UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA

FILIAL AGUILARES

CATEDRA: ENFERMERIA EN SALUD MATERNO INFANTIL

TEMA: SÍNDROME HEMORRÁGICO. PLACENTA

PREVIA Y ABRUPTO PLACENTARIO

INTEGRANTES:
Campos Jimena Antonella
Pierez Nadia Yudith
Ponce Daniela Yissel
ASESORA: Lic. Nancy Bolla.
Año 2024

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 ÍNDICE
1.Introducción……………………………………………..……….………….……...……..…..…3
2.PlacentaPrevia…………………………………………….……….........................................4
2.1. Definición...................................................................................................................4
2.2. Frecuencia…………………………….………….………….……………..……..…….....4
2.3. Variedades Anatomoclínica.……..……….…….…….…….........................................4
2.4. Anatomía Patológica…………………………….…..….…………………..…………….5
2.5. Etiología………………….………………………..........................................................6
a. Factores Ovulares…………………………………..…………….…….….……………..6
b. Factores Maternos…………...………………….…..…….………………….….……….6
2.6. Manifestaciones Clínicas……….……………….…….………….………..……………..6
a. Las Hemorragias……………………….…………………………....….………….………6
b. Signos Generales……………..…….….………….……….…...….................................7
c. Signos Físicos…………………………….………….…….…..…..….….….…................7
2.7. Mecanismo hemorrágico……………………….…..……..….…….….….………………8
2.8. Diagnostico…………..……………………….…….….……………….……..……….......9
2.9. Tratamiento………………………..…………..…...………………..…..………..………10
2.10. Cuidados de Enfermería………….……..………….…...….……........………………12
3. Abrupto Placentario………………………………...….…….….…..….…………….………13
3.1. Nomenclatura………………………….......................................................................13
3.2. Frecuencia……………………………………………………....…..............……………13
3.3. Etiopatogenia………………..……………………....………………...........…………….14
3.4. Estudio Clínico……………….....……...……..…...………..………....….……………...15
3.5. Anatomía Patológica………………..………………........….…………….....………….17
3.6. Diagnóstico Diferencial…………….…………..…...……....…...………...…………….18
3.7. Evolución………………………………………..……….....……….…………..………...19
3.8. Pronostico……………………...……….…...………………........………...….…………19
3.9. Tratamiento…………………….………………….….……….……….........…...……….20
3.10. Cuidados de enfermería……………………………..………………………….………21
4. Bibliografía…………………………………………..….…..……………….……...…….……22

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 1. INTRODUCCIÓN

La placenta es un órgano notable, es la interfase entre la madre y el feto y desempeña

diversas funciones como intercambio de gases y metabolitos. Posee dos caras, la
coriónica, de la cual sale el cordón umbilical, y la basal la cual se adhiere al endometrio
materno.
Entre ambas caras se presenta una cavidad llena de sangre materna que proviene de
las arterias espiraladas del endometrio. Los arboles vellosos constituyen el
componente fetal de la placenta, estos se ramifican hasta las vellosidades terminales,
que son la unidad funcional de la placenta humana.
El desarrollo de la placenta se inicia con la implantación, cuando el blastocisto entra
en contacto con el endometrio. La parte externa del blastocisto corresponde a una
capa unicelular de células epiteliales conocidas como trofoblasto. Cuando el
trofoblasto entra en contacto con el endometrio se transforma en un sincitio el cual
penetra entre las células endometriales. Una vez que la implantación está completa,
el producto se encuentra rodeado en su totalidad de sincitiotrofoblasto en el cual
empiezan a aparecer vacuolas las cuales se unen hasta formar lagunas. El
sincitiotrofoblasto en ese momento se empieza a adelgazar hasta formar trabéculas,
las cuales son las precursoras de los árboles vellosos. Hacia el final de la tercera
semana se cuenta ya con una placenta rudimentaria. Al final de un embarazo de
término una placenta humana mide de 15 a 20 cm de diámetro y tiene un grosor de 3
cm, con un peso aproximado de 500 grs.

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 2. PLACENTA PREVIA

2.1) DEFINICIÓN:

Se denomina inserción baja de la placenta, o placenta previa, cuando esta se implanta,

parcial o totalmente, en la parte baja del útero, en la zona que corresponde al
segmento inferior.

La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su
manejo es hospitalario, en una institución de alta complejidad

2.2) Frecuencia.

Es distinta la frecuencia de este proceso sí se consideran solamente los casos de

inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las hemorragias. Estas
·últimas, que son las que realmente interesan, se presentan en las estadísticas con
una frecuencia sumamente variable según los distintos autores, pero en conjunto se
puede establecer la proporción de 1 cada 209 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es
en las multíparas mayor que en las nuliparas, y en las mujeres de más de 35 años
mayor que en las de menos de 25 años.

2.3) Variedades Anatomoclinicas

Derivan de la relación de proximidad que existe entre el disco placentario y el orificio

cervical.
La división principal se utiliza principalmente como clasificación simplificada para

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 orientar el tipo de parto, mientras que la subdivisión recoge los 4 tipos de placenta
previa.

• No oclusiva: el tejido placentario se inserta próximo al orificio cervical interno, sin

llegar a cubrirlo.

1. Placenta de inserción baja: la distancia entre el borde placentario más próximo al

Orificio Cervical Interno y el OCI (Orificio Cervical Interno) es menor de 2 cm.
2. Placenta marginal: la placenta se inserta en el borde del OCI, sin sobrepasarlo.

• Oclusiva: el tejido placentario se inserta en el segmento uterino inferior de tal

forma que cubre el orificio cervical interno en grado variable.

1. Placenta oclusiva parcial: el orificio cervical interno queda parcialmente cubierto por
la placenta.
2. Placenta oclusiva total: el OCI queda totalmente cubierto por la placenta.

2.4) Anatomía patológica.

El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de los
de la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada y más irregular
(con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el
resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Las
mismas, después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en las
placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la abertura natural o artificial

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y la inserción en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en las placentas
normalmente insertadas, la extensión de este colgajo es siempre mayor. El cordón se
inserta con frecuencia excéntricamente.

2.5) Etiología
Factores ovulares: un retraso en la maduración del blastocisto podría condicionar su
implantación en las zonas bajas del útero.
Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a cicatrices,
embarazos previos o legrados, reducen el área adecuada para la implantación de la
placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en el segmento uterino inferior.
 Edad materna: a medida que aumenta, el riesgo de placenta previa es mayor.
 Multiparidad: en un estudio estadounidense se informó de una incidencia de
placenta previa aumentada de manera significativa en mujeres multíparas en
comparación con la de mujeres con paridad más baja.
 Cesárea previa: aumenta la probabilidad de placenta previa; el riesgo se
incrementa a medida que aumenta el número de cesáreas. Así mismo, los
legrados también estarían implicados en la génesis de placenta previa.
 Raza: la incidencia de placenta previa es mayor en la raza negra y asiática.

2.6) Manifestaciones Clínicas

a) Las hemorragias

El signo más característico de la inserción baja de la placenta es la hemorragia. Si

bien es cierto que este síndrome pertenece al de las hemorragias de la segunda mitad
gestacional, no lo es menos que algunos abortos se deben a este tipo de inserción
viciosa que origina la hemorragia inevitable de Rigby.

Por lo común, estás pacientes comienzan su cuadro hemorrágico después del 7° mes,
en especial en el 8°, con tres manifestaciones típicas.

 Aparición brusca, inopinada, a veces durante el sueño.

 Indolencia absoluta.
 Cantidad moderada.

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Hemorragia siempre externa, sangre roja sin coágulos, sin ninguna manifestación
dolorosa suele ser la cantidad moderada que no pone en peligro la vida de la paciente.
Por excepción, la primera hemorragia puede ser muy abundante.
El tipo anatomoclinica de inserción placentario pareciera no tener siempre relación
con el comienzo de las hemorragias: a veces los oclusivos totales recién sangran al
comienzo del parto, con dramática intensidad.
La placenta ofrece episodios de hemorragia, cuyos intervalos se van acortando con el
transcurso de la gestación; espaciadas por semanas al principio, se van haciendo más
frecuentes cada vez, al par que las mismas se van acentuando en cada nueva pérdida.
Al final del embarazo, algunas pacientes pierden casi continuamente, con visible
desmejoramiento del estado general.
El hecho de no repetirse la hemorragia no debe desechar el diagnóstico. La
hemorragia única puede ser a veces patrimonio de la placenta oclusiva.
Otro hecho característico de estos episodios de su hemostasia espontánea, con el
simple reposo.
b) Signos generales

La repetición y el agravamiento de las pequeñas hemorragias terminan por afectar el

estado general de la paciente más que una pérdida de por si más abundante. Esto se
traduce en su estado hematológico por disminución del hematocrito, de los glóbulos
rojos y de la hemoglobina, que facilitan el colapso vascular y colocan a la paciente en
muy riesgosas condiciones para el parto si no toman medidas adecuadas.
Manifestaciones paralelas son: hipotensión, taquicardia, palidez y mareos.
c) Signos Físicos.

Durante el embarazo:

A pesar de su menor relevancia en relación con los signos funcionales, éstos

corroboran la impresión clínica y hacen un conjunto de manifestaciones que forman el
diagnóstico.

Por palpación se aprecia que generalmente la presentación que en muchas es atípica

esta alta y mal acomodada al área del estrecho superior. Son situaciones oblicuas o
presentaciones desviadas hacia una fosa iliaca: la placenta inserta en el segmento
inferior obstaculiza no sólo el encaje de la presentación, sino también su buena
acomodación. Además, existe mayor frecuencia de presentaciones pelvianas. El útero

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tiene consistencia normal, lo cual permite una facial palpación. Los latidos fetales son
normales.

Durante el parto:

Para que el tacto sea demostrativo debe dirigirse a través del segmento hacia el sitio
de inserción placentaria y recoger allí la impresión de la placenta baja. Esto puede
originar desprendimientos y hemorragia de gravedad incalculable. El diagnóstico
puede hacerse perfectamente sin necesidad del tacto. Cuando la placenta es muy
baja (marginal, oclusiva) aumentan las dificultades ya mencionadas para la
acomodación y el encaje.

Es en este momento cuando el tacto se hace indispensable en la intención de aclarar

la variedad anatomoclinica de inserción placentaria, para orientar la conducta y el
tratamiento de acuerdo con ésta. Este examen debe realizarse en el quirófano,
preparado asépticamente el médico y el ambiente listo para una operación de
emergencia. Debe introducir muy cautelosamente el dedo a través del cuello,
examinando la parte que lo cubre: placenta o membranas. En la primera situación
tocará una masa carnosa, áspera y rugosa, que se interpone entre el dedo
presentación y que sangrará con facilidad si el examen no es muy prudente. Cuando
las membranas ocluyen el orificio cervical, darán la impresión característica de
rugosidad y poca elasticidad.

2.7) Mecanismo de las hemorragias

El síntoma más importante de la placenta inserta en el segmento inferior es la

hemorragia. Sus mecanismos pueden ser:

Mecanismo de la distensión del segmento inferior (teoría de Jacquemier).

Durante el embarazo se va distendiendo el útero, exigido por el crecimiento de su
contenido. En el último trimestre, en especial, esa distención incluye al segmento
inferior, influida en gran parte, en lo que se refiere a este último, por la contractilidad
espontánea del embarazo. Es así como el crecimiento en superficie de las paredes
del segmento es mayor que superficie de implantación que ofrece la placenta, y este
disparalelismo entre ambas superficies origina tironeamientos y desprendimientos
parciales de las vellosidades placentarias, que dejan al descubierto los lagos

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sanguíneos, originando la hemorragia. Explica la patogenia de las hemorragias
durante el embarazo.

Mecanismo de tironeamientos membranoso (teoría de Pinard). Da razón tanto de

las hemorragias gravídicas como del parto. La con tracción uterina ejerce su fuerza
en sentido excéntrico dentro del útero, de modo para lelo en todos los sentidos, incluso
el polo inferior. En ocasiones normales, las presiones ejercidas sobre el polo inferior
del huevo encuentran membranas con elasticidad normal, que se dejan distender
igualmente de ambos lados y sobre una gran altura, lo cual hace que este
tironeamientos sea insuficiente para producir desprendimientos en la placenta
implantada en el fondo uterino. Si existe inserción placentaria baja, las presiones
ejercidas sobre el polo inferior encuentran una parte de membranas cortas y, además,
gruesas y poco elásticas, inextensibles, y entonces tironean sobre el borde placentario
próximo al cuello y lo desprenden.

Este mecanismo explica bien las hemorragias en las variedades marginal y lateral,
pero en las placentas oclusivas es probable que la formación del segmento inferior y
luego su ampliación en el parto y la dilatación cervical sean la causa determinante de
las pérdidas.

Tironeamientos o distensión del segmento inferior, según los casos, la consecuencia

es la misma: la placenta parcialmente desprendida deja al desnudo los senos
maternos, que el re tracción no puede obturar porque el útero está ocupado.

2.8) Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico, a la exploración, se debe evitar el tacto vaginal, dado que

puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia. Por
tanto, es preferible valorar el canal del parto mediante especuloscopia.

La ecografía, por su inocuidad y seguridad, es la exploración complementaria de

elección para el diagnóstico de la placenta previa. En la ecografía de control de 2º y
3º trimestre se hace una valoración de la placenta y su localización. La relación de la
placenta con el OCI es a veces difícil de establecer por ecografía transabdominal
(sobre todo en placentas posteriores). Por tanto, si existe sospecha de placenta previa
se debe realizar una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico, ya que
ofrece una imagen más precisa del cuello del útero especialmente en los casos de

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 placenta posterior, y ofrece mayor resolución del borde inferior de la placenta. Esta
ecografía se realiza de la siguiente manera:

 Con la vejiga vacía.

 Se ha de valorar todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral (en un corte
transversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal.
 Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.
 Localizar la inserción del cordón.
 Y finalmente, valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de
cesárea previa.

2.9) Tratamiento

La placenta previa es una de las más peligrosas complicaciones gravídicas; su trata

miento exige:

1. medio y elementos adecuados.

2. personal altamente capacitado.

Conducta durante el embarazo: Es inexcusable la internación en una clínica de

maternidad de cualquier embarazada que haya sufrido una metrorragia en el último
trimestre, sin esperar la segura repetición de la misma. La falsa sensación de
seguridad después del cese espontáneo de una pérdida san guinea puede conducir a
una nueva y hasta fatal hemorragia. Puesto que se sabe nunca la primera hemorragia
es grave, el médico tomará las medidas de urgencia (sedar el útero) hasta que cese
aquélla y pueda enviar la paciente a la clínica. Que casi No debe realizarse tacto
vaginal con el pretexto de hacer diagnóstico durante el embarazo: el examen
especular puede hacerse sin ningún peligro y permitirá observar la sangre que escurre
por el orificio cervical. El tacto puede desencadenar una violenta hemorragia e incluso
en la clínica, cuando haya indicación de practicarlo, debe hacerse con el quirófano
preparado y en condiciones de intervenir rápidamente si se presentara hemorragia.

Una vez en la clínica, la paciente deberá guardar reposo absoluto hasta el parto. Se
practicará el estudio hematológico completo (hemograma, determinación de Hb,
hematocrito). Si hubiera anemia por debajo de 3.500.000 rojos o Hb por debajo de
35%, deberá transfundirse con sangre en cantidades adecuadas. La transfusión de
sangre en el tratamiento conservador o en el curativo de la placenta previa es uno de

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 los elementos más importantes que han permitido salvar muchas vidas de madres e
hijos, mejorando el pronóstico de ambos en forma sustancial. Además, como la
patogenia de las hemorragias obedece al desprendimiento que se pro duce por la
contracción del útero, se indican los medios para sedar la dinámica uterina clorhidrato
de isoxsuprina u orciprenalina (por vía venosa o intramuscular). En épocas anteriores
se usó morfina o meperidina, pero en la actualidad está experimentalmente de
mostrado que ninguno de estos fármacos tiene la propiedad de sedar la contracción
uterina. Este tratamiento conservador es de elección cuando la paciente está
internada, el feto vivo, el embarazo es menor de 37 semanas y la gestante se
encuentra en buenas condiciones, por lo cual puede preverse un margen de relativa
seguridad en la posibilidad de nuevas hemorragias mientras el feto adquiere desarrollo
de viabilidad. Si éstas no se presentaran o fueran moderadas, sin afectar el estado
general, esta expectación armada puede continuar hasta la iniciación del parto.
Mientras tanto, debe efectuarse el tratamiento para la inducción de maduración
pulmonar.

Pero si las hemorragias, por su repetición o intensidad, llevaran a empeorar

sensiblemente el estado general de la madre (anemia, hipotensión, taquicardia) u
ocurriera el deceso fetal, debe optarse por el tratamiento curativo: se procurarán
medidas activas para el parto que signifiquen el mínimo de peligro para aquella, si se
tiene en cuenta el interés de la vida fetal. Para decidir esta conducta activa se
considerarán las siguientes razones:

 La cantidad de sangre perdida y el estado de la paciente.

 La variedad anatomoclínica de placenta previa.
 3 La paridad de la misma y su edad.
 La edad del embarazo: viabilidad del feto o riesgos importantes para el mismo.
 Estado del feto: vivo o muerto.
 Si la paciente está o no en trabajo.
 El estado del cuello: formado (no permeable) o en borramiento y permeable.

En las placentas oclusivas o en primíparas con cuello no permeable se recurrirá a la

operación cesárea segmentaria. También se tratará quirúrgicamente el caso de una
hemorragia grave que no puede repararse a la velocidad de la pérdida.

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En estos casos, la operación cesárea es el tratamiento de elección, puesto que
detiene rápidamente la hemorragia con el desprendimiento de la placenta luego de
nacer el niño y evita serios traumatismos en el cuello y segmento inferior que se
producen en los intentos de extracción fetal por vía baja. La operación cesárea no está
necesariamente contraindicada por la muerte fetal: placenta previa oclusiva,
hemorragia grave con cuello no permeable. La transfusión será necesaria antes,
durante o después de la intervención; siempre es conveniente canalizar una vena
antes de comenzar la operación, para infundir por ella una solución dextrosada. Así
se tendrá lista la vía para la sangre.

2.11) Cuidados de Enfermería en la Embarazada con Placenta Previa

 Realizar minuciosa anamnesis

 La enfermera debe explicar la importancia que tiene el reposo absoluto
 Control de signos vitales maternos
 Control de apósitos para establecer las características de las perdidas por
genitales externos
 Control de la dinámica uterina
 Administración de betametasona IM según indicación medica
 Control de la vitalidad fetal mediante la auscultación de latidos fetales y el control
de movimientos
 Mantener informado al grupo familiar

3.ABRUPTO PLACENTARIO

3.1) Nomenclatura

Cuando por razones diversas la placenta implantada normalmente (fondo uterino) se

desprende durante el embarazo, o al comienzo del parto, de su inserción uterina, se
constituye un síndrome anatomoclínico que se conoce habitualmente como
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), para diferenciarlo así
del desprendimiento, también prematuro, de la placenta previa.

Por eso mismo, y porque la denominación del epígrafe significa separación, ablación,
y lleva implícito el significado de brusquedad o accidente, preferimos el término de

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abruptio placentario (AP). Este síndrome se denomina también hematoma o
hemorragia retroplacentaria (HRP).

Como consecuencia de la diversidad de cuadros clínicos que pueden producirse,

existe una abundante sinonimia para designar la enfermedad.

Las más empleadas en la actualidad son abrupto placenta, ablatio placenta,

desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), junto con el
termino abreviado desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Los autores
franceses suelen emplear la expresión hematoma retroplacentario y los autores
anglosajones la denominación hemorragia accidental. Para los casos graves suelen
emplearse nombres como apoplejía uterina o apoplejía uteroplacentaria.

3.2) Frecuencia

Menos frecuente que la placenta previa y probablemente que la rotura del seno
circular, en la experiencia de nuestra clínica observamos una incidencia del 0,8 por
ciento. La frecuencia es mayor si se consideran loa casos leves, muchas veces solo
descubiertos por el examen de la placenta. Nosotros incluimos en esa cifra
únicamente los casos con manifestaciones clínicas. Ni la edad ni la paridad parecen
tener relación alguna en su presentación.

3.3) Etiopatogenia

Hay varios factores de riesgo relacionados que, actuando de forma aislada o

sinérgicamente producirían el DPPNI. La abruptio placentario como expresión de
apoplejías placentaria y uteroplacentaria es una complicación hemorrágica más o
menos extendida que se origina por lo general a causa de la rotura de los senos
venosos, precedida por procesos degenerativos agudos en las arteriolas de la
placenta y de la decidua basal que ofrecen una manifiesta base arteriolar al proceso
anatomopatológico.

La formación del hematoma retroplacentario produce la separación de la placenta, lo

que deteriora el intercambio feto-materno dando lugar a la pérdida del bienestar fetal
o incluso la muerte fetal si el desprendimiento es > 50%. La lesión de los vasos
placentarios induce la producción de sustancias vasoactivas (PG y endotelina) que
disminuyen el intercambio gaseoso y que, junto con la distensión uterina originada por
el hematoma, provocan la hipertonía uterina típica del DPPNI.

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La formación del coágulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta que
dará lugar a hipotensión y shock. Además, el secuestro de factores de la coagulación
en la formación del coágulo y el paso de tromboplastina al torrente circulatorio materno
podrán determinar la aparición de una CID.

Entre los factores de riesgo para el DPPNI se encuentran:

 Edad Materna: la incidencia aumenta con la edad y la paridad aumentada.

 Con mucho, el padecimiento relacionado con mayor frecuencia es la
hipertensión, que incluye preclamsia, hipertensión gestacional o hipertensión
crónica.
 El tabaquismo se asocia gravemente al riesgo de DPPNI.
 El consumo de cocaína se ha relacionado con una frecuencia alarmante de
DPPNI.
 Antecedentes de DPPNI en estas gestantes el riesgo de DPPNI es 6 veces
mayor.
3.4) Estudio Clínico

El cuadro tiene generalmente un comienzo agudo, y muchas de carácter serio y grave,

pero la intensidad de las manifestaciones es variable y depende de la importancia del
síndrome.
En las formas leves, cuadros sospechados y diagnósticos a veces por el examen de
la placenta, la sintomatología es muy reducida: muy pequeña pérdida sanguínea de
color oscuro, con pequeños coágulos y con escaso o ningún dolor abdomen. El feto
generalmente tiene vida.

En los casos de gravedad modera, el primer síntoma es el dolor: agudo, a veces

violento, en el abdomen sobre el útero; a veces localizado con mayor intensidad en el
sitio que corresponde a la placenta y con irradiación anteroposterior, hacia la región
lumbar.

Esto se acompaña de una alteración evidente del estado general: estado de shock
más o menos importante, angustia, vértigo y acentuada palidez. La gravedad del
shock está en relación con la cantidad de sangre perdida (externa o mixta), a lo que
se agrega la acción de las sustancias tóxicas provenientes del tejido lesionado.

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De modo paralelo se observa una hemorragia externa de magnitud variable, aunque
por lo general no es abundante; de color oscuro negruzco y con coágulos.

Sin embargo, no siempre se observa hemorragia externa a pesar de las

manifestaciones que certifican la pérdida sanguínea: es el cuadro de la hemorragia
interna. Esto sucede cuando el desprendimiento es central: la sangre se acumula
entre el sitio placentario desprendido y la pared uterina, constituyendo el característico
hematoma retroplacentario.

Otras veces, con menor frecuencia, aun con desprendimiento extenso, la hemorragia
externa tampoco es aparente, sea porque las membranas no se despegaron en su
posición segmento cervical o porque la cabeza fetal ocluye el orificio cervical, y otras,
por fin, en que la hemorragia es externa e interna.

En cualquiera de estos casos se observa anemia aguda en desproporción con la

sangre perdida: el pulso al comienzo es relativamente lento (90-100 pulsaciones),
lleno en discordancia con el estado general: pulso paradojal, pero poco después se
acelera francamente, se torna débil e hipotenso. La tensión arterial, normal o aun
elevada al comienzo, rápida y bruscamente cae a límites alarmantes. La gravedad de
estos síntomas depende de la cantidad de sangre perdida (hemorragia ex terna y / o
interna) y el shock consecutivo.

La facies de la paciente adquiere un aspecto que es bastante característico de esta

complicación: se perfilan los rasgos y adquiere un color pálido amarillento - terroso,
con expresión de angustia y desasosiego: facies de intoxicada.

Los signos físicos son ofrecidos por el útero: aparte del dolor se aprecia una
consistencia leñosa. Dicha manifestación es característica de este síndrome; no se
encuentra en ningún otro cuadro hemorrágico de la gravidez. Este tono tan elevado
es permanente, y no se aprecia período de relajación. Las partes fetales no pueden
palparse.

La fisiopatología de la hipertonía uterina se explica en estos casos por el papel de

agente irritativo que sobre el útero ejerce el hematoma retroplacentario, a lo que en
los casos graves se agrega la liberación de histamina, que origina la contracción
tetánica del útero.

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A menudo el útero aumenta de tamaño como consecuencia del hematoma
retroplacentario, es decir, de la hemorragia interna.

Como resultado de esa hipertrofia mantenida y del desprendimiento placentario, que

significa la abolición de una zona importante de circulación placentaria, el feto muere.
No se auscultan latidos fetales.

El tacto vaginal encuentra con bastante frecuencia un cuello borrado con muy escasa
dilatación; el contorno del orificio cervical es tenso, las membranas a gran tensión.
Estas dos formas, leves y moderadas, corresponden a lo que se ha llamado accidente
de Baudelocque, es decir, a los cuadros que se caracterizan por apoplejía de la
placenta.

Las formas graves constituyen el Síndrome de Couvelaire, donde la patogenia incluye

no sólo la hemorragia en la placenta y entre ésta y el útero, sino también en este
mismo, con el cuadro característico de la apoplejía útero placentaria.

UTERO DE COUVELAIRE: denominada también como apoplejía uteroplacentaria,

descrita por primera vez en 1990 consiste en la extravasación de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la serosa.

En este síndrome de Couvelaire, la forma más grave de la abruptio placentario, todas

las manifestaciones sintomáticas anteriores se hallan exacerbadas. El comienzo suele
ser brutal, sin anuncio previo, sin gran hemorragia externa (que aún puede faltar por
completo), con dolor abdominal, grave estado general, con el aspecto típico de la
paciente intoxicada (facies pálida, amarillento - terrosa, rasgos perfilados) y gran
shock con hipotensión acentuada, a veces extrema; gran anemia aguda en
desproporción con la hemorragia externa (hemorragia interna interuteroplacentaria).
El útero " leñoso " y el feto muerto. El pulso es débil, muy frecuente, a veces
difícilmente perceptible. En estos casos, la placenta suele desprenderse total o casi
completamente de la caduca basal, esto se acompaña de un rápido proceso de
autólisis que origina liberación de productos tóxicos (adenosina, histamina y una
euglobulina tóxica, entre ellos) que contribuyen muchísimo al agravamiento de la
paciente, con acentuación del shock y del mal estado general y a la formación del
síndrome de Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.V.D).

16
En el parto diagnóstico diferencial con la rotura uterina—no existe dificultad alguna,
pues la evolución dinámica precia es característica (hiperpolisistolia, síndrome de
Bandl-Frommek), y en el caso de rotura por desunión de cicatriz anterior, el cuadro
clínico aclara las dudas.

3.5) Anatomía Patológica

La lesión se caracteriza macroscópicamente por el desprendimiento placentario, más

o menos extenso, central o marginal. Cuando el desprendimiento es central se forma
un hematoma de importancia relacionada con el grado de desprendimiento: el
hematoma retroplacentario, que deja profunda marca o huella en la cara materna de
la placenta a la que adhiere. En esta última aparecen además infartos hemorrágicos,
como consecuencia de la gran dilatación y rotura de los vasos y penetración de la
sangre en el estroma e histólisis vellositaria.

Microscópicamente, además de las lesiones de los capilares placentarios, se observa

enorme edema de las vellosidades y desorganización de las mismas por depósito de
fibrina entre ellas.

Este es el cuadro de apoplejía placentaria, desprendimiento de placenta normoinserta

o accidente de Baudelocque.

En estos casos no ocurre lesión uterina.

Cuando el desprendimiento es lateral o marginal no se forma el hematoma

retroplacentario, aunque se observan numerosos coágulos negros pequeños o
grandes adheridos a la placenta.

Si el proceso ha sido de gravedad mayor y el síndrome apoplético ha incluido el útero

en su desarrollo (cuadros de sintomatología muy grave), las lesiones de este órgano
son muy importantes y características, por rotura de capilares y arteriolas de la pared
uterina. Se observan equimosis difusas en la cara externa, que a veces se extienden
a los parametrios y hasta los ovarios.

Microscópicamente, este cuadro muestra una tríada típica:

1) sufusiones hemorrágicas en el útero disociando las fibras musculares;

2) edema intersticial alrededor de las sufusiones, y

17
3) degeneración masiva del tejido muscular liso.

Esto corresponde al síndrome de Couvelaire o apoplejía uteroplacentaria, exponen te

de máxima gravedad en los casos de abruptio placentario.

Esta profunda alteración histológica explica en algunos casos la posibilidad de

efracciones en pared uterina y, en especial, la atonía posparto, frecuente en este
síndrome.

En la cavidad abdominal suele encontrarse variable cantidad de líquido seroso; en

estos casos puede existir excepcionalmente un cuadro de apoplejía visceral
generalizada.

3.6) Diagnóstico Diferencial

En primer término, el diagnóstico diferencial deberá hacerse con las hemorragias

originadas por placenta previa.

Característica Abrupto placenta Placenta Previa

Indicación del cuadro Brusco, tormentoso Inopinado, pero tranquilo

Hemorragia Interna, externa o mixta Siempre externa

Color Oscura, serohematica Rojo

Repetición No Habitual

Toxemia gravídica Frecuente No

Estado general Malo, desproporcionado Bueno

con la hemorragia

Shok Generalmente No

Dolor Si No

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 Útero: tono En tabla, tetanizado Tono normal
Útero: volumen Con frecuencia Normal
aumentada
Feto A menudo muerto Vivo
Partes fetales No se palpan Se palpan normalmente

3.7) Evolución

Cuando el desprendimiento es leve, el embarazo puede continuar, pero en las formas

más graves, el parto por lo general se inicia pronto. Puede tener un curso rápido, y la
placenta se expulsa inmediatamente después de nacido el feto, con gran cantidad de
coágulos negros. En otras ocasiones, el parto se efectúa en bloque con huevo íntegro
y feto muerto: parto en avalancha.

Puede suceder un curso desfavorable ante la falta de tratamiento o la evolución del

parto: la hemorragia continúa, la tensión arterial cae a extremos alarmantes, el pulso
es filiforme; la paciente muere en estado de shock.

Otras veces la hemorragia se hace incoercible y la sangre no coagula, lo cual da lugar

al cuadro de afibrinogenemia. Sin el adecuado tratamiento, la enferma muere por
anemia aguda y shock.

Si la paciente se recupera de estas formas graves, resta aún el peligro de la anuria,

que se produce por shock y anemia o por necrosis cortical renal bilateral (véase
Insuficiencia renal aguda).

3.8) Pronostico

 Fetal. El feto está siempre amenazado. En las formas moderadas, la muerte fetal es
muy frecuente (25-30%), y en las graves, es la regla (100%).
 Materno. Depende de estos factores:

1) Intensidad del shock y la hemorragia.

2) Trastornos eventuales de la coagulación sanguínea.

3) Estado anatómico y posibilidades funcionales del útero apoplético.

4) Bloqueo renal secundario.

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 La intensidad de alguna de estas manifestaciones a la aparición de otras hace
seriamente ominoso el pronóstico. Nuestra experiencia ofrece una mortalidad global
del 2%.

3.9) Tratamiento

La internación de una paciente en estas condiciones es indispensable. De inmediato.

Ante el diagnóstico de sospecha, se procederá al ingreso hospitalario de la paciente
con venoclisis y pruebas cruzadas, control hematológico y de diuresis, evaluación del
estado fetal y placentario mediante cardiotocografía y ecografía y evaluación de las
condiciones obstétricas.

Ante el diagnóstico de certeza, si existe hemorragia externa masiva que comprometa

el estado materno, se debe realizar un parto y alumbramiento rápidos, generalmente
mediante cesárea urgente. Si la hemorragia es más leve, el tratamiento dependerá del
estado materno y de la viabilidad fetal.

a) Tratamiento conservador si:

 No existe compromiso materno.
 El feto es prematuro con inmadurez pulmonar y su frecuencia es normal (la ausencia
de un patrón patológico no garantiza la seguridad del medio intraútero).
 Posibilidad de realizar una cesárea urgente.
 El tratamiento conservador consiste en:
 Reposo absoluto.
 Control de constantes.
 Control ecográfico y analítico.
 Sueroterapia de mantenimiento.
 Cardiotocografía periódica.
 Corticoterapia para maduración pulmonar fetal.
 La tocolisis debe considerarse contraindicada en la mayor parte de los DPPNI.
b) Tratamiento activo si:
 Compromiso fetal.
 Compromiso materno.
 Muerte fetal. En estos casos se estima que la cuantía del desprendimiento es >50% y
el riesgo de CID es alto. La urgencia viene determinada por la aparición de
complicaciones maternas, más que por la propia muerte fetal.
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 Feto maduro, independientemente de la situación materna.
 En la elección de la vía de parto se valorarán: la paridad, las condiciones cervicales y
el estado materno-fetal. Se estima que las complicaciones debidas al DPPNI pueden
estar directamente relacionadas con el tiempo transcurrido desde el desprendimiento,
por lo que algunos autores recomiendan no prolongar el parto más de 5-6 horas. Dado
que los mejores resultados perinatales se han descrito en los partos atendidos por vía
abdominal, se debe ser muy liberal en el uso de la cesárea.

Se permitirá el PARTO VAGINAL ante:

 Buen estado general materno.

 Cardiotocografía fetal normal.
 Contracciones uterinas no tetánicas. Ausencia de hipertonía.
 Ausencia de hemorragia vaginal excesiva.
 Ausencia de alteraciones en la coagulación.
 Buen pronóstico del parto.
 Feto muerto.
Si se decide intentar el parto vaginal, se realizará CESÁREA si:
 Existe hemorragia intensa.
 Existen signos de insuficiencia renal aguda o CID.
 Fracasa la prueba de parto.
 Hipertonía.
 Pérdida de bienestar fetal.
3.10) Cuidados de Enfermería

 Proporcionar seguridad y animo en momentos de tensión y dar información clara y

objetiva de la situación e intervenciones.
 Valorar las características de las contracciones, localización del dolor.
 Control de las características de las pérdidas a través de genitales externos.
 Tomar muestras para laboratorio, tipificación de grupo y factor sanguíneo,
hematocrito.
 Ante la presencia de signos de hipertonía uterina o polisistolia colocar a la embarazada
en decúbito lateral izquierdo, vía periférica y oxígeno.
 Si hay hemorragia, reponer sangre o derivados, control estricto de signos vitales.
 Preparar a la paciente en caso de que se decida intervención quirúrgica.

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 Bibliografía
 Schwarchz – Sala – Duverges. “Obstetricia”. Ricardo Schwarcz. Ricardo Fescina.
Carlos Duverges.
 Uranga Imaiz “Obstetricia”. Francisco.
 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion
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