedad, la HIC puede ocurrir en veces la HIC es espontánea.
e) Más de la mitad de los pacientes das para PTI aguda (corticoides, IgGIV,
fallecen, y de los que sobreviven, el Globulina anti-Rh (D)) si la severidad
20% queda con secuelas neurológi- del cuadro hemorrágico lo requiere.
cas.
El tratamiento de emergencia de un Púrpura Trombocitopénica

paciente que presenta HIC o cualquier Autoinmune en el recién
otro tipo de hemorragia que comprome-
Nacido
capítulo 1
ta la vida (por ejemplo, intraabdominal)
requiere la utilización de varios recursos Es una enfermedad que se produce por
en forma simultánea. el pasaje transplacentario de anticuerpos
Así, mientras se evalúa la necesidad de antiplaquetarios (ACAP) de una madre
realizar o no una craneotomía o laparo- con PTI, actual o como antecedente, al
tomía para evacuación, se debe comen- feto, pudiendo de esa forma producir
zar tratamiento simultáneo con IgGIV trombocitopenia en período neonatal. Es
1 g/kg/día x 1 o 2 días, Prednisona una patología autolimitada, ya que se
30 mg/kg/día IV y transfusión de pla- cura al desaparecer los anticuerpos
quetas 2 a 4 U/m2 cada 6 hs, o infusión maternos de la circulación del neonato
continua a un ritmo de 0,5-1 U/m2/hora, (12 a 16 semanas de vida postnatal). La
y programar la EPT de urgencia. trombocitopenia del recién nacido se
observa en aproximadamente el 35-40%
Esta es prácticamente la única situa- de los casos. No existe hasta la fecha fac-
ción en que la transfusión de plaquetas, tor predictivo conocido para saber cuál
que en la PTI tiene muy poca utilidad neonato va a ser trombocitopénico y cuál
debido a la rápida destrucción de las mis- no. Se ha demostrado que no existe
mas una vez infundidas, está totalmente correlación entre el grado de trombocito-
justificada. penia materna y el RP del niño, ni en
Otra alternativa terapéutica que madres con trombocitopenia actual ni en
puede llegar a utilizarse es la plasmafere- aquellas que sólo registran la enfermedad
sis. como antecedente, a veces muy lejano.
Tampoco existe correlación entre el nivel
PTI secundarias de PAIgG materno y el recuento plaque-
tario del neonato.
Se incluyen dentro de esta denomina-
ción aquellas púrpuras trombocitopéni-
cas de origen inmune asociadas a alguna En el momento del nacimiento, la
enfermedad sistémica de base. Estas mayoría de los recién nacidos presentan
recuento plaquetario (RP) normal, y sólo
habitualmente son enfermedades autoin-
el 25% tienen trombocitopenia (RP <
munes (lupus eritematoso sistémico,
150 x 109/L o 150.000/mm3) de grado
tiroiditis), infecciosas (VIH) o tumorales
variable.
(linfomas).
De acuerdo a la mayor estadística
El diagnóstico puede realizarse simul-
publicada hasta la fecha (Webert, 2003),
táneamente con el de la trombocitope- la distribución de los RP al nacimiento es
nia, o sólo hacerse evidente luego de la siguiente:
largo tiempo de evolución (meses o años)
de lo que se consideraba una PTI cróni- - Un 5,5% tiene menos de 20 x 109/L .
ca. Su tratamiento es el de la enferme- - El 4,6% tiene 20 a 50 x 109/L.
dad de base, pero puede utilizarse cual- - Un 18,3% tiene entre 50 y 150 x
quiera de las terapias sintomáticas indica- 109/L.
- El resto (71,6%) presentan más de 150 Púrpura Trombocitopénica

x 109/L. Neonatal Alloinmune
Sin embargo, hay que tener en cuenta (PTNAI)
que el patrón característico de esta enfer-
medad es el descenso gradual posterior La PTNAI, que es el equivalente pla-
de los niveles de plaquetas, que alcanzan quetario de la enfermedad hemolítica del
su valor más bajo en el curso de las pri- RN por incompatibilidad Rh o ABO, es
meras dos semanas de vida. Esto lleva a causada por el pasaje transplacentario de
alloanticuerpos maternos dirigidos con-
capítulo 1
que muchos niños que parecían no estar

afectados o estarlo levemente al naci- tra antígenos plaquetarios del feto here-
miento puedan presentar en días poste- dados del padre pero ausentes en las pla-
riores trombocitopenia severa. quetas maternas. La mayoría de los casos
(75%) son debidos a anticuerpos contra el
antígeno plaquetario HPA-1a (PlA1Zwa),
De acuerdo a la misma serie, la distri- presente en el 98% de la población, o el
bución de los RP en las 2 semanas HPA-5b (BrA,Zava) (20% de los casos).
siguientes al parto es la siguiente: En mujeres HPA-1a negativas, la capaci-
- El 7% tiene RP inferior a 20 x 109/L. dad de desarrollar inmunización está aso-
- Un 9,6% tiene entre 20 y 50 x 109/L. ciada principalmente con el antígeno
clase II HLA-DR3.
- El 20% tiene entre 50 y 150 x 109/L.
- Sólo el 63% mantiene valores normales. Su incidencia es de aproximadamente
1 por 1.500-2.000 nacimientos. A dife-
rencia de la enfermedad hemolítica por
Las manifestaciones hemorrágicas
Rh, su incidencia en primogénitos es del
habitualmente son leves, pudiendo
40-50%.
presentarse en cualquier localización
aparte de la cutánea. La mortalidad por Las manifestaciones clínicas son, en
esta patología se estima en alrededor general, más precoces y más severas que
del 1%. en RN de madres con PTI. La incidencia
de hemorragia intracraneana es de 10 a
El tratamiento de elección para las 15%, con un 20 a 25% de secuelas en los
formas más severas es la administración sobrevivientes. La mortalidad es de 12 a
de IgGIV (1 g/kg/día x 1-2 días). Si este 14%. La severidad del cuadro clínico es
tratamiento no está disponible, se debe mayor cuando la incompatibilidad es por
intentar con exsanguineotransfusión y el antígeno HPA-1a. Este comporta-
transfusión de plaquetas de banco irra- miento podría deberse a que el mismo
diadas. En casos más leves (RP > 50 x está localizado en el complejo GPIIb/IIIa
109/L o 50.000/mm3) se debe mantener y esto llevaría a que:
conducta expectante y control estricto. a) Al ser la glicoproteína plaquetaria más
abundante, la sensibilización por allo-
No existe tratamiento prenatal efecti- anticuerpos causa destrucción plaque-
vo. La administración de IgGIV a muy taria mas intensa.
altas dosis a la madre está siendo investi- b) Al ser el sitio de unión del fibrinógeno
gada. Sigue siendo motivo de controver- a las plaquetas, puede producir dismi-
sia si el parto debe ser por vía vaginal o nución de la capacidad agregante pla-
por cesárea, debido a la muy baja inci- quetaria.
dencia de morbimortalidad neonatal por c) Al existir en el endotelio una glicopro-
hemorragia intraparto. teína similar a la IIa, los alloanticuer-
pos pueden unirse a la misma y pro- trombocitopenia acompañada de ausen-

ducir daño endotelial. cia bilateral de radio. Frecuentemente se
asocian otras malformaciones esqueléti-
El diagnóstico se basa en demostrar la cas, especialmente de miembros superio-
incompatibilidad antigénica plaquetaria res (pero con integridad de falanges), y
entre madre e hijo.
en 1/3 de los casos hay cardiopatía aso-
El tratamiento de elección en el neona- ciada (especialmente tetralogía de Fallot).
to es la transfusión de plaquetas maternas Es causada por una falta de respuesta en
lavadas e irradiadas. Si la misma no es la señal de transducción del receptor de
capítulo 1
realizable, se debe indicar IgGIV a trombopoyetina (c-mpl). La médula
1 g/kg/día x 2 días consecutivos. La trans- ósea muestra megacariocitos ausentes o
fusión con plaquetas de banco es muy muy escasos e inmaduros.
poco efectiva, y los corticoides no tienen
ninguna acción. El tratamiento prenatal Se manifiesta como trombocitopenia
debe realizarse en aquellas madres de alto severa, que aparece en el 59% de los
riesgo, sea por ser HPA-1a negativas casos en la primera semana de vida, y en
DR3 positivas, o por haber ya tenido un el 90% antes de los 4 meses. Su mortali-
hijo afectado. La mejor opción es la dad, usualmente por HIC, es de 25%.
determinación del RP del feto por Sin embargo, con el paso de los años la
amniocentesis y, si éste presenta trombo- trombocitopenia se va resolviendo gra-
citopenia, realizar transfusión intrauteri- dualmente y estos niños llegan a la edad
na de plaquetas maternas o IgGIV a altas escolar con RP normales. Su único trata-
dosis a la madre. Además, el feto trombo- miento es la transfusión de plaquetas
citopénico debe nacer por cesárea. hasta que el cuadro remita espontánea-
mente.
Púrpuras Trombocitopénicas
Amegacariocíticas Trombocitopenia
En la mayoría de los casos, la trombo- amegacariocítica congénita
citopenia por megacariopoyesis dismi-
nuida está asociada a hipoproducción de Es una patología de transmisión pro-
las otras líneas celulares de la sangre. La bablemente ligada al X, caracterizada
púrpura trombocitopénica amegacariocí- por trombocitopenia severa a moderada
tica congénita pura es poco frecuente, y pero sin otras alteraciones asociadas. El
generalmente comienza sus manifestacio- defecto responsable de la enfermedad
nes clínicas en el periodo neonatal. sería similar al del TAR. Los hallazgos en
Si bien algunos casos pueden estar aso- médula ósea también son similares al
ciados a infecciones virales intrauterinas, TAR.
este mecanismo solo se ha demostrado Se manifiesta en más de la mitad de los
para rubéola y citomegalovirus. casos dentro de la primer semana de vida,
Los restantes casos son cuadros pero se han descripto casos de comienzo
hereditarios, de los cuales en la actua- hasta los 9 años. Su mortalidad es eleva-
lidad podemos diferenciar específica- da, principalmente por HIC, pero tam-
mente dos (ver Tabla 1). bién manifiestan una elevada tendencia a
evolucionar a anemia aplásica (aproxima-
damente 50% de los casos), leucemia o
Trombocitopenia con ausencia mielodisplasia. Se trata sintomáticamen-
de radio (TAR) te con transfusión de plaquetas. El tras-
Este síndrome TAR, de transmisión plante de médula ósea puede ser curativo
autosómica recesiva, se caracteriza por en algunos casos.
Púrpuras no trombocitopénicas
Púrpuras no trombocitopénicas. heterogéneas y con diferentes tratamien-
De causa plaquetaria: tos. Se llega al diagnóstico a través de los
estudios de adhesividad y agregación pla-
Trombocitopatías quetarias, microscopia electrónica e identi-
hereditarias ficación del defecto bioquímico básico si es
capítulo 1
Constituyen un grupo de enfermedades posible. En la Tabla 5 se muestran las carac-

poco frecuentes, de características muy terísticas de algunas de estas patologías.
Tabla 5: Características de las trombocitopatías hereditarias
ENFERMEDAD TRASTORNO DEFECTO CLÍNICA TRATAMIENTO TRANSMISIÓN

FUNCIONAL BIOQUÍMICO S/GRAVEDAD
Síndrome de Adhesión GPIb/IX, GPV Leve a severa Transfusión de Autosómica
Bernard-Soulier defectuosa plaquetas recesiva
Defecto de Adhesión GPIa/IIa Ausente a Ninguno Autosómica
adhesión al defectuosa mínima recesiva
colágeno al colágeno
Síndrome de Sobrevida acor- Proteína WAS Trombocitopenia Trasplante de Ligada al X
Wiskott-Aldrich tada. Adhesión severa. Inmu- médula ósea
defectuosa nodeficiencia
Síndrome de Ausencia de ? Variable Ninguno Autosómica
plaqueta gris gránulos alfa Mielofibrosis recesiva?
Síndromes del Ausencia de ? Leve a Desmopresina/ Variable

pool de depósito contenido de moderada Transfusión de Distintos tipos
gránulos densos plaquetas
Deficiencia de Activación Ausencia de Leve a Transfusión de ?
ciclooxigenasa defectuosa ciclooxigenasa moderada plaquetas
Síndrome Defecto de ? Hemostasia Transfusión de ?
de Scott actividad prolongada plaquetas
procoagulante
Trombastenia Agregación Ausencia de Leve a severa Transfusión de Autosómica
de Glanzmann defectuosa GP IIb/IIIa plaquetas recesiva
Síndromes de Variable ? Mínima a severa Transfusión de Autosómica
plaquetas (diferentes tras- plaquetas recesiva
gigantes* tornos)
*Excepto el síndrome de Bernard-Soulier

Púrpuras no trombocitopénicas. Las manifestaciones articulares y de

De causa vascular. otros órganos casi siempre remiten
espontáneamente en forma completa. En
aproximadamente el 10-15% de los
Adquiridas: pacientes los síntomas pueden reaparecer
Púrpura de Schonlein-Henoch: después de un tiempo y volver a desapa-
Es la púrpura de causa vascular más fre- recer espontáneamente, sin que este
cuente. Se debe a injuria endotelial pro- comportamiento implique un pronóstico
más severo de la enfermedad. Práctica-
capítulo 1
vocada por neutrófilos y macrófagos acti-
vados, que provoca liberación a la circu- mente el único órgano que puede llegar a
lación de multímeros del factor von quedar afectado en forma crónica es el
Willebrand que normalmente se encuen- riñón.
tran solo en plaquetas y células endotelia-
les. Además, estas células fagocíticas acti-
vadas liberan TNF e Interleukina-b a la
circulación. Los tejidos principalmente Por tal motivo el monitoreo periódico
afectados son los capilares renales, piel, de la función renal es imperativo, aun
membranas sinoviales, escroto e intestino con remisión completa de los demás
delgado. síntomas, ya que el compromiso renal
muchas veces no se presenta desde el
comienzo sino que se manifiesta en
La enfermedad se puede manifestar a
forma diferida.
cualquier edad (media 5,4 años), y en 60%
de los casos se registra un antecedente de
infección precedente. Las lesiones purpúri-
cas se localizan exclusivamente en miem- El tratamiento con corticoides supri-
bros inferiores y región glútea en la mitad me y/o mejora los síntomas articulares,
de los casos, y en los restantes se extienden cutáneos y digestivos, pero no previene
por todo el cuerpo. El 79% de los pacien- su reaparición posterior luego de la sus-
tes presentan dolor y tumefacción articu- pensión de su administración. Por lo
lar. Existe compromiso abdominal, mani- tanto, deben ser utilizados exclusiva-
festado por dolor, melena y/o hemateme- mente cuando la severidad de los sínto-
sis, en 2/3 de los casos. Tumefacción escro- mas lo hagan imprescindible. Tampoco
tal se ve en el 13%. Hay compromiso renal existe evidencia de que su administra-
en el 40% de los pacientes, pero sólo en ción evite el compromiso renal.
1/3 de los mismos es severo.
Responda las siguientes consignas

1. Defina púrpuras.
Ejercicio ....................................................................................
....................................................................................
1
....................................................................................
2. Enumere los pasos a seguir por el pediatra en el plan de estudios diagnós-

ticos de un síndrome purpúrico, si se lo sospecha a partir de la anamnesis
y examen físico.
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
3. Enuncie los criterios diagnósticos para PT Idiopática.

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
4. Explique en qué consisten las medidas generales para una PTI.

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Analice las siguientes situaciones y marque la opción que considere correcta.

5. Una niña de 6 años consulta por presentar manifestaciones hemorrágicas
desde el primer año de vida, especialmente sangrado cutáneo mucoso
(hematomas, gingivorragia y epistaxis). Presenta recuento plaquetario de
150 x 109/L, macroplaquetas en el frotis y un tiempo de sangría prolonga-
do. Ud. sospecha que el diagnóstico es una trombocitopatía y fundamen-
talmente un Síndrome de Bernard Soulier.
¿Cuál de los siguientes estudios le solicitaría para confirmar el diagnóstico?:
a) Medulograma, adhesividad y agregometría.
b) Medulograma y PAIgG.
c) Adhesividad, agregometría y estudio de glicoproteínas de membrana.
d) PAIgG.
e) Medulograma.
6. Un niño de 2 años consulta por presentar desde hace 3 días petequias y

hematomas diseminados. El examen físico solo revela, además de las mani-
festaciones purpúricas, un polo de bazo palpable. Como antecedentes
positivos registra haber padecido una infección respiratoria alta aguda
hace 10 días y el haber recibido vacuna triple viral 3 semanas antes. El
hemograma revela hemoglobina 11,8 g/dl, hematocrito 35%, leucocitos
9,8 x 109/L (neutrófilos 49%) y plaquetas 18 x 109/L.
¿Cuál de los siguientes estudios solicitaría en primer término?
a) Tiempo de sangría.
b) Retracción del coágulo.

c) Medulograma.
d) Agregometría plaquetaria. Ejercicio
e) PAIgG.
7. ¿En cual de las siguientes situaciones la determinación cuantitativa de

Inmunoglobulina asociada a membrana plaquetaria (PAIgG) no está
aumentada?
a) Púrpura Trombocitopénica Idiopática.
b) Púrpura Trombocitopénica Inmune de cualquier etiología.
1
c) Púrpura Trombocitopénica secundaria a Lupus Eritematoso Sistémico.
d) Enfermedad de von Willebrand.
e) Púrpura Trombocitopénica secundaria a infección por VIH.
8. Una niña de 8 años con diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica

Idiopática realizado 18 meses antes concurre a guardia luego de un acci-
dente de tránsito, presentando dolor abdominal. El hemograma revela Hb
8,5 g/dl, Hto 26%, Plaquetas 15 x 109/L. La ecografía revela presencia de
líquido en cavidad peritoneal. La conducta más adecuada a seguir es:
a) Laparotomía exploratoria con esplenectomía lo antes posible.
b) Administración de IgGIV.
c) Administración de corticoides por vía parenteral.
d) Transfusión de concentrado de plaquetas.
e) Todas las anteriores simultáneamente.
9. La incidencia aproximada de hemorragia intracraneana en Púrpura

Trombocitopénica Idiopática es de:
a) 0,2 a 0,5%.
b) 1 a 2%.
c) 3 a 5%.
d) 6 a 10%.
e) Mayor de 10%.
10. La IgGIV actúa a través de los siguientes mecanismos:

a) Bloqueo de los receptores Fc de las células del SER.
b) Modificando y controlando la respuesta inmune.
c) Estimulando la producción de plaquetas por los megacariocitos.
d) a y b son correctas.
e) a, b y c son correctas.
11. ¿Cuál de los siguientes no es criterio para cumplimentar el diagnóstico

de PTI?
a) Trombocitopenia con recuento plaquetario < 50 x 109/L.
b) Trombocitopenia con recuento plaquetario < 150 x 109/L.
c) Ausencia de enfermedad infecciosa concomitante.

d) Ausencia de enfermedad sistémica de base.
Ejercicio e) Megacariocitos en cantidad normal o aumentada en médula ósea.
1 12. ¿Con cuál de los siguientes factores maternos está relacionado el recuen-
to de plaquetas que va a presentar al nacimiento un neonato hijo de
madre con Púrpura Trombocitopénica Idiopática?
a) Recuento de plaquetas.
b) Nivel de PAIgG.
c) Concentración de IgG circulante.
d) Presencia de hemorragia activa.
e) Ninguna de las anteriores.
13. Un recién nacido presenta trombocitopenia severa (15 x 109/L plaquetas)

con petequias y hematomas abundantes, sangrado por sitios de punción
y hemorragia digestiva. El diagnóstico es Púrpura Neonatal Alloinmune.
¿Cuál es el tratamiento de elección?:
a) Corticoides.
b) Exsanguineotransfusión.
c) Transfusión de plaquetas de banco lavadas e irradiadas.
d) Transfusión de plaquetas maternas lavadas e irradiadas.
e) Transfusión de plaquetas paternas lavadas e irradiadas.
14. El tratamiento de elección del Sindrome TAR (Trobocitopenia con

Ausencia de Radio) es:
a) Transplante de medula ósea.
b) Transfusión de plaquetas.
c) IgGIV.
d) Corticoides.
e) Esplenectomía.
15. La Trombocitopenia con Ausencia de Radio (TAR) y la Trombocitopenia

Amegacariocítica Congénita presentan algunas similitudes y algunas
diferencias.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?
a) En ambas la mayoría de los casos se manifiestan dentro del primer mes
de vida.
b) La transmisión es autosómica recesiva en TAR.
c) El defecto molecular básico causante de ambas enfermedades es similar.
d) El pronóstico de ambas va empeorando con la edad, ya que la trombo-
citopenia se hace cada vez más severa y además existe tendencia a evo-
lucionar a aplasia medular y leucemia.
e) La trombocitopenia en el TAR generalmente se resuelve espontánea-
mente después de varios años de evolución.
Conclusión 6. Bolton-Maggs P. Severe bleeding in idiopat-

hic thrombocytopenic purpura. J Pediatr
Hematol Oncol 2003; 25 (supl.1): S47-S51.
7. Buchanan GR. Bleeding signs in children
El diagnóstico y tratamiento de un sín- with idiopathic thrombocytopenic purpura.
drome purpúrico varía enormemente J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25 (supl.1):
según la causa. El conocimiento de esta S42-S46.
patología por parte del pediatra es funda- 8. Butros LJ, Bussel JB. Intracranial hemorrha-
mental para un diagnóstico precoz y una ge in immune thrombocytopenic purpura: a
retrospective analysis. J Pediatr Hematol
capítulo 1
derivación al hematólogo en el momento Oncol 2003; 25: 660-664.
adecuado, sin demoras que podrían 9. Chanock S. The etiology of childhood
implicar riesgo de vida. Asimismo, el immune thrombocytopenic purpura: how
conocimiento de los tipos de tratamiento complex is it? J Pediatr Hematol Oncol
indicados es fundamental para una inte- 2003; 25 (supl.1): S7-S10.
rrelación entre pediatra y hematólogo que 10. Cines DB, McKenzie SE, Siegel DL.
lleve a una mejor atención del niño, así Mechanisms of action of therapeutics in
idiopathic thrombocytopenic purpura. J
como a la contención del grupo familiar. Pediatr Hematol Oncol 2003; 25 (supl.1):
S52-S56.
11. Crow AR, Lazarus AH. Role of Fcg receptors
in the pathogenesis and treatment of idiopat-
Bibliografía hic thrombocytopenic purpura. J Pediatr
Hematol Oncol 2003; 25 (supl.1): S14-S18.
Recomendada 12. Kühne T, Berchtold W, Van Be T, Van Binh
1. Cines DB, Blanchette VS. Immune throm- T, Imbach P. Ethnicity and environment
bocytopenic purpura. N Engl J Med 2002; may affect the phenotype of immune throm-
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aspects of childhood idiopathic thrombocy- 13. Kühne T, Imbach P, Bolton-Maggs P,
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of 2540 infants and children with newly 14. Mantadakis E, Buchanan GR. Elective sple-
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102: 4306-4311. D. Megacariocitos normales o aumenta-
20. Zaja F, Vianelli N, Sperotto A, De Vita S, dos en médula ósea (Este requisito
Iacona I, Zaccaria A, Masolini P, Tomadini puede ser reemplazado por la ocu-
V, Tani M, Molinari AL, Baccarani M, Fanin rrencia de remisión espontánea com-
R. The B-cell compartment as the selective pleta en aquellos pacientes a los que
target for the treatment of immune throm- no se les haya realizado punción de
capítulo 1
bocytopenias. Haematologica 2003; 88: médula ósea).

538-546.
4. El tratamiento al diagnóstico se basa en
medidas generales tendientes a dismi-
nuir el riesgo de hemorragias severas.
Clave de respuestas Prohibir la realización de deportes de

contacto.
1. Se puede definir Púrpura como la presen- Prohibir la ingesta de aspirina y otros
cia de hemorragias cutáneas (petequias, medicamentos antiagregantes o antico-
hematomas y/o equimosis), acompañada agulantes.
o no de sangrado activo en otras localiza-
Evitar las inyecciones intramusculares.
ciones (mucosas, epistaxis, etc.).
No administrar vacunas.
2. Hemograma con recuento de plaquetas
(RP). Suspender los tratamientos de desensi-
bilización alérgica (por la inyección y su
El pediatra debe solicitar el hemograma
acción sobre los mecanismos inmunolo-
con el recuento plaquetario. Todos los
gicos regulatorios).
otros procedimientos diagnósticos
deben ser realizados o solicitados por el 5. c.
médico hematólogo. Todo paciente con 6. c.
púrpura debe ser interconsultado con el 7. d.
hematólogo, y más especialmente aun si
ésta es trombocitopénica 8. e.
3. Para realizar el diagnóstico de PTI 9. a.
deben estar presentes los cuatro requi- 10. d.
sitos siguientes: 11. a.
A. Sindrome purpúrico con trombocito- 12. e.
penia (recuento plaquetario menor 13. d.
de 150.000/mm3).
14. b.
B. Ausencia de enfermedad infecciosa
aguda concomitante (mononucleosis 15. d.
infecciosa, hepatitis, etc.).
capítulo 2
Estilos de Crianza
"No hay educación si no hay verdad que transmitir, si todo es más o menos
verdad, si cada cual tiene su verdad igualmente respetable y no se puede decidir
racionalmente entre tanta diversidad".
Fernando Savater
Introducción
En este capítulo trabajaremos sobre aquellos puntos que hacen al cono-
cimiento de las distintas formas en que los encargados de criar y educar a
los humanos lo llevan a cabo, sobre el desarrollo de los procesos involu-
crados y las posibilidades evolutivas.
Nos hacemos cargo que la naturaleza y la amplitud de este tema nos
lleva a ser extremadamente restrictivos en su presentación, y por tanto
el enfoque será (no queremos llamarlo estrecho), parcial al menos.
Hemos utilizado en este enfoque elementos de la Teoría Psicoanalítica y
los aspectos de esta teoría aplicados al entramado familiar, de la Teoría de
la Comunicación Humana, de la psicología familiar sistémica, los apor-
tes de la Psicología de la Conducta y de la Psicología del Desarrollo, de la
Antropología y de la Sociología. En ocasiones al referirnos a determina-
dos trastornos o patologías haremos, de ser posible, alusión a la categori-
zación diagnóstica del DSM IV.
Se revisará la evidencia, donde la hubiera, en qué medida los ele-
mentos de la conducta parental influencian el desarrollo del indivi-
duo en sus distintas etapas y sus consecuencias. Acercamos más
herramientas para conocer y reconocer los factores que influencian
el balance salud-enfermedad somático/mental y aumentar las posi-
bilidades de intervenciones anticipatorias y terapéuticas.
Dr. Alberto José Chattás

En este documento los conceptos y por ende los términos estilo de
• Médico Pediatra (SAP). crianza y estilo de parentalidad se utilizarán como sinónimos (si
• Médico del Hospital de Niños bien puede argumentarse que tienen diferencias) y se refieren a la
Ricardo Gutiérrez, Consultorio de crianza tanto en el seno de la familia nuclear o de la familia extendida.
Seguimiento Longitudinal del Niño y
la Familia (Niño Sano). A medida que los pediatras nos apropiamos más de la función
preventiva y anticipatoria, hemos empezado a "ver" cada vez más y
• Miembro Fundador del Comité
Nacional de Familia y Salud Mental –esperamos– mejor aquello que aun estando frente a nuestros ojos
SAP. y oídos no podíamos percibir en toda su dimensión e integrar a la
• Miembro Fundador del Comité
tarea (el maltrato y el abuso son ejemplos dramáticos, y marcan
Nacional de Pediatría Ambulatoria limites éticos), pero es preciso convenir que hemos sido motivados
SAP. y habilitados por los cambios culturales que permitieron modificar
• Miembro Fundador de la Asociación la manera de percibir a la infancia en el siglo XX, especialmente en
Argentina de Medicina Familiar. su segunda mitad.
44- - Módulo 2 ESTILOS DE CRIANZA
◗ Recordar las funciones básicas de la familia.

Objetivos
◗ Contextualizar el modelo familiar dentro de un con-
texto cultural más amplio.
Esperamos que al ◗ Identificar las prácticas de crianza que se repiten con
finalizar el trabajo una cierta regularidad.
con este capítulo ◗ Describir los principales estilos de crianza categoriza-
Ud. sea capaz de: dos en función de las respuestas de los padres a las
demandas filiales y a las demandas parentales.
◗ Reconocer posibles intervenciones pediátricas en dife-
rentes niveles de intervención.
capítulo 2
CONTEXTO CULTURAL
Familia Funciones
Estilos de crianza Prácticas de crianza
Indulgente Autoritario Democrático Negligente
Intervención Pediátrica
ESTILOS DE CRIANZA Módulo 2 - -45
Desarrollo y salud mental

Postulados o de ser posible, modifica al medio al
buscar satisfacer sus necesidades.
Mucho de nuestro conocimiento sobre
Cuando el medio está altamente
salud mental se basa en premisas de que
desorganizado o es francamente pato-
el balance salud/enfermedad mental en la lógico, las adaptaciones de los niños
infancia deriva de complejas y multifac- son penosas y pueden engendrar pato-
toriales interacciones entre característi- logía tanto física como mental. Aquí
cas específicas del sujeto (genéticas, encontramos la posibilidad que algu-
biológicas y psicológicas), su medio nos, pero no todos, los trastornos del
ambiente (padres, hermanos, familia comportamiento puedan hallarse en la
ampliada, escuela, comunidad y el con- gama de respuestas adaptativas cuando
texto cultural general en su dimensión los niños y adolescentes encuentran
más amplia) y de la manera en que estos situaciones difíciles o adversas.
factores interactúan y se modelan recí-
procamente en el curso del desarrollo.
• Un tercer principio para comprender
la relación entre salud y enfermedad
• Un primer postulado nos señala la mental está vinculada con los tiempos
necesidad de comprender la historia y las edades del desarrollo. Situaciones
particular del niño y las experiencias y comportamientos que son normales
por él vividas incluyendo todos los en determinadas edades, son parte de
eventos biológicos que afectan el desa- patología en otras, tal el caso de la
rrollo somático. Necesitamos este intensa angustia que invade al niño
capítulo 2
conocimiento para tratar de develar pequeño cuando se separa de su madre
los por qué y los cómo de los proble- (o quien lo cuida), que en otras edades
mas y las conductas particulares de ese puede ser síntoma o indicador de
chico, tanto las catalogadas normales enfermedad. También los eventos
como las que hemos dado en llamar estresantes pueden tener un pequeño o
patológicas. Si bien aquí se postula la un profundo impacto según la edad
continuidad, al punto que las expe- madurativa del sujeto y variar en fun-
riencias tempranas son acarreadas al ción que sean aislados, repetidos o
comportamiento actual, es importan- concurrentes con otros factores de
te considerar las discontinuidades en riesgo. Esto destaca la importancia de
el desarrollo, cuando tienen lugar los la imprescindible comprensión por
saltos cualitativos desde donde emer- parte del pediatra de las etapas madu-
gen nuevas capacidades biológicas, rativas y las características de compor-
psicológicas y sociales (por ejemplo, tamiento en cada edad.
adolescencia) que obligadamente con-
llevan una reorganización significativa.
• La cuarta premisa contempla el entor-
• Un segundo principio necesario para no en que ese niño ha sido criado.
comprender el balance entre salud y Probablemente el parámetro más
enfermedad se refiere a la capacidad importante para el desarrollo del niño
de adaptación al medio y esto incor- es el de su contexto de crianza. El
pora el concepto de la neo-organiza- desarrollo de este postulado incluye
ción. O sea, la manera en que el niño los factores que hacen a la crianza y
se adapta "naturalmente" (en tanto y será nuestro tema a desarrollar en el
cuanto pueda) a un medio ambiente, transcurso de este trabajo.
Los procesos del desarrollo

La familia, matriz de biéndolas en forma de plenitud y acom-
humanización pañamiento (sensación vida).
El infante humano, al nacer y comen-
zar la vida extrauterina es, un ser extre- De este modo el vínculo metaboliza y
madamente incompleto biológica y modifica la vivencia destructiva, convir-
madurativamente, que hace imposible la tiéndola en una vivencia de satisfacción
supervivencia aislado, pero con todas la que aumenta las "tendencias amorosas"
posibilidades de completarse provisto su y la capacidad de apego.
sostén y amparo por otros humanos que También le proporciona bienestar a la
serán encargados de complementarlo. madre o al padre, puesto que al producir
Habitualmente estas personas están esta transformación emocional, ella o él
intensamente ligadas a él, y él, a su vez, se convierten automáticamente en sus
es muy importante para ellos. Lo expresa artífices. Este sentimiento placentero
Aurora Pérez: "Salido del útero, el bebé engendra, a su vez, mayor sentimiento
cae en una nueva matriz, ahora extraute- amoroso y apego, convirtiéndolo en el
rina: el grupo familiar". motor de un circuito que se refuerza en
cada giro. Igualmente, de las dificultades
y fracasos que se produzcan en este inter-
Al nacer posee notable grado de desa- cambio surgirán sentimientos de inepti-
rrollo en la mayoría de sus órganos, apa- tud y frustración que calificarán al pro-
ratos y sistemas, incluido el sistema ner- genitor, al bebé y al vínculo.
capítulo 2
vioso, a diferencia del aparato psíquico u

órgano mental que, rudimentario, se va
Del funcionamiento de este mecanis-
armando a lo largo de la vida sobre la
mo, su progresión y complejización se va
base de su capacidad genética pero con
construyendo el psiquismo, llevando al
los múltiples aportes y estímulos del
sujeto a mayores niveles de humaniza-
mundo externo a través de sus relaciones
ción.
con el mundo. A menor edad del sujeto,
mayor nivel de dependencia y de incom-
pletud, por tanto más permeable a ins- No se puede dejar de enfatizar una vez
cribir sus circuitos de funcionamiento más la inmensa trascendencia del desa-
mental de manera más permanente e rrollo de los primeros y fundacionales
indeleble. El niño posee esa capacidad de tramos de la vida en esta "matriz fami-
relacionarse y hacer saber a los demás sus liar". Las vivencias del parto, los prime-
estados y necesidades, pero necesita de ros contactos piel a piel, la lactancia,
otros humanos que sepan decodificar el situaciones todas donde crece y se desa-
mensaje y realizar una acción en respues- rrolla ese vinculo indisoluble que
ta al pedido. Esta acción, cuando es Bowlby denominara "apego". El sostén
correcta, provee la resolución adecuada a paterno de la díada madre-hijo y más
la situación o necesidad que dio origen adelante la posibilidad de tomarlo del
al pedido y devuelve al bebé su estado de regazo de su madre y entregarlo al
homeostasis, "recodificando" así, pues mundo. Todas estas experiencias
donde antes había vacío, necesidad y influencian y modelan fuertemente
desolación (sensación muerte) aparecen nuestros vínculos durante el resto de
estas experiencias tranquilizantes, inscri- nuestra existencia.
De la estructura familiar al puesto que el nacimiento físico del sujeto

contexto cultural ha sido precedido por otros "nacimien-
tos" en el deseo y en los ideales de sus
Principio de placer y progenitores durante etapas previas
(maternalización-paternalización).
principio de realidad
Para comprender el camino que trans-
curre de la dependencia a la independen- Este proceso de construcción del hijo
cia contamos con el supuesto que en el ideal, a quien revestimos de los atributos
seno de las familias (y de las sociedades) que consideramos deseables o positivos y
se establecen dos tipos de discursos y lo despojamos de aquellos que considera-
todas las posibles combinaciones entre mos negativos, no sólo comprende al
ellos. Uno, guiado por el principio del hijo. Al proyectar el hijo ideal nos invo-
placer y el segundo, por el principio de lucramos nosotros apareciendo así como
realidad. nos gustaría vernos como padres: nos
imaginamos a nosotros como el padre o
madre "ideal".
El del placer está regido por la ausen-
cia de conflictos y por ende de angustia.
Sus premisas suelen ser cerradas y totali- Ambas proyecciones se ven confronta-
zadoras, esto implica que las ideas y los das con la realidad desde el embarazo en
ideales son incuestionables. adelante. La aparición del hijo real con
sus atributos positivos y negativos no
siempre (y en algunos casos sólo rara vez)
En el principio de realidad, se pasa de corresponden al hijo ideal.
las ideas totalizadoras a las discriminato-
capítulo 2
rias, donde se puede ejercer el discerni-
miento y aparece lo real, aunque sea La identificación es de construcción
desagradable y displacentero. No se trata progresiva y paulatina, y tomando aspec-
solo de la aceptación de la realidad, sino tos, modificándolos o no, de cada uno de
que conlleva la capacidad de tolerar la los familiares mas cercanos, va configu-
frustración. También aparece el espacio rando características propias e irrepeti-
para dudar, cuestionar, y relativizar, ope- bles, que hacen del sujeto un único ejem-
raciones que son indispensables para el plar. Posteriormente el círculo cada vez
crecimiento y la diferenciación psíquica mayor de contactos proveerá mayor
de los miembros de la familia. diversidad y por tanto más posibilidades
de elección de modelos. No sólo nos refe-
rimos al acceso a la variedad de modelos
La imposición del principio de realidad, identificatorios, sino específicamente a la
amorosamente guiado, paulatino, pro- posibilidad de poder incorporarlos al
gresivo y adecuado a las distintas eda- repertorio. En este caso tenemos mayores
des, es una de las tareas críticas de la alternativas, no hay un único ideal y se
parentalidad. toleran las diferencias. Esto permite una
mayor riqueza y complejidad del entra-
mado identificatorio.
Identificaciones
Las identificaciones con distintos En las familias regidas por algún o
miembros de la familia es parte del pro- algunos personajes que poseen las carac-
ceso indispensable para la individuación. terísticas idealizadas, se tiende a que las
Precede a la existencia de la persona, identificaciones sean masivas y al borra-
do de las diferencias. Aquellos que deten- transmitir los contenidos mayormente

tan los atributos considerados valiosos inconscientes, de la cultura.
son sobrevalorados y se considera muy
importante ser parecidos a él o a ella.
Los valores culturales de cada época
Esto impone patrones hegemónicos
que impulsan y promueven "ser de esa
donde el parecido y no la diferenciación
e individuación son las metas preciadas. forma" y "no de esa otra", ponen un lími-
Este tipo de identificaciones suele tener te a la diversidad y la cantidad de modelos
fuerza coercitiva para aquellos incluidos identificatorios. Asimismo encontramos
en la trama familiar. En este tipo de fami- la corriente cultural principal y las que
lias la diversidad es mal tolerada y por paulatinamente se alejan más y más hasta
tanto, la posibilidad de búsqueda fuera configurar las llamadas culturas margina-
del modelo hegemónico está severamente les, sean estas distintas por el medio
restringida. Se tiende al congelamiento donde se desarrollan (urbano o rural),
de las premisas e ideales y se desalienta la por su características étnicas-culturales o
incorporación de lo nuevo. Aquí las simi- como desdichadamente vemos a diario
litudes entre los miembros son muy fuer- por su exclusión social y económica.
tes y las diferencias superficiales y enga-
ñosas. Es parte de las denominadas "ten- El modelo familiar es un modelo cul-
dencias endogámicas". tural en pequeño. A partir de ese mode-
lo, cada familia elabora su propia varian-
Las reglas interactivas, a menudo te, en general, a través de mitos, tradicio-
implícitas y por lo tanto ocultas aún para nes y valores. Se incorpora el qué –los
quienes las obedecen, regulan las relacio- contenidos de la cultura– y también el
cómo, es decir, los modos de hacer, de
capítulo 2
nes intra y extrafamiliares y proveen una

normativa. proceder, de aprender.
Con frecuencia sólo accedemos a ellas a Es característica de los ideales sociales
través de los efectos que producen en el que en determinado tiempo y lugar, apa-
comportamiento o cuando se instalan rezcan como "naturales" y "evidentes".
situaciones disfuncionales. La mayoría de las veces permanece ocul-
to su carácter contingente, transitorio y
su adscripción a una determinada ideo-
Crianza y cultura logía.
Cada familia posee un perfil particular
en cuanto a sus ideales y sus representa-
ciones. Podemos encontrar relaciones Necesitamos conocer y comprender la
estrechas entre estos ideales familiares y visión del mundo en el cual viven los
los ideales que la cultura propone en ese sujetos y sus familias y su identidad cul-
lugar y en esa época que según refiere tural, fundadoras de las prácticas sociales
Silvia Gommel: "El ser humano –en habituales.
tanto humano– tiene su inscripción psí- El saber popular puede hacer pensar
quica en lo sociocultural." Sus identifica- que el maltrato y negligencia hacia los
ciones tempranas puede encontrarlas en niños se reconocen fácilmente, indepen-
esta trama familiar que es congruente y dientemente de las fronteras culturales.
está contextuada con los modelos que la Sin embargo a medida que exploramos la
cultura propone en ese momento. Las inmensa variación en las creencias sobre
instituciones sociales, la escuela, las leyes crianza y educación infantil con un crite-
y –para bien o mal– los medios masivos rio pluri-cultural, se hace patente que no
de comunicación son los encargados de hay patrones universalmente acepta-
dos para la crianza, ni tampoco para el Eso presenta un dilema: por un lado si
abuso y el maltrato. nos negamos a aceptar la perspectiva cultu-
ral para definir maltrato infantil nos pone-
mos en posición de definir nuestro patrón
Prácticas ceremoniales, religiosas o ini-
de creencias y prácticas culturales como
ciáticas, que de no ser tomadas o supera-
preferibles y de hecho superiores a otras.
das, no habilitan plenamente a los miem-
bros de una sociedad, grey o tribu, a con-
vertirse en miembros plenos o en sus Sin embargo, por el otro lado, no
líderes. Así por ejemplo prácticas de podemos aceptar el trato abusivo e
escarificación, tatuaje o la circuncisión inhumano en nombre de la sensibilidad
ritual incorporan a los niños al mundo cultural. La Convención sobre los Dere-
de los adultos con sus derechos y obliga- chos del Niño, incorporada en la
ciones. En estas sociedades el no realizar- Constitución Nacional desde 1994, nos
las a los hijos implica una desatención de marca en su art. 24 párrafo 3: "Los
los deberes parentales. En otras la prácti- Estados Partes adoptarán todas las medi-
ca del maltrato verbal o el cuidado negli- das eficaces y apropiadas posibles para
gente son consideradas normales. abolir las prácticas tradicionales que sean
perjudiciales para la salud de los niños".
Prácticas de crianza
capítulo 2
Para comprender el concepto de prácti- De los universales de crianza
cas de crianza partimos del supuesto que
A pesar de las innumerables variaciones
están directamente relacionadas con el
de las modalidades de crianza parece
sentido que se otorga a los procesos
haber en la familia humana una serie de
de desarrollo humano y socialización.
preceptos o normativas que se repiten
con regularidad. A ellos les denomina-
• Los miembros adultos de una cultura mos los universales de crianza y es conve-
realizan un conjunto de acciones para niente su conocimiento por aquellos que
orientar en direcciones específicas y trabajan con familias.
hacia determinados niveles, el desarro-
llo de los sujetos igualmente activos Estos son:
pero más pequeños del grupo. • Los adultos se hacen cargo de la crian-
za de los niños.
• Las pautas de crianza obedecen a siste-
mas de creencias. Estas creencias han • Se cumplen determinados requeri-
sido legitimadas en pautas de compor- mientos apropiados paras las distin-
tamiento y tienen el carácter de orien- tas edades de sus miembros. En la
tadoras del desarrollo. Otra vez más, familia el niño aprende a hablar, vestir-
estos procesos no pueden localizarse se, obedecer o enfrentar a los mayores,
fuera de su escenario natural que son proteger a los más pequeños, compartir
los procesos de socialización, desarro- alimentos, participar de juegos colecti-
llándose en la vida cotidiana. vos respetando reglamentos, distinguir
lo que está bien o está mal, es decir, a • Los miembros se balancean entre la
convertirse en un miembro más o autonomía y la pertenencia, entre el
menos representativo de la sociedad a yo y el nosotros. La transición paulati-
la que pertenece. Lo que se aprende en na desde el adentro hacia el afuera
la familia tiene una indeleble fuerza familiar hace a la autonomía e inde-
persuasiva. pendencia del individuo.
• De acuerdo a las reglas de esa familia se Funciones de la familia (resumen)

establecen y asignan los roles y funcio- El grupo familiar cumple varias funcio-
nes y sus miembros se adaptan a ellas. nes:
Por ejemplo: la función padre puede • Función matricial, sostenedora y nu-
incluir diversos atributos, tales como triente.
compañero, flexible, comprensivo, • Función de humanización, metabolizan-
autoritario, fuerte, abnegado etc. La te emocional.
valoración de estos atributos depende-
rá, desde lo familiar, con aquellos valo- • Función de individuación, proveyendo
res que se asignan a la función paterna los procesos de identificación, de cuyos
que como vimos, ya están allí adjudica- resultados surgirá ese humano único e
dos, y desde lo social, si concuerda o no irrepetible.
con lo que se espera de un padre. • Función socializadora, porque al inscri-
Esto requiere largos períodos de nego- bir las modalidades de vínculo en lo
ciación, competencias, quién hace cada familiar, provee un modelo de relacio-
cosa, quién responde a quién, cuándo, narse con los distintos universos socia-
cómo, quiénes están incluidos/exclui- les. El niño aprende y se apropia de las
formas de resolver los conflictos en su
capítulo 2
dos, cómo se dirimen los conflictos o se

toman decisiones, quién es responsable circulo familiar, por haberlas vivencia-
de quién o de qué, etc. Esto confiere a do, por haberlas experimentado consi-
cada grupo familiar su sello, su estilo go o con los demás. Esto trasciende a
propio. Es por esto que en la constitu- cualquier explicación verbal con la cual
ción de los nuevos grupos familiares, la la familia denomina a tales o cuales
crianza de los niños y niñas implica procederes.
una fuerte negociación entre los siste- • Desde la perspectiva cultural, la familia
mas familiares de la madre y el padre es la encargada de la transmisión de los
sobre quién y cómo se cumplen los valores, ideales, pensamientos y con-
roles. Esto es especialmente aplicable al ceptos de la sociedad en que está ins-
primogénito. cripta.
Estilos de crianza
La crianza comprende una serie de acti- tad en establecer límites, pero ninguna
vidades complejas que actuando por conducta aislada define un estilo par-
separado y en forma conjunta tiene ticular, sino el conjunto de todas las
influencia en el desarrollo del niño y en actitudes de los padres, mantenidas a
su forma de relacionarse con el mundo. lo largo del tiempo.
En algunos casos se puntualizan algunas
conductas específicas de los padres, tales El establecimiento de una clasificación
como los castigos corporales o la dificul- de aquellas formas en que los padres ejer-
cen su actividad de crianza y su espectro hijos en cuanto a integración a la

normal tiene antecedentes históricos familia y a la sociedad. Demandan
variados, pero es a partir de la década del conductas adecuadas para su edad.
60 en que se establece una tipología basa- Incluye la claridad y capacidad
da en la psicología de la conducta, que para establecer los límites, y su
toma en cuenta las actitudes parentales y decisión y operatividad para hacer-
la maneras de relacionarse entre padres e los cumplir.
hijos.
Categorizar las formas de crianza de
Posteriormente fue modelo para otras acuerdo a la mayor o menor respuesta y
clasificaciones y ha servido para evalua- demanda parental, permitió establecer
ciones sobre la influencia del estilo una tipología de al menos, cuatro estilos
parental o de crianza en el desarrollo y parentales: indulgente, autoritario,
socialización de los niños, adolescentes y democrático y negligente. Cada uno de
adultos. La mayoría de los autores que estos estilos refleja aquellos que pueden
refieren a esta clasificación utilizan los encontrarse en las familias como resulta-
conceptos desarrollados por Diana do de los valores, prácticas y comporta-
Baumrind, quien trató de identificar miento parental, y los grados de balance
aquellos elementos significativos en la entre respuesta y demanda.
conducta de los padres.
Todos estos estilos pueden tener

En primer lugar se refiere a las variacio-
variantes según predominen algunas
nes de la crianza dentro de patrones nor-
males para la cultura y para la época, y no de sus características. En general, no
capítulo 2
incluye a las conductas parentales de los encontramos en estado puro y sue-
maltrato, abuso o abandono. len coexistir con componentes de otros
estilos, pero conservando alguno como
predominante y principal.
En segundo lugar, el centro de la clasi-
ficación asume que los esfuerzos de los
padres giran alrededor de cómo desarro-
llar la individualidad, educar y socializar
Estilos parentales básicos
a sus descendientes. Indulgente: también denominado
permisivo. Los padres tienden a dar más
respuestas que a demandar. No son
Respuestas y demandas estrictos y hay bajo apego a lo tradicio-
parentales nal, permiten un mayor grado de auto-
regulación y suelen evitar la confronta-
La tipología de los estilos de crianza ción. Algunos pueden tener mayor ten-
pivotea sobre dos ejes centrales: dencia al compromiso con la educación y
a. Las respuestas de los padres a las esto los acerca al democrático. Por el con-
demandas filiales. Se refieren a la trario, pueden ser menos comprometidos
manera como se estimula y promue- acercándolos al indulgente puro.
ve el desarrollo de la individualidad, El niño adopta una actitud más bien
la autonomía y la autoestima. receptora-pasiva, a menudo llega al abu-
Detecta y sostiene las necesidades rrimiento y a no poder valorar lo que
particulares de cada uno de los hijos. tiene. Recibir sin dar o cumplir obliga-
b. Las demandas parentales. Alude a ciones es lo natural. Los padres, en su
lo que pretenden los padres de sus afán de dar rápidas respuestas a las
demandas infantiles, pueden pasar por término autoridad incluye varias de las
alto las necesidades reales del niño. acepciones listadas, pero surge con
Los padres, en ocasiones, pueden ser mucha fuerza la relación que guardan
extremadamente sumisos a los deseos del con el ejercicio de parentalidad responsa-
niño y en ese caso el criterio adulto se ve ble y de la educación. Estos padres tienen
severamente restringido y sometido al del altos niveles de respuesta y de demanda.
hijo. En estas situaciones, los padres no Imparten reglas claras para la conducta,
pueden ni quieren llegar a la confronta- pero no son intrusivos ni restrictivos.
ción, la evitan. Promueven la búsqueda de la propia
identidad y la confianza en sí mismo. Sus
métodos se basan más en impulsar y res-
Autoritario: (según el diccionario de paldar que en castigar. Buscan que sus
la Real Academia: dicho de un régimen o hijos se tengan confianza pero simultáne-
de una organización: "que ejerce el poder amente sean cooperativos y socialmente
sin limitaciones"). responsables.
Los padres autoritarios son muy Aceptan la individualidad de cada uno
demandantes y directivos, pero no tienen de sus hijos, los alientan a desarrollar sus
en cuenta la necesidad de dar respuestas a habilidades y a corregir sus errores. Estos
sus hijos. Tienen una clara orientación a a su vez suelen no desalentarse por temor
ser obedecidos sin mayores explicaciones. a los fracasos y les gusta probar sus fuer-
Estos padres toleran sólo ambientes zas e intentar sus propios recursos.
estructurados con reglas muy definidas y
no cuestionables.
A su vez admiten una graduación, en Negligente: tanto la capacidad de dar
más o en menos, según su nivel de intru- respuesta como la de demandar son muy
capítulo 2
sión y autocracia. Los hay poco autorita- bajas. El nivel de compromiso general con
rios, que son más directivos que autocrá- la crianza y educación suele ser pobre. En
ticos, y los autoritarios-directivos con situaciones más extremas suele agregarse el
tendencia a ser muy intrusivos. rechazo a los hijos, encubierto o no.
En sus variantes más coercitivas consi- Los padres pueden descargar tareas y
deran a los niños sólo en los aspectos a responsabilidades que superan emocio-
ser "entrenados" y los someten a constan- nal o físicamente a los niños, sea por
tes directivas y controles. Los hijos pue- ausencia, por estar ocupados con pro-
den desarrollar grados muy altos de resis- blemas laborales, sociales, personales o
tencia (abierta o encubierta) que puede con enfermedades físicas o mentales. A
resultar en franca rebeldía, a veces con pesar de su presencia física no tienen
consecuencias para la salud mental o físi- disponibilidad emocional para sus hijos,
ca. Sin embargo la sumisión, pérdida de o al menos no en la cantidad que ellos
iniciativa personal y poca confianza en sí requieren. En estos casos, si bien son
mismo parece ser un resultado más padres demandantes hacia sus hijos, las
común. La variante perfeccionista de este tareas u obligaciones que les requieren
estilo lo pone al hijo en la búsqueda per- no revisten carácter educativo o forma-
manente e inalcanzable de satisfacer los tivo y no son las adecuadas a la etapa
ideales parentales. madurativa. Se da en relación directa
con la desprotección que la sociedad
más amplia hace de las familias que la
Democrático (pero con autoridad):
integran.
(de auctoritas-atis: 1-opinión, decisión;
2-experto, prestigioso; 3-respaldo, sos- Puede tener la variante de rechazo, en
tén, garantía; 4-poder). Aquí el uso del que los hijos son vividos solamente como
una carga y puede asociarse a situaciones cuando de manera severa, repetitiva y

que los padres a su vez experimentaron constante se lo menosprecia, degrada o
de chicos. ridiculiza, se le dice que no sirve, que no
es querido, se lo asusta y aterroriza, se lo
Dado que se trata de una tipología y no
aísla socialmente o se lo ignora.
de una clasificación, cada estilo de
Un punto clave diferencia los padres con
crianza es más que la combinación lineal
autoridad de los autoritarios. Ambos
entre demandas y respuestas, y tam-
estilos parentales ponen mucho énfasis en
bién es más y diferente que la suma y que sus hijos obedezcan las reglas y se com-
resta de sus partes. porten de acuerdo con ellas. Sin embargo
Además de diferir en cuanto al grado en los estilos autoritarios se pretende que
de respuesta y demanda, pueden incluir los hijos acepten sus juicios de valores y
otra dimensión, y este es el grado de con- objetivos sin cuestionarlos ni pedirles
trol psicológico que ejercen. Se refiere a explicaciones. En contraste, en aquellos
los intentos de controlar intrusivamente más democráticos se puede pedir y recibir
el normal desarrollo psicológico y emo- explicaciones como también discutir con
cional del niño a través de la instrumen- mayor libertad. Así, aunque ambos estilos
tación de la culpa, la vergüenza, humilla- ponen énfasis en cuanto al control del
ción y el retiro del afecto. comportamiento, los estilos democráticos
ejercen poco el control psicológico.
En ocasiones estas conductas toman el
claro sesgo del maltrato psicológico, (Ver Figura 1)
Figura 1: Ejes de Respuesta y Demanda Parental. Sus relaciones con los estilos básicos.
AUTORITARIO DEMOCRÁTICO
capítulo 2
NEGLIGENTE INDULGENTE
DEMANDA
RESPUESTA
Enfermedad y estilos de crianza

La investigación de los vínculos entre si bien ambos factores contribuyen
determinado patrón de conductas paren- (patología parental y estilo), la patología
tales basado en el modelo tipológico pre- de los padres es un determinante mayor.
sentado anteriormente y los trastornos de De todas maneras existe una relación
la salud mental en los hijos, ha produci- directa entre conductas parentales agresi-
do resultados validados aunque no sor- vas con baja respuesta y baja empatía
prendentes. emocional y el comportamiento negati-
vista-desafiante.
En informes de la literatura sobre esti-
los parentales hay consistencia en cuanto En el caso de Trastorno Disocial (trans-
que la crianza democrática se asocia con gresor) (F91.8) y negativista-desafiante
mejor competencia social y con los (F91.3) se asociaba con bajo compromi-
menores índices de trastornos de con- so parental y medidas disciplinarias seve-
ducta, tanto en varones como mujeres en ras pero inconsistentes.
todas las etapas del desarrollo.
Son numerosos estos estudios y presen- La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad
tan resultados más o menos reproducti- Social (F40.1) encontraba correlato en dos
bles, pero hay pocas evidencias que per- estilos parentales: con los que favorecían la
mitan deslindar cuánto contribuye el sobreprotección y la excesiva indulgencia,
estilo de crianza y cuánto la psicopatolo- y con aquellos que comprendían la crítica
gía de los padres. y el rechazo. En estos casos los padres más
capítulo 2
preocupados por las opiniones ajenas

Sin embargo, los cambios y la refor- resultaron más críticos con las conductas
mulación de las conductas de los padres inapropiadas. Los padres con tendencia
permiten encontrar un lugar de trabajo a rechazar o criticar, podrían aumentar la
más maleable. Aquí se pone en eviden- preocupación por la evaluación o ense-
cia lo relevante del trabajo pediátrico ñar a temer a la evaluación pública.
preventivo de detección de las conduc-
tas y actitudes, el monitoreo continuo, En los casos de Trastornos de la
la guía anticipatoria y la orientación a Conducta Alimentaria (anorexia-buli-
padres o la eventual indicación y deri- mia) (F50.0 y F50.2) el rechazo, espe-
vación a tratamientos específicos, sean cialmente paterno, parece constituir un
individuales o vinculares. factor de riesgo alto. También hay dife-
rencias significativas con los controles en
En los próximos párrafos las menciones lo concerniente a falta de calor emocio-
entre paréntesis de números precedidos nal.
de la letra "F" refieren a la nomenclatura
del Manual Diagnóstico y Estadístico de En comparaciones de informes sobre
los Trastornos Mentales (DSM-IV) y los estilos parentales de pacientes con
sugerimos recurrir a su lectura para com- Trastorno de Angustia (F41.0) y
penetrarse con las características que Trastorno de Ansiedad Generalizada
hacen a los diagnósticos aludidos. (F41.1) evaluados contra casos control,
Para características filiales del tipo al la sobreprotección se encontraba asocia-
Trastorno Negativista-Desafiante (F91. 3), da a ambos pero la falta de calor emocio-
nal se asociaba significativamente sólo a con las que si lo hacen se encontraron los
Trastorno de Angustia. siguientes patrones:
a) Los hijos tienen mejor percepción del
En un estudio descriptivo sobre los amor de sus progenitores, especial-
miedos en la infancia y adolescencia, las mente el padre.
situaciones que generaron más miedo se
relacionaron con la muerte, la soledad y b) Hay menor discrepancia entre el hijo
la autoridad, mientras que las situacio- ideal y el real.
nes que provocaron menos miedo se refi- c) Mejor nivel de auto-afirmación.
rieron a las muestras de cariño con los
padres. d) Mejores acuerdos intrafamiliares para
solucionar problemas.
Para las familias que raramente o e) Funcionamiento con patrones demo-
nunca consumen drogas comparados cráticos o muy cercanos a ellos.
Intervención pediátrica
El trabajo pediátrico en los aspectos dad francamente insuficiente y posible-
familiares puede tener distintos niveles mente el 5to nivel sea excesivo. Creemos
de diagnostico e intervención, pudiendo que los niveles 3 y 4 son aquellos que
encuadrarse según el siguiente esquema más se adaptan a la moderna concep-
adaptado de Doherty y Baird: (Ver ción de la pediatría y decimos moder-
capítulo 2
Cuadro 1) na, no sólo por sus medios, sino funda-
mentalmente por sus objetivos.
Si bien cada médico deberá encontrar A partir de los puntos que hemos
el nivel operativo de acuerdo a sus tomado como relevantes para establecer
intereses y su grado de capacitación en los estilos de crianza y en especial el énfa-
el tema, los pediatras generalistas, no sis puesto en los dos ejes principales, el
pueden ignorar las consecuencias que modo de respuesta a las necesidades de
tiene para la salud física y mental. los hijos y lo que los padres demandan de
Operar en el 1er nivel es en la actuali- ellos, podemos encarar los puntos a tener
Cuadro 1:
1er nivel Se focaliza casi exclusivamente en los aspectos biomédicos de la enfermedad.
2do nivel Incluye sólo aspectos sintomáticos y deriva para diagnóstico psicológico.
3er nivel Tiene conocimientos de los aspectos emocionales del niño y la familia. Incluye en
sus diagnósticos los vínculos y la dinámica familiar. Deriva según necesidad.
4to nivel Ídem al anterior más acompañamiento de los cambios en la modalidad vincular.
Incluye entrevistas parentales o con otros miembros de la familia.
5to nivel El pediatra incluye Terapia Familiar en su terapéutica.

presentes en el seguimiento longitudinal comprensión, con la actividad y con el

de nuestras familias pacientes. entorno. Grado de convencimiento
con que lo manifiestan y qué actitudes
toman ante el respeto o la trasgresión
• La exploración semiológica de la per-
del límite impuesto. Si solicitan la
cepción de individualidad, interro-
alianza con el pediatra, si le hablan
gando sobre cuáles son las habilidades
directamente al niño o lo hacen pero
y dificultades de su hijo y en que aspec-
dirigiéndose aparentemente a otra per-
tos los padres lo ven más competente.
sona.
Pedir que describan a su hijo para
detectar los puntos que los padres más
valoran y aquellos que menos valoran o • Detectar y registrar los motivos de
que les causan dificultad en la relación. consulta encubiertos, o "la consulta
Explorar el grado de tolerancia parental dentro de la consulta" que suele ser en
a las dificultades de los hijos. definitiva la verdadera preocupación.
• Tenor de aprobación de conductas, • Presenciamos durante la consulta inter-

maneras de apoyar aquellas que apun- cambios y escenas que, a modo de
tan a resolver por sí mismos los proble- "biopsia", nos brindan una muestra de
mas o, por el contrario, hay una aten- las modalidades de intercambio y
ción que se adelanta al pedido del hijo. negociación en el grupo y que pode-
¿Qué lugar ofrecen para la frustración? mos extrapolar a otros momentos y
situaciones.
• Observar el trato recíproco entre
capítulo 2
padres e hijos, qué palabras utilizan,

cómo se dirigen unos a otros. La obser- Hay muchas y variadas formas de regis-
vación del tono de voz, los gestos y tro de estos datos, pero creo que cada
posturas que se dan en la comunica- pediatra debe primero incorporar la
ción enriquecen la semiología y permi- obtención y valoración de estos datos a
ten detectar la congruencia o no del su repertorio de observaciones y luego
discurso con el estado de ánimo. registrarlo en la ficha o la historia clínica
de acuerdo a su modalidad y preferencia.
• Observación directa sobre la manera Recordar que estos puntos presentan
que los padres establecen límites. Si son sólo una pequeña parte de la constela-
realistas y congruentes con el grado de ción de datos semiológicos pasibles a ser
desarrollo madurativo y el nivel de investigados.
Caracterice brevemente los siguientes estilos parentales básicos:

1. Indulgente
.................................................................................... Ejercicio
....................................................................................
2
....................................................................................
2. Autoritario
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
3. Democrático
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
4. Negligente
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Analice y resuelva las siguientes situaciones

5. Diego, tiene 3 años y medio, está en la sala de espera. Diego se abalanza
con ímpetu y golpea los vidrios de la ventana. Los golpes no parecen pro-
vocarle dolor. La madre, desde el fondo del sillón, en voz baja, con gesto
cansado lo amenaza:
–Mirá Diego que me voy a enojar.. eh..
Diego no se inmuta, casi no la mira y redobla sus golpes a la ventana.
–Mirá Diego que ya me estoy cansando, –repite con igual voz monótona y
baja, sin moverse ni un centímetro de su sillón, ....... ni de su gesto…
Diego persiste, con brío, cada vez más cerca de romper un vidrio.
–Diego… que la Señorita (la secretaria) se va a enojar.
Diego mira de soslayo a la secretaria, luego a su madre, toma carrera y otra
vez se abalanza contra el vidrio.
En este momento la "señorita" ante la situación se hace cargo de Diego, lo
toma suavemente del brazo, lo lleva al lado de su madre y afectuosamen-
te, pero con firmeza le explica el peligro que corre con su juego. Le ofrece
a cambio lápices y papel.
La madre con la misma voz e igual gesto poco comunicativo le dice: –Viste
Diego, yo te dije que la señorita se iba a enojar.
Diego había sufrido anteriormente dos accidentes en su casa. Concurrió
sólo una vez más a la consulta porque se mudaron a otra provincia. No se
pudo profundizar en aspectos de la conducta del hijo ni en las actitudes de
los padres.
a. ¿Qué estilo de crianza puede observarse en esta situación y por qué?
....................................................................................
....................................................................................
b. ¿Señalaría algo en esta consulta? ¿Cómo lo haría?

....................................................................................
Ejercicio ....................................................................................
2
c. ¿Qué hubiera profundizado en consultas posteriores?
....................................................................................
....................................................................................
6. Durante la consulta por control en salud, Analía de 5 años, no se deja des-

vestir. Llora, grita, pelea y se abraza fuertemente a su madre quien, con
gesto dramático a su vez la estrecha fuertemente contra sí, –"para que no
se angustie, pobrecita."–explica..., y no queda espacio entre ambas para
revisarla. Desisto de intervenir y le pido al padre, quien mira la escena con
aire azorado y temeroso desde prudencial distancia, que ayude a la madre
con la hija para poder llevar a cabo el examen. El padre me mira incrédulo
ante el pedido. Tengo que repetirle dos veces más que ayude a la madre. Se
acerca temeroso y varias veces trata de acercarse a la niña, solo para
encontrar que madre e hija giraban y él se encontraba invariablemente…
con la espalda de la madre. Da un paso atrás, me mira, alza las cejas y se
encoge de hombros como diciendo: –No, no hay caso, no puedo.
Se discutió lo ocurrido con ambos y se elaboró una estrategia para permi-

tir que paulatinamente madre e hija se fueran separando con la ayuda del
padre.
El seguimiento a largo plazo mostró que muchos de los aspectos vincula-
dos a la patología parental (depresión materna y fobias del padre) no
revirtieron a pesar de la psicoterapia. Analía tuvo dificultades al ingresar a
1er grado. Hasta 4º grado solía faltar con frecuencia por dolencias físicas
menores o a veces inexistentes. Por iguales motivos no le permitían ir a
jugar con otros chicos. A los 13 años fue internada en dos ocasiones por
Anorexia Nerviosa.
a. ¿Qué estilo parental se puede observar en esta situación y por qué?

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b. Sabiendo el final de la historia, ¿cree que hubiera sido necesario reali-

zar alguna otra intervención en las primeras consultas?
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7. Es el segundo accidente de Francisco, 5 años, con riesgo para su vida. Se

electrocutó jugando con una herramienta eléctrica mientras se llevaban a
cabo refacciones en su casa. Le salvó la vida su hermana Carla, cinco años
mayor, quien cortó la electricidad y luego lo reanimó. No fue la primera
vez, dos años atrás lo sacó a Francisco de la pileta en la que cayó por
haber "resbalado" mientras intentaba sacar un juguete. La familia atrave-
saba un duelo y una crisis a raíz del fallecimiento del abuelo paterno,
hecho que afectaba de sobremanera al padre.
Ambos padres son afectuosos con ellos y están muy presentes en la crian-
za de sus hijos; sin embargo, a Carla el padre le exige mucho y le tolera
poco sus faltas. Con Francisco son más elásticos y permisivos, si bien tie-
nen alto nivel de demanda en cuanto a rendimiento escolar. La familia del
Ejercicio
papá es muy tradicional y él mismo está sometido a muchas responsabili-
dades y presiones por su familia de origen. Ha padecido en dos oportuni-
dades úlcera duodenal. La madre es afectuosa y firme.
Son muy educados y respetuosos en el trato entre ellos y con los demás,
durante la consulta y fuera de ella.
En casi 20 años de seguimiento Carla ha presentado varios episodios seve-
ros de temor a presentarse y hablar en público, esto le produce gran sufri-
miento y constituyen un serio impedimento para su carrera, por lo demás
2
brillante. Francisco es muy querido por pares y muy considerado con los
que le rodean.
Realice algún comentario sobre el estilo de crianza presentado en esta
situación.
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8. Sebastián a 11 los años, tiene bastantes dificultades con la escuela. A los

ocho años, con otros dos chicos del barrio, entraron en la casa de unos
vecinos que estaban de viaje y rompieron algunas cosas. Ambos padres se
sintieron muy molestos porque los vecinos les pidieron que controlaran a
su hijo. Sostenían que solo eran cosas de chicos y que los vecinos eran
"unos alcahuetes". En la escuela fue varias veces amonestado por interfe-
rir con la clase e interrumpir en forma reiterada a las maestras. Se pelea y
amenaza a otros alumnos con frecuencia. Su cuaderno de comunicaciones
es extenso. En la actualidad ha repetido 5º grado, lo que motivó una vio-
lenta reacción paterna con castigo corporal. A las citaciones de la escuela
sólo concurría la mamá puesto que el padre pensaba que las maestras eran
injustas con Sebastián y que este era un buen chico, aunque tonto, sin
maldad, sólo que se dejaba llevar por los demás. Durante la consulta con
su hijo presente el padre se refiere él como "este pelo... de m...." mientras
explica su punto de vista porque repitió de grado. Como pasa largas horas
viendo televisión, el castigo favorito de los padres es prohibírsela, cosa
que Sebastián se encarga de desafiar y transgredir con bastante éxito.
a. Realice algún comentario sobre el estilo de crianza presentado en esta
situación.
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b. ¿Realizaría alguna intervención específica en una consulta con esta

familia? ¿Cuál?
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Conclusión Bibliografía
La observación y escucha son aplicables Consultada
durante todo el tiempo de la consulta. 1. Aikins, D y Craske, M.: Generalized Anxiety
El entrenamiento promueve la atención Disorder, Psychiatric Clinics of North
flotante por lo que su inclusión se realiza America, Vol. 24 nº 1, 2001.
simultáneamente con las otros aspectos 2. Baeza, Silvia: El rol de la familia en la educa-
ción de los hijos, Psicología y Psicopedago-
de la consulta. gía, Publicación virtual de la Facultad de
Psicología y Psicopedagogía de la Universidad
del Salvador, Año I, nº 3, Septiembre 2000.
La señalización y la posibilidad de dis- http://www.salvador.edu.ar/ua1-9pub01-3-
cutir con los padres y/o el niño sobre la 06.htmp
situación que el pediatra detectó durante 3. Burke, J. D. y col.: Oppositional Defiant
esa misma consulta, hace difícil que Disorder and Conduct Disorder: A Review
pueda ser disimulada o soslayada y posee of the Past 10 Years, Part II J. Am Acad
un inestimable valor terapéutico en tanto Child Adolesc Psychiatry V 41, nº 11, Nov.
2002.
se plantee con tacto y respeto pero con
4. Bustamante, G. D. Aspectos psicológicos del
decisión. Trastorno de ansiedad social (TAS) Revista
ANXIA nº 8, Abril-Junio 2003 Asociación.
Argentina de Trastornos de Ansiedad.
Bibliografía http://www.ansiedad-aata.org/anxia/008/
Recomendada pag19.html
5. Darling, N: Parenting style and its correlates,
1. Gomel, Silvia: Narcisismo, ideal e identifica- 1999.
ción en psicoanálisis de familia p. 55. Familia http://ecap.crc.uiuc.edu/eecearchive/
e Inconsciente, Isidoro Berenstein, Ed. digests/1999/darlin99.pdf
Paidós, 1991.
capítulo 2
http://www.athealth.com/Practitioner/ceduc
2. Pérez, Aurora: La Familia y el desarrollo del /parentingstyles.html
Niño p. 51: Psicoanálisis, Pediatría, Familia y 6. Gomel, Silvia: Narcisismo, ideal e identifica-
Derecho, 2001. ción en psicoanálisis de familia p.55 Familia
3. Darling, N: Parenting Style and Its e Inconsciente, Isidoro Berenstein, Ed.
Correlates, 1999. Paidós, 1991.
http://ecap.crc.uiuc.edu/eecearchive/ 7. Kairys, S. W y Johnson, C.F.: The
digests/1999/darlin99.pdf Psychological Maltreatment of Children.
http://www.athealth.com/Practitioner/ Technical Report Commitee on Child Abuse
ceduc/parentingstyles.html and Neglect, 2001-2002. Pediatrics Vol.
4. Report of the Surgeon General on Mental 109, nº 4, 2002.
Health:, Capítulo 3, Children and Mental 8. León Moreno, Lucia: La familia y la comu-
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http://www.surgeongeneral.gov/library/men basico/Lucia.htm
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9. Méndez, F.X. et al. Los miedos en la infancia
http://www.surgeongeneral.gov/library/men
y la adolescencia: un estudio descriptivo
talhealth/chapter3/sec1.html
REME Revista Electrónica de Motivación y
Emociones Volumen VI, nº13, Mayo 2003
http://reme.uji.es/articulos/amxndf4650710
102/texto.html
10. Report of the Surgeon General on Mental
Health:, Capítulo 3, p.123-128 Office of
the Surgeon General, U.S. Public Health
Service, U.S.
Department of Health and Human Services
http://www.surgeongeneral.gov/library/
mentalhealth/home.html 2. Autoritario: Padres muy demandantes y

http://www.surgeongeneral.gov/library/men directivos, pero no tienen en cuenta la
talhealth/chapter3/sec1.html necesidad de dar respuestas a sus hijos.
11. Rojo, L y col, Unidad de Trastornos de la Tienen una clara orientación a ser obe-
Conducta Alimentaria (UTCA), Hospital decidos sin mayores explicaciones. Estos
Universitario La Fe Valencia y UTCA padres toleran sólo ambientes estructu-
Hospital Provincial. Valencia., 2004.
http://www.utcas.com/embuinf.asp
rados con reglas muy definidas y no
cuestionables. Los hijos pueden desa-
12. Pérez, Aurora: La familia y el desarrollo del
rrollar grados muy altos de resistencia
niño p.51: en Psicoanálisis, Pediatría, Familia
y Derecho, 2001. (abierta o encubierta) que puede resul-
tar en franca rebeldía, a veces con con-
13. Rowenzstein, G: Supervisión de la Salud
entre 6 y 10 años. 33º Congreso Nacional de secuencias para la salud mental o física.
Pediatría, SAP. 2003. La sumisión, pérdida de iniciativa per-
14. Sacroisky, G y col.: Maltrato físico, un pro- sonal y poca confianza en sí mismo
blema de salud que nos involucra. Comité de parece ser un resultado más común. La
Familia y Salud Mental. Arch. Argen. Pediat. variante perfeccionista de este estilo lo
101:1, 64. pone al hijo en la búsqueda permanente
15. Staton, Duncan: La drogadicción y la fami- e inalcanzable de satisfacer los ideales
lia, p.61. En: Dimensiones de Terapia parentales.
Familiar, Andolfi y Zwering, Paidós, 1985.
16. Stein, Henry: Impact of parenting style on chil- 3. Democrático (pero con autoridad): En
dren. Alfred Adler Institute of San Francisco. este estilo, surge con mucha fuerza la
2004.
http://ourworld.compuserve.com/homepages/ relación que guardan con el ejercicio de
hstein/parentin.htm parentalidad responsable y de la educa-
ción. Estos padres tienen altos niveles
17. W.I. Cohen: Family Oriented Pediatric Care.
Ped Clin NA 42:1 p 12-13, 1995. de respuesta y de demanda. Imparten
reglas claras para la conducta, pero no
capítulo 2
18. DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales. Edición Espa- son intrusivos ni restrictivos. Promueven
ñola, Masson S.A. la búsqueda de la propia identidad y la
confianza en sí mismo. Impulsan y res-
paldan antes que castigan. Buscan que
sus hijos se tengan confianza pero
simultáneamente sean cooperativos y
socialmente responsables.
Clave de respuesta Aceptan la individualidad de cada uno de
1. Indulgente o permisivo: Los padres sus hijos, los alientan a desarrollar sus
tienden a dar más respuestas que a habilidades y a corregir sus errores. Los
demandar. No son estrictos y hay bajo hijos suelen no desalentarse por temor a
apego a lo tradicional, permiten un los fracasos y les gusta probar sus fuer-
mayor grado de auto-regulación y sue- zas e intentar sus propios recursos.
len evitar la confrontación.
Actitud del niño más bien receptora- 4. Negligente: tanto la capacidad de dar
pasiva, a menudo llega al aburrimiento respuesta como la de demandar son muy
y a no poder valorar lo que tiene. bajas. El nivel de compromiso general
Recibir sin dar o cumplir obligaciones con la crianza y educación suele ser
es lo natural. Los padres pueden pasar pobre. En situaciones más extremas
por alto las necesidades reales del niño. suele agregarse el rechazo a los hijos,
En ocasiones pueden ser extremada- encubierto o no. Puede tener la variante
mente sumisos a los deseos del niño y, de rechazo en que los hijos son vividos
en ese caso, el criterio adulto se ve solamente como una carga, y puede aso-
severamente restringido y sometido al ciarse a situaciones que los padres a su
del hijo. vez experimentaron de chicos.
5. Diego: 6. Analía:
a. Clara y consistente negligencia materna. a. Estilo parental indulgente con madre
Incapacidad para establecer y efectivi- sobreinvolucrada, quien proveía alto
zar límites. Maltrato físico: sub-catego- nivel de respuesta, aunque poco ade-
ría: "dejo que te lastimes para que cuado al desarrollo. Poca apreciación de
aprendas". las necesidades de escolaridad y de
socialización de la hija, con bajo nivel
b.
de demanda. Padre poco involucrado y
1- El riesgo físico que entraña la conducta posiblemente poco empático con la
de Diego. hija. Posiblemente la patología parental
2- La dificultad de la madre en adoptar una fue condicionante del estilo de crianza
conducta que haga comprender a Diego resultante.
que "no puede hacerlo". Cuando la pala- b. La indicación de psicoterapia familiar
bra parental no se acompaña de una además de la individual que tenían
barrera física (habitualmente el cuerpo ambos padres hubiera sido necesaria ni
del padre, madre o cuidador) que se
bien el diagnóstico de situación empezó
interponga e impida sea la conducta de
a perfilarse. La patología de ambos pro-
riesgo o el acceso del niño al elemento
genitores constituyó un obstáculo
o lugar peligroso, el "no" parental es
determinante para incluir al padre en la
una palabra hueca y sin contenido real.
relación exclusiva entre madre e hija, y
Esta contención física no debe en nin-
la estrategia pediátrica fue insuficiente
guna circunstancia incluir golpes o ame-
nazas de golpe, como tampoco manifes- para modificar la situación.
taciones que degraden, descalifiquen al Los tiempos en pediatría son acucian-
chico o impliquen una pérdida del amor. tes, y la psicoterapia individual de los
capítulo 2
padres toma bastante más tiempo de lo

c. que se necesita para introducir las
1- Postura de la madre y del padre en la modificaciones en los vínculos acorde a
educación de Diego y cómo se lleva a los tiempos de maduración emocional
cabo. del niño.
2- Coherencia en las pautas educativas y Esto de ninguna manera se contrapone
límites: si se mantienen a lo largo del con la realización de las terapias indivi-
tiempo, o son variables de acuerdo al duales según necesidad, sin embargo
humor o estado de ánimo de los padres. tiene sus limitantes en cuanto a tiempo
3- Verificar que grado hay de apoyo mutuo que insume y el gasto que en muchos
o respaldo de las decisiones que tienen casos involucra.
que ver con la educación de Diego, o si
por el contrario se descalifican mutua-
mente, aunque "no discutan adelante
7. Francisco: Comentario. Estilo Democrá-
del hijo". Tratar de instrumentar el diá-
tico con mucho estímulo para el desa-
logo entre ellos, establecer previamente
rrollo individual pero con exigencias de
los límites de común acuerdo y explicar-
rendimiento y a veces desmedidas
le a Diego con antelación.
expectativas. Tendencia al autoritarismo
4- Tiempo que comparten con el hijo y la con la hija mayor quien presentó episo-
participación en sus actividades. dios de TAS (trastorno de ansiedad
social o fobia social). Con el hijo, eta-
pas de descuido y negligencia (que pudo
haberle costado la vida) vinculado con
crisis familiar.
8. Sebastián: gica y física circula en un determinado

a. Comentario. Estilo parental negligente contexto, esté involucrada en muchas
con maltrato y abuso psicológico. de las relaciones además de la paterno-
Maltrato físico. Poca respuesta y poca filial. Explorar situaciones que pueden
demanda. Límites y castigos inconsis- desencadenarla y como prevenirla.
tentes. Hijo: conducta transgresora- 4- Revisar qué tiempos y qué actividades
desafiante con modelo y sostén paren- comparten padre e hijo, tratar de
tal. Posible trastorno disocial tipo de encontrar intereses comunes.
inicio infantil. 5- Solicitar que acompañe al hijo en la rea-
b. lización de la tarea escolar, que concu-
1- Citar a los padres solos para una entre- rra a la escuela y hable con los docentes
vista con el pediatra. a cargo de su hijo, que lo estimule y lo
reconozca en sus logros y aciertos.
2- En la entrevista manifestar a AMBOS
padres que el castigo corporal constitu- 6- Posiblemente fuese necesario pedir al
ye una "forma educativa" inaceptable papá que nos cuente de la relación con
en nuestra sociedad actual. Ésto, el su propio padre y eventualmente tratar
pediatra debe encararlo con mucha de rescatar los recuerdos posiblemente
convicción y firmeza, pero sin desplegar dolorosos que subyacen en el origen de
agresividad hacia los padres. la conducta paterna.
3- Establecer, asimismo, que todas las 7- Establecer un seguimiento. Arreglar una
manifestaciones degradantes hacia el nueva consulta en algún tiempo pruden-
hijo, lejos de ayudarlo a reflexionar cial y solicitar al papá que concurra con
sobre determinadas actitudes, constitu- su hijo. Revalorar si pudieron cumplirse
yen una forma de maltrato que sólo con- los objetivos propuestos y de encontrar
capítulo 2
siguen desvalorizarlo más. No es infre- dificultades, mediar y ayudar a pensar
cuente que cuando la violencia psicoló- como llevarlos a cabo.
Anexo
Estilo de crianza del ción, de cosmovisión y creencias trasmi-
pueblo mapuche o araucano tidas de generación en generación. El
testImonio a su vez puede estar teñido,
en mayor o menor medida, por una
Dr. Julio Arce cierta idealización y nostalgia por aque-
Médico especialista en tocoginecología.
llos hábitos tradicionales de pasadas
Médico Pediatra.
épocas de relativo esplendor y soberanía
indígena.
Diplomatura en Salud Pública.
Miembro Fundador de la Asociación para la En el estilo de vida mapuche, así como
Salud de los Pueblos Aborígenes (ASPA). en el de muchos otros pueblos aboríge-
Idiomas: Castellano, Portugués, Francés, nes, la higiene constituía un hábito
Inglés, Alemán, Italiano (más flojo) y generalizado. Dado el clima riguroso,
Estudiante de Lengua Mapuche
(Mapudungun).
más aún en invierno, elegían el horario
Otras: Guitarra y canto, folklore argentino y
en que el agua estaba más templada (o
latinoamericano. menos fría), es decir a las 4 horas de la
mañana, pues pasadas las cinco ya se
enfriaba de nuevo. "Si algún chico era
Como en todos los pueblos originarios mañero... y lavaba nada más que el
de América, y seguramente en los demás pecho, lo hacían desnudar y si estaba
de todo el mundo, debe diferenciarse lo sucio, azote y a bañar otra vez". "... los
que era su estilo de crianza en tiempos muchachos van primero y las mujeres
del llamado "Descubrimiento de van después a bañarse, también las viejas
América", siglos XV y subsiguientes, y de cuarenta y cincuenta años, después
su evolución a través de la conquista y los viejos, hombres grandes también..."
colonización, recibiendo influencias de ("Y Félix Manquel dijo", de Enrique
los europeos invasores y dominantes y de Perea, Río Mayo, Chubut).
las sucesivas oleadas de inmigrantes de El parto, con presencia del marido, era
todos los continentes. asistido por mujeres, a veces también
Tratándose de culturas originalmente "colmelaches", especie de brujos con
ágrafas, de aquel remoto pasado sólo dis- atuendos mujeriles. La posición preferi-
ponemos de relatos y crónicas de los da era de rodillas o en cuclillas, favore-
europeos conquistadores y de los nume- ciendo el descenso y encaje en el canal
rosos viajeros y aventureros que recorrie- del parto, incluso en caso de pelvis
ron estas tierras y convivieron, a veces raquíticas algo estrechas. La parturienta
por largos períodos, con las poblaciones y el recién nacido eran bañados ensegui-
autóctonas. Sus observaciones, con fre- da en algún manantial cercano, y el niño
cuencia muy detalladas, tienen la óptica envuelto y secado con tejidos de lana o
y la interpretación de un europeo desde quillango de guanaco. Si tenía "mal a la
su propia cultura, y deben ser de algún vista" se la lavaban con cocimiento de
modo cotejadas con la tradición oral de boldo.
los descendientes de aquellas naciones La lactancia materna se prolongaba
preexistentes a la conquista y coloniza- hasta los dos años de edad o a veces más,
y poco antes o cerca de cumplir el año se para que esta divinidad textil les trasmi-
introducían las papillas y demás alimen- tiera su destreza, durante la celebración
tos, cereales (principalmente maíz, luego del Hue Tripantu, Año Nuevo mapuche
trigo), tubérculos, hortalizas, verduras y (24 de junio) en la ceremonia de la
frutas de estación según disponibilidad. "pichi ñerefe" (pequeña tejendera), rega-
Para los pehuenches, habitantes de la lándole un par de aretes como símbolo
zona de pehuenes o araucarias milena- de femineidad. Esta es otra ceremonia,
rias, su fruto el piñón, proporciona 14% "Catán Cahuín" o perforación de las
de proteínas (aleurona) y 35% de hidra- orejas, ya celebrada anteriormente, alre-
tos de carbono, aunque su contenido en dedor del año de edad, en la que el padre
goitrina, bloqueadora del yodo, de por sí sostiene a la niña y el padrino utiliza un
escaso, es causa de la alta prevalencia de punzón de plata para perforar los lóbu-
bocio en la región cordillerana. los de las orejas, pasando un hilo de lana
para mantener la abertura.
El lactante era colocado en una cuna
(kupulhue) hecha con dos varas y varios Al llegar la pubertad, con la primera
travesaños de madera, y firmemente menstruación, tenía lugar la ceremonia
amarrado. Podía ser llevado a la espalda de la nubilidad: la niña era llevada al río,
de la madre, acompañándola en sus des- bañada con pétalos de flores y vestida
plazamientos, o bien apoyado semi verti- por su madre con otras mujeres por últi-
cal contra una pared, incluso colgado de ma vez, antes de ser declarada adulta,
la rama de un árbol y ser mecido por el recibiendo la faja con las figuras sagradas
viento. y las alhajas de plata, vincha, pectoral y
prendedor, que así lo acreditan.
Las pautas madurativas, de deambula-
La mujer mapuche siempre ha sido y
capítulo 2
ción, lenguaje y socialización eran seme-
jantes a las actuales. La educación se es muy trabajadora, ocupándose de los
daba en el contacto estrecho del niño hijos, buscando agua, preparando la
con sus padres y demás familiares, entre comida, cultivando la huerta, y en tiem-
los cuales los ancianos eran respetados pos de nomadismo, armando y desar-
como sabios y expertos, y se los consul- mando el toldo familiar; entre una y otra
taba con frecuencia en múltiples aspec- tarea hila y teje permanentemente, para
tos de la vida, como sigue sucediendo en la vestimenta familiar, las piezas del reca-
la actualidad. do del caballo, alfombras, frazadas, pon-
chos y demás productos para vender y
Los varones iban incorporándose gra-
apuntalar el presupuesto familiar.
dualmente a las tareas paternas, especial-
mente la caza, la pesca y la lucha, y Después de la llegada del caballo a
entrenados en la oratoria, arte muy apre- América, los mapuches se transformaron
ciado y parte fundamental en los ritos de en eximios jinetes, amansando, no
iniciación de la pubertad y pasaje a la domando, a los potros que desde peque-
edad adulta. Aprendían a trabajar la ños eran tratados con afecto y paciencia
madera y la plata, en cuyas artesanías hasta perder el miedo y aceptar ser mon-
descolló el pueblo mapuche. tados, técnica que persiste en las comu-
nidades mapuche actuales. Se establecía
Las niñas aprendían desde pequeñas
así una fuerte y duradera relación afecti-
conceptos de cultura, lengua, religión,
va entre hombre y animal, y son nume-
naturaleza, mitos, creencias, juegos y
rosos los relatos sobre caballos que per-
finalmente el arte del tejido en telar, y les
manecieron al lado de sus amos indios
envolvían las manitos en telas de araña,
muertos en combate hasta desfallecer de tos de los ancianos todavía hablantes del
sed y hambre, si no los rescataban antes. mapudungun están recuperando la
La cruenta conquista y colonización memoria cultural y la autoestima de su
diezmaron y desarticularon las civiliza- etnia, apoyados por numerosos "huin-
ciones americanas precolombinas, prohi- cas" que fomentamos la interculturali-
biendo y persiguiendo las creencias y dad que nos beneficia a todos, a los indí-
ceremonias religiosas autóctonas, así genas por devolverles sus derechos y a los
como la medicina tradicional. demás enriqueciendo nuestra cultura y
reforzando nuestra identidad nacional,
En el actual territorio chileno, los 300
como país multiétnico y pluricultural.
años de la Guerra de Arauco, que no
Concepto reconocido en nuestra
pudo doblegar a los mapuches, fue
Constitución tras la reforma de 1994, en
seguida por la llamada "pacificación de
los artículos referidos a la preexistencia
la Araucanía" a partir de 1880, que posi-
de los pueblos originarios en los territo-
bilitó la supervivencia, aunque limitada,
rios que hoy habitamos.
de la lengua y cultura aborígenes. Del
lado argentino, la "Conquista del En varias provincias se ha establecido
Desierto" fue mucho más exterminadora por ley la educación intercultural y la
y la transculturación, junto a las restric- enseñanza bilingüe en las escuelas públi-
ciones impuestas por la cultura hegemó- cas de comunidades rurales con pobla-
nica, fueron determinando el abandono ción mayoritaria mapuche, y existen
de la lengua autóctona (mapudungun), varias organizaciones aborígenes que
al preferir los padres no enseñársela a sus difunden la cultura y las artes en los
hijos para evitarles la discriminación y niños y jóvenes, además de haberse
descalificación social, incluso la prohibi- incorporado esta temática en la forma-
ción y los castigos aplicados en las escue- ción de los estudiantes de medicina, de
las públicas (asesinato y suicidio de la educación y de ciencias sociales, todo lo
lengua y la cultura). Afortunadamente, cual constituye una red de recuperación
se está revirtiendo este proceso y después cultural y de afirmación de identidad
de dos generaciones perdidas, los bisnie- multiétnica de nuestro país.
capítulo 3
Otitis media
"Qué hay de nuevo, viejo?..." Bugs Bunny
Introducción
Bajo el término otitis media se engloban una serie de patologías que
constituyen distintos estadios evolutivos de un fenómeno común. (Ver
Esquema 1)
Estados evolutivos de otitis media
OMEP OME OMEC
OMAR OTITIS OMCS
OMA MEDIA
con
OMA OMC
CONTE-
NIDO
MIRINGITIS OMCC
SIGLAS
• [OM]: Otitis media
• [OMA]: Otitis media aguda
- Miringitis
Dr. Hugo Norberto Martín - [OMA con contenido]: Otitis media aguda con contenido
- [OMAR]: Otitis media aguda recurrente
• Clínico Pediatra. Médico Asistente
• [OME]: Otitis media con exudado
del Hospital Garrahan.
- [OMEP]: Otitis media con exudado persistente
• Adscrito al Servicio de
- [OMEC]: Otitis media con exudado crónico
Otorrinolaringología del
Hospital Garrahan. • [OMC]: Otitis media crónica
- [OMCS]: Otitis media crónica simple
• Otoscopísta Validado -
- [OMCC]: Otitis media crónica colesteatomatosa
Children´s Hospital of Pittsburgh.
68- - Módulo 2 OTITIS MEDIA
Otitis media es la enfermedad bacte- la resistencia bacteriana a drogas de

riana más frecuente en pediatría y una primera elección.
de las más comúnmente tratadas con
antibióticos. Es fundamental para el
pediatra poder reconocer las distintas Debemos a su vez tener en cuenta el
categorías clínicas que conforman este impacto sobre la población y los sistemas
fenómeno, los factores predisponentes de salud, dado que se trata de una afec-
y los hallazgos semiológicos en la otos- ción universal con una alta prevalencia
copía. en la infancia.
El análisis de la patogénesis, así cómo Finalmente, debemos reconocer que a

los datos que surgen de la observación de durante la última década se han realizado
la evolución natural de la enfermedad, importantes avances en la comprensión
nos ayudarán a ponderar las estrategias de este grupo de entidades patológicas.
terapéuticas más adecuadas. Los resultados obtenidos a través de la
medicina basada en la evidencia (meta-
análisis) nos dan los elementos necesarios
para enfocar apropiadamente el abordaje
Debemos tener en mente que el uso terapéutico de una patología donde el
inapropiado de antibióticos es un fac- principio de "primero no dañar" debe
tor determinante en el incremento de regir cada uno de nuestros pasos.
capítulo 3
OTITIS MEDIA Módulo 2 - -69
◗ Describir las diferentes categorías clínicas de la otitis

Objetivos media.
◗ Valorar los diferentes criterios diagnósticos clínico-otos-
Esperamos que al cópicos.
finalizar el trabajo ◗ Diagnosticar otitis media aguda (OMA), otitis media
con este capítulo aguda recurrente (OMAR) y otitis media con exudado
Ud. sea capaz de: crónico (OMEC).
◗ Realizar acciones médicas en función del momento
evolutivo de la patología.
◗ Adoptar un uso racional de antibióticos para cada
paciente, con el propósito de disminuir la resistencia
bacteriana a drogas de primera elección.
OTITIS MEDIA
Epidemiología -
Etiopatogenia
Criterios
diagnósticos
Otitis media
aguda
OMA
Otitis media aguda Otitis media con

recurrente exudado crónico
OMAR OMEC
capítulo 3
Diagnóstico
Manejo terapéutico
Recomendaciones
Reflexiones iniciales
Antes de comenzar a leer el capítulo, le pedimos que revise las HC de sus pacientes.
Identifique aquellos que han consultado por otitis en el último año
¿Cuántos son en total? …………………………………

¿En cuántas HC ha escrito OMA? …………...………….
¿En cuántas HC ha escrito OMAR? ………….....……….
¿En cuántas HC ha escrito OMEC? ………….....……….
¿Describe en la HC o ficha del paciente los hallazgos del examen otoscópicos?

......................................................................................................
¿Puede observar o ha registrado en la HC de estos pacientes, algún factor de riesgo impor-

tante para padecer otitis media aguda, otitis media aguda recurrente y/o otitis media con
exudado?
¿Cuál/es?
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
En relación al diagnóstico de esta patología: ¿Tiene otoscopio neumático? ……......…..

¿Lo utiliza? ………................….
Generalmente, ¿se siente con certezas o dudas al momento del diagnóstico en estos
pacientes? ………………………..
¿Encuentra dificultades en la realización del diagnóstico de otitis? Si respondió que sí,
¿cuáles son esas dificultades?
......................................................................................................
......................................................................................................
Vuelva a mirar las HC con diagnóstico de otitis, ¿en qué porcentaje de pacientes ha indi-
cado antibióticos? ………………….............................................…………………....
¿Cómo ha resultado la indicación para el paciente? ………………………………………..
¿En qué porcentaje de los casos ha indicado analgésicos? ………………………………...
¿Ha indicado antihistamínicos o algún descongestivo? …………………………………....
capítulo 3
¿Cuál es el seguimiento que ha realizado de estos pacientes?

......................................................................................................
......................................................................................................
Este ejercicio no tiene clave de respuesta, su propósito es motivarlo para la lectu-

ra a partir del análisis y reflexión de sus propias prácticas con sus pacientes.
Etiopatogenia
El oído medio forma parte del sistema concomitantes: la retracción de la mem-
de cavidades neumáticas del cráneo (ver brana timpánica y la acumulación de
Esquema 2 en Separata con imágenes: líquido en el oído medio.
Cavidades neumáticas del cráneo), y
como tal, se halla tapizado por una
En el transcurso de un cuadro catarral
mucosa a través de la cual transcurre una
de vía aérea superior se produce la colo-
rica red de capilares que interviene en el
nización de la orofaringe con agentes
intercambio de gases del oído medio.
patógenos y se altera el funcionamiento
de la trompa de Eustaquio. Durante la
La transmisión de la energía acústica a succión (lactante) o bien por un estornu-
través del oído medio requiere que éste do (maniobra de Valsalva) el contenido
mantenga una presión similar a la atmos- contaminado de la orofaringe refluye
férica. La trompa de Eustaquio median- hacia el oído medio dándose las condi-
te su apertura activa permite que en el ciones para el sobredesarrollo de agentes
oído medio se alcancen las mismas pre- patógenos y la consecuente inflamación
siones que hay en la orofaringe. Las otras de la mucosa. Este fenómeno es más fre-
dos funciones de la trompa de Eustaquio cuente en los niños, dado que su trompa
son la depuración de secreciones del oído de Eustaquio es más corta, más horizon-
medio y la acción de barrera al flujo tal y menos angulada que en el adulto
retrógrado de secreciones desde la orofa- (ver Esquema 3).
ringe.
Con un promedio de 8 a 10 catarros
Cualquier fenómeno que altere el nor- de vía aérea superior por año en los pri-
mal funcionamiento de la trompa de meros 6 años de vida, el niño se encuen-
Eustaquio e impida su apertura, determi- tra en condiciones desfavorables para
na que la presión en oído medio siga des- que se den los eventos patogénicos rela-
cendiendo, produciendo dos fenómenos tados.
Criterios diagnósticos
Otoscopia estática y dinámica otitis media aguda al 27% de las otitis
medias con exudado. Esto determina un
En encuestas realizadas a pediatras, ellos
sobrediagnóstico de otitis media aguda,
reconocen la incertidumbre en el diagnós-
con el consecuente uso de tratamientos
tico en aproximadamente un 30% de los
no apropiados de antibióticos, los cuales
casos. Algunos estudios han demostrado
capítulo 3
facilitan la selección de flora y el incre-

que los pediatras diagnostican otitis media
mento de la resistencia bacteriana.
aguda de manera apropiada en un 50% de
casos, mientras que los otorrinolaringólo-
gos lo hacen en un 75% de casos. El examen otoscópico de la membrana
timpánica es el principal medio para
determinar la condición del oído medio
El principal problema es que los pedia- y su estado. La otoscopía requiere un
tras tienen tendencia a categorizar como entrenamiento apropiado que ha sido
generalmente subestimado en los progra- (manubrio) y la cabeza del martillo (pro-

mas de formación profesional. En el ceso corto), así cómo el triángulo lumi-
Hospital Garrahan hemos desarrollado noso en el cuadrante antero-inferior.
un programa de entrenamiento en otos-
copía estática y dinámica que resulta
Las alteraciones en dicha membrana,
sumamente útil para los profesionales
tales como opacidad, enrojecimiento,
intervinientes.
abombamiento y pérdida de los reparos
anatómicos, nos hacen sospechar de la
presencia de patología, la cual se confir-
La otoscopía es una habilidad esencial mará con la otoscopía neumática.
que debe ser practicada por el pediatra
en cada contacto con el paciente, inde- El reparo anatómico más fácilmente
pendientemente del motivo de consul- reconocido por los pediatras es el trián-
ta, ya que forma parte de las acciones gulo luminoso; su presencia o ausencia
a realizar en el control en salud. no es un dato relevante para el diag-
nóstico de patología en el oído medio.
El triángulo luminoso es de utilidad para
El registro apropiado de los hallazgos ubicarse topográficamente sobre la mem-
otoscópicos de la fase estática y dinámica brana timpánica y poder reconocer la
le permitirá al profesional realizar una cadena de reparos anatómicos.
categorización apropiada del paciente,
elemento fundamental para el segui-
miento. La incorporación de la fase dinámica
(otoscopía neumática) es un elemento inva-
lorable para el médico en el primer contac-
En la denominada fase estática del exa- to y le permite acceder a los datos necesarios
men otoscópico, el pediatra debe recono- para poder tomar conductas apropiadas con
cer los reparos anatómicos normales sobre su paciente (ver Esquema 6).
la membrana timpánica, así cómo definir
el color, posición y translucencia de la
misma, visualizando la membrana en En la fase dinámica se evalúa la movili-
toda su extensión (ver Esquema 4: Visión dad de la membrana timpánica para
parcial de los diferentes segmentos de la determinar la presencia o no de conteni-
membrana timpánica obtenida durante el do y, en éste último caso, inferir el nivel
examen otoscópico mono-ocular). de presiones en el oído medio.
El Esquema 5 muestra una membrana La fase dinámica de la otoscopía está

timpánica normal (superior) y otra pato- basada en la aplicación de presión negati-
lógica (inferior), donde se observan todos va y positiva a través del conducto auditi-
los reparos anatómicos exagerados por vo externo, sellado por el espéculo; la
un proceso de retracción de la misma. visualización del tipo de movimiento de
capítulo 3
la membrana timpánica nos dará los ele-

mentos necesarios para la aproximación
La membrana timpánica en condicio- diagnóstica.
nes de normalidad es de un color gris-
rosado, transluciente, se encuentra en
posición neutra (ni abombada ni retraí-
da), presenta los resaltos anatómicos La disminución de la movilidad tanto
constituidos por el mango del martillo al ejercer presión positiva como negati-
va son indicativos de la presencia de retracción marcada, con el esquema de la

contenido en el oído medio. El pediatra otoscopía neumática que muestra una
debe utilizar la otoscopía neumática disminución o ausencia de movilidad y el
para monitorizar la evolución del con- timpanograma con una curva "desplaza-
tenido en oído medio luego de la reso- da a la izquierda" que confirma el hallaz-
lución de una otitis media aguda. go otoscópico.
Cómo métodos diagnósticos alternati- En el Esquema 10 podemos ver una

vos del estado del oído medio (presión y membrana timpánica que presenta una
contenido), contamos con la timpano- perforación, con el esquema de la otosco-
metría, la cual se realiza con un instru- pía neumática que muestra imposibili-
mento que consta de una sonda que va dad de obtener un sellado apropiado y el
impactada en el conducto auditivo exter- timpanograma con ausencia de curva que
no sellando el mismo; a través de la confirma el hallazgo otoscópico.
sonda se producen cambios de presión en
el conducto auditivo externo, los cuales
se trasladan a la membrana timpánica, El timpanograma no reemplaza la eva-
mientras se modifican las presiones en luación otoscópica realizada por un
forma decreciente o creciente el instru- operador entrenado, y es un método
mento a través de la sonda dirige un soni- complementario de evaluación cuyos
do o tono fijo sobre la membrana timpá- resultados deben cotejarse con los
nica y registra el fluir de la energía sonora datos obtenidos por el pediatra.
dentro del oído medio. Esto da como
resultado el registro que se conoce como
timpanograma, el cual, dependiendo de
la condición del oído medio será "nor- Criterios diagnósticos
mal", "plano" o "desviado a la izquierda".
clínico–otoscópicos
En el Esquema 7 podemos ver una Criterios diagnósticos de
membrana timpánica normal con el EFUSIÓN1
esquema de la otoscopía neumática que
muestra una movilidad apropiada de la Se definirá por la presencia de:
membrana timpánica y el timpanograma • Nivel aire-líquido o burbujas detrás de la
con una curva que confirma el hallazgo membrana timpánica (ver Esquema 11).
otoscópico.
O al menos dos de los siguientes hallaz-
En el Esquema 8 podemos ver una gos a la otoscopía.
membrana timpánica que presenta con- • Disminución o ausencia de movilidad
tenido en la caja del oído medio, con el de la membrana timpánica (otoscopía
esquema de la otoscopía neumática que
capítulo 3
neumática).
muestra una disminución o ausencia de • Coloración amarillenta o blanquecina
movilidad y el timpanograma con una de la membrana timpánica.
curva "plana" que confirma el hallazgo
otoscópico. • Opacificación de la membrana timpá-
nica.
En el Esquema 9 podemos ver una 1

EFUSIÓN: incluye toda la sinonímia tal como serosa, secre-
membrana timpánica que presenta toria, mucoide, etc.
Criterios diagnósticos de Otitis media aguda con contenido

Inflamación aguda [OMA con contenido]
Se definirá por la presencia de al menos Este término corresponde al estadio de
uno de los siguientes hallazgos clínicos/ otitis media aguda propiamente dicha,
otoscópicos. donde se asocian los criterios diagnósti-
cos de inflamación aguda junto a los cri-
1) Otalgia dentro de las 24 hs. de inicia- terios diagnósticos de contenido en oído
do el cuadro. medio.
2) Marcado enrojecimiento de la mem-
brana timpánica (ver Esquema 12).
3) Abombamiento parcial/total de la
Otitis media aguda recurrente
membrana timpánica (ver Esquema 12). [OMAR]
Se define por consenso como la apari-
Nomenclatura ción de 3 episodios de otitis media aguda
con contenido (adecuadamente diagnos-
Otitis media [OM] ticados) en el lapso de 6 meses o bien 4
otitis media aguda con contenido (ade-
Es la inflamación del oído medio, inde- cuadamente diagnosticada) en el lapso de
pendientemente del mecanismo etiopa- 12 meses, con el último episodio durante
togénico. el mes previo a la consulta.
En esta categorización es fundamental

Otitis media aguda [OMA] la incorporación del término "adecuada-
Es la inflamación de la mucosa del oído mente diagnosticado", dado que el sobre-
medio caracterizada por el inicio súbito diagnóstico de otitis media aguda con
de los signos y síntomas, acompañada o contenido ha llevado a un incremento
no de contenido en la caja del oído dramático en el grupo de pacientes asu-
medio acorde a la fase del proceso infla- midos como portadores de otitis media
matorio. aguda recurrente con las implicancias
obvias para el paciente, su familia y el sis-
tema de salud.
Miringitis
Este término corresponde al estadio Los principales errores se producen al
inicial en la evolución del proceso infla- confundir las categorías otitis media
matorio del oído medio, y su reconoci- aguda sin contenido (miringitis) y otitis
miento es fundamental dado que hemos media con exudado (ver más adelante)
comprobado que un alto porcentaje de con la categoría otitis media aguda con
miringitis (otitis media aguda sin conte- contenido.
nido) evoluciona a la curación espontá-
nea sin pasar por el estadio de otitis
media aguda con contenido. Esto tiene Otitis media con exudado
capítulo 3
implicancias en el abordaje terapéutico.

[OME]
El dato más relevante es que el elemen-
Es la inflamación del oído medio en la
to diagnóstico básico para certificar ésta
cual la colección de líquido está presente
presunción es la otoscopía neumática,
en ausencia de signos y síntomas de com-
que nos dará cuenta acerca de la presen-
promiso inflamatorio agudo.
cia de contenido o no en la caja del oído
medio.
Otitis media con exudado persistente Es la presencia de una perforación que

[OMEP] afecta las zonas de riesgo de la membrana
Es la inflamación del oído medio en la timpánica y cuya duración excede un
cual la colección de líquido está presente período de tiempo de más de 3 meses.
en ausencia de signos y síntomas de com-
promiso inflamatorio agudo durante un
período de tiempo menor a 3 meses. Categorías clínicas de orden
La presencia de exudado luego de una práctico para el pediatra
otitis media aguda con contenido forma La categorización de los distintos esta-
parte de la evolución natural de la enfer- dios evolutivos de la otitis media se basa en
medad, y como tal debe ser monitoreada a una serie de datos interrelacionados tales
la espera de su resolución espontánea como: la forma de presentación (aguda,
durante un período mínimo de tres meses. subaguda o crónica), el tipo de síntomas
(otodinea, hipoacusia, hipertermia, etc.) y
Otitis media con exudado crónico la duración de los mismos, los datos otos-
[OMEC] cópicos (signos de inflamación aguda, sig-
nos de efusión, alteraciones en la estructu-
Es la inflamación del oído medio en la ra de la membrana timpánica, etc.), el
cual la colección de líquido está presente número de episodios "adecuadamente
en ausencia de signos y síntomas de com- diagnosticados" en un tiempo dado.
promiso inflamatorio agudo durante un
período de tiempo de más de 3 meses. Sobre la base de estos datos, el pediatra
Un 20% de los pacientes que padecen podrá intentar realizar una estadificación
otitis media aguda con contenido, persis- del proceso. Es fundamental saber que
ten con dicho contenido pasados los tres cada uno de estos datos es irremplazable
meses de evolución. al realizar la aproximación diagnóstica.
En los siguientes esquemas podemos

Otitis media crónica [OMC] observar las distintas formas de presenta-
Es la presencia de una perforación en la ción de la patología ótica.
membrana timpánica durante un perío-
do de tiempo de más de 3 meses. Puede Claves para la interpretación de los grá-
ser simple [OMCS] o colesteatomatosa ficos:
[OMCC]. Tanto la otitis media crónica 1. Se presentan en bloques correlativos
simple como la colesteatomatosa son de los distintos meses de un año calenda-
resorte del especialista y no formarán rio desde [E] enero a [D] diciembre.
parte de este capítulo. 2. Con una cruz en el mes de Diciembre
se representa el momento de consulta
Otitis media crónica simple fijado arbitrariamente.
[OMCS] (ver Esquema 13) 3. Con una flecha azul se representan
capítulo 3
Es la presencia de una perforación que los episodios de otitis media aguda

no afecta las zonas de riesgo de la mem- con contenido y con una flecha blan-
brana timpánica y cuya duración excede ca los episodios de otitis media aguda
un período de tiempo de más de 3 sin contenido (miringitis)
meses. 4. Con bloques grisados se presentan
los períodos de exudado en oído
Otitis media crónica colesteatomatosa medio (arbitrariamente de una dura-
[OMCC] (ver Esquema 14) ción mínima de 30 días).
En el Esquema 15 observamos la evo- (M) y septiembre (S) sin persistencia de

lución de un paciente con dos episodios contenido en oído medio.
de miringitis (otitis media aguda sin con-
tenido) en los meses de marzo (M) y sep-
En el Esquema 17 observamos un caso
tiembre (S) sin persistencia de contenido
con tres episodios de otitis media aguda
en oído medio.
(con contenido) en el año previo a la
consulta (enero, marzo y junio) y el cuar-
En el Esquema 16 observamos la evo- to episodio (diciembre) dentro del mes
lución de un paciente con episodios de previo a la consulta. Esto constituye por
otitis media aguda (otitis media aguda consenso un cuadro de otitis media
con contenido) en los meses de marzo aguda recurrente.
Esquema 15: Miringitis – otitis media aguda sin contenido
Esquema 16: Otitis media aguda con contenido
Esquema 17: Otitis media aguda recurrente

capítulo 3
En el Esquema 18 se ejemplifica con los meses de enero (E) y mayo (M), pero
dos episodios de otitis media aguda en con persistencia de contenido en el oído
los meses de enero (E) y mayo (M), pero medio post-otitis media aguda. Luego de
con persistencia de contenido en el oído ambos episodios la persistencia de conte-
medio post-otitis media aguda (febrero y nido superó los tres meses, considerándo-
junio-julio). En ambos casos la persisten- se cómo una otitis media con exudado
cia de contenido no superó los tres crónico.
meses, considerándose cómo una otitis
media con exudado persistente.
En el Esquema 20 observamos como se
cabalgan episodios de otitis media aguda
En el Esquema 19 se ejemplifica con recurrente con persistencia de exudado
dos episodios de otitis media aguda en en sus dos formas (persistente y crónica).
Esquema 18: Otitis media con exudado persistente
Esquema 19: Otitis media con exudado crónico
Esquema 20: Otitis media aguda recurrente + exudado persistente + exudado crónico
capítulo 3
En el Esquema 21 observamos como se presencia previa de otitis media aguda,

presenta contenido en el oído medio sin pero durante la persistencia del conteni-
presencia previa de otitis media aguda. La do cursa dos cuadros catarrales con con-
duración del mismo corresponde a la cate- gestión de la membrana timpánica.
goría otitis media con exudado crónico. Nuestra duda será acerca de si el conteni-
do corresponde a un proceso persistente
En el Esquema 22 observamos como se o crónico o bien es exclusivo de la infla-
presenta contenido en el oído medio sin mación aguda.
Esquema 21: Otitis media con exudado crónico
Esquema 22: Otitis media con exudado crónico + otitis media aguda
capítulo 3
Factores predisponentes para padecer

otitis media aguda, otitis media aguda
recurrente y otitis media con exudado
Los factores de riesgo más importan- • Infecciones recurrentes del tracto respi-
tes son: ratorio superior.
Ambientales
Huésped
• Leche artificial.
• Episodios de otitis media aguda en
menores de un año de edad (propen- • Concurrencia a guardería, número de
sión a la otitis media aguda recurrente). hermanos en edad escolar.
• Alteraciones craneofaciales (Síndrome • Fumadores en el hogar.
de Down, fisura palatina, etc.). • Invierno.
• Alteraciones inmunológicas sistémicas. • Nivel socio-económico bajo.
Otitis media aguda [OMA]

(se excluye la Miringitis)
Diagnóstico nos. El diagnóstico sobre la base de la
otoscopia es presuntivo y no hay elemen-
El diagnóstico de otitis media aguda
tos sensibles ni específicos para diferen-
requiere:
ciar razonablemente un proceso etiológi-
1) Historia de comienzo agudo de los co de otro. Se ha detectado que cerca de
signos y síntomas. un 25% de pacientes con otitis media
2) Presencia de contenido en el oído aguda no presentan evidencia de agentes
medio. bacterianos ni virales en el líquido del
3) Signos y síntomas de inflamación del oído medio. Un 16% presenta aislamien-
oído medio. to bacteriano y evidencia de infección
viral ya sea por aislamiento en el aspira-
do nasal o por serología. Mientras que un
Síntomas asociados 18% presenta aislamiento de virus y bac-
El 90% de los pacientes cursan un cua- terias en forma conjunta.
dro catarral de vía aérea superior con
rinitis y tos como manifestaciones ines-
pecíficas preponderantes. Dado que sólo Agentes bacterianos aislados
más frecuentemente.
capítulo 3
el 50% de los pacientes puede cursar con

hipertermia u otalgia, la ausencia de En un 34% de otitis media aguda se
dichas manifestaciones no descarta el encontraron agentes bacterianos sin evi-
diagnóstico de otitis media aguda. dencia de infección viral. Los patógenos
más frecuentemente rescatados son:
Agentes involucrados • Streptococco pneumoniae.
El contenido del oído medio puede ser • Haemophilus influenzae (90% no tipi-
estéril o presentar desarrollo de patóge- ficables).
• Moraxella catarrhalis. Es fundamental un diagnóstico apro-

piado tratando de diferenciar los cuadros
de miringitis (otitis media aguda sin con-
En nuestro medio la Moraxella catarrha-
tenido) y de otitis media con exudado del
lis es poco frecuente con relación a los
cuadro propiamente dicho de otitis
porcentajes obtenidos en las estadísticas
media aguda. La bibliografía actualizada
internacionales. Otros agentes son
nos recomienda realizar un uso racional
Estreptococo B hemolítico, Estafilococo,
de antibióticos sobre la base de un diag-
Proteus y Pseudomona.
nóstico otoscópico apropiado, de manera
tal que si el diagnóstico es de miringitis
(ausencia de contenido) indicamos anal-
Agentes virales aislados más gesia y revaloramos a las 24-48 hs. con
frecuentemente pautas de alarma, mientras que si hay
En un 6% de otitis media aguda se ais- datos contundentes de otitis media
laron virus sin detección de bacterias. aguda, iniciamos la antibioticoterapia
Los agentes virales más comúnmente junto con la analgesia.
detectados son virus
• Sincicial respiratorio. El antibiótico de primera elección para
• Influenza. otitis media aguda (bien diagnosticada)
en paciente sin factores predisponentes
• Parainfluenza.
sigue siendo la amoxicilina a dosis habi-
• Rhinovirus. tuales 50 mg/kg/día fraccionada en tres
• Adenovirus. tomas o 60 mg/kg/día fraccionada en dos
tomas durante un período de 7 a 10 días.
Recomendamos mantener las dosis eleva-
das de amoxicilina (80-100mg/kg/día
Tratamiento fraccionada en 2 tomas) como terapéuti-
La otitis media aguda tiene una tasa de ca de segunda línea ante la falta de res-
resolución espontánea que supera el puesta a la amoxicilina a dosis habituales
65%. El meta-análisis de estudios com- o bien de primera línea en pacientes con
parativos de antibioticoterapia versus episodios recurrentes de otitis media
placebo en otitis media aguda demues- aguda (bien diagnosticada) que concu-
tran consistentemente que cerca del 80% rren a centros de cuidados diurnos.
de los episodios de otitis media aguda se
resuelven en dos a siete días con el uso de
placebo y existe un ligero incremento de En la década de los noventa se ha
este porcentaje (90%) en el caso de usar observado, en los pacientes sometidos a
antibioticoterapia. cultivo del oído medio, un incremento
en la tasa de cepas de S. pneumoniae
resistentes tanto a los beta-lactámicos,
como a los macrólidos y azálidos; éste
capítulo 3
Por lo antedicho el antibiótico emplea- fenómeno se cree íntimamente ligado al

do debe ser de mínima toxicidad, costo uso inapropiado de antibióticos, motivo
adecuado y probado fehacientemente por el cual ha sido propuesto últimamen-
en otitis media aguda y debe ser activo te en determinados grupos de pacientes
contra los gérmenes más frecuentes en el inicio del tratamiento con analgesia y
OMA (Streptococco pneumoniae, Haemo- retrasar el uso de antibióticos a la espera
philus influenzae, y Moraxella catarrha- de una resolución espontánea. Dichas
lis). recomendaciones no se aplicarían a paí-
ses subdesarrollados ni menores de 2 ciada a ácido clavulánico en relación 14:1

años de edad. El uso racional de la anti- la cual nos permitirá dosificar la amoxici-
bioticoterapia ha demostrado ser de gran lina a 80 a 100 mg/kg/día y contar con
utilidad para controlar la resistencia bac- el efecto inhibidor de beta lactamasa del
teriana debida fundamentalmente al uso ácido clavulánico. Esta formulación se
indiscriminado de estas drogas. recomendaría para pacientes con otitis
media expuestos a antibióticos en los tres
La analgesia es importante en las pri- meses previos al evento actual, menores
meras 24 horas de realizado el diagnósti- de 2 años y que concurren a guardería,
co presuntivo, el antibiótico no cumple cubriendo el espectro de Streptococco
ninguna función en el control del dolor. pneumoniae (CIM penicilina ² 2 (g/ml),
Haemophilus influenzae (incluidos los
productores de beta-lactamasa), y
Moraxella catarrhalis (incluidos los pro-
Evolución esperable ductores de beta-lactamasa).
En el término de 24 a 48 hs. se produ-
ciría la disminución y/ o cese de los sín-
tomas generales (otalgia, fiebre, etc.). En caso de no responder y confirmarse
Debemos tener en cuenta la posibilidad el foco ótico, lo más indicado sería la
de infección viral concomitante como punción evacuadora con toma de culti-
causa de persistencia de síntomas. Ante la vo dentro del oído medio. La toma de
falta de respuesta clínica estamos obliga- cultivo de la otorrea en conducto audi-
dos a la revaloración del paciente para tivo externo carece de valor.
descartar complicaciones o patologías
asociadas.
Indicaciones de miringostomía
Los lactantes con OMA, sobre todo
Otitis media aguda en:
aquellos menores de 6 meses, requieren
un seguimiento más estrecho, ya que la • Paciente tóxico o gravemente enfermo.
posibilidad de bacteriemia a neumococo • Complicaciones supurativas (ver
es más alta. Cuadro 1).
• Recién nacido.
Los signos otoscópicos tienden a mejo-
• Inmunocomprometido.
rar lentamente, especialmente la efusión,
que puede persistir hasta 12 semanas • Fracaso clínico luego de tratamiento de
post-otitis media aguda. La falta de res- 2da. elección.
puesta al tratamiento puede estar relacio-
nada, entre otras causas, con la posibili- La mastoiditis se manifiesta clínicamen-
dad de resistencia bacteriana a las drogas te por la presencia de compromiso infla-
de primera elección, ante dicha eventua- matorio a nivel de la apófisis mastoidea y
lidad una conducta apropiada es seleccio- es expresión de la acumulación de material
nar una droga de primera elección aso- purulento a nivel de las celdillas mastoide-
capítulo 3
ciada a un inhibidor de la betalactamasa as. En aquellos casos que requieran inter-

como lo es la asociación de amoxicilina- nación principalmente por complicaciones
ácido clavulánico (7:1) a 45 mg/kg/día, supurativas (intratemporales/intracranea-
fraccionado en 2 tomas cada 12 hs. les) se solicitará la participación de las dis-
tintas especialidades (ORL, neurocirujano,
infectólogo, etc.) para acordar la estrategia
Es probable que en breve contemos terapéutica a seguir. (Ver Esquema 23)
con la formulación de amoxicilina aso-
Cuadro 1: Complicaciones de otitis media
NO SUPURATIVAS SUPURATIVAS
Hipoacusia transitoria INTRATEMPORALES
Otitis media con exudado crónico Perforación de la membrana timpánica
Alteraciones en la cadena de huesecillos. Mastoiditis (ver Esquema 23)
Alteraciones del equilibrio (sistema Parálisis facial
vestibular) por pasaje de toxinas
INTRACRANEALES
bacterianas a través de la ventana oval
Meningitis
y redonda.
Absceso cerebral-extradural-subdural
(Esquema 24)
Tromboflebitis senos laterales (ver Esquema 24)
Recomendaciones para descartar la existencia de un foco

séptico en oído medio.
El uso de analgésicos durante la etapa
aguda es de utilidad clínica (Cuadro 2), La información a los padres es funda-
no así el uso de descongestivos y antihis- mental y debe basarse en nuestros
tamínicos. conocimientos actuales planteándoles
una estrategia clara, se ha comprobado
que no es cierto que la presión de los
La patología puede ser silente con míni-
padres por el uso de antibióticos no
mas manifestaciones generales, requirien-
pueda ser manejada. Pero para ello
do un alto índice de sospecha. debemos incorporar tiempo e informa-
ción acerca de los costos y beneficios de
Todo paciente con complicaciones las diferentes conductas a la luz de los
supurativas intracraneales o intratempo- conocimientos actuales. Para poder
rales debe ser evaluado apropiadamente establecer estas modalidades terapéuti-
Cuadro 2: Analgesia en otitis media
Modalidad Tratamiento
Primera línea
Acetaminofen - ibuprofeno Analgésicos efectivos para el dolor moderado
y disponible
Remedios caseros (calor, aceite tibio, etc.) Eficacia limitada
Agentes tópicos Utilidad discutida, poco efectiva
Agentes homeopáticos No hay estudios controlados

capítulo 3
Codeína y análogos Dolores severos, no la utilizamos
Timpanostomía - miringostomía Requiere entrenamiento apropiado
Dolor intenso que no permite conciliar el

sueño en un paciente de 3 ó más años al que
Corticoides no se puede realizar una timpanocentesis.
Puede utilizarse una dosis única de
corticosteroide vía oral.
cas es necesario un seguimiento longi- al humo del tabaco en el hogar y el chu-

tudinal del paciente por el mismo pro- pete, entre otros.
fesional, evitando la intervención de
múltiples profesionales, lo que termina La vacunación contra el virus de la
acarreando conductas inapropiadas influenza sería de utilidad porque dismi-
para los pacientes. nuiría la tasa de infecciones respiratorias
La educación del profesional a través en época de epidemias y en relación a
de programas de validación en otoscopía vacuna conjugada anti-neumococo, más
es de suma utilidad y deben formar parte allá de la utilidad en la prevención en oti-
de los programas de residencia de los tis media aguda que difiere según los artí-
colegas en formación, para lograr mejo- culos, debemos determinar su necesidad
rar así las capacidades diagnósticas de los sobre la base de la utilidad en la preven-
pediatras. ción de enfermedades sistémicas en
poblaciones de riesgo.
En relación a los aspectos preventi- En niños en seguimiento por 3,5 años,
vos, es importante el control de aquellos la vacuna conjugada anti-neumococo
factores de riesgo modificables tales proveyó una moderada protección contra
como la asistencia de los niños a centros las infecciones del oído medio, mientras
de cuidados diurnos, la estimulación de que redujo la otitis media aguda recu-
la lactancia natural durante el primer y rrente y la indicación de colocación de
segundo año de vida, evitar la exposición tubos de ventilación.
Otitis media aguda recurrente

Diagnóstico oído, etc.) y sin signos otoscópicos de
otitis media aguda, que se asumen como
otitis media aguda. Esto se ve incremen-
Se define, por consenso, como la apari- tado por la multiplicidad de médicos que
ción de 3 episodios de otitis media contactan a un mismo paciente y dismi-
aguda con contenido (adecuadamente nuye cuando el paciente es controlado
diagnosticados) en el lapso de 6 meses por un mismo profesional.
o bien, 4 otitis media aguda con conte-
nido (adecuadamente diagnosticada)
en el lapso de 12 meses, con el último
episodio durante el mes previo a la Recomendaciones
consulta. Debemos atender a los factores predis-
ponentes y modificarlos cuando sea posi-
ble (tabaco, guardería, biberón, hacina-
Como podemos ver, se basa en un con- miento, disfunción de la trompa de
capítulo 3
cepto netamente temporal y se da por Eustaquio, etc.). Es fundamental un segui-

cierto que los diagnósticos previos de oti- miento personalizado con el auxilio del
tis media aguda son fiables; esto genera especialista para corroborar el estado clí-
un riesgo cierto de sobrediagnóstico en nico del oído medio. Debemos evaluar si
pacientes con cuadros frecuentes de durante los períodos entre otitis media
infecciones del tracto respiratorio supe- aguda se produce resolución o no del
rior con síntomas de afección ótica (otal- exudado en oído medio, dado que aque-
gia pasajera, sensación de plenitud en llos en que persiste el exudado corren
más riesgo de padecer complicaciones facilita la selección de la flora, incre-

otológicas (hipoacusia, trastorno en la mentando el riesgo de resistencia bac-
cadena de huesecillos, etc.). teriana. La concurrencia a guardería
sería una contraindicación para el uso
La audiometría es de suma utilidad de profilaxis por el fenómeno de selec-
para determinar el impacto que el pade- ción de flora a que se exponen los
cimiento produce sobre la audición, y niños.
podemos accesoriamente evaluar el esta-
do del oído medio con una timpanome-
tría (impedancia y reflejos). El manejo de los pacientes con otitis
media aguda recurrente confirmada, que
no disminuyen la frecuencia de episodios
En relación al manejo terapéutico, los a pesar del tratamiento apropiado, la
agentes involucrados son los mismos que colocación de tubos de ventilación
mencionamos en otitis media aguda y la debe ser una opción a considerar.
experiencia práctica demuestra que la
recurrencia de episodios generalmente
está relacionada con factores mecánicos La utilidad de la adenoidectomía en el
más que con factores inmunológicos y manejo de la otitis media aguda recu-
bacteriológicos. rrente, en pacientes sin manifestaciones
obstructiva que justifiquen el procedi-
miento quirúrgico, es una indicación
controvertida y es necesario evaluarla en
La profilaxis antibiótica está actual- forma particular en cada paciente. Si se
mente en desuso y debería ser evitada decidiera la adenoidectomía, se reco-
en lo posible dado que no modifica la mienda realizarla durante la colocación
evolución natural de la enfermedad y de los diábolos.
Otitis media con exudado crónico

Diagnóstico un cuadro de otitis media aguda, o bien
sin este antecedente.
Es la inflamación del oído medio en la

La evolución natural de la otitis media
con exudado crónico es generalmente
cual la colección de líquido está pre-
benigna y tiene una alta tasa de curación
sente en ausencia de signos y síntomas
espontánea.
de compromiso inflamatorio agudo
durante un período de tiempo de más
de 3 meses. La otoscopía neumática tiene un rol
capítulo 3
preponderante en el seguimiento clínico

pediátrico de esta afección, dado que nos
La definición de otitis media con exu- va a definir la presencia o no de derrame
dado crónico es clara en cuanto al tiempo dentro del oído medio. Debemos tener
que debe transcurrir para considerar la en cuenta la evolución natural de la otitis
persistencia de líquido en el oído medio media aguda, para no asumir como otitis
como crónica. La otitis media con exuda- media con exudado crónico lo que sería
do crónico puede aparecer a posteriori de la persistencia de líquido en el oído
medio post-otitis media aguda, fenóme- minar el estado de la membrana timpáni-

no que no presenta mayores implicancias ca, lo cual nos permite inferir el estado
patológicas. del oído medio.
En tanto que el subdiagnóstico de oti-
tis media con exudado crónico se produ-
ce al suponer que, sin otitis media aguda Recomendaciones
previa o recurrente no hay posibilidad Debemos atender los factores predis-
cierta de padecer otitis media con exuda- ponentes y modificarlos cuando sea posi-
do crónico o bien, al no poder evaluar la ble (promoción de lactancia materna,
movilidad de la membrana timpánica, tabaco, guardería, hacinamiento, disfun-
nuestro diagnóstico de estado normal se ción de la trompa de Eustaquio, etc.).
basa exclusivamente en la evaluación
estática, y asumimos como normal un Debemos realizar un seguimiento per-
oído con contenido. sonalizado con el auxilio del especialista
para corroborar el estado clínico del oído
Por todo ello, consideramos apropiado medio y definir el momento evolutivo
incorporar la otoscopía (fase estática y del proceso, dato que nos permitirá esta-
dinámica) como una práctica de atención blecer estrategias apropiadas de manejo
primaria que tiene como objetivo deter- (ver Cuadros 3 a 9).
Cuadro 3: Fases evolutivas de la OME y objetivos de manejo
FASE OBJETIVOS DEL MANEJO

OME de reciente Confirme el diagnóstico.
diagnóstico Manejo basado en una buena estimación de la duración de la efusión.
Educación familiar.
OME < 3 meses Modificar factores de riesgo.
Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso.
OME 3 – 6 meses Evaluar la morbilidad (audiometría).
Determinar potencial candidato a cirugía.
Cirugía basado en la individualización del caso.
OME > 6 meses Cirugía usualmente indicada (bilateral/unilateral) para prevenir déficits del
habla, del lenguaje, del desarrollo o cognitivos.
OME recurrente Modificar factores de riesgo.
Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso.
Determinar potencial candidato a cirugía.
Cuadro 4: Momento evolutivo – acción médica > OME reciente diagnóstico

MOMENTO EVOLUTIVO - ACCIONES OME RECIENTE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Confirme efusión en OM
capítulo 3
Antimicrobianos No recomendado
Otras medicaciones No beneficio
Educación familiar Patología autolimitada- meses
Control factores asociados Tabaco pasivo
Condiciones comorbidas
Procedimientos quirúrgicos No beneficio
Evolución esperable Resolución de OME bilateral
Tasa de resolución espontánea ---------
Beneficios antimicrobioanos < 15% corto plazo
Cuadro 5: Momento evolutivo – acción médica > 4-6 semanas / 6-12 semanas
MOMENTO EVOLUTIVO - ACCIONES 4 – 6 SEMANAS 6 –12 SEMANAS

Diagnóstico Revalorar efusión en OM.
Audiometría tonal opcional.
Antimicrobianos 10 días en pacientes de AR.
No beneficios profilaxis.
Otras medicaciones No beneficio de antihistamínicos.
No beneficio de descongestivos.
Educación familiar Hipoacusia es temporaria.
Efusión puede persistir sin síntomas.
Control factores asociados Tabaco pasivo.
Condiciones comórbidas.
Procedimientos quirúrgicos No beneficio.
Miringotomía aislada no es recomendada.
Evolución esperable Resolución de OME bilateral.
Tasa de resolución espontánea 50 – 60 % 60 – 90 %
Beneficios antimicrobianos < 15% corto plazo.
Recaída en las semanas siguientes.
Cuadro 6: Momento evolutivo – acción médica > 3- 6 meses / > 6 meses
MOMENTO EVOLUTIVO - ACCIONES 3 – 6 MESES > 6 MESES

Diagnóstico Revalorar efusión en OM.
AT mandataria – ORL – Examen de paladar.
Antimicrobianos 10 días en pacientes no No beneficio ATB
tratados. prolongado.
Otras medicaciones Corticoides orales en No beneficio de
pacientes seleccionados. terapias alternativas.
Educación familiar RAT / ORL evaluación – No terapias no probadas.
Supervisión regular si no se opera.
Control factores asociados Biberón recostado, alergenos alimentarios,
inhalados, cambio de centro de cuidado.
Procedimientos quirúrgicos OME bilateral + hipoacusia / alteración MT/ OME
unilateral / adenoidectomía.
Evolución esperable Cx. evita complicaciones – mejora calidad de vida.
capítulo 3
Tasa de resolución espontánea 75% sin recaída / 85% sin recaída /

reinfección. reinfección.
Beneficios antimicrobioanos Probablemente inútiles.
AT: audiometría tonal.

RAT: resultado de audiometría tonal.
MT: membrana timpánica
Cuadro 7: Momento evolutivo – acción médica > OME recurrente
MOMENTO EVOLUTIVO - ACCIONES OME recurrente

Diagnóstico Test alergia – Rx. senos paranasales.
Antimicrobianos 10 días por episodio en pacientes de AR.
Otras medicaciones No beneficio terapias alternativas.
Educación familiar AT / ORL evaluación – No terapias no probadas.
Supervisión regular si no se opera.
Control factores asociados Biberón recostado, alergenos alimentarios,
inhalados, cambio de centro de cuidados.
Procedimientos quirúrgicos OME bilateral + hipoacusia / alteración MT / OME
unilateral / adenoidectomía.
Evolución esperable Decrece con el tiempo.
Tasa de resolución espontánea Similar a OMAR.
Beneficios antimicrobianos Considere profilaxis.
Cuadro 8: Factores que influencian la decisión quirúrgica
Factor pronóstico Disminuye posibilidades Aumenta posibilidades

Audición NORMAL ANORMAL
Comorbilidad AUSENTE PRESENTE
Estructura de la MT NORMAL ANORMAL
OMA recurrente AUSENTE PRESENTE
Duración bilateral OME < 3 meses > 3 meses
Duración unilateral OME < 6 meses > 6 meses
Edad del paciente Niños mayores Infantes
Alteraciones vestib/cocleares AUSENTE PRESENTE
Factores ambientales FAVORABLE DESFAVORABLE
Calidad de vida BUENO POBRE
Debemos evaluar la presencia de episo- dancia y reflejos) independientemente de

dios de otitis media aguda cabalgando la edad del paciente.
sobre la otitis media con exudado, lo cual
determina que el paciente está sometido
Debemos saber que la profilaxis anti-
a un mayor riesgo de complicaciones
biótica no tiene indicación en el manejo
otológicas.
capítulo 3
de otitis media con exudado crónico.

Entre las posibilidades terapéuticas para
Es necesario considerar primordial- pacientes con otitis media con exudado
mente la evaluación audiométrica para crónico confirmada, algunos autores pos-
determinar el impacto que el padeci- tulan el uso de una serie de antibióticos
miento produce sobre la audición, y de segunda línea (amoxicilina-ácido cla-
podemos evaluar el estado del oído vulánico) asociada a corticoides por vía
medio con una timpanometría (impe- sistémica y luego, si no hay respuesta o la
disminución de la audición compromete de colocación de los diábolos.

el normal desenvolvimiento del paciente, (ver Cuadro 9)
la colocación de tubos de ventilación es El control de las infecciones del tracto
una posibilidad a considerar. respiratorio superior, especialmente la
sinusitis, requiere de un abordaje apro-
El abordaje integral de estos pacientes piado a la hora de definir el tiempo de
requiere de una evaluación adecuada del tratamiento, generalmente superior a los
tipo respiratorio (nasal o bucal), altera- 15 días.
ciones de la deglución, y el funciona-
miento tubario, siendo para ello de suma El especialista está en condiciones ópti-
utilidad la evaluación por la foniatra. mas para definir la aparición de complica-
ciones potencialmente prevenibles (atelec-
tasia, bolsillo de retracción, etc.).
La adenoidectomía y su impacto sobre
la evolución de otitis media con exudado Algunas de las complicaciones, por
crónico es un aspecto ciertamente con- ejemplo, la atelectasia de la membrana
trovertido y debe ser analizado a la luz de timpánica, pueden ser consecuencia de
cada caso clínico en particular, en nuestro alteraciones pre-existentes de la misma o
medio el consenso generalizado es el de bien por alteraciones del funcionamien-
realizar la adenoidectomía en el momento to de la Trompa de Eustaquio.
Cuadro 9: Opciones quirúrgicas en OME Crónica
Opción Comentario
Miringotomía Inefectiva en forma aislada.

Útil con adenoidectomía.
Diábolos Probada eficacia en manejo de OME.

Único método para recuperar definitivamente la audición en la
hipoacusia conductiva.
Adenoidectomía Eficacia probada independientemente del tamaño

Edad <4 años: indicación discutida.
Tonsilectomía No indicado para OME.

capítulo 3
Defina los siguientes términos
1. Otitis media [OM] Ejercicio

....................................................................................
3
....................................................................................
....................................................................................
2. Otitis media aguda [OMA]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
3. Miringitis
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
4. Otitis media aguda con contenido [OMA con contenido]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
5. Otitis media aguda recurrente [OMAR]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
6. Otitis media con exudado [OME]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
7. Otitis media con exudado persistente [OMEP]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
8. Otitis media con exudado crónico [OMEC]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
9. Otitis media crónica [OMC]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
10. Otitis media crónica simple [OMCS]

....................................................................................
Ejercicio ....................................................................................
....................................................................................
3 11. Otitis media crónica colesteatomatosa [OMCC]

....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

12. El examen otoscópico de la membrana timpánica es el principal medio
para determinar la condición del oído medio y su estado.
❑V F❑
13. En la observación de un oído, la ausencia del triángulo luminoso es un

dato relevante para el diagnóstico de patología en el oído medio
❑V F❑
14. La incorporación de la otoscopía neumática permite evaluar la movilidad

de la membrana para determinar la presencia o no de contenido.
❑V F❑
15. Los principales errores se producen al confundir las categorías otitis

media aguda sin contenido (miringitis) y otitis media con exudado con la
categoría otitis media aguda con contenido.
❑V F❑
16. La presencia de exudado luego de una otitis media aguda con contenido
forma parte de la evolución natural de la enfermedad y como tal, debe
ser monitoreada a la espera de su resolución espontánea durante un perí-
odo mínimo de tres meses.
❑V F❑
17. Un 20% de los pacientes que padecen otitis media aguda con contenido
persisten con dicho contenido pasados los tres meses de evolución.
❑V F❑
18. La otitis media aguda tiene una tasa de resolución espontánea que llega
al 50%.
❑V F❑
19 Enumere factores predisponentes para padecer otitis media aguda, otitis

media aguda recurrente y otitis media con exudado.
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

20. Matías de 4 meses de edad, sano hasta el evento actual, que concurre a
guardería, con cuadro catarral de 7 días de evolución que comienza con Ejercicio
llanto intenso, dificultad en la alimentación e inusual restregarse del
3
pabellón auricular. Recibió tratamiento antibiótico, desconoce cuál, a los
2 meses de vida por un cuadro catarral.
Es evaluado por su pediatra, quien diagnostica una otitis media aguda e
inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina a 50 mg/kg/día fracciona-
da en 3 tomas.
A las 48 horas vuelve a consultar dado que el paciente persiste febril, se

acentúa la irritabilidad y la madre refiere que observó que durante uno de
los picos febriles presentó temblores con cambios de coloración en la
piel.
a. ¿Qué datos consideraría relevantes para diagnosticar otitis media aguda

en este paciente?
....................................................................................
....................................................................................
b. ¿Qué datos consideraría relevantes al tener que definir la estrategia

terapéutica? ¿Qué estrategia integral hubiera propuesto?
....................................................................................
....................................................................................
c. ¿Qué conducta tomaría a las 48 horas? Por favor, fundamente la res-

puesta.
....................................................................................
....................................................................................
d. ¿Sería de utilidad conocer el esquema de vacuna para determinar si

puede padecer una enfermedad invasiva "por el germen que presunta-
mente" le produce la otitis media aguda?
....................................................................................
....................................................................................
21. Luciana de 3 años de edad con antecedentes de 5 episodios de otitis

media aguda en el último año (previo a la consulta). Su último episodio
de otitis media aguda fue hace 2 meses.
Concurre a una sala de cuidados diurnos (grupo de 4 niños y 2 horas por
día), la madre y el padre son fumadores, la niña presenta como antece-
dente cuadros de sibilancias esporádicos, crisis de estornudos y tos per-
sistente nocturna. El padre padece rinitis crónica no controlada.
Concurre a la consulta con un cuadro catarral de 24 horas de evolución,
con sibilancias discretas y crisis de estornudos asociado al inicio súbito
de dolor ótico, el cual es el motivo fundamental de consulta, afebril.
a. Dentro de que categoría clínica encuadraría a esta paciente. ¿Qué

recaudos tomaría para dicha categorización?
Ejercicio ....................................................................................
....................................................................................
3 b. Evalúe los factores de riesgo y determine un orden de relevancia. ¿Qué

otros factores hubiera considerado?
....................................................................................
....................................................................................
c. ¿Podría determinar alguna hipótesis en cuanto a la patogenia de este

episodio de otalgia en particular?
....................................................................................
....................................................................................
d. Sobre que base otoscópica realizaría un eventual diagnóstico de otitis

media aguda. ¿Qué recaudos tomaría a la hora de interpretar estos
hallazgos?
....................................................................................
....................................................................................
e. Si su diagnóstico fuera otitis media aguda, ¿que estrategia terapéutica

plantearía?
....................................................................................
....................................................................................
22. Leonardo de 18 meses de edad, el cual es traído en consulta por múlti-

ples episodios de llanto nocturno y otalgia evaluados por diferentes pro-
fesionales en domicilio a través de servicios de emergencias.
La madre trae consigo un listado de los distintos tipos de medicamentos
utilizados y le solicita a Ud. que le explique que utilidad tiene cada uno
de ellos para el tratamiento de la otalgia.
Ibuprofeno
Acido acetilsalicílico
Bromhexina
Prednisona
Loratadina
Cefuroxime
Cefixima
Claritromicina
Alcohol boricado (tópico ótico)
a. ¿Por qué le pasan a Ud. estas cosas?

....................................................................................
....................................................................................
b. ¿Qué valor le asignaría a cada fármaco en el tratamiento de la otalgia?

....................................................................................
.................................................................................... Ejercicio
3
c. Ud. ¿está seguro que es otalgia?
....................................................................................
....................................................................................
d. ¿Qué le recomendaría a la familia?

....................................................................................
....................................................................................
23. Bruno de 3 años de edad, proveniente de otra área geográfica, de vera-

neo en su ciudad, que consulta por otalgia intensa al traccionar el pabe-
llón auricular. La madre refiere que siempre le ocurre lo mismo en verano
y que son cuadros de otitis aguda.
Del interrogatorio surge que el niño presenta retraso en la adquisición de
lenguaje y la madre refiere que le impresiona que no escucha apropiada-
mente. En sucesivas consultas al pediatra ante la duda de la madre fue
asumido cómo un "madurador lento en el área del lenguaje".
No presenta antecedentes a destacar. Al intentar examinar al niño Ud.
tracciona el pabellón auricular y el niño grita!
a. ¿Por qué se enoja cuando alguien veranea mientras Ud. trabaja?

....................................................................................
....................................................................................
b. ¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales de otalgia y cuál le parece

que se acomodaría a éste caso en particular?
....................................................................................
....................................................................................
c. ¿Ud. vislumbra un problema más importante que el anterior?

....................................................................................
....................................................................................
d. ¿Qué haría entonces?

....................................................................................
....................................................................................
Conclusión Subcommittee on Management of Acute

Otitis Media.
Date: 09 – 03 – 2003. Web:
La otitis media figura entre los motivos http://www.aap.org/policy/aomfinal.pdf
más frecuentes de consulta en consulto-
rios de atención ambulatoria.
2. Impact of the Pneumococcal Conjugate
Vaccine on Otitis Media. Bruce Fireman,
MA, Steven B. Black, MD, Henry R.
Genera gran ansiedad en la familia y Shinefield, MD, Janelle Lee, DRPH, Edwin
costos importantes al sistema de salud. El Lewis, MPH, Paula Ray, MPH. Pediatr
diagnóstico apropiado basado en méto- Infect Dis J 22(1):10-16, 2003. © 2003
dos confiables es la llave maestra para Lippincott Williams & Wilkins. WEB:
una práctica pediátrica adecuada. http://www.medscape.com/viewarticle/
448603
El pediatra debe estar en condiciones 3. Acute Otitis Media. Emily G. Scott, MD,
de definir el estado del oído medio para Keith R. Powell, MD. Infect Med
de esa manera poder establecer un diálo- 20(5):224-229, 2003. © 2003 Cliggott
Publishing, Division of SCP
go útil con el interconsultor. Communications. WEB:
http://www.medscape.com/viewarticle/
455529
El seguimiento longitudinal del pacien-
te por el mismo profesional facilita la
categorización del proceso de manera tal 4. Rosenfeld, R.; Bluestone, Ch. Evidence-
Based Otitis Media. B.C.Decker Inc. 1999.
que se puedan establecer estrategias de
seguimiento y terapéuticas apropiadas.
El uso indiscriminado de antibióticos

no ha disminuido la aparición de proce-
sos óticos y ha incrementado la resisten- Clave de respuesta
cia bacteriana. El manejo de la otitis 1. Otitis media: Inflamación del oído
media forma parte de la actividad del clí- medio, independientemente del meca-
nico pediatra y requiere de éste una pre- nismo etiopatogénico.
paración adecuada para ese fin.
2. Otitis media aguda: Inflamación de la
mucosa del oído medio caracterizada
por el inicio súbito de los signos y sín-
tomas, acompañada o no de contenido
en la caja del oído medio acorde a la
Bibliografía fase del proceso inflamatorio.
Recomendada 3. Miringitis: Otitis media aguda sin con-
Esta bibliografía es recomendada para tenido. Estadio inicial en la evolución
su lectura crítica y puede accederse a ella del proceso inflamatorio del oído medio.
Un alto porcentaje de Miringitis evolu-
capítulo 3
a través de Internet de manera libre y gra-

tuita. ciona a la curación espontánea sin pasar
por el estadio de otitis media aguda con
contenido.
1. Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media. 4. Otitis media aguda con contenido:
Clinical Practice Guideline. Estadio de otitis media aguda propia-
American Academy of Pediatrics. mente dicha donde se asocian los crite-
American Academy of Family Physicians.
rios diagnósticos de inflamación aguda
junto a los criterios diagnósticos de 13. Falso. Ni la presencia, ni la ausencia

contenido en oído medio. del triángulo luminoso es un dato rele-
vante.
5. Otitis media aguda recurrente: Se defi-
ne por consenso como la aparición de 3 14. Verdadero.
episodios de otitis media aguda con
15. Verdadero.
contenido (adecuadamente diagnostica-
dos) en el lapso de 6 meses o bien 4 oti- 16. Verdadero.
tis media aguda con contenido (adecua- 17. Verdadero.
damente diagnosticada) en el lapso de
12 meses, con el último episodio duran- 18. Falso. Supera el 65%.
te el mes previo a la consulta. 19. Factores predisponentes para padecer
6. Otitis media con exudado: Inflamación otitis media aguda, otitis media aguda
del oído medio en la cual la colección recurrente y otitis media con exudado.
de líquido está presente en ausencia de Del huésped: Episodios de otitis media
signos y síntomas de compromiso infla- aguda en menores de un año de edad.
matorio agudo. Alteraciones craneofaciales. Alteracio-
7. Otitis media con exudado persistente: nes inmunológicas sistémicas. Infeccio-
Inflamación del oído medio en la cual la nes recurrentes del tracto respiratorio
colección de líquido está presente en superior.
ausencia de signos y síntomas de com- Ambientales: Lactancia artificial.
promiso inflamatorio agudo durante un Concurrencia a guardería (número de
período de tiempo menor a 3 meses. hermanos en edad escolar). Fumadores
8. Otitis media con exudado crónico: en el hogar. Invierno. Nivel socio-eco-
Inflamación del oído medio en la cual la nómico bajo.
colección de líquido está presente en 20. Matías
ausencia de signos y síntomas de com-
promiso inflamatorio agudo durante un a. Debería considerar los datos epide-
período de tiempo de más de 3 meses. miológicos (edad, factores de riesgo,
enfermedad actual) asociados a los
9. Otitis media crónica: Presencia de una datos clínicos (inespecíficos y espe-
perforación en la membrana timpánica cíficos).
durante un período de tiempo de más de
3 meses. Puede ser simple [OMCs] o b. Debería tener en cuenta los datos
colesteatomatosa [OMCc] . anteriores sumados al antecedente de
tratamiento previo. Plantear el uso
10. Otitis media crónica simple: Presencia de analgesia y discutir la droga de
de una perforación que no afecta las elección antibiótica.
zonas de riesgo de la membrana timpá-
nica y cuya duración excede un período c. Discutir el manejo integral ¿"es un
de tiempo de más de 3 meses. paciente que está protegido de infec-
ciones invasivas"?
11. Otitis media crónica colesteatoma-
tosa: Presencia de una perforación que d. Analizar impacto de la vacuna contra
capítulo 3
afecta las zonas de riesgo de la mem- haemophillus influenzae y la vacuna

brana timpánica y cuya duración exce- antineumocóccica.
de un período de tiempo de más de 3 21. Luciana
meses.
a. Evaluar si corresponde a otitis media
12. Verdadero. aguda recurrente. En contra: 2 meses
libre de otitis media aguda previa a
la consulta. Dudoso: no sabemos si b. El único indicado es el ibuprofeno.

los episodios previos fueron adecua-
c. "La otalgia es la mejor excusa para
damente diagnosticados, sería útil
justificar el llanto nocturno".
analizar las características evolutivas
de los eventos previos (forma de ini- d. Uso racional de los recursos de salud
cio, duración, tipo de dolor, respues- (seguimiento longuitudinal).
ta a la analgesia, etc.). 23. Bruno
b. Considerar los datos del texto. La a. ...
base alérgica no se constituye cómo
un factor de riesgo relevante aunque b. La forma de presentación es propia
predispone a una mala ventilación de una otitis externa (tema no trata-
nasal. Tema controvertido. do) pero es importante como distrac-
tor. También nos permitirá discutir la
c. Las crisis de estornudos pueden pro- validez del uso del "tacto" para diag-
ducir una insuflación brusca a través nosticar otitis media aguda.
de la trompa de Eustaquio ocasionan-
do otalgia que debe ser diferenciada c. Debería orientarse a la necesidad
de la propia de la otitis media aguda. imperiosa de evaluar audiológica-
mente al paciente.
d. En un paciente con antecedentes de
otitis media aguda es difícil determi- d. Debería jerarquizar el síntoma audio-
nar si el exudado es previo ó propio lógico y solicitar evaluación audioló-
del evento actual lo cual dificulta la gica a la brevedad (superada la otitis
diferenciación (Esquema 22). externa). Además clarificar el con-
cepto de otitis externa y la diferencia
e. Dado que han transcurrido 2 meses con otitis media aguda y otitis media
del último episodio estaría habilitado aguda recurrente. Debería ser ético
para utilizar amoxicilina. en relación a lo actuado previamente
22. Leonardo por otros profesionales.
a. Ud. sabrá.
capítulo 3
Diálogos
Conceptos generales sobre resiliencia

tendael), alemán (Lösel, Bonhoeffer) y
Dr. Elbio Néstor Suárez Ojeda
aún en español (Kotliarenco, Silva). La
• Médico.
• Especializado en Salud Pública, Pediatría y Salud otra tendencia significativa ha sido el
Materno-infantil (Buenos Aires, Chile, Escocia). pasar de una perspectiva individualista
• Director del Centro Internacional de Investigación y y conductista a un enfoque colectivo y
Estudios de Resiliencia (C.I.E.R.) Lanús, Buenos Aires.
social. Por una parte, el modelo explica-
tivo de la resiliencia individual no se
La resiliencia, que al decir de limita ya al análisis de determinados
Friedrich Lösel, de la Universidad de atributos de cada persona, sino que se
Nurenberg-Erlangen, "nos ha hecho inscribe en el contexto social en que se
descubrir una esperanza realista", es esta desarrolla esa persona. Además, las apli-
capacidad que se desarrolla para enfren- caciones del concepto se han concentra-
tar adversidades, interesa en el mundo a do en comunidades o grupos sociales y
un número creciente de personas por las se han orientado, especialmente en los
posibilidades que su aplicación ofrece países en desarrollo, hacia la erradica-
como instrumento en las intervenciones ción de la inequidad y la extrema
sociales sea con individuos o en grupos. pobreza.
En este campo, es donde los investiga-
¿Cómo ha sido la evolución y dores latinoamericanos han sido genera-
expansión del concepto de resiliencia? dores de conocimiento y han avanzado
La evolución y expansión del concep- más allá que la mayoría de los del
to y sus aplicaciones nos muestra dos hemisferio norte (Kotliarenco, Suárez
tendencias que cabe destacar. Si bien el Ojeda, Lascano).
enfoque científico de Resiliencia en los
seres humanos se engendra en la La expansión del interés por el tema y
Psicología angloparlante orientada hacia la magnitud de la investigación al res-
lo individual (Rutter, Werner, Grotberg), pecto se expresa en la búsqueda realiza-
el interés por ella, así como varias con- da recientemente por Lee Burchinal
tribuciones fundamentales, se ha gene- (George Washington University) se
ralizado con aportes desde otras nume- encontraron 394.000 referencias gene-
rosas disciplinas, como Medicina, rales y se pudieron identificar 400 libros
Educación y Pedagogía, Sociología y publicados en los últimos 6 años.
Trabajo Social, y también la política y la
economía. A su vez, el inicial monopo-
lio angloparlante se ha desplazado hacia ¿Ha habido aportes desde el campo
otras lenguas y hoy en día los aportes más de la pediatría?
sustantivos nos vienen de otra proceden- Sí, grandes figuras de la pediatría
cia: francés (Cyrulnik, Manciaux, Vanis- mundial han hecho aportes muy signifi-
98- - Módulo 2 DIÁLOGOS
cativos al desarrollo; o del concepto mar los factores de riesgo. Tomó 504
como un aporte sustantivo para la salud niños que tenían todos los factores en
infantil. Basta mencionar dos libros contra, lo que la Epidemiología llama
trascendentes, cuya edición fue coordi- niños de alto riesgo. Hizo un segui-
nada por ilustres maestros de este miento de estos niños, con una perspec-
campo: Roberto J Haggerty (Stress, tiva de que prácticamente todos iban a
Risk and Resilience) y Michel Manciaux fracasar, que iban a morir (porque ade-
(Resiliencia: Resistir y Reconstruirse). más eran de bajo peso al nacimiento),
que muchos serían desertores escolares,
otros delincuentes, y demás resultados
¿Cuáles son algunos de los concep-
no deseados.
tos básicos que se pueden mencionar?
Al seguir esta cohorte, descubrió que
El tema de la resiliencia es como
muchos de estos predestinados al fraca-
poner vino viejo en odres nuevos.
so, lograron rebotar. Algunos tuvieron
Todos sabemos, la historia es muy rica éxitos escolares, llegaron a ser profesio-
en ejemplos, de gentes, de pueblos, que nales, que constituyen familias positiva-
cuando llegaron a situaciones extremas mente desarrolladas.
de desgracia, de infelicidad, fueron
A partir de este hallazgo decidió que,
capaces de resurgir, de rebotar, de salir
en vez de estudiar lo que hace fracasar a
otra vez hacia delante, como si tuvieran
la gente, había que estudiar que tienen
una capacidad de renacimiento especial.
estos otros niños que triunfan. Publicó
Esta condición humana, ya muy su primer libro que llamó "El niño
conocida en la literatura desde siglos invulnerable".
atrás, se empieza a poner en términos
Luego se fue conociendo que esta
científicos a partir de 1950.
"invulnerabilidad" no existe y se encon-
Primero se desarrolla en Ingeniería en tró esta idea de resiliencia, de uso
relación a los materiales de construc- común en inglés.
ción. Se empieza a estudiar la condición
El origen etimológico del término,
de los materiales que cuando reciben
deviene del latín "resiliere", que quiere
una gran presión, un remezón, vuelven
decir "rebotar". Esto es lo que queremos
a su condición original. Ahí desarrollan
destacar, esta capacidad de la gente, de
estudios, fórmulas para su explicación.
los pueblos, de rebotar a pesar de esas
Luego pasa a las Ciencias Humanas y circunstancias que "lo tiran hacia
Sociales y entra a través de la Psicología abajo".
y la Medicina, para pasar luego a la
Salud Pública y la Epidemiología. Aquí
empieza a ser parte de nuestro trabajo ¿Cómo definiría Ud. el término?
con seres humanos. Como primera definición decimos
Lo desarrolla inicialmente Emmy que "la resiliencia es la condición huma-
Werner, de la Universidad de California, na que da a las personas la capacidad de
a partir de una investigación, cuyos sobreponerse a las adversidades, por una
resultados fueron posiblemente opues- parte, y por la otra, construir sobre
tos a su sentido inicial. Ella hizo un ellas”. En esto insiste mucho un autor
estudio prospectivo orientado a confir- por el que tenemos mucha admiración,
DIÁLOGOS Módulo 2 - -99
Stefan Vanistendael, Vicepresidente del es resiliente en un camino, posiblemen-

BICE, (Buró Internacional Catholic de l’ te no actúe como tal en otro. Esta es una
Enfant). El insiste en estos dos factores, concepción más latinoamericana que
el de sobreponerse a las adversidades, anglosajona.
pero también en la capacidad de cons-
truir sobre ellas, en hacer de ellas un ele-
Una característica es esta posibilidad
mento que nos proyecte positivamente.
de "adaptación positiva". Esta existe
Se aplica también un enfoque intro- cuando:
ducido por Boris Cyrulnik, de Francia.
a. el individuo ha alcanzado expecta-
El de "oximoron" que refiere a "aquel
tivas sociales asociadas a una etapa
concepto que alberga en sí mismo dos
del desarrollo (por ejemplo cuando
conceptos aparentemente contradicto-
un escolar va al grado que le
rios entre sí". El habla de "esta maravi-
corresponde); y
llosa desgracia", aplicando esta idea del
oximoron al constructo de Resiliencia. b. no ha habido desajustes (deserción
escolar o drogadicción). La no apa-
Todos podemos ubicar en la historia a
rición de esto, nos indicaría que
personas que han demostrado resiliencia:
un individuo se está adaptando
desde un Beethoven sordo, componien-
positivamente.
do de lo mejor que ha conocido la músi-
ca en la historia de la humanidad. Toda la
gente que teniendo una aparente limita- ¿Qué entendemos en cuanto a la
ción, ha saltado sobre ella y ha construi- adversidad?
do su vida "sobre esa dificultad". Por un lado, puede ser:
1) Una constelación de muchos
¿Esto quiere decir que hay "perso- factores de riesgo, por ejemplo, vivir
nas resilientes" y otras que no lo son? en la pobreza, lo que hoy en día es
No necesariamente; otra definición de fundamental. En América Latina, el
resiliencia es considerarla "un proceso 80% de los proyectos de trabajos en
dinámico que tiene como resultado la resiliencia, tienen como tema la
adaptación positiva en contexto de gran pobreza, o situaciones marginales
adversidad". A esta idea de proceso ha que transcurren en situaciones de
contribuido mucho el pensamiento lati- pobreza. Esto es lógico en un
noamericano. En la concepción anglosa- subcontinente donde el 75%
jona aparecía una cierta rigidez de que de los niños vive por debajo
había un mundo de resilientes y otro de de la línea de pobreza.
no resilientes. Ha sido más bien la con- También se puede considerar:
cepción de psicología y desarrollo lati- 2) Cuando existe una situación de
noamericana la que ha insistido en que vida específica, por ejemplo, el
la resiliencia es un estar más que un ser: maltrato infantil.
los individuos están resilientes, no lo
son para siempre.
Frente a la adversidad, ¿cuál es el
Es decir que hay una dinámica que, papel del individuo particular?
frente a distintas circunstancias, el que
Se han podido identificar algunas Más arriba, un piso más arriba marca,
características o atributos de los indivi- la autoestima, las aptitudes, las compe-
duos que luego han demostrado com- tencias, el humor, y ya en el desván de la
portarse como resilientes. En conse- casa, pone lo más apasionante, las otras
cuencia, se han descrito los pilares de la experiencias. Esta es otra característica
resiliencia, que se centran sobre todo en de la resiliencia. Esto es lo que remite al
la autoestima (cuyo fortalecimiento es "modelo del desafío": ver cada dificul-
fundamental). Las otras características tad más como un desafío que como un
son perspicacia, empatía, iniciativa, riesgo, y esto genera una posición un
humor, creatividad, conciencia social, tanto más optimista en relación a los
como atributos que aparecen con fre- fenómenos epidemiológicos y sociales.
cuencia en los niños y adolescentes que
desarrollan resiliencia.
“CASITA”: EDIFICACIÓN DE LA RESILIENCIA
A lo largo de las investigaciones, se ha

ido viendo que la resiliencia no es una DESVÁN
OTRAS EXPERIENCIAS
condición genética, que divida al POR DESCUBRIR
mundo entre resilientes y no resilientes, 1er PISO AUTOESTIMA APTITUDES

COMPETENCIAS
HUMOR
sino que, sobre un determinado genoti- PLANTA CAPACIDAD DE DESCUBRIR UN SENTIDO,

BAJA
po, se puede construir una personalidad UNA COHERENCIA
REDES DE CONTACTOS INFORMALES.

resiliente. El modelo triádico incluso PRIMERO LA FAMILIA, LUEGO LOS AMIGOS,
LOS VECINOS…
trata de representar esta interacción CIMIENTOS
ACEPTACIÓN FUNDAMENTAL
entre lo genético, los estilos de crianza y DE LA PERSONA
(Y NO DEL COMPORTAMIENTO)
la educación.
SUELO LAS NECESIDADES MATERIALES BÁSICAS
Por eso Vanistendael utiliza el concep-
to de "casita", para significar que se
puede construir la resiliencia a partir de
Queda claro que la resiliencia y
un hecho fundamental para llegar a ser
la infancia están íntimamente
resiliente es que, desde la infancia se
relacionadas.
tenga una aceptación fundamental de la
persona. Que el afecto que nos brindan La incorporación de la resiliencia en
los significantes, especialmente la las Ciencias Sociales surgió del campo
madre, el padre y después los maestros, del Desarrollo del Niño. El autor más
no esté condicionado por determinada destacado fue Michael Rutter, un psi-
conducta. La literatura anglosajona quiatra infantil inglés. Últimamente se
habla de "amor incondicional". realizaron importantes avances en
Francia, Alemania y Estados Unidos.
Sobre esto se va construyendo, en fun-
Francia, es tal vez en este momento el
ción de estos atributos que menciona-
centro intelectual que más investigacio-
mos, haciendo redes de contactos que
nes está produciendo. Este año han apa-
ayudan a la resiliencia, encontrando un
recido tres publicaciones en francés:
sentido en la vida, una coherencia.
Vanistendael –que es Holandés, pero
escribió en francés–, de Cyrulnik, y de
Michael Manciaux.
También están apareciendo publica- Una característica que aparece con

ciones en español. Nuestro Centro –que mucha frecuencia en las comunidades
está apoyado por la Fundación Bernard resilientes es la autoestima colectiva. Es
Van Leer- ha sido en ello un vector eso que llamamos orgullo de pertenecer
importante. Ya hay cinco libros, que a una ciudad, a un pueblo, a un país.
están marcando la producción, sobre Cuando uno llega a una ciudad y le
todo latinoamericana, que es sumamen- dicen "yo soy carioca", con orgullo de
te valiosa. pertenecer a esa ciudad; y uno llega a
otra ciudad, y le dicen "disculpe yo
soy..." y le aplica el gentilicio correspon-
Anteriormente Ud. había mencio-
diente. Se percibe en esa actitud positiva
nado que a partir de la aplicación del
de la población, su sentido de pertenen-
concepto de resiliencia individual, se
cia.
podía comprender el de "resiliencia
comunitaria". ¿Podría ampliar este Hay dos ciudades que tienen esa con-
concepto? dición a un nivel "casi exagerado" –al
decir de Vanistendael–. Se refiere a París
Un aporte importante de latinoaméri-
y a Barcelona. La gente es orgullosa de
ca es la visión colectiva o comunitaria de
su cultura, de su arte. Ese orgullo, aun-
la resiliencia. En vez de pensar en indi-
que legítimo, puede llegar a ser ofensivo
viduos resilientes, hemos comenzado a
para el extranjero.
pensar en comunidades resilientes, en
ciudades resilientes, pueblos resilientes.
Con una visión pluralista y sumamente Otra condición esencial es la "identi-
interdisciplinaria: ya no somos solo dad cultural", que desgraciadamente
médicos y psicólogos, sino que han nuestros pueblos están perdiendo. Por
entrado otras ciencias que tienen una identidad cultural, entendemos la uni-
visión mucho más colectiva de los fenó- mismidad que se siente de que, esa per-
menos. manencia de la esencia que hace que,
Se ha llegado así al concepto de resi- esté donde esté, cada miembro de una
liencia comunitaria que se define como comunidad, siente que sigue pertene-
la capacidad colectiva para sobreponerse ciendo a su cultura, y que esa cultura se
a las catástrofes y desastres multitudina- traduce en el cultivo de las propias raí-
rios, reponerse y reconstruirse, logran- ces.
do, a veces superar la matriz urbanística Los pueblos resilientes son pueblos
precedente. que saben de dónde vienen, que culti-
van sus valores, que están orgullosos de
Las características o atributos de las las actividades de tipo cultural que tie-
"comunidades resilientes", ¿son nen. Orgullosos de sus pintores, de sus
semejantes a las individuales? artistas y también de sus deportistas.
Así como Woolin describió los pilares El humor social, se refiere a una socie-
de la resiliencia individual, se ha podido dad que es capaz de reírse de sí misma y
identificar los llamados "pilares de la no pensar sólo como desgracia las vicisi-
resiliencia comunitaria", algunos de los tudes de la vida.
cuales pasamos a analizar.
La honestidad administrativa, cuya Un frecuente cuestionamiento que se

falta es, posiblemente, lo que más ha presenta cuando se tiene contacto por
lesionado a Latinoamérica en menosca- primera vez con el concepto es el refe-
bo de su resiliencia. rente a la promoción de la resiliencia en
Y los elementos de la inclusión social; los niños que viven en pobreza. Se ha
cuanto más inclusiva una sociedad, objetado que puede aparecer como una
cuanto más la población se siente siendo complicidad con los sistemas políticos
parte en el proceso de toma de decisio- que la mantienen. La pobreza, como
nes, van a tener mayor capacidad de plantea Kotliarenco, "es una condición
reacción. Por eso, esos países que han especialmente generadora de dolor y
sido sometidos a procesos de dictaduras estrés". Los niños y familias pobres
de todo tipo, tienen menos resiliencia están expuestos a menudo a situaciones
cuando las circunstancias se lo requie- precarias que atentan contra su salud
ren. Las dictaduras inhiben la capacidad mental y física. Sin embargo la respuesta
de reacción colectiva. individual a estas situaciones tan adver-
sas no es la misma y Rutter señala que
Esta concepción de resiliencia comuni-
existen diferentes reacciones a situacio-
taria se entronca cada vez más con el
nes equivalentes. Giselle Silva, en su
hallazgo de las ciencias del desarrollo
tesis (Resiliencia y Violencia Política en
integral de las sociedades, llamado capital
niños), en casos en que al efecto devas-
social. Desde los estudios pioneros de
tador de la violencia política, se unía el
Putnam se han destacado sus cuatro
de la pobreza, encontró dos respuestas
dimensiones:
distintas de las familias ante la misma
Valores éticos dominantes en una situación. Encontró familias que se
sociedad; organizaban alrededor del trauma y
Capacidad de asociatividad; otras que lo hacían alrededor de la
Grado de confianza entre sus miem- nueva circunstancia. El rendimiento de
bros; los niños en la escuela fue distinto, sien-
Conciencia cívica. do más alto en aquellos que se orienta-
ban en el "presente y el futuro". En la
pobreza habría que diferenciar los facto-
Estas dimensiones están muy cerca de res distales, que estarían incluídos en lo
los pilares y características que han sido que Bronfenbrenner denomina Microsis-
propias de las ciudades y pueblos que tema, de los proximales, como son los
han demostrado ser resilientes a lo largo del Microsistema (la familia) y el
de la Historia. Esta convergencia entre Exosistema (la escuela). El enfoque de
Resiliencia y Capital social es un área de resiliencia permite intervenciones sobre
sumo interés para el desarrollo de futu- los factores proximales, propiciando
ras investigaciones. modificaciones en ellos en el corto y
mediano plazo, pero a la vez generando
¿En qué medida es posible "cons- mecanismos tendientes a cambios
truir" resiliencia en contextos de macrosociales.
pobreza? Las mayorías de las investigaciones e
intervenciones en resiliencia en América
Latina se han centrado en personas que - VANISTENDAEL Stefan. Résilience et

Spritualité Les cahiers du Bice 2002.
viven en pobreza, analizando la interac-
- BLAQUIER, Carlos Pedro (2002). Apuntes
ción entre el microsistema y el exosiste- para una introducción a la Filosofía. Edit.
ma y el desarrollo del niño. Lons., Bs. As.
El desarrollo de la concepción y apli- - BONHOEFFER, Dietrich (1973). Resis-
tence et Soumission. Labor et fides, Génève.
cación de Resiliencia Comunitaria le
- CEPRODEP, Proyecto Resilience of Rural
dará características destacadas como Andean Children, Lima. 1997.
herramienta en la lucha contra la pobre- - CYRULNIK, Boris (1999): Un merveilleux
za, y como eje de programas y proyectos malheur, Edition Odile Jacob, Paris,
sostenibles para reducir inequidades en - La maravilla del Dolor. El sentido de la
Resiliencia. Ed. Granica Ensayo 2001.
la sociedad.
- Los Patitos feos. Ed.Gedisa Barcelona 2002
- FRANKL, Viktor (1988). La voluntad de
En resumen, ¿cuáles serían para Ud. sentido, Ed. Herder, Barcelona.
los aportes más importantes de la - GROTBERG, Edith and col. (1999).
Tapping Your Inner Strength: How To Find
comprensión de este concepto? Resilience To Deal With Anything, New
La resiliencia implica un optimismo Harbinger Publications, Inc.
realista, ya que aporta una mirada espe- - GROTBERG, Edith, (1995). A guide to
promoting resilience in children: strengthe-
ranzadora, porque procura trabajar con ning the human spirit; ECD; Practice and
las fortalezas más que con las debilida- Reflections Nº 8; Bv LF.
des. - GROTBERG, Edith, (1999). The Interna-
tional Resilience Proyect, en Roth, R.
Otro elemento importante es el Psichologists "Facing The Challenge Of A
modelo del desafío, que nos enseña, a Global Culture With Human Rights And
Mental Health". Pabst Science Publishers
ver frente a cada adversidad, un desafío (237 – 256).
y no un riesgo aplastante, dentro del - GROTBERG, Edith. y Suárez Ojeda, E. N.
marco ético y moral de la comunidad (1996). "Promoción de la resiliencia en los
Una expresión poética de esta concep- niños para fortalecer el espíritu humano".
Traducido por Suárez Ojeda. Fundación
ción la da Boris Cyrulnik cuando nos Bernard Van Leer, La Haya, Países Bajos.
habla de "la maravilla del dolor". - GROTBERG, Edith (2003). Resilience
Today. Praeger Publishers. Westport. USA.
Cabe destacar también lo de la facul-
- HAGGERTY, M., Rutter, M., Mrazek, P.
tad de una construcción positiva, no es Strees, (1996). "Risk And Resilience".
sólo afrontar la desgracia, sino que es Cambridge University Press.
además construir positivamente sobre - KOTLIARENCO, María Angélica (1997).
ella. "Estado del Arte en Resiliencia" OPS;
Santiago de Chile.
- KOTLIARENKO María Angélica, Alvarez,
C. y Cáseres, I. editoras (1996). "Resiliencia:
construyendo en adversidad". CEANIM,
Bibliografía general Santiago de Chile.
- AGUILAR RAMOS, M. C. (2001), - LASCANO, Ramón y Pliego, Manuel;
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Infancia) "La Infancia en el Mundo. Familia tion and guidelines for future work", in press
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Resistire y se construire. Medecine & Seminario en Sao Paulo; Brasil.
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propias fortalezas"; Paidós; Bs. As. - SUÁREZ OJEDA, E. N. y Krauskopf, D.
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On depression, development and death". - VANISTENDAEL, Stephan, (2000). "Le
San Francisco: Freeman (Versión española bonheur est toujours possible construire la
Madrid: Debate 1981). resilience", Byard Editions Psychologie,
París.
Testimonios
Capacitación de jefas de hogar como promotores

comunitarios en lactancia materna en el
Municipio de Pte. Perón - Pcia. Bs. As.
I. Cursos de capacitación en consejería
de lactancia para las unidades de pe-
diatría y obstetricia; sala de guardia y
de espera. Del Hospital y de las Uni-
dades Sanitarias del Municipio.
II. Cambios en los procedimientos de
atención perinatal destinados a me-
jorar la situación del amamanta-
miento durante la estancia de post-
parto, con las promotoras.
III. Identificación de las primigestas para
aconsejar sobre las ventajas y técnicas
El Municipio de Presidente Perón en la del amamantamiento.
Provincia de Buenos Aires es un partido IV. Establecer grupos de apoyo locales de
con un alto porcentaje de mujeres jefas lactancia materna.
de hogar, situado en el tercer cordón de
pobreza del conurbano bonaerense. Pese Se estableció una red de contención de
a ello, estas mujeres son constantes lulas promotoras con personal médico y de
chadoras por recuperar su dignidad capa- enfermería ya capacitado en Lactancia.
citándose en tareas afines al género. Es Las promotoras necesitan apoyo y super-
así, que tuve la oportunidad, por el ofre- visión permanentes, incluyendo conseje-
cimiento de la Secretaría de Salud como ría, capacitación y monitoreo; por lo tan-
referente de Lactancia Materna (LM) y to, tendrán un miembro del personal
Área Perinatal, para desarrollar la capaci- asignado con quien discutir los proble-
tación de sesenta mujeres del plan jefas mas del servicio de enfermería en sala de
de hogar designadas en forma aleatoria partos (de lunes a viernes) y en neonato-
como PROMOTORAS COMUNITA- logía (los fines de semana) y personal mé-
RIAS EN LACTANCIA MATERNA dico los días miércoles y viernes. En
para desarrollar actividades en sitios es- cuanto a la supervisión de las tareas, las
tratégicos en Unidades Sanitarias y los coordinadoras designadas por ellas mis-
directivos del Hospital ZGA “Dra. Ceci- mas delimitaban las tareas según las habi-
lia Grierson” abrieron sus puertas al gru- lidades de cada integrante del grupo. De-
po designado capacitado. biendo todas ellas cumplimentar las exi-
gencias horarias del sistema del Plan Jefas
Se presentó el proyecto ante las autori- de Hogar.
dades con los objetivos específicos (au-
mentar el porcentaje de amamantados al La capacitación de promotoras en LM
4º mes) y el plan de actividades, el cual cubría áreas como: efectos físicos y emo-
tiene cuatro componentes: cionales de la lactancia, destrezas prácti-
106- - Módulo 2 TESTIMONIOS
cas con capacitadores, conocimientos de Para la conformación de material infor-

consejería en lactancia y monitoreo del mativo y carteles las madres elaboraron
código de sucedáneos. Se propuso el mo- los materiales y el grupo determinó si
nitoreo de la capacitación con la encuesta eran adecuados a su lenguaje y conoci-
de la OMS sobre consumo en las últimas mientos, y si estaban conformes con la
24 horas, en vacunatorios de las Unida- actividad realizada.
des Sanitarias, y la encuesta de satisfac-
ción en el Hospital.
Para los conceptos en consejería, com-
Durante el comienzo del curso de ca- posición, beneficios, dificultades en la
pacitación se realizó el pretest de Lactmat lactancia e información sobre patología
a fin de ajustar la información que tenían mamaria afín se realizaron actividades
las madres. utilizando las siguientes técnicas: charlas
El adiestramiento en planificación con- educativas, lluvias de ideas, teatraliza-
sistió en un sistema de tarjetas que de- ción, búsqueda de material para monito-
bían ordenar y se explicaban los pasos de reo del código de suscedáneos y desarro-
la actividad. llo de juego la TeT-Oca para las oportu-
Diagnóstico de las necesidades, ¿Qué nidades perdidas. Recibieron material de
NECESITAMOS? Formular objetivos, UNICEF (Guía de Salud Nº 1, folletos
¿QUÉ QUEREMOS? Definir las metas, GALM y Código de suscedáneos) y de la
¿CON QUÉ NOS CONFORMAMOS? Fundación Lactmat (Manual de promo-
Analizar Recursos que se tienen, ¿QUÉ tores comunitarios). Las jefas de hogar
TENEMOS? Plantear actividades, ¿QUÉ distribuyeron sus actividades y horarios
HACEMOS? Nombrar responsables, durante la semana según sus habilidades,
¿QUIÉNES HACEN? Distribuir el reclutando voluntarias, confeccionando
tiempo, ¿EN QUÉ TIEMPO? Ejecutar su propio distintivo con el nombre por
las actividades, ¿CÓMO LO HAGO? ellas asignado, realizando carteles y folle-
Evaluación, ¿CÓMO ME VA SALIEN- tos, y designando a su coordinadora. Lle-
DO? vando el registro en cada Unidad Sanita-
ria y Hospital de la asistencia de los gru-
pos. Se estableció un encuentro en co-
mún semanal para interactuar con los ca-
sos detectados de riesgo en hospital y se-
guimiento de los mismos; en el que ade-
más se tratan temas de actualización co-
mo capacitación continua. Se realizó en
el Municipio la presentación en sociedad
de los grupos de apoyo de las Unidades
Sanitarias en la “FERIA DE LA SA-
LUD” declarada de interés Municipal,
donde recrearon con maquetas y carteles
de promoción y se les entregó el diploma
de participación.
Como saben, en esta tarea lo que im-
porta es la continuidad y esta no es fácil,
siempre hay autoridades nuevas a con-
vencer que existen otras actividades tan
valiosas como la asistencial y que no de-
ben dejarse de lado en Atención Prima-
ria, sobre todo en una población que en
TESTIMONIOS Módulo 2 - -107
el 2002 tenía tasa de mortalidad infantil Actualmente las voluntarias que conti-
(16,9) mayor que la que tenía la región núan su actividad son sólo las del Hospi-
XI (15,2) en ese momento. tal y por ellas es que la reunión semanal
De todos modos es grato reconocer que se realiza durante mi día de guardia con
los resultados fueron satisfactorios pues esfuerzo de todas (hasta de mis compañe-
nuestros porcentajes aumentaron según ros de guardia) y a veces da bronca que
la Encuesta de Lactmat (datos enviados cueste, pero vale la pena intentarlo.
por el Dr. Vallone)
LME al 4º mes de vida en vacunatorios
2002 : 21,05% Dra. Patricia Barrios Skrok,
LME al 4º mes de vida en vacunatorios Miembro Subcomisión Lactancia SAP
2003 : 42,31%
Miembro IBFAN ALC, ARG.
INDICE Módulo 2 - -109
Indice
PRONAP Informa ...................................... Pág. 3
Capítulo 1
Púrpuras.
Dr. Hugo Donato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 11
Capítulo 2
Estilos de crianza.
Dr. Alberto José Chattás ................................ Pág. 43
Capítulo 3
Otitis media.
Dr. Hugo Norberto Martín ............................... Pág. 67
Diálogos
Conceptos generales sobre resiliencia.
Dr. Elbio Néstor Suárez Ojeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 97
Testimonios
Capacitación de jefas de hogar como promotores
comunitarios en lactancia materna en el Municipio
de Pte. Perón, Provincia de Buenos Aires
Dra. Patricia Barrios Skrok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pág. 105
Derechos del Niño
HOSPITALIZADO
1. A la vida, sin ningún tipo de discriminación.
2. A recibir asistencia, cada vez que lo necesite, sin distinción

por cobertura social.
3. A no sufrir hospitalizaciones evitables o innecesariamente

prolongadas.
4. A permanecer junto a su madre desde el momento del

nacimiento.
5. A estar en compañía de alguno de sus padres durante

la internación.
6. A ser amamantado por su madre sin restricciones.
7. A que se calme su dolor.
8. A que sus padres participen activa e informadamente

en sus cuidados.
9. A ser considerado sujeto de derechos y ser humano

íntegro en todos sus aspectos.
10. A recibir explicación de los cuidados que se le van a dar.

11. A recibir apoyo espiritual y religioso de acuerdo a
la práctica de su familia.
12. A mantener su escolaridad y disfrutar de recreación.
13. A no ser objeto de pruebas o de ensayos clínicos sin

consentimiento informado de sus padres.
14. A protección ante situaciones traumáticas evitables

derivadas de prácticas administrativas u organizativas
inadecuadas.
15. A recibir todos los cuidados y recursos terapeúticos

disponibles que permitan su curación o rehabilitación.
16. A tener información sobre el pronóstico de

su enfermedad.
17. A una muerte digna, en compañía de su familia.
18. A la confidencialidad de los datos recogidos

verbalmente o registrados en su historia clínica.
19. A ser respetado por los medios masivos de comunicación.
20. A disfrutar los derechos contenidos en la Convención sobre

los Derechos del Niño, incorporada a la Constitución
de la Nación desde 1994.
Fuente: MLA/Propuesta de Santa Fe.

Este libro, con una tirada de 6.700 ejemplares,
se terminó de imprimir en el mes de setiembre de 2004 en
Tte. Gral. Perón 935

1038 Ciudad de Buenos Aires

(Purpuras - Estilos Crianza - Otitis Media)

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Programa Nacional de Actualización Pediátrica

Buenos Aires, 2004.

Presidente: Presidente: Directores de Región:

Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría

© Sociedad Argentina de Pediatría, 2004.

Diseño Editorial: Martín Sesini

Con este Módulo, Ud. está recibiendo:

Exámenes finales 2003:

Las colegas que han obtenido el mayor puntaje son dos

Muchas felicitaciones a ellas en especial y a todos los

Voces de la red Mujer destacada

◗ "Quería comentarles que ya ingresé a la

Sedes y fechas fijadas para los Encuentros Presenciales

Región Filial que Lugar Fecha Informes e Inscripción Responsable Médico

Región Entidad Centro de Docencia Secretaría PRONAP Dra. Virginia Orazi

Distrito Círculo Médico de Sras. Natalia, Gisela Dr. Manuel Maza

Htal. Pirovano Dra. Mirta Vázquez Dr. Mario Cesarsky

Distrito Agremiación Médica de Sra. Mara Dr. Saúl Gleich

Litoral Rosario Sede Filial Secretaría Filial Dra. Adriana Peralta

Córdoba Sede Filial Secretaría Filial Dra. Liliana

Región Filial que Lugar Fecha Informes e Inscripción Responsable Médico

Mendoza Htal. H. Notti Srta. Mariana Gasparo Dr. Luis Cima

San Luis Círculo Médico Srta. Cecilia Dra. Betty

Santa Cruz Colegio Médico Srta. Valeria Dr. Héctor Tejada

Región Filial que Lugar Fecha Informes e Inscripción Responsable Médico

NOA Salta Hospital Privado Santa Secretaría Filial

Catamarca Hospital Interzonal de Secretaría Filial

Santiago Colegio Médico 23/10 Secretaría Filial

Jujuy Colegio de Bioquímicos Secretaría Filial

Tucumán Colegio Médico de Secretaría Filial

Htal. Provincial de Pediatría

Corrientes Colegio Médico Secretaría Filial

Colegio Médico de Secretaría Filial Dr. Alejandro Ferrari

Lagos Colegio Médico de Colegio Médico de Dra. Lucía Angaut

Se puede definir Púrpura como la presencia de hemorra-

En primer lugar se enumerarán las causas y el plan de

◗ Clasificar las púrpuras en función de la presencia o no

más frecuentes y más graves.

Manifestaciones clínicas Métodos de Estudio

-PT Amegarocíticas -Trombocitopatías - Púrpuras de

-PT neonatal alloinmune

- Púrpura Neonatal Alloinmune

- Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)

Viene de página anterior

A. De causa - Enfermedad de von Willebrand

Manifestaciones clínicas En el interrogatorio debe investigarse

cialmente la presencia de hepato y/o 1. Hemograma con recuento de pla-

Es de destacar que en trombocitope-

puede estar ligeramente acortado (valor con el hematólogo, y más especialmen-

3. Prueba del lazo (PL). Investiga Diagnóstico diferencial

4. Retracción del coagulo (RC). Es de los cuatro grandes grupos.

5. Medulograma: Sirve para observar No es necesario realizar todos los estu-

a) Si hay trombocitopenia: Definirla

Tabla 2: Diagnóstico diferencial de síndromes purpúricos

ESTUDIO Destrucción Síntesis Causa Causa

Study Group), probablemente pueda dar secundaria a infección viral, la pérdida de

Criterios diagnósticos puede ser reemplazado por la ocu-