CAPÍTULO 32 Tratamiento de La Hipertensión

Universidad del Valle UniValle
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Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión
Thomas Eschenhagen
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
ACC: American College of Cardiology
ACE: enzima convertidora de angiotensina
AHA: American Heart Association
Aldo: aldosterona
AngII: angiotensina II
ARB: antagonista de los receptores de angiotensina
A T1 : receptor tipo 1 para la angiotensina II
AV: auriculoventricular
βbloqueador: antagonista de los receptores βadrenérgicos
BP: presión arterial
CAD: arteriopatía coronaria
COX2: ciclooxigenasa 2
DOPA: 3,4dihidroxifenilalanina
ENaC: conducto epitelial de Na+
ESC: European Society of Cardiology
GI: gastrointestinal
HDL: lipoproteínas de alta densidad
LDL: lipoproteínas de baja densidad
MI: infarto de miocardio
MRA: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
NE: norepinefrina
NO: óxido nítrico

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NSAID: fármacos
CAPÍTULO antiinflamatorios
32: Tratamiento no esteroideos
de la hipertensión, Thomas Eschenhagen Page 1 / 40
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RAS: sistema reninaangiotensina
Thomas Eschenhagen
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ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
ACC: American College of Cardiology
ACE: enzima convertidora de angiotensina
AHA: American Heart Association
Aldo: aldosterona
AngII: angiotensina II
ARB: antagonista de los receptores de angiotensina
A T1 : receptor tipo 1 para la angiotensina II
AV: auriculoventricular
βbloqueador: antagonista de los receptores βadrenérgicos
BP: presión arterial
CAD: arteriopatía coronaria
COX2: ciclooxigenasa 2
DOPA: 3,4dihidroxifenilalanina
ENaC: conducto epitelial de Na+
ESC: European Society of Cardiology
GI: gastrointestinal
HDL: lipoproteínas de alta densidad
LDL: lipoproteínas de baja densidad
MI: infarto de miocardio
MRA: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
NE: norepinefrina
NO: óxido nítrico
NSAID: fármacos antiinflamatorios no esteroideos
RAS: sistema reninaangiotensina
S A : sinoauricular
EPIDEMIOLOGÍA Y ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común. El incremento de la presión arterial provoca hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cambios anatomopatológicos en la vasculatura. Como consecuencia, la hipertensión es la principal causa de apoplejía; un importante factor de riesgo
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de enfermedad 2024618
coronaria12:10
(CAD,Pcoronary
Your IPartery
is 45.5.167.198
disease) y sus complicaciones asociadas, infarto de miocardio (MI, myocardial infarction) y muerte
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas Eschenhagen Page 2 / 40
súbita de origen cardiaco y es un importante factor que contribuye a la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y aneurisma disecante de la aorta. La
prevalencia de hipertensión aumenta con la edad; por ejemplo, casi 50% de las personas entre 60 y 69 años tienen hipertensión y la prevalencia
aumenta más allá de los 70 años. De acuerdo con una encuesta realizada en Estados Unidos, 81.5% de las personas con hipertensión son conscientes
EPIDEMIOLOGÍA Y ALGORITMOS DE TRATAMIENTO Access Provided by:
La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común. El incremento de la presión arterial provoca hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cambios anatomopatológicos en la vasculatura. Como consecuencia, la hipertensión es la principal causa de apoplejía; un importante factor de riesgo
de enfermedad coronaria (CAD, coronary artery disease) y sus complicaciones asociadas, infarto de miocardio (MI, myocardial infarction) y muerte
súbita de origen cardiaco y es un importante factor que contribuye a la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y aneurisma disecante de la aorta. La
prevalencia de hipertensión aumenta con la edad; por ejemplo, casi 50% de las personas entre 60 y 69 años tienen hipertensión y la prevalencia
aumenta más allá de los 70 años. De acuerdo con una encuesta realizada en Estados Unidos, 81.5% de las personas con hipertensión son conscientes
de que la tienen, 74.9% reciben tratamiento, pero solo el 52.5% se consideran controladas (Go et al., 2014). El éxito de los programas de tratamiento de
la hipertensión, como el organizado en un sistema de atención a la salud grande en Estados Unidos (Jaffe et al., 2013), mostró que estas cifras pueden
mejorarse sustancialmente mediante registros electrónicos de hipertensión que registran las tasas de control de la hipertensión, comentarios
periódicos al personal de salud, desarrollo y actualización frecuente de las guías terapéuticas basadas en evidencias, promoción de tratamiento
combinado de una sola píldora y visitas para vigilancia de la presión arterial. Entre 2001 y 2009, este programa aumentó el número de pacientes con
diagnóstico de hipertensión en 78% e incrementó la proporción de sujetos que cumplen los objetivos de presión arterial ideal de 44% a más de 84%
(Jaffe et al., 2013).
La definición de hipertensión y los objetivos de tratamiento han evolucionado a lo largo de los años de acuerdo con los resultados de los estudios de
intervención. El estudio SPRINT en pacientes no diabéticos con mayor riesgo cardiovascular se interrumpió prematuramente porque el grupo de
pacientes tratados con antihipertensivos para lograr una presión arterial sistólica ideal de 120 mmHg experimentó una tasa 25% menor de criterios de
valoración cardiovascular y mortalidad total en comparación con el grupo con cifras ideales de 140 mmHg (SPRINT Research Group, 2015). La tasa de
efectos secundarios, como la hipotensión y el deterioro de la función renal, fue mayor en el grupo de tratamiento intensificado, pero esto no se
tradujo en indicios de daño real. Las consecuencias de estos resultados en las recientes guías clínicas de la American Heart Association
(AHA)/American College of Cardiology (ACC) (Whelton et al., 2018) y de la European Society of Cardiology (ESC) (Williams et al., 2018) difieren
ligeramente (Bakris et al., 2019; cuadro 32–1). En Estados Unidos, la hipertensión se define ahora como una presión arterial de 130/80 mmHg o más y
en Europa, se define como una presión arterial de 140/90 mmHg o más. Estos criterios identifican a un grupo de pacientes cuyo riesgo de enfermedad
cardiovascular relacionada con la hipertensión es lo suficientemente alto como para merecer atención médica. El riesgo de enfermedades
cardiovasculares letales y no letales en adultos es más bajo con presiones sistólicas de menos de 120 mmHg y presiones diastólicas de menos de 80
mmHg; estos riesgos aumentan en forma paralela con el incremento de las presiones sistólicas y diastólicas. El reconocimiento de este incremento
continuo del riesgo evita una definición simple de hipertensión (cuadro 32–1). Aunque en muchos estudios clínicos iniciales se clasificó la gravedad de
la hipertensión con base en la presión diastólica, las elevaciones progresivas de la presión sistólica son igualmente predictivas de eventos
cardiovasculares adversos; en todos los niveles de presión diastólica, los riesgos son mayores con niveles más altos de presión arterial sistólica. De
hecho, en pacientes de más de 50 años, la presión arterial sistólica predice mejores resultados adversos que las presiones diastólicas. La presión del
pulso, definida como la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, puede añadir un valor predictivo adicional (Franklin et al., 2009; Pastor
Barriuso et al., 2003). Esto puede deberse, al menos en parte, a una presión de pulso superior a la normal que indica una remodelación adversa de los
vasos sanguíneos, lo que representa una disminución acelerada de la distensibilidad de los vasos sanguíneos (“rigidez”) normalmente asociada con el
envejecimiento y la aterosclerosis. La hipertensión sistólica aislada (aumento de la presión arterial sistólica y diastólica normales) en las personas más
jóvenes (en especial en varones) está fuertemente asociada con el tabaquismo. En las personas mayores indica rigidez de las arterias de grueso
calibre.
CUADRO 32–1
COMPARACIÓN DE DEFINICIONES Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN ESTADOS UNIDOS Y EUROPA
PRESIÓN ARTERIAL (PA; mmHg)
GUÍAS SOBRE DEFINICIONES DE HIPERTENSIÓN

Estados
Europa
Unidos
Presión arterial en consultorio/clínica ≥ 130 ≥ 140 sistólica o

sistólica u ≥ 90 diastólica
≥ 80
diastólica
Presión arterial media diurna ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

Downloaded 2024618 12:10 P Your IP is 45.5.167.198 sistólica u ≥ 85 diastólica
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas Eschenhagen ≥ 80 Page 3 / 40
diastólica
Presión arterial media nocturna ≥ 110 ≥ 120 sistólica o

≥ 80
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diastólica
Presión arterial media diurna ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

≥ 80
diastólica
Presión arterial media nocturna ≥ 110 ≥ 120 sistólica o

sistólica o ≥ 70 diastólica
≥65
diastólica
Presión media de 24 h ≥ 125 ≥ 130 sistólica o

≥ 75
diastólica
Presión arterial media domiciliaria ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

≥80
diastólica
Presión arterial ideal para tratamiento < 130/80 Presión sistólica ideal
mmHg < 140 mmHg y cercana a 130 mmHg
Tratamiento combinado inicial en un comprimido en pacientes con > Tratamiento combinado inicial en un comprimido en pacientes
20/10 mmHg por arriba de la presión arterial ideal con presión arterial ≥ 140/90 mmHg
Presión arterial que requiere intervención > 130/80 ≥ 140/90 mmHg

mmHg
Importancia de la vigilancia domiciliaria de la presión arterial Tomar la presión arterial en casa, dos veces por la mañana y dos veces por
la tarde en la semana previa a la asistencia a la clínica
Verificar una vez por año el funcionamiento del aparato para medir la
presión arterial
Tratamiento Restringir los βbloqueadores a los pacientes con enfermedades asociadas

o con otras indicaciones
Tratamiento combinado en un solo comprimido como tratamiento inicial
Vigilancia Detectar mal apego terapéutico y poner atención en la mejoría

Se recomiendan soluciones de vigilancia de la presión arterial y de salud
digital
Fuente: adaptado con autorización de Bakris G, Ali W, Parati G. ACC/AHA versus ESC/ESH on hypertension guidelines: JACC guideline comparison. J Am Coll Cardiol,
2019, 73:3018–3026. Copyright © 2019 by the American College of Cardiology Foundation. Publicado por Elsevier.
La presión arterial alta en presencia de cambios anatomopatológicos en ciertos órganos anuncia peor pronóstico que el mismo nivel de presión
arterial en un paciente que carece de estos hallazgos. Por ejemplo, las hemorragias retinianas, los exudados y el papiledema en la exploración
oftalmológica indican un pronóstico a corto plazo mucho peor para un nivel dado de presión arterial. La hipertrofia ventricular izquierda definida por
medio del electrocardiograma o más sensiblemente por ecocardiografía o resonancia magnética cardiaca se asocia con un desenlace a largo plazo
sustancialmente peor que incluye un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca. El riesgo de enfermedad cardiovascular, discapacidad y muerte en
pacientes
CAPÍTULO hipertensos también
32: Tratamiento deaumenta marcadamente
la hipertensión, Thomaspor el consumo concomitante de cigarrillos, diabetes o por el incremento de las lipoproteínas
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de baja McGraw
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(LDL,Alllowdensity lipoprotein
Rights Reserved. ); la coexistencia
Terms de hipertensión
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cardiovascular hasta un grado que se ve agravado por cada factor de riesgo adicional.
La presión arterial alta en presencia de cambios anatomopatológicos en ciertos órganos anuncia peor pronóstico que elUniversidad
mismo niveldel
de Valle UniValle
presión
arterial en un paciente que carece de estos hallazgos. Por ejemplo, las hemorragias retinianas, los exudados y el papiledema
Access en la exploración
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oftalmológica indican un pronóstico a corto plazo mucho peor para un nivel dado de presión arterial. La hipertrofia ventricular izquierda definida por
medio del electrocardiograma o más sensiblemente por ecocardiografía o resonancia magnética cardiaca se asocia con un desenlace a largo plazo
sustancialmente peor que incluye un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca. El riesgo de enfermedad cardiovascular, discapacidad y muerte en
pacientes hipertensos también aumenta marcadamente por el consumo concomitante de cigarrillos, diabetes o por el incremento de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL, lowdensity lipoprotein); la coexistencia de hipertensión con estos factores de riesgo aumenta la morbilidad y mortalidad
cardiovascular hasta un grado que se ve agravado por cada factor de riesgo adicional.
El propósito del tratamiento de la hipertensión es disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la esperanza de vida. El tratamiento farmacológico
eficaz de los pacientes con hipertensión disminuye la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular, en particular el riesgo de accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria (Rosendorff et al., 2015). La reducción del riesgo de infarto de miocardio puede ser
menos significativa.
Principios de tratamiento antihipertensivo
El tratamiento no farmacológico (cambios relacionados con el estilo de vida) es un componente importante del tratamiento de todos los pacientes con
hipertensión (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018). En algunos individuos con hipertensión de grado 1 (fig. 32–1), la presión arterial puede
controlarse adecuadamente mediante una combinación de pérdida de peso (en individuos con sobrepeso), restricción del consumo de sodio (< 5 g/d),
aumento del ejercicio aeróbico (> 30 min/d), moderación del consumo de alcohol (etanol/día ≤ 20 a 30 g en varones [dos tragos], ≤ 10 a 20 g en
mujeres, [un trago]), dejar de fumar y aumentar el consumo de frutas, verduras y productos lácteos con bajo contenido de grasa.
Figura 32–1
Algoritmo de tratamiento para adultos con hipertensión. El algoritmo se basa en las recomendaciones de la American Heart Association y del American
College of Cardiology (Whelton et al., 2018). *Los pacientes con diabetes o nefropatía crónica se asignan a la categoría de alto riesgo. PA, presión
arterial; CVD, enfermedad cardiovascular.
La mayor parte de los pacientes requieren tratamiento farmacológico para un control adecuado de la presión arterial (fig. 32–1). Las guías clínicas
actuales de las sociedades cardiovasculares difieren ligeramente en sus definiciones y objetivos de tratamiento, pero los principios son los mismos
(Bakris et al., 2019; cuadro 32–1). Una de las recomendaciones comunes importantes es el uso temprano del tratamiento combinado en una sola
píldora (fig. 32–2).
Figura 32–2
Estrategia básica de tratamiento farmacológico para pacientes con hipertensión sin complicaciones. La recomendación se basa en las guías clínicas de
la ESC para el 2024618
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hipertensión
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45.5.167.198
enfermedad32:
CAPÍTULO de órganos
Tratamientomediada
de lapor hipertensión,
hipertensión, enfermedad
Thomas cerebrovascular, diabetes o arteriopatía periférica. ACEI, inhibidor de la ACE;
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antagonistas Hill.conductos
de los All RightsdeReserved.
calcio. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
píldora (fig. 32–2).
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Figura 32–2
Estrategia básica de tratamiento farmacológico para pacientes con hipertensión sin complicaciones. La recomendación se basa en las guías clínicas de
la ESC para el tratamiento de la hipertensión (Williams et al., 2018). El algoritmo también es apropiado para la mayoría de los pacientes con
enfermedad de órganos mediada por hipertensión, enfermedad cerebrovascular, diabetes o arteriopatía periférica. ACEI, inhibidor de la ACE; CCB,
antagonistas de los conductos de calcio.
La presión arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica (fig. 32–3). Los fármacos reducen la presión arterial mediante
acciones sobre la resistencia periférica, el gasto cardiaco o ambos. Los fármacos pueden disminuir el gasto cardiaco al inhibir la contractilidad
miocárdica o disminuir la presión de llenado ventricular. La reducción de la presión de llenado ventricular puede lograrse mediante acciones sobre el
tono venoso o sobre la volemia a través de efectos renales. Los fármacos pueden disminuir la resistencia periférica actuando sobre el músculo liso
para causar relajación de los vasos de resistencia o interfiriendo con la actividad de los sistemas que producen constricción de los vasos de resistencia
(p. ej., el sistema nervioso simpático, el sistema reninaangiotensina [RAS, reninangiotensin system]). La disminución del contenido de sodio corporal
(con diuréticos o con una dieta con bajo contenido de sal) puede reducir indirectamente la resistencia periférica, tal vez al reducir la respuesta a los
vasoconstrictores, reduciendo la inflamación mediada por linfocitos T (Titze, 2015). En pacientes con hipertensión sistólica aislada, el estado
hemodinámico complejo en un sistema arterial rígido contribuye al aumento de la presión arterial; los efectos de los fármacos pueden estar mediados
no solo por cambios en la resistencia periférica, sino también por efectos en la rigidez en arterias de grueso calibre.
Figura 32–3
Principios de regulación de la presión arterial y su modificación por fármacos. El gasto cardiaco y la resistencia arteriolar periférica, los principales
determinantes de la presión arterial, están regulados por innumerables mecanismos, entre ellos el sistema nervioso simpático (SNS) (principal
neurotransmisor periférico la norepinefrina), el equilibrio entre el consumo de sal por el intestino y la excreción de sal por los riñones, el sistema
reninaangiotensinaaldosterona (RAAS) (los agonistas principales incluyen angiotensina II y aldosterona [Aldo]) y péptidos natriuréticos producidos
en el corazón (péptido natriurético auricular [ANP] y péptido natriurético cerebral [BNP]). Los sensores (círculos amarillos) proporcionan un estímulo
aferente sobre la presión en el corazón y los grandes vasos y sobre las concentraciones de sal en el riñón. Obsérvese la retroalimentación positiva
entre el SNS y RAAS a través de la liberación de renina estimulada por receptores β1 y por la liberación de norepinefrina estimulada por angiotensina II
(esta última no se muestra aquí por razones gráficas). Las clases farmacológicas se indican en recuadros grises en su lugar principal sitio de acción.
Las flechas indican los efectos de aumento (rojo) y disminución (verde) de la presión arterial. Los inhibidores de la neprilisina (sacubitril en
combinación con valsartán, inhibidor del receptor de angiotensinaneprilisina [ARNI]) reducen la presión arterial y están aprobados para la
insuficiencia cardiaca (cap. 33), pero no para el tratamiento de la hipertensión. ACEI, inhibidor de la ACE; ADR, glándula suprarrenal. *Los ARNI no
están aprobados para el tratamiento de la hipertensión. CCB, antagonistas de los conductos del calcio.

Las flechas indican los efectos de aumento (rojo) y disminución (verde) de la presión arterial. Los inhibidores de la neprilisina (sacubitril en
combinación con valsartán, inhibidor del receptor de angiotensinaneprilisina [ARNI]) reducen la presión arterial y están aprobados para la
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insuficiencia cardiaca (cap. 33), pero no para el tratamiento de la hipertensión. ACEI, inhibidor de la ACE; ADR, glándula suprarrenal. *Los ARNI no
están aprobados para el tratamiento de la hipertensión. CCB, antagonistas de los conductos del calcio.
Los fármacos antihipertensivos se pueden clasificar según sus sitios o mecanismos de acción (cuadro 32–2, fig. 32–3). Las consecuencias
hemodinámicas del tratamiento a largo plazo con fármacos antihipertensivos (cuadro 32–3) proporcionan una justificación para los posibles efectos
complementarios del tratamiento simultáneo con dos o más fármacos. El uso simultáneo de fármacos de diferentes clases es una estrategia para
lograr un control eficaz de la presión arterial y disminuir los efectos adversos relacionados con la dosis.
CUADRO 32–2
CLASES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Antagonistas de reninaangiotensina (cap. 30)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: benazepril, captopril,a enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril,
quinapril, ramipril, trandolapril
Antagonistas de los receptores de angiotensina II: candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán, valsartán,
azilsartán
Inhibidor directo de renina: aliskiren
Antagonistas de los conductos de Ca2 + (cap. 31): amlodipina, levamlodipina, clevidipina, b diltiazem, felodipina, isradipina, lercanidipina,
nicardipina, nifedipina, c nisoldipina, verapamilo
Diuréticos (cap. 29)

Tiazidas y fármacos relacionados: clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida
Diuréticos de asa: bumetanida, furosemida, torsemida
Diuréticos ahorradores de K+: amilorida, triamtereno, espironolactona (antagonista de los receptores de mineralocorticoides)
Fármacos simpaticolíticos (cap. 13 y 14)

Antagonistas ganglionares: trimetafán, mecamilamina
CAPÍTULOβbloqueadores:
32: Tratamiento de la hipertensión,
atenolol, Thomas
bisoprolol, esmolol, b nadolol, nebivolol, propranolol, acebutolol, betaxolol, metoprolol,d timolol
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f
α bloqueadores: prazosina, terazosina, doxazosina, fentolamina, metirosina, fenoxibenzamina
Bloqueadores α/β mixtos: labetalol, carvedilol
Los fármacos antihipertensivos se pueden clasificar según sus sitios o mecanismos de acción (cuadro 32–2, fig. 32–3). Las consecuencias
hemodinámicas del tratamiento a largo plazo con fármacos antihipertensivos (cuadro 32–3) proporcionan una justificación para los posibles efectos
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complementarios del tratamiento simultáneo con dos o más fármacos. El uso simultáneo de fármacos de diferentes clases es una estrategia para
lograr un control eficaz de la presión arterial y disminuir los efectos adversos relacionados con la dosis.
CUADRO 32–2
CLASES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Antagonistas de reninaangiotensina (cap. 30)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: benazepril, captopril,a enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril,
quinapril, ramipril, trandolapril
Antagonistas de los receptores de angiotensina II: candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, olmesartán, telmisartán, valsartán,
azilsartán
Inhibidor directo de renina: aliskiren
Antagonistas de los conductos de Ca2 + (cap. 31): amlodipina, levamlodipina, clevidipina, b diltiazem, felodipina, isradipina, lercanidipina,
nicardipina, nifedipina, c nisoldipina, verapamilo
Diuréticos (cap. 29)

Tiazidas y fármacos relacionados: clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida
Diuréticos de asa: bumetanida, furosemida, torsemida
Diuréticos ahorradores de K+: amilorida, triamtereno, espironolactona (antagonista de los receptores de mineralocorticoides)
Fármacos simpaticolíticos (cap. 13 y 14)

Antagonistas ganglionares: trimetafán, mecamilamina
βbloqueadores: atenolol, bisoprolol, esmolol,b nadolol, nebivolol, propranolol, acebutolol, betaxolol, metoprolol,d timolol
α bloqueadores: prazosina, terazosina, doxazosina, fentolamina, metirosina,e fenoxibenzaminaf
Bloqueadores α/β mixtos: labetalol, carvedilol
Fármacos simpaticolíticos de acción central: clonidina, guanfacina, metildopa, moxonidina, reserpina
Vasodilatadores (cap. 31 y 32)

Arterial: diazóxido, fenoldopam, hidralazina, minoxidilo
Arterial y venosa: nitroprusiato
a La corta duración de acción del captopril hace que este fármaco no sea el preferido para el tratamiento crónico.
b La disciplina y el esmolol tienen una semi vida ultra corta y sólo se han aprobado para el tratamiento en etapa aguda.
c Para la hipertensión sólo se aprobó la nifedipina de liberación extendida.
d Para el tratamiento de la hipertensión crónica sólo debe utilizarse metoprolol de liberación extendida (de preferencia como sal de succinato con cinética de orden
cero).
e La metil tirosina es un inhibidor de la tirosina hidroxilasa que está indicada sólo para el tratamiento del feocromocitoma y no para la hipertensión idiopática.
f La fenoxibenzamina es un inhibidor irreversible de los receptores a adrenérgicos y sólo se ha probado en el tratamiento del feocromocitoma.
CUADRO 32–3.
EFECTOS HEMODINÁMICOS
Downloaded 2024618 12:10DE P LA ADMINISTRACIÓN
Your A LARGO PLAZO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
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FRECUENCIA GASTO RESISTENCIA VOLUMEN ACTIVIDAD DE RENINA
CARDIACA CARDIACO PERIFÉRICA TOTAL PLASMÁTICO PLASMÁTICA
cero).
e La metil tirosina es un inhibidor de la tirosina hidroxilasa que está indicada sólo para el tratamiento del feocromocitoma y no para la hipertensión idiopática.
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f La fenoxibenzamina es un inhibidor irreversible de los receptores a adrenérgicos y sólo se ha probado en el tratamiento del feocromocitoma.
CUADRO 32–3.
EFECTOS HEMODINÁMICOS DE LA ADMINISTRACIÓN A LARGO PLAZO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
FRECUENCIA GASTO RESISTENCIA VOLUMEN ACTIVIDAD DE RENINA

CARDIACA CARDIACO PERIFÉRICA TOTAL PLASMÁTICO PLASMÁTICA
Inhibidores de ACE ↔ ↔ ↓ ↔ ↑
Inhibidores de AT1 ↔ ↔ ↓ ↔ ↑
Inhibidores de renina ↔ ↔ ↓ ↔ ↓ (pero ↑ de renina)
Antagonistas de los conductos ↓o↑ ↓o↑ ↓ –↑ –↑

de Ca2+
Diuréticos ↔ ↔ ↓ –↓ ↑
Fármacos simpaticolíticos
Acción central –↓ –↓ ↓ –↑ –↓
Bloqueadores α1 –↑ –↑ ↓ –↑
βbloqueadores
Sin actividad ↓ ↓ –↓ –↑ ↓
simpaticomimética intrínseca
Actividad simpaticomimética ↓↑ ↔ ↓ –↑ –↓
intrínsecaa
Vasodilatadores arteriolares ↑ ↑ ↓ ↑ ↑
↑, Aumento; ↓, disminución; –↑, incremento o sin cambio; –↓, disminución o sin cambio; ↔, sin cambio; ISA, actividad simpaticomimética intrínseca.
a Durante el reposo, la actividad simpaticomimética intrínseca puede incrementar la frecuencia cardiaca en reposo, predomina el antagonismo βadrenérgico Y se
atenúa la aceleración de la frecuencia cardiaca por acción de la norepinefrina. El perfil tiene efectos secundarios a largo plazo sobre el aparato cardiovascular, lo que
hace que estos βbloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca sean obsoletos.
Por lo general, no es posible predecir las respuestas de individuos con hipertensión a un fármaco específico. Por ejemplo, para algunos fármacos
antihipertensivos, casi 66% de los pacientes tendrán una respuesta clínica significativa, mientras que alrededor de 35% de los pacientes no
responderá al mismo fármaco. El origen racial y la edad pueden tener una influencia leve en la probabilidad de una respuesta favorable a una clase
particular de fármacos. Se han identificado polimorfismos en genes implicados en el metabolismo de fármacos antihipertensivos al nivel del CYP
(metabolismo de fase I) y en el metabolismo de fase II, como la catecolOmetiltransferasa (caps. 5 y 7). Aunque estos polimorfismos pueden cambiar la
farmacocinética de fármacos específicos de forma bastante marcada (p. ej., concentraciones plasmáticas cinco veces más altas de metoprolol en los
metabolizadores lentos del CYP2D6), las diferencias en la eficacia son menores (Rau et al., 2009) y de relevancia clínica desconocida. También se han
identificado polimorfismos que influyen en las respuestas farmacodinámicas a los fármacos antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE, angiotensinconverting enzyme) y los diuréticos, pero existe poca evidencia de diferencias clínicamente
significativas en la respuesta a los fármacos. El análisis genómico amplio ha identificado diversas variantes genéticas asociadas con la hipertensión,
pero la intensidad de los efectos es mucho más pequeña que las de los factores de riesgo clínicamente establecidos, como el sobrepeso.
CAPÍTULO 32: Tratamiento
Si bien está firmemente de la hipertensión,
establecido Thomas
que el objetivo Eschenhagen
principal en el tratamiento de las personas con hipertensión es la reducción sostenida Page
de la 9 / 40
presión arterial media por sí misma (Law et al., 2009), las diferencias entre las clases de fármacos antihipertensivos pueden ser relevantes. Esto se
aplica a los efectos indeseados y al apego terapéutico, los efectos saludables sobre enfermedades específicas y, lo que es más importante, su eficacia
farmacocinética de fármacos específicos de forma bastante marcada (p. ej., concentraciones plasmáticas cinco veces más altas de metoprolol en los
Universidad También
metabolizadores lentos del CYP2D6), las diferencias en la eficacia son menores (Rau et al., 2009) y de relevancia clínica desconocida. del Valle se
UniValle
han
identificado polimorfismos que influyen en las respuestas farmacodinámicas a los fármacos antihipertensivos, incluidosAccess
los inhibidores
Provided by: de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE, angiotensinconverting enzyme) y los diuréticos, pero existe poca evidencia de diferencias clínicamente
significativas en la respuesta a los fármacos. El análisis genómico amplio ha identificado diversas variantes genéticas asociadas con la hipertensión,
pero la intensidad de los efectos es mucho más pequeña que las de los factores de riesgo clínicamente establecidos, como el sobrepeso.
Si bien está firmemente establecido que el objetivo principal en el tratamiento de las personas con hipertensión es la reducción sostenida de la
presión arterial media por sí misma (Law et al., 2009), las diferencias entre las clases de fármacos antihipertensivos pueden ser relevantes. Esto se
aplica a los efectos indeseados y al apego terapéutico, los efectos saludables sobre enfermedades específicas y, lo que es más importante, su eficacia
para mejorar los resultados cardiovasculares. Por lo tanto, las guías clínicas actuales diferencian entre los antihipertensivos de primera línea
(inhibidores de la ACE, antagonistas de los receptores de angiotensina [ARB, angiotensin receptor blocker], antagonistas de los conductos de calcio y
diuréticos) que pueden utilizarse en monoterapia o en diferentes combinaciones, fármacos de segunda línea (espironolactona, βbloqueadores
[antagonistas de los receptores adrenérgicos], bloqueadores α1; fig. 32–2) y antihipertensivos para indicaciones especiales (p. ej., embarazo,
insuficiencia renal terminal).
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA

La angiotensina II es un importante regulador de la función cardiovascular (cap. 30). La capacidad de reducir los efectos de la angiotensina II (AngII)
con fármacos ha sido un avance importante en el tratamiento de la hipertensión y sus secuelas. El capítulo 30 presenta la fisiología básica del RAS y la
farmacología de los inhibidores del RAS. En el cuadro 30–2 se resumen los efectos de diversos fármacos antihipertensivos sobre los componentes del
RAS y se requiere un estudio cuidadoso. Los fármacos de esta clase son actualmente los antihipertensivos prescritos con más frecuencia en todo el
mundo.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La capacidad para reducir las concentraciones de angiotensina II con inhibidores de la ACE eficaces por vía oral representa un avance importante en el
tratamiento de la hipertensión. El captopril fue el primer fármaco de este tipo que se desarrolló para el tratamiento de la hipertensión. Desde entonces
han estado disponibles el enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril y perindopril. Estos fármacos son
útiles para el tratamiento de la hipertensión debido a su eficacia y a un perfil de efectos adversos favorable que mejora el apego terapéutico del
paciente. En el capítulo 30 se presenta en detalle la farmacología de los inhibidores de la ACE.
Los inhibidores de la ACE parecen conferir una ventaja especial en el tratamiento de pacientes con diabetes, retrasando el desarrollo y la progresión
de la glomerulopatía diabética. También son eficaces para retrasar la progresión de otras formas de enfermedad renal crónica, como la
glomeruloesclerosis, que coexiste con la hipertensión en muchos pacientes. Un inhibidor de la ACE es el fármaco inicial preferido en estos pacientes.
Los pacientes con hipertensión y cardiopatía isquémica también son elegibles para el tratamiento con inhibidores de la ACE. Se ha demostrado que la
administración de inhibidores de la ACE en el periodo inmediato posterior al infarto de miocardio mejora la función ventricular y reduce la morbilidad
y la mortalidad, en especial en pacientes con disminución de la función del ventrículo izquierdo (cap. 31).
Las consecuencias endocrinas de inhibir la biosíntesis de angiotensina II son importantes en varias facetas del tratamiento de la hipertensión. Debido
a que los inhibidores de la ACE reducen las concentraciones de aldosterona en respuesta a la pérdida de Na+, se disminuye la función normal de la
aldosterona para oponerse a la natriuresis inducida por diuréticos. En consecuencia, los inhibidores de la ACE tienden a mejorar la eficacia de los
diuréticos. Esto significa que incluso dosis muy pequeñas de diuréticos pueden mejorar sustancialmente la eficacia antihipertensiva de los inhibidores
de la ACE; por el contrario, el uso de dosis altas de diuréticos junto con los inhibidores de la ACE puede conducir a una reducción excesiva de la
presión arterial y a la pérdida de Na+ en algunos pacientes.
La atenuación de la producción de aldosterona por inhibidores de la ACE también influye en la homeostasis de K+; hay un pequeño incremento en las
concentraciones séricas de K+, de poca importancia clínica, cuando estos fármacos se utilizan solos en pacientes con función renal normal. Sin
embargo, la retención sustancial de K+ puede ocurrir en algunos pacientes con insuficiencia renal. Además, debe considerarse la posibilidad de
desarrollar hiperpotasemia cuando se utilizan inhibidores de la ACE con otros fármacos que pueden causar retención de K+, incluyendo los diuréticos
ahorradores de K+ (amilorida, triamtereno y los antagonistas de receptores de mineralocorticoides espironolactona y eplerenona), los
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug), complementos de K+ y βbloqueadores. Algunos pacientes con
nefropatía diabética pueden tener un mayor riesgo de hiperpotasemia.
Hay varias precauciones en el uso de inhibidores ACE en pacientes con hipertensión. La tos es un efecto adverso común (5%) y una razón para cambiar
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ahorradores de K+ (amilorida, triamtereno y los antagonistas de receptores de mineralocorticoides espironolactona y eplerenona), los
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug), complementos de K+ y βbloqueadores. Algunos pacientes con
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nefropatía diabética pueden tener un mayor riesgo de hiperpotasemia.
Hay varias precauciones en el uso de inhibidores ACE en pacientes con hipertensión. La tos es un efecto adverso común (5%) y una razón para cambiar
a ARB. El angioedema de cabeza y cuello y del intestino es un efecto adverso raro pero grave y potencialmente letal de los inhibidores de la ACE. Los
pacientes que comienzan el tratamiento con estos fármacos deben ser explícitamente advertidos de que suspendan su uso con el advenimiento de
cualquier signo de angioedema. Debido al riesgo de efectos adversos fetales graves, los inhibidores de la ACE están contraindicados durante el
embarazo, hecho que debe comunicarse a las mujeres en edad fértil.
En la mayoría de los pacientes, hay poco o ningún cambio apreciable en la tasa de filtración glomerular después de la administración de inhibidores de
la ACE. Sin embargo, en la hipertensión renovascular, la tasa de filtración glomerular suele conservarse como resultado del aumento de la resistencia
arteriolar posglomerular causada por angiotensina II. En consecuencia, en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en un solo
riñón, la administración de un inhibidor de la ACE reducirá la fracción de filtración y causará una reducción sustancial en la tasa de filtración
glomerular. El mismo mecanismo de reducción de la presión en los vasos filtrantes del glomérulo probablemente participa en la disminución de la
progresión de la enfermedad renal crónica inducida por el inhibidor de la ACE. Las concentraciones séricas de creatinina y K+ deben ser vigiladas en
las primeras semanas después de establecer el tratamiento con un inhibidor de la ACE. El incremento en las concentraciones séricas de creatinina
superiores a 20% predicen la presencia de estenosis de la arteria renal (van de Ven et al., 1998) y son una razón para interrumpir el tratamiento con
inhibidores de la ACE.
Los inhibidores de la ACE reducen la presión arterial hasta cierto punto en la mayor parte de los pacientes con hipertensión. Después de la dosis inicial
de un inhibidor de la ACE, puede haber una disminución considerable en la presión arterial en algunos pacientes; esta respuesta a la dosis inicial está
en función de la actividad de la renina plasmática antes del tratamiento. La posibilidad para una disminución grande en la presión arterial es la razón
para usar una dosis baja para iniciar el tratamiento, en especial en pacientes que pueden tener un RAS muy activo para apoyo de la presión arterial,
como pacientes con disminución del volumen circulante inducida por diuréticos o insuficiencia cardiaca congestiva, ambos asociados con un RAS
activado. También debe darse cuenta de que, en general, no existe ninguna razón para normalizar la presión arterial en unos días en pacientes con
una enfermedad de por vida. Los intentos de hacerlo aumentan la frecuencia de los efectos secundarios y disminuyen el apego terapéutico. Con el
tratamiento continuo, por lo general hay una disminución progresiva en la presión arterial que en la mayoría de los pacientes no alcanza el máximo
por varias semanas. La presión arterial observada durante el tratamiento crónico no está fuertemente correlacionada con la actividad de la renina
plasmática antes del tratamiento. Los pacientes caucásicos jóvenes y de edad madura tienen una mayor probabilidad de responder a los inhibidores
de la ACE; los pacientes ancianos, estadounidenses de raza negra como grupo son más resistentes al efecto hipotensor de estos fármacos. Aunque la
mayor parte de los inhibidores de la ACE han sido aprobados para administración de una dosis diaria para el tratamiento de la hipertensión, una
fracción significativa de los pacientes tiene una respuesta que dura menos de 24 h y puede requerir dosificación cada 12 h para un control adecuado
de la presión arterial (p. ej., enalapril, ramipril). El captopril, con su corta duración de acción, no es una buena opción en el tratamiento de la
hipertensión.
Antagonistas de receptores AT1
La importancia de la angiotensina II en la regulación de la función cardiovascular ha llevado al desarrollo de antagonistas no peptídicos del subtipo
AT1 (receptor tipo 1 para angiotensina II) del receptor de angiotensina II. Losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán,
azilsartán y eprosartán (que ya no se comercializan en Estados Unidos) han sido aprobados para el tratamiento de la hipertensión. La farmacología de
los ARB se presenta en detalle en el capítulo 30. Al antagonizar los efectos de la angiotensina II como antagonistas competitivos de los receptores,
estos fármacos relajan el músculo liso y, por lo tanto, promueven la vasodilatación, aumentan la excreción renal de sal y agua, reducen el volumen
plasmático y disminuyen la hipertrofia celular. Dada la función central de los receptores AT1 para la acción de la angiotensina II, no es sorprendente
que los ARB tengan el mismo perfil farmacológico que los inhibidores de la ACE con una excepción notable. Los ARB no inhiben la degradación de la
bradicinina y de la sustancia P mediada por la ACE y por lo tanto, no causan tos.
Las esperanzas iniciales de superioridad de los ARB sobre los inhibidores de la ACE no se han cumplido. Se basaron en la idea de que el subtipo AT2
provoca efectos beneficiosos en la angiotensina II (p. ej., respuestas contra el crecimiento y la proliferación). Debido a que el receptor AT1 media la
inhibición de la retroalimentación de la liberación de renina, las concentraciones de renina y angiotensina II se incrementan durante el antagonismo
del receptor AT1, lo que lleva a una mayor estimulación de los receptores AT2 sin inhibiciones. A pesar del considerable interés, no hay mucha
evidencia que apoye ningún beneficio adicional del bloqueo AT1 en comparación con la inhibición de la ACE y han fracasado los intentos de mostrar
mayores reducciones en los eventos cardiovasculares con el tratamiento con ARB o con la combinación de un ARB más un inhibidor de la ACE sobre un
inhibidor de la ACE solo. En el estudio clínico ONTARGET, uno de los estudios más grandes hasta la fecha en pacientes con alto riesgo vascular (70%
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Usos terapéuticos
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del receptor AT1, lo que lleva a una mayor estimulación de los receptores AT2 sin inhibiciones. A pesar del considerable interés, no hay
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evidencia que apoye ningún beneficio adicional del bloqueo AT1 en comparación con la inhibición de la ACE y han fracasado
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mayores reducciones en los eventos cardiovasculares con el tratamiento con ARB o con la combinación de un ARB más un inhibidor de la ACE sobre un
inhibidor de la ACE solo. En el estudio clínico ONTARGET, uno de los estudios más grandes hasta la fecha en pacientes con alto riesgo vascular (70%
de hipertensión), mostró que el telmisartán causó menos tos y angioedema que el ramipril (1.1% en comparación con 4.2% y 0.1% en comparación
con 0.3%, respectivamente) pero tuvo la misma eficacia. La combinación, aunque no más eficaz, se asoció a un mayor deterioro de la función renal
(13.5% en comparación con 10.2%), hipotensión y síncope (Yusuf et al., 2008).
Usos terapéuticos
Los ARB tienen un efecto suficiente de 24 h en dosificación de una vez al día (excepto losartán). El efecto pleno de los ARB sobre la presión arterial
típicamente no se observa hasta casi cuatro semanas después del inicio del tratamiento. Si la presión arterial no se controla con un ARB solo, se puede
añadir un segundo fármaco que actúe por un mecanismo diferente (p. ej., un diurético o un antagonista de los conductos de Ca2+). Para el tratamiento
de la hipertensión no se recomienda la combinación de un inhibidor de la ACE y un ARB.
Efectos adversos y precauciones
Los efectos adversos de los inhibidores de la ACE que resultan de la inhibición de las funciones relacionadas con la angiotensina II (véase antes y el
cap. 30) también ocurren con los ARB. Estos incluyen hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la filtración glomerular, lo que incluye la asociada
con estenosis bilateral de la arteria renal y estenosis en la arteria de un solo riñón. Es más probable que se produzca hipotensión en pacientes cuya
presión arterial depende en gran medida de angiotensina II, incluidos aquellos con disminución del volumen circulante (p. ej., en tratamiento con
diuréticos), hipertensión renovascular, insuficiencia cardiaca y cirrosis; en estos pacientes, es esencial iniciar el tratamiento con dosis bajas y prestar
atención a la volemia. La hiperpotasemia puede ocurrir junto con otros factores que alteran la homeostasis de K+, tales como insuficiencia renal,
ingestión en exceso de K+ y el uso de fármacos que favorecen la retención de K+. Rara vez ocurren tos y angioedema. Los inhibidores de la ACE y los
ARB no deben administrarse durante el embarazo y deben interrumpirse tan pronto como se detecte el embarazo.
Inhibidores directos de la renina
Aliskiren, un inhibidor directo de la renina eficaz en administración oral, recibió aprobación de la FDA para el tratamiento de la hipertensión. En el
capítulo 30 se revisan con detalle los aspectos farmacológicos del aliskiren. El aliskiren es un fármaco antihipertensivo eficaz, pero no ha sido
suficientemente estudiado en monoterapia con hipertensión. Un estudio grande que comparaba un placebo o aliskiren añadido a un tratamiento de
fondo con un ARB o un inhibidor de la ACE fue detenido prematuramente debido a una tendencia hacia el aumento de eventos cardiovasculares en el
grupo de tratamiento con aliskiren (McMurray et al., 2012). La combinación también indujo más deterioro renal, hipotensión e hiperpotasemia. Esto
refleja estudios anteriores con combinaciones de inhibidores ARB/ACE e indica que el bloqueo completo del sistema RAS es más perjudicial que
beneficioso.
Farmacología
Los inhibidores iniciales de la renina fueron análogos de péptidos de secuencias de la misma renina o incluyeron el sitio de desdoblamiento de renina
en el angiotensinógeno. Aunque son eficaces para inhibir la renina y reducir la presión arterial, estos análogos peptídicos fueron eficaces solo por vía
parenteral. Sin embargo, el aliskiren es eficaz después de la administración oral; inhibe directa y competitivamente la actividad catalítica de la renina,
lo que ocasiona disminución de la producción de angiotensinas I y II y aldosterona, con una disminución resultante en la presión arterial. El aliskiren,
junto con los inhibidores de la ACE y los ARB, conduce a un aumento adaptativo en las concentraciones plasmáticas de renina; sin embargo, como el
aliskiren inhibe la actividad de renina, la actividad de la renina plasmática no aumenta como ocurre con estas clases de fármacos (cuadro 30–2). Sin
embargo, la fuga de aldosterona que se ha observado con los inhibidores la ACE y los ARB también se ha observado con el tratamiento continuo con
aliskiren (Bomback et al., 2012).
Absorción, distribución, metabolismo y excreción
El aliskiren se absorbe mal, con una biodisponibilidad oral inferior a 3%. Tomar el fármaco con una comida rica en grasas puede disminuir
sustancialmente las concentraciones plasmáticas. Aliskiren tiene una t1/2 de eliminación de al menos 24 h. La eliminación del fármaco puede ser
principalmente a través de la excreción hepatobiliar con metabolismo limitado a través de CYP3A4.
Usos terapéuticos
Dada la eficacia
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Yourde 45.5.167.198con aliskiren, permanece en duda la utilidad de este fármaco en el tratamiento de la
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CAPÍTULO Está contraindicada
Tratamiento de la la combinación
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Toxicidad y precauciones
sustancialmente las concentraciones plasmáticas. Aliskiren tiene una t1/2 de eliminación de al menos 24 h. La eliminación del fármaco puede ser
principalmente a través de la excreción hepatobiliar con metabolismo limitado a través de CYP3A4.
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Usos terapéuticos
Dada la eficacia y seguridad poco clara de la monoterapia con aliskiren, permanece en duda la utilidad de este fármaco en el tratamiento de la
hipertensión. Está contraindicada la combinación de aliskiren con otros inhibidores del RAS.
El aliskiren es generalmente bien tolerado. La diarrea puede ocurrir, en especial en dosis más altas de lo recomendado. La incidencia de tos puede ser
mayor que para el placebo, pero sustancialmente menor que la encontrada con los inhibidores de la ACE. Aliskiren se ha asociado con varios casos de
angioedema en estudios clínicos (Frampton y Curran, 2007). Los fármacos que actúan sobre el RAS pueden dañar al feto y no deben usarse en
embarazadas.
ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DE CA2 +
Los antagonistas de los conductos de Ca2+ son un grupo importante de fármacos para el tratamiento de la hipertensión. La farmacología general de
estos productos se presenta en el capítulo 31. La base para su uso en la hipertensión proviene del entendimiento de que la hipertensión es
generalmente el resultado de una mayor resistencia vascular periférica. Como la contracción del músculo liso vascular depende de la concentración
intracelular libre de Ca2+, la inhibición del movimiento transmembrana de Ca2+ a través de los conductos de Ca2+ sensibles al voltaje puede disminuir la
cantidad total de Ca2+ que alcanza el espacio intracelular. De hecho, todos los antagonistas de los conductos de Ca2+ reducen la presión arterial al
relajar el músculo liso arteriolar y al disminuir la resistencia vascular periférica. Como consecuencia de la disminución de la resistencia vascular
periférica, los antagonistas de los conductos de Ca2+ desencadenan una descarga simpática mediada por un reflejo barorreceptor. En el caso de las
dihidropiridinas, puede ocurrir taquicardia a partir de la estimulación adrenérgica del nódulo sinoauricular (SA); esta respuesta es generalmente
bastante leve excepto cuando el fármaco se administra con rapidez. La taquicardia suele ser mínima o ausente con verapamilo y diltiazem por el efecto
cronotrópico negativo directo de estos dos fármacos. De hecho, el uso simultáneo de un βbloqueador puede aumentar los efectos cronotrópicos
negativos de estos fármacos o causar bloqueo cardiaco en pacientes susceptibles. En consecuencia, se debe evitar el uso simultáneo de β
bloqueadores con verapamilo o diltiazem.
Los antagonistas de los conductos de Ca2+ se encuentran entre los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión, tanto en monoterapia
como en combinación con otros antihipertensivos, ya que tienen un efecto bien documentado sobre los criterios de valoración cardiovasculares y la
mortalidad total. La combinación de amlodipina y perindopril, un inhibidor de la ACE resultó superior a la combinación del βbloqueador atenolol e
hidroclorotiazida (Dahlof et al., 2005). La amlodipina fue superior a la hidroclorotiazida como parte del tratamiento combinado con el inhibidor de la
ACE benazepril (Jamerson et al., 2008).
Los antagonistas de los conductos de Ca2+ más estudiados y utilizados para el tratamiento de la hipertensión son dihidropiridinas de acción
prolongada con suficiente eficacia de 24 h en dosificación una vez al día (p. ej., amlodipina, felodipina, lercanidipina [ya no disponibles en Estados
Unidos] y las formulaciones de liberación sostenida). El principal efecto indeseado es el edema periférico (edema de tobillos). Menos pacientes
parecen experimentar este efecto secundario inofensivo, pero posiblemente distractor, con compuestos nuevos como la lercanidipina (Makarounas
Kirchmann et al., 2009), pero la combinación comúnmente utilizada con inhibidores del RAS tiene el mismo efecto (Messerli et al., 2000).
La nifedipina de liberación inmediata y otras dihidropiridinas de acción corta no son de utilidad en el tratamiento de la hipertensión. El verapamilo y el
diltiazem también tienen semividas cortas, más efectos secundarios cardiacos y un alto potencial de interacción con los fármacos (verapamilo >
diltiazem) y, por lo tanto, no son antihipertensivos de primera línea.
En comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos, puede haber una mayor frecuencia de lograr el control de la presión arterial con
antagonistas de los conductos de Ca2+ como monoterapia en sujetos ancianos y en estadounidenses de raza negra, grupos de población en los que es
más prevalente el estado hiporreninémico. Sin embargo, la variabilidad entre los sujetos es más importante que las diferencias relativamente
pequeñas entre los grupos de población. Los antagonistas de los conductos de Ca2+ son eficaces para reducir la presión arterial y los eventos
cardiovasculares en los ancianos con hipertensión sistólica aislada (Staessen et al., 1997) y pueden ser un tratamiento de elección en estos pacientes.
DIURÉTICOS
Una estrategia temprana para el tratamiento de la hipertensión fue alterar el equilibrio de Na+ por restricción de sal en la dieta. La alteración
farmacológica del equilibrio de Na+ se hizo práctica con el desarrollo de diuréticos tiazídicos activos por vía oral (cap. 29). Estos y los fármacos
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antihipertensivos. Por lo tanto, esta clase de fármacos sigue siendo importante en el tratamiento de la hipertensión.
pequeñas entre los grupos de población. Los antagonistas de los conductos de Ca2+ son eficaces para reducir la presión arterial y los eventos
cardiovasculares en los ancianos con hipertensión sistólica aislada (Staessen et al., 1997) y pueden ser un tratamiento deUniversidad
elección endel Valle
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pacientes.
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DIURÉTICOS
Una estrategia temprana para el tratamiento de la hipertensión fue alterar el equilibrio de Na+ por restricción de sal en la dieta. La alteración
farmacológica del equilibrio de Na+ se hizo práctica con el desarrollo de diuréticos tiazídicos activos por vía oral (cap. 29). Estos y los fármacos
diuréticos relacionados tienen efectos antihipertensivos cuando se usan solos y mejoran la eficacia de prácticamente todos los otros fármacos
antihipertensivos. Por lo tanto, esta clase de fármacos sigue siendo importante en el tratamiento de la hipertensión.
No se tiene certeza sobre el mecanismo exacto para la reducción de la presión arterial con el uso de diuréticos. La acción inicial de los diuréticos
tiazídicos disminuye el volumen extracelular al interactuar con un cotransportador de NaCl sensible a tiazidas (SLC12A3) expresado en el túbulo
contorneado distal en el riñón, mejorando el Na+ y la excreción de agua en la orina, lo que conduce a una disminución del gasto cardiaco. Sin
embargo, el gasto cardiaco vuelve a los valores previos al tratamiento y el volumen extracelular vuelve a ser casi normal debido a respuestas
compensadoras como la activación del RAS, mientras que el efecto hipotensor se mantiene durante el tratamiento a largo plazo debido a la
disminución de la resistencia vascular. La vasodilatación a largo plazo inducida por diuréticos tiazídicos debe ser secundaria a su efecto sobre el
riñón, porque no se observó ningún efecto reductor de la presión arterial de la clorotiazida en perros nefrectomizados (Orbison, 1962). El hecho de
que el SLC12A3, el principal objetivo farmacológico de las tiazidas se expresa predominantemente en los túbulos contorneados distales y no en el
músculo liso vascular o el corazón, sugiere además que estos fármacos disminuyen la resistencia periférica como efecto indirecto del equilibrio
negativo de Na+. En consecuencia, el efecto hipotensor de un tratamiento crónico con tiazidas desaparece con el consumo de una dieta rica en sal
(Winer, 1961). Esta hipótesis es compatible con el hecho de que las tiazidas pierden eficacia en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con
insuficiencia renal coexistente. Además, los portadores de mutaciones funcionales raras en SLC12A3 que disminuyen la reabsorción renal de Na+
tienen una presión arterial más baja que los grupos testigo apropiados (Ji et al., 2008); en cierto sentido, este es un efecto natural que puede imitar el
efecto terapéutico de las tiazidas. Los datos más recientes sugieren que grandes cantidades de Na+ se pueden almacenar en el cuerpo
independientemente de los cambios en el contenido de agua (desafiando el dogma del acoplamiento estricto entre Na+ y agua). Se han observado
altas concentraciones de Na+ en el músculo estriado humano y en la piel de pacientes con síndrome de Conn y que eran sensibles a la
suprarrenalectomía o a la espironolactona (Titze, 2015). No todos los detalles son claros, pero la acumulación de Na+ en los linfocitos T y los
macrófagos va acompañada de un estado proinflamatorio probablemente importante en la hipertensión. Está bien establecido que incluso pequeños
aumentos en las concentraciones intracelulares de Na+ en miocardiocitos tienen efectos importantes en la contractilidad (cap. 33; mecanismo
inotrópico positivo de digoxina). Mecanismos similares en las células de músculo liso podrían explicar por qué el tratamiento crónico con una tiazida
redujo notablemente la sensibilidad a los vasoconstrictores como la fenilefrina y angiotensina II (Noveck, 1983).
Benzotiadiazinas y compuestos relacionados
Las benzotiadiazinas (“tiazidas”) y los diuréticos relacionados son la clase de fármacos antihipertensivos utilizados más a menudo en Estados Unidos.
Después del descubrimiento de la clorotiazida, se desarrollaron varios diuréticos orales con una estructura de arilsulfonamida y bloquean el
cotransportador de NaCl. Algunas de estas no son benzotiadiazinas, pero tienen características estructurales y funciones moleculares similares a los
compuestos originales de las benzotiadiazinas; por lo tanto, están designadas como miembros de la clase de diuréticos tiazídicos. Por ejemplo, la
clortalidona, un fármaco que no pertenece al grupo de las benzotiadiazinas, se usa ampliamente en el tratamiento de la hipertensión, al igual que la
indapamida.
Régimen para la administración de los diuréticos tiazídicos en la hipertensión
Debido a que los fármacos tiazídicos tienen efectos farmacológicos similares, por lo general se han considerado intercambiables con el ajuste
apropiado de la dosis (cap. 29). Sin embargo, la farmacocinética y la farmacodinámica de estos fármacos difieren, por lo que no necesariamente
poseen la misma eficacia clínica en el tratamiento de la hipertensión. En una comparación directa, la eficacia antihipertensiva de la clortalidona fue
mayor que la de la hidroclorotiazida, en particular durante la noche (Ernst et al., 2006), lo que sugiere que la t1/2 mucho más larga de la clortalidona (>
24 h) en comparación con la hidroclorotiazida (varias horas) ocasionó reducciones más estables de la presión arterial. Los metaanálisis confirmaron la
superioridad de la clortalidona sobre la hidroclorotiazida en estudios a largo plazo (Roush y Messerli, 2021). La clortalidona parece ser un fármaco
subutilizado en pacientes hipertensos que requieren un diurético.
Los efectos antihipertensivos se pueden lograr en muchos pacientes con 12.5 mg diarios de clortalidona o hidroclorotiazida. Además, cuando se
utiliza como monoterapia, la dosis máxima diaria de diuréticos tiazídicos no debe superar los 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona (o
equivalente). Aunque se puede lograr más diuresis con dosis más altas, algunas evidencias sugieren que las dosis más altas no son generalmente más
eficaces en la reducción de la presión arterial en pacientes con función renal normal. Las dosis bajas de cualquiera de las dos tiazidas reducen el
riesgo de efectos
CAPÍTULO adversos como
32: Tratamiento pérdida de K+Thomas
de lalahipertensión, y la inhibición de la excreción de ácido úrico, lo que indica una mejor relación riesgobeneficio
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bajas de hidroclorotiazida tienen efectos inadecuados en el control de
la presión arterial cuando se realiza vigilancia de forma detallada (Lacourciere et al., 1995).
subutilizado en pacientes hipertensos que requieren un diurético.
Los efectos antihipertensivos se pueden lograr en muchos pacientes con 12.5 mg diarios de clortalidona o hidroclorotiazida
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utiliza como monoterapia, la dosis máxima diaria de diuréticos tiazídicos no debe superar los 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona (o
equivalente). Aunque se puede lograr más diuresis con dosis más altas, algunas evidencias sugieren que las dosis más altas no son generalmente más
eficaces en la reducción de la presión arterial en pacientes con función renal normal. Las dosis bajas de cualquiera de las dos tiazidas reducen el
riesgo de efectos adversos como la pérdida de K+ y la inhibición de la excreción de ácido úrico, lo que indica una mejor relación riesgobeneficio con
dosis bajas de una tiazida. Sin embargo, otros estudios sugirieron que las dosis bajas de hidroclorotiazida tienen efectos inadecuados en el control de
la presión arterial cuando se realiza vigilancia de forma detallada (Lacourciere et al., 1995).
Los estudios clínicos de tratamiento antihipertensivo en ancianos demostraron los mejores resultados para la morbilidad y mortalidad cardiovascular
cuando 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona fueron la dosis máxima administrada; si esta dosis no logró la reducción para alcanzar una presión
arterial ideal, se inició un segundo fármaco (Dahlof et al., 1991). Un estudio de casos y testigos encontró un aumento dependiente de la dosis en la
ocurrencia de muerte súbita con dosis de hidroclorotiazida > 25 mg diarios (Siscovick et al., 1994), lo que apoya la hipótesis de que las dosis más altas
de diuréticos se asocian con aumento de la mortalidad de causa cardiovascular mientras no se corrige la hipopotasemia. Por lo tanto, si no se logra
una reducción adecuada de la presión arterial con la dosis diaria de 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona, se indica la adición de un segundo
fármaco en lugar de un aumento en la dosis de diurético.
La pérdida urinaria de K+ puede ser un problema con las tiazidas. Los inhibidores de la ACE y los ARB atenúan en algún grado la pérdida de K+ inducida
por diuréticos y esto debe tomarse en consideración si se requiere un segundo fármaco para lograr una mayor reducción de la presión arterial más
allá de la obtenida con el diurético solo. Debido a que los efectos diuréticos e hipotensores de estos fármacos se mejoran enormemente cuando se
administran en combinación, se debe tener cuidado para iniciar el tratamiento combinado con dosis bajas de cada uno de estos fármacos (Vlasses et
al., 1983). La administración de inhibidores de la ACE o ARB junto con otros fármacos ahorradores de K+ o con complementos de K+ requiere mucha
precaución; combinar fármacos ahorradores de K+ entre sí o con complementos de K+ puede causar hiperpotasemia potencialmente peligrosa en
algunos pacientes.
En contraste con la limitación en la dosis de diuréticos tiazídicos utilizados como monoterapia, el tratamiento de la hipertensión grave que no
responde a tres o más fármacos puede requerir dosis mayores de diuréticos tiazídicos. De hecho, los pacientes con hipertensión pueden volverse
resistentes a fármacos que bloquean el sistema nervioso simpático o a fármacos vasodilatadores, porque estos fármacos generan un estado en el que
la presión arterial depende mucho del volumen circulante. Por lo tanto, es apropiado considerar el uso de diuréticos tiazídicos en dosis equivalente
diaria de 50 mg de hidroclorotiazida cuando el tratamiento combinado y dosis apropiadas de tres o más fármacos no logran el control adecuado de la
presión arterial. Alternativamente, puede ser necesario usar diuréticos de mayor potencia como la furosemida, en especial si la función renal no es
normal.
La eficacia de las tiazidas como diuréticos o fármacos antihipertensivos disminuye progresivamente cuando la tasa de filtración glomerular desciende
por debajo de 30 mL/min. Las excepciones son los diuréticos de tipo tiazídico como metolazona y xipamida, que mantienen la eficacia en pacientes
con este grado de insuficiencia renal. En el caso de la xipamida, esto se explica por su acceso al cotransportador de NaCl desde el lado de la sangre, a
diferencia de las tiazidas clásicas que la alcanzan desde el lado tubular.
La mayor parte de los pacientes responderán a los diuréticos tiazídicos con una reducción de la presión arterial en unas cuatro a seis semanas. Por lo
tanto, las dosis no deben aumentarse con más frecuencia que cada cuatro a seis semanas. No hay forma de predecir la respuesta antihipertensiva a
partir de la duración o gravedad de la hipertensión en un paciente dado, aunque es poco probable que los diuréticos sean eficaces como tratamiento
único en pacientes con hipertensión en estadio 2 (cuadro 32–1). Debido a que el efecto de los diuréticos tiazídicos es aditivo con el de otros fármacos
antihipertensivos, son comunes y racionales los regímenes de tratamiento combinado que incluyen estos diuréticos. Para ello se comercializa una
amplia gama de productos combinados de dosis fija que contienen tiazidas. Los diuréticos también tienen la ventaja de reducir la retención de sal y
agua que es causada a menudo por vasodilatadores y algunos fármacos simpaticolíticos. La omisión o subutilización de un diurético es una causa
frecuente de “hipertensión resistente”.
Los efectos adversos de los diuréticos se revisan en el capítulo 29. Algunos de ellos determinan si un paciente puede tolerar y tener apego al
tratamiento con diuréticos.
La pérdida de K+ producido por los diuréticos tiazídicos depende de la dosis y es variable entre los individuos, de manera que un subconjunto de
pacientes que reciben diuréticos puede presentar una pérdida sustancial de K+. Cuando se administra en forma crónica, incluso dosis pequeñas
conducen a un cierto agotamiento de K+, que es un factor de riesgo bien conocido para arritmias ventriculares al reducir la reserva de repolarización
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CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas
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resultado la prolongación del intervalo QT, la principal medición clínica de la
repolarización (cap. 34). La hipopotasemia reduce directamente la reserva de repolarización al disminuir varias conductancias de K+ (rectificador de
entrada IK1, rectificador tardío IKr y la corriente transitoria de salida Ito) y aumentar la actividad de unión de fármacos inhibidores de IKr como la
Los efectos adversos de los diuréticos se revisan en el capítulo 29. Algunos de ellos determinan si un paciente puede tolerar y tener apego al
tratamiento con diuréticos. Universidad del Valle UniValle
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La pérdida de K+ producido por los diuréticos tiazídicos depende de la dosis y es variable entre los individuos, de manera que un subconjunto de
pacientes que reciben diuréticos puede presentar una pérdida sustancial de K+. Cuando se administra en forma crónica, incluso dosis pequeñas
conducen a un cierto agotamiento de K+, que es un factor de riesgo bien conocido para arritmias ventriculares al reducir la reserva de repolarización
cardiaca. Recientemente se ha utilizado una reducción de la reserva de repolarización cardiaca para explicar que las lesiones en una corriente de
repolarización en particular no tienen necesariamente como resultado la prolongación del intervalo QT, la principal medición clínica de la
repolarización (cap. 34). La hipopotasemia reduce directamente la reserva de repolarización al disminuir varias conductancias de K+ (rectificador de
entrada IK1, rectificador tardío IKr y la corriente transitoria de salida Ito) y aumentar la actividad de unión de fármacos inhibidores de IKr como la
dofetilida (Yang y Roden, 1996). La hipopotasemia también reduce la actividad de la Na+, K+ATPasa (adenosina trifosfatasa) (bomba de Na+), causando
acumulación intracelular de Na+ y Ca2+, aumentando aún más el riesgo de posdespolarizaciones (Pezhouman et al., 2015). En consecuencia, la
hipopotasemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa farmacoinducida (torsades des pointes; cap. 34) y el riesgo de fibrilación
ventricular isquémica, la principal causa de muerte cardiaca súbita y un importante factor de mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos
tratados. Existe una correlación positiva entre la dosis diurética y la muerte cardiaca súbita y una correlación inversa entre el uso de fármacos
ahorradores de K+ y la muerte cardiaca súbita (Siscovick et al., 1994). Por lo tanto, es necesario evitar la hipopotasemia, por ejemplo, combinando una
tiazida con inhibidores del RAS o con un diurético ahorrador de K+.
Las tiazidas tienen actividad residual inhibidora de la anhidrasa carbónica, reduciendo así la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal. El incremento
en la presentación de Na+ en la mácula densa conduce a una reducción de la tasa de filtración glomerular a través de la retroalimentación
tubuloglomerular. Aunque este efecto no es clínicamente significativo en pacientes con función renal normal, reduce la eficacia de los diuréticos y
puede ganar importancia en pacientes con disminución de la función renal. Los inhibidores del RAS y los antagonistas de los conductos de Ca2+
interfieren con la retroalimentación tubuloglomerular, proporcionando una explicación del efecto sinérgico en la presión arterial.
La disfunción eréctil es un efecto adverso problemático de los diuréticos tiazídicos y los médicos deben preguntar específicamente sobre su aparición
cuando se ofrece tratamiento con estos fármacos. La gota puede ser consecuencia de la hiperuricemia inducida por estos diuréticos. La ocurrencia de
cualquiera de estos efectos adversos es una razón para considerar tratamientos alternativos. Sin embargo, la precipitación de episodios agudos de
gota es relativamente poco común con dosis bajas de diuréticos. En algunos pacientes la hidroclorotiazida puede causar hiponatremia grave y de
rápido desarrollo. Las tiazidas inhiben la excreción renal Ca2+ (a diferencia de los diuréticos de asa que la aumentan) y en ocasiones causan
hipercalcemia; aunque por lo general leve, esto puede ser más grave en pacientes con hipercalcemia, como aquellos con hiperparatiroidismo
primario. La disminución de la excreción de Ca2+ inducida por tiazidas se puede utilizar con fines terapéuticos en pacientes con osteoporosis o
hipercalciuria.
Los diuréticos tiazídicos también se han asociado con cambios en los lípidos plasmáticos y con intolerancia a la glucosa, que han causado cierta
preocupación. La importancia clínica de los cambios ha sido discutida porque los estudios clínicos demostraron una eficacia comparable de la
clortalidona, una tiazida diurética, en la reducción del riesgo cardiovascular (ALLHAT Officers, 2002).
Todos los fármacos tiazídicos cruzan la placenta. Aunque no tienen efectos adversos directos en el feto, la administración de tiazidas durante el
embarazo aumenta el riesgo de pérdida de volumen transitorio que puede ocasionar hipoperfusión placentaria. Como las tiazidas aparecen en la
leche materna, deben ser evitadas por las madres que están amamantando.
Datos recientes de una base de datos de Dinamarca revelaron un aumento del riesgo (10% a 70%) de ciertos tipos de cáncer de piel (carcinoma
espinocelular, carcinoma basocelular no melanomatoso) asociado con el uso de hidroclorotiazida (Pedersen et al., 2018). El efecto puede deberse a
una secuela fotosensibilizante y ha llevado a la FDA a requerir la inclusión de esa información en la etiqueta de todas las formulaciones de
medicamentos que contienen hidroclorotiazida. No está claro si el riesgo se extiende a otras tiazidas.
Otros fármacos diuréticos antihipertensivos
Los diuréticos tiazídicos son fármacos antihipertensivos más eficaces que los diuréticos de asa, como furosemida y bumetanida, en pacientes que
tienen una función renal normal. Este efecto diferencial está más probablemente relacionado con la corta duración de la acción de los diuréticos de
asa. De hecho, una sola dosis diaria de diuréticos de asa no causa una pérdida neta significativa de Na+ durante todo un periodo de 24 h porque el
fuerte efecto diurético inicial es seguido por un rebote mediado por la activación del RAS. Por desgracia, los diuréticos de asa se prescriben con
frecuencia y en forma inapropiada como un fármaco de administración una vez al día para el tratamiento no solo de la hipertensión, sino también de
la insuficiencia cardiaca congestiva y de la ascitis. La alta eficacia de los diuréticos de asa para producir una natriuresis rápida e intensa puede ser
perjudicial para el tratamiento de la hipertensión. Cuando se administra un diurético de asa dos veces al día, la diuresis aguda puede ser excesiva y
puede provocar más efectos secundarios que los que se producen con un diurético tiazídico más leve de acción lenta. Los diuréticos de asa pueden
ser particularmente útiles en pacientes con azoemia o con edema grave asociado con un vasodilatador
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Diuréticos ahorradores de K+
tienen una función renal normal. Este efecto diferencial está más probablemente relacionado con la corta duración de la acción de los diuréticos de
asa. De hecho, una sola dosis diaria de diuréticos de asa no causa una pérdida neta significativa de Na+ durante todo un Universidad
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fuerte efecto diurético inicial es seguido por un rebote mediado por la activación del RAS. Por desgracia, los diuréticos de asaProvided
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frecuencia y en forma inapropiada como un fármaco de administración una vez al día para el tratamiento no solo de la hipertensión, sino también de
la insuficiencia cardiaca congestiva y de la ascitis. La alta eficacia de los diuréticos de asa para producir una natriuresis rápida e intensa puede ser
perjudicial para el tratamiento de la hipertensión. Cuando se administra un diurético de asa dos veces al día, la diuresis aguda puede ser excesiva y
puede provocar más efectos secundarios que los que se producen con un diurético tiazídico más leve de acción lenta. Los diuréticos de asa pueden
ser particularmente útiles en pacientes con azoemia o con edema grave asociado con un vasodilatador como el minoxidilo.
Diuréticos ahorradores de K+
La amilorida y el triamtereno son diuréticos ahorradores de K+ y tienen poca utilidad como monoterapia para la hipertensión, pero son importantes
en combinación con tiazidas para antagonizar la pérdida urinaria de K+ y el riesgo concomitante de arritmias ventriculares. Actúan al inhibir de forma
reversible el conducto epitelial de Na+ (ENaC) en la membrana tubular distal, el transportador que causa la reabsorción de Na+ a cambio de K+. La
importancia del ENaC en la hipertensión se ilustra por el hecho de que una forma hereditaria de hipertensión, el síndrome de Liddle, se debe a
hiperactividad del ENaC. La expresión génica de ENaC es sensible a mineralocorticoides, lo que explica el efecto antihipertensivo y ahorrador de K+ de
otra clase de diuréticos ahorradores de K+, los antagonistas de receptores de mineralocorticoides (MRA) espironolactona y eplerenona. A diferencia
de la inhibición inmediata y a corto plazo de ENaC por amilorida y triamtereno, la acción de los MRA se retrasa por casi tres días y es de larga duración
porque los MRA regulan la densidad de la proteína del conducto en la membrana tubular.
Los MRA son de particular utilidad en la hipertensión y en la insuficiencia cardiaca (cap. 23) porque las dosis pequeñas de espironolactona son a
menudo muy eficaces en pacientes con “hipertensión resistente al tratamiento”. Descrito por primera vez hace décadas (Ramsay et al., 1980), el
concepto fue validado recientemente en un estudio clínico prospectivo con grupo testigo con placebo que comparó espironolactona (25 a 50 mg) con
bisoprolol o doxazosina como complementos en pacientes con hipertensión no controlada a pesar del tratamiento antihipertensivo triple estándar
(Williams et al., 2015). La espironolactona tuvo un efecto de reducción de la presión arterial dos veces mayor (8.7 en comparación con 4.8 y 4 mmHg,
respectivamente). La eficacia de los receptores de mineralocorticoides (MRA) espironolactona en la hipertensión resistente al tratamiento apoya una
función importante de la retención de Na+ en esta enfermedad. Parte del efecto puede estar relacionado con el llamado fenómeno de escape de
aldosterona o un retorno a las concentraciones plasmáticas de aldosterona previas a la administración de inhibidor de RAS con tiempo prolongado de
tratamiento, observado bajo tratamiento con inhibidores de RAS. El hiperaldosteronismo primario ocurre en una fracción significativa de los
pacientes con hipertensión resistente (Calhoun et al., 2002). La adición de espironolactona en dosis bajas se recomienda actualmente como tercer
paso en los algoritmos de tratamiento de la ESC (fig. 32–2).
La espironolactona tiene algunos efectos adversos significativos, en especial en varones (p. ej., disfunción eréctil, ginecomastia, hiperplasia prostática
benigna). La eplerenona es un MRA más específico, aunque menos potente, con menos efectos secundarios.
Todos los diuréticos ahorradores de K+ deben utilizarse con precaución, con mediciones frecuentes de las concentraciones plasmáticas de K+ en
pacientes predispuestos a la hiperpotasemia (p. ej., individuos con diabetes tipo 2). Se debe advertir a los pacientes acerca de la posibilidad de que el
uso simultáneo de sustitutos de sal que contienen K+ pueda producir hiperpotasemia. La insuficiencia renal es una contraindicación relativa al uso de
diuréticos ahorradores de K+. El uso concomitante de un inhibidor de la ACE o un ARB aumenta el riesgo de hiperpotasemia con estos fármacos.
Interacciones farmacológicas asociadas con diuréticos
Debido a que los efectos antihipertensivos de los diuréticos son aditivos con los de otros fármacos antihipertensivos, a menudo se utiliza un diurético
en combinación con otros fármacos. Los efectos de pérdida de K+ y Mg2+ de las tiazidas y los diuréticos de asa pueden potenciar las arritmias que
surgen en la intoxicación digitálica. Los corticoesteroides pueden amplificar la hipopotasemia producida por los diuréticos. Los NSAID (cap. 43) que
inhiben la síntesis de prostaglandinas reducen los efectos antihipertensivos de los diuréticos y de todos los demás antihipertensivos. Los efectos
renales de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2) son similares a los de los NSAID tradicionales. Los NSAID y los inhibidores del RAS
reducen las concentraciones plasmáticas de aldosterona y pueden potenciar los efectos hiperpotasémicos de un diurético ahorrador de K+. Todos los
diuréticos pueden disminuir la depuración de Li+, lo que resulta en un aumento de las concentraciones plasmáticas de Li+ y posibles efectos tóxicos.
FÁRMACOS SIMPATICOLÍTICOS
Con la demostración en 1940 de que la sección bilateral de la cadena simpática torácica podría disminuir la presión arterial, se realizó una búsqueda
de fármacos simpaticolíticos químicos eficaces. Muchos de los fármacos simpaticolíticos iniciales fueron mal tolerados y tuvieron efectos secundarios
adversos que limitaron el tratamiento, en particular en el estado de ánimo. Actualmente se utilizan varios fármacos simpaticolíticos (cuadro 32–2). Los
antagonistas
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los receptoresdeadrenérgicos α y βThomas
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la base del tratamiento antihipertensivo, pero en fecha reciente han perdido su utilidad
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βbloqueadores
FÁRMACOS SIMPATICOLÍTICOS Universidad del Valle UniValle
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Con la demostración en 1940 de que la sección bilateral de la cadena simpática torácica podría disminuir la presión arterial, se realizó una búsqueda
de fármacos simpaticolíticos químicos eficaces. Muchos de los fármacos simpaticolíticos iniciales fueron mal tolerados y tuvieron efectos secundarios
adversos que limitaron el tratamiento, en particular en el estado de ánimo. Actualmente se utilizan varios fármacos simpaticolíticos (cuadro 32–2). Los
antagonistas de los receptores adrenérgicos α y β han sido la base del tratamiento antihipertensivo, pero en fecha reciente han perdido su utilidad
como tratamiento de primera línea.
βbloqueadores
No se esperaba que los antagonistas de los receptores adrenérgicos β (βbloqueadores) tuvieran efectos antihipertensivos cuando se investigaron por
primera vez en pacientes con angina, su indicación primaria. Sin embargo, se encontró que el pronetalol, un fármaco que nunca se comercializó,
reducía la presión arterial en pacientes hipertensos con angina de pecho. Este efecto antihipertensivo se demostró más tarde para el propranolol y
todos los otros βbloqueadores. La farmacología básica de estos fármacos se analiza en el capítulo 14; aquí se describen las características relevantes
para su uso en la hipertensión.
Sitio y mecanismo de acción
El antagonismo de los receptores adrenérgicos β afecta la regulación de la circulación a través de varios mecanismos, incluyendo una reducción de la
contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca (es decir, el gasto cardiaco; fig. 32–3). El antagonismo de los receptores β1 del complejo
yuxtaglomerular reduce la secreción de renina y la actividad del RAS. Esta acción probablemente contribuye a la acción antihipertensiva. Algunos
miembros de esta clase grande y heterogénea de fármacos tienen efectos adicionales no relacionados con su capacidad de unirse a los receptores β
adrenérgicos. Por ejemplo, el labetalol y el carvedilol también son bloqueadores α1 y el nebivolol favorece la vasodilatación dependiente de las células
endoteliales mediante la activación de la producción de óxido nítrico (NO) (Pedersen y Cockcroft, 2006) (fig. 14–4).
Diferencias farmacodinámicas
Los βbloqueadores varían en su selectividad para el subtipo de receptor β1, presencia de actividad agonista parcial o simpaticomimética intrínseca y
capacidad vasodilatadora. Aunque todos los βbloqueadores son eficaces como fármacos antihipertensivos, estas diferencias influyen en la
farmacología clínica y el espectro de efectos adversos de las diversas sustancias. El efecto antihipertensivo reside en el antagonismo del receptor β1,
mientras que los principales efectos indeseados resultan del antagonismo de los receptores β2 (p. ej., vasoconstricción periférica, broncoconstricción,
hipoglucemia). Los tratamientos estándar consisten en βbloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., atenolol, bisoprolol,
metoprolol). Producen una reducción inicial del gasto cardiaco (sobre todo β1) y un aumento reflejo en la resistencia periférica, con poco o ningún
cambio agudo en la presión arterial. En los pacientes que responden a una reducción de la presión arterial, la resistencia periférica vuelve
gradualmente a las cifras previas al tratamiento o menos. En general, la reducción de la presión arterial se debe a la reducción persistente del gasto
cardiaco y, posiblemente, a la disminución de la resistencia periférica. Los βbloqueadores no selectivos (p. ej., propranolol) tienen efectos adversos
más fuertes en la resistencia vascular periférica al bloquear también los receptores β2 que normalmente median la vasodilatación. Los β
bloqueadores vasodilatadores (p. ej., carvedilol, nebivolol) pueden preferirse en pacientes con arteriopatía periférica. Los fármacos con actividad
simpaticomimética intrínseca (p. ej., pindolol, xamoterol) no se recomiendan para el tratamiento de la hipertensión o cualquier otra enfermedad
cardiovascular porque aumentan la frecuencia cardiaca media nocturna por su actividad agonista parcial directa.
Diferencias farmacocinéticas
Los βbloqueadores lipófilos (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, propranolol) parecen tener más eficacia antiarrítmica que los compuestos hidrófilos
(atenolol, nadolol, labetalol), lo que posiblemente esté relacionado con un modo de acción central. Muchos βbloqueadores tienen semividas
plasmáticas relativamente cortas y requieren más de una dosis diaria (metoprolol, propranolol, carvedilol), una desventaja significativa en el
tratamiento de la hipertensión. Por lo general, deben prescribirse en forma de liberación sostenida. El bisoprolol y el nebivolol tienen t1/2 de 10 a 12 h
y, por tanto, alcanzan concentraciones mínimas suficientes en el nadir con la dosificación una vez al día. El metabolismo hepático de metoprolol,
carvedilol y nebivolol depende de CYP2D6. La relevancia es probablemente mayor en el caso del metoprolol, para el cual los metabolizadores lentos de
CYP2D6 (casi 7% de la población caucásica) muestran cinco veces más exposición al fármaco y dos veces más disminución de la frecuencia cardiaca en
comparación con la mayor parte de los metabolizadores rápidos (Rau et al., 2009).
Eficacia en la hipertensión
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Los metaanálisis 12:10 que
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los βbloqueadores reducen la incidencia de infarto de miocardio de forma similar a otros antihipertensivos, pero
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esta clase de fármacos en guías clínicas de importancia (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018; cuadro 32–1, fig. 32–2). Se ha argumentado que
muchos de los estudios que apoyan esta conclusión se realizaron con atenolol, que puede no ser el βbloqueador ideal. El atenolol, a diferencia del
carvedilol y nebivolol depende de CYP2D6. La relevancia es probablemente mayor en el caso del metoprolol, para el cual los metabolizadores lentos de
CYP2D6 (casi 7% de la población caucásica) muestran cinco veces más exposición al fármaco y dos veces más disminuciónUniversidad del Valle
de la frecuencia UniValle
cardiaca en
comparación con la mayor parte de los metabolizadores rápidos (Rau et al., 2009). Access Provided by:
Eficacia en la hipertensión
Los metaanálisis han sugerido que los βbloqueadores reducen la incidencia de infarto de miocardio de forma similar a otros antihipertensivos, pero
tienen una eficacia de tan solo la mitad en la prevención de accidentes cerebrovasculares (Lindholm et al., 2005). Esto ha llevado a un menor uso de
esta clase de fármacos en guías clínicas de importancia (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018; cuadro 32–1, fig. 32–2). Se ha argumentado que
muchos de los estudios que apoyan esta conclusión se realizaron con atenolol, que puede no ser el βbloqueador ideal. El atenolol, a diferencia del
bisoprolol, carvedilol, metoprolol o nebivolol, no se ha probado positivamente en estudios clínicos de insuficiencia cardiaca. El atenolol podría no
reducir la presión arterial central (aórtica) tan eficazmente como parece cuando se mide en la arteria humeral con un manguito estándar del brazo
(Williams et al., 2006), pero no está claro si otros βbloqueadores tienen efectos más favorables en la presión arterial central, rigidez arterial y
disfunción endotelial. Los estudios prospectivos de fármacos antihipertensivos no han realizado estudios comparativos con diferentes β
bloqueadores; por lo tanto, la relevancia clínica de las diferencias farmacológicas en esta clase heterogénea de fármacos sigue siendo poco clara. Sin
embargo, los βbloqueadores como clase se asocian con más efectos secundarios que los inhibidores de ACE/ARB o los antagonistas de los conductos
de calcio, lo que incluye una mayor incidencia de diabetes y aumento de peso. Por lo tanto, los βbloqueadores se recomiendan únicamente en
pacientes con una indicación específica para su uso (p. ej., insuficiencia cardiaca; cuadro 32–1) o en el tercer paso del algoritmo de tratamiento (fig.
32–2).
Los efectos adversos de los diuréticos se revisan en el capítulo 14. Estos fármacos deben evitarse en pacientes con enfermedad reactiva de las vías
respiratorias (p. ej., asma) o con disfunción de los nódulos sinoauricular (SA) o auriculoventricular (AV) o en combinación con otros fármacos que
inhiben la conducción AV, como verapamilo. El riesgo de reacciones hipoglucémicas puede aumentar en los individuos con diabetes que toman
insulina, pero la diabetes tipo 2 no es una contraindicación. Los βbloqueadores aumentan las concentraciones de triglicéridos en el plasma y
disminuyen las del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL, highdensity lipoprotein) sin cambiar las concentraciones de colesterol total. Se
desconocen las consecuencias a largo plazo de estos efectos. Los βbloqueadores pueden agravar la depresión y la psoriasis.
La suspensión repentina de los βbloqueadores puede producir un síndrome de abstinencia, probablemente por regulación ascendente de los
receptores durante el bloqueo, lo que causa una mayor sensibilidad hística a las catecolaminas endógenas y que podría exacerbar los síntomas de
arteriopatía coronaria. El resultado, sobre todo en pacientes activos, puede ser hipertensión de rebote. Por lo tanto, los βbloqueadores no deben ser
interrumpidos en forma súbita, excepto bajo observación estrecha; la dosis debe ser disminuida gradualmente durante 10 a 14 días antes de la
suspensión del fármaco.
La epinefrina puede producir hipertensión grave y bradicardia cuando se utiliza un βbloqueador no selectivo. La hipertensión se debe a la
estimulación sin oposición de los receptores α adrenérgicos cuando se bloquean los receptores vasculares β2. La bradicardia es el resultado de la
estimulación vagal refleja. Estas respuestas hipertensivas paradójicas a los βbloqueadores se han observado en pacientes con hipoglucemia o
feocromocitoma, durante la suspensión del tratamiento con clonidina, tras la administración de epinefrina como sustancia terapéutica o en
asociación con el uso ilícito de cocaína.
Usos terapéuticos
Los βbloqueadores proporcionan un tratamiento eficaz para todos los grados de hipertensión. Se deben considerar las marcadas diferencias en sus
propiedades farmacocinéticas; se prefiere la dosificación una vez al día para mejorar el apego terapéutico. Las poblaciones que tienden a tener una
respuesta antihipertensiva menor a los βbloqueadores incluyen a los ancianos y los estadounidenses de raza negra. Sin embargo, las diferencias
intraindividuales en la eficacia antihipertensiva son por lo general mucho mayores que las pruebas estadísticas de diferencias entre grupos étnicos o
relacionados con la edad. Por consiguiente, estas observaciones no deben desalentar el uso de estos fármacos en pacientes individuales en grupos
que se ha informado que tienen menos respuesta.
Los βbloqueadores por lo general no causan retención de sal y agua y no es necesaria la administración de un diurético para evitar el edema o el
desarrollo de tolerancia. Sin embargo, los diuréticos tienen efectos antihipertensivos aditivos cuando se combinan con βbloqueadores. La adición de
un βbloqueador a un tratamiento de primera línea con un inhibidor de la ACE/ARB o con un antagonista de los conductos de calcio y diurético es
efectiva para los pacientes que requieren un tercer fármaco antihipertensivo (fig. 32–2). Los βbloqueadores (bisoprolol, carvedilol, metoprolol o
nebivolol) siguen siendo fármacos de elección para los pacientes hipertensos con afecciones como infarto de miocardio, cardiopatía isquémica,
fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca congestiva y pueden preferirse para los pacientes más jóvenes con signos de aumento de la conducción
simpática.
Bloqueadores α
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La disponibilidad de fármacos que bloquean selectivamente los receptores adrenérgicos α1 sin afectar a los receptores adrenérgicos α2 añade otro
desarrollo de tolerancia. Sin embargo, los diuréticos tienen efectos antihipertensivos aditivos cuando se combinan con βbloqueadores. La adición de
un βbloqueador a un tratamiento de primera línea con un inhibidor de la ACE/ARB o con un antagonista de los conductos Universidad
de calcio ydel Valle UniValle
diurético es
efectiva para los pacientes que requieren un tercer fármaco antihipertensivo (fig. 32–2). Los βbloqueadores (bisoprolol,Access
carvedilol, metoprolol o
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nebivolol) siguen siendo fármacos de elección para los pacientes hipertensos con afecciones como infarto de miocardio, cardiopatía isquémica,
fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca congestiva y pueden preferirse para los pacientes más jóvenes con signos de aumento de la conducción
simpática.
Bloqueadores α 1
La disponibilidad de fármacos que bloquean selectivamente los receptores adrenérgicos α1 sin afectar a los receptores adrenérgicos α2 añade otro
grupo de fármacos antihipertensivos. La farmacología de estos compuestos se analiza en detalle en el capítulo 14. Prazosina, terazosina y doxazosina
son los fármacos disponibles para el tratamiento de la hipertensión. La fenoxibenzamina, un bloqueador α irreversible (α1 > α2), se utiliza únicamente
como tratamiento temporal de los tumores productores de catecolaminas (feocromocitoma).
Efectos farmacológicos
Inicialmente, los bloqueadores α1 reducen la resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa; esto causa un aumento en la frecuencia
cardiaca por estimulación refleja mediada por estimulación simpática y por la actividad de la renina plasmática. Durante el tratamiento a largo plazo,
la vasodilatación persiste, pero el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la actividad de la renina plasmática vuelven a la normalidad. El flujo
sanguíneo renal no cambia durante el tratamiento con un bloqueador α1. Los bloqueadores α1 causan una cantidad variable de hipotensión postural,
dependiendo del volumen plasmático. La retención de sal y agua ocurre en muchos pacientes durante la administración continua y esto atenúa la
hipotensión postural. Los bloqueadores α1 reducen las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol LDL total y aumentan el colesterol
HDL. Estos efectos potencialmente favorables sobre los lípidos persisten cuando se administra simultáneamente un diurético tiazídico. Se
desconocen las consecuencias a largo plazo de estos pequeños cambios en los lípidos inducidos por fármacos.
Usos terapéuticos
Los bloqueadores α1 no se recomiendan como monoterapia para pacientes hipertensos, principalmente como consecuencia del estudio ALLHAT
(véase la revisión). Se utilizan sobre todo en combinación con diuréticos, βbloqueadores y otros fármacos antihipertensivos. Los βbloqueadores
incrementan la eficacia de los bloqueadores α1. Los bloqueadores α1 no son los fármacos de elección en pacientes con feocromocitoma porque puede
ocurrir una respuesta vasoconstrictora a la epinefrina por activación de los receptores α2 vasculares no bloqueados. Los bloqueadores α1 son
medicamentos atractivos para los pacientes con hipertensión con hiperplasia prostática benigna porque también mejoran los síntomas urinarios.
Efectos secundarios
El uso de doxazosina como monoterapia para la hipertensión aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (ALLHAT Officers,
2002). Este puede ser un efecto de clase que representa un efecto adverso de todos los bloqueadores α1 y ha llevado a recomendaciones para no usar
esta clase de fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca. La interpretación de los resultados del estudio clínico ALLHAT es motivo de
controversia, pero no ha apoyado la creencia común de que las tasas más elevadas de desarrollo aparente de insuficiencia cardiaca en los grupos de
pacientes tratados con fármacos no diuréticos fueron causadas por la suspensión de los diuréticos antes del estudio (Davis et al., 2006).
Una de las principales precauciones con respecto al uso de los bloqueadores α1 para la hipertensión es el llamado fenómeno de la primera dosis, en el
que se produce hipotensión ortostática sintomática en los primeros 30 a 90 min (o más) de la dosis inicial del fármaco o después de un aumento de la
dosis. Este efecto puede ocurrir hasta en 50% de los pacientes, en especial en pacientes que ya están recibiendo diuréticos. Después de las primeras
dosis, los pacientes desarrollan una tolerancia a esta marcada respuesta hipotensora.
Bloqueadores combinados α 1 y β
El carvedilol (cap. 14) es un βbloqueador no selectivo con actividad antagonista α1. El carvedilol se ha aprobado para el tratamiento de la hipertensión
y la insuficiencia cardiaca sintomática. La relación entre la potencia de los antagonistas α1 y β para el carvedilol es cercana a 1:10. El fármaco se disocia
lentamente de su receptor, lo que explica por qué la duración de la acción es más larga que la t1/2 corta (2.2 h) y por qué su efecto difícilmente puede
ser superado por catecolaminas. El carvedilol sufre de metabolismo oxidativo y glucuronidación en el hígado; el metabolismo oxidativo se produce a
través del CYP2D6. Al igual que con el labetalol, la eficacia a largo plazo y los efectos secundarios del carvedilol en la hipertensión son predecibles
sobre la base de sus propiedades como bloqueador de β y α1. El carvedilol reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
(cap. 33). Debido
CAPÍTULO al efecto vasodilatador,
32: Tratamiento es un βbloqueador
de la hipertensión, de elección en pacientes con arteriopatía periférica.
Thomas Eschenhagen Page 20 / 40
El labetalol (cap. 14) es una mezcla equimolar de cuatro estereoisómeros. Un isómero es un bloqueador α1, otro es un βbloqueador no selectivo con
actividad agonista parcial y los otros dos isómeros están inactivos. El labetalol tiene eficacia y efectos adversos que se esperarían con cualquier
y la insuficiencia cardiaca sintomática. La relación entre la potencia de los antagonistas α1 y β para el carvedilol es cercana a 1:10. El fármaco
Universidad seUniValle
del Valle disocia
lentamente de su receptor, lo que explica por qué la duración de la acción es más larga que la t1/2 corta (2.2 h) y por qué su efecto
Access difícilmente
Provided by: puede
ser superado por catecolaminas. El carvedilol sufre de metabolismo oxidativo y glucuronidación en el hígado; el metabolismo oxidativo se produce a
través del CYP2D6. Al igual que con el labetalol, la eficacia a largo plazo y los efectos secundarios del carvedilol en la hipertensión son predecibles
sobre la base de sus propiedades como bloqueador de β y α1. El carvedilol reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
(cap. 33). Debido al efecto vasodilatador, es un βbloqueador de elección en pacientes con arteriopatía periférica.
El labetalol (cap. 14) es una mezcla equimolar de cuatro estereoisómeros. Un isómero es un bloqueador α1, otro es un βbloqueador no selectivo con
actividad agonista parcial y los otros dos isómeros están inactivos. El labetalol tiene eficacia y efectos adversos que se esperarían con cualquier
combinación de un bloqueador α1 y un βbloqueador. Tiene las desventajas inherentes a los productos de combinación de dosis fija; la intensidad del
bloqueo de α1 y β es algo impredecible y varía de un paciente a otro. El labetalol recibió aprobación de la FDA para eclampsia, preeclampsia,
hipertensión y emergencias hipertensivas. La principal indicación para el labetalol es la hipertensión durante el embarazo, para lo cual es uno de los
pocos compuestos que se sabe que es seguro (Magee et al., 2016).
Fármacos simpaticolíticos de acción central
Metildopa
La metildopa, un fármaco antihipertensivo de acción central, es un profármaco que ejerce su acción antihipertensiva a través de un metabolito activo.
Aunque en el pasado se utilizaba con frecuencia como fármaco antihipertensivo, el perfil de efectos secundarios de la metildopa limita su uso actual
en gran medida al tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, en que tiene un historial de fármaco seguro.
La metildopa (αmetil3,4dihidroxiLfenilalanina), un análogo de 3,4dihidroxifenilalanina (DOPA), es metabolizada por la Laminoácido aromático

decarboxilasa en neuronas adrenérgicas en αmetildopamina, que luego se convierte en αmetilnorepinefrina, el metabolito con actividad
farmacológica. La αmetilnorepinefrina se almacena en las vesículas secretoras de neuronas adrenérgicas, sustituyendo a la norepinefrina (NE), de
manera que la neurona adrenérgica estimulada ahora descarga αmetilnorepinefrina en lugar de NE. La αmetilnorepinefrina actúa en el sistema
nervioso central (SNC) para inhibir el flujo neuronal adrenérgico del tronco encefálico, probablemente al actuar como un agonista en los receptores
adrenérgicos presinápticos α2 en el tronco encefálico, al atenuar la liberación de NE y reducir así la salida de estímulos adrenérgicos vasoconstrictores
al sistema nervioso simpático periférico.
Como la metildopa es un profármaco que se metaboliza en el cerebro a la forma activa, su Cp tiene menos relevancia para sus efectos que para
muchos otros fármacos. La Cpmáx ocurre 2 a 3 h después de una dosis oral. El fármaco se elimina con una t1/2 de casi 2 h. La metildopa se excreta en la
orina sobre todo como conjugado de sulfato (50% a 70%) y como el fármaco principal (25%). Otros metabolitos menores incluyen la metildopamina, la
metilnorepinefrina y sus productos Ometilados. La t1/2 de la metildopa se prolonga hasta 4 a 6 h en pacientes con insuficiencia renal.
A pesar de su rápida absorción y su corta t1/2, el efecto máximo de la metildopa se retrasa de 6 a 8 h, incluso después de la administración intravenosa
y la duración de la acción de una sola dosis es por lo general de alrededor de 24 h; esto permite la dosificación una o dos veces al día. La discrepancia
entre los efectos de la metildopa y las concentraciones medidas del fármaco en plasma está relacionada con el tiempo necesario para el transporte al
SNC, la conversión al almacenamiento activo de metabolitos de αmetil NE y su posterior liberación en las cercanías de receptores α2 relevantes en el
SNC. La metildopa es un buen ejemplo de una relación compleja entre la farmacocinética de un fármaco y su farmacodinámica. Los pacientes con
insuficiencia renal son más sensibles al efecto antihipertensivo de la metildopa, pero no se sabe si esto se debe a una alteración en la excreción del
fármaco o al aumento en el transporte al SNC.
Usos terapéuticos
La metildopa es un fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, con base en su eficacia y seguridad tanto para la
madre como para el feto (Magee et al., 2016). La dosis inicial habitual de metildopa es de 250 mg cada 12 h; hay poco efecto adicional con dosis
superiores a 2 g/d. La administración de una sola dosis diaria de metildopa a la hora de acostarse reduce los efectos sedantes, pero en algunos
pacientes es necesaria la administración cada 12 h.
Efectos secundarios y precauciones
La metildopa produce
Downloaded sedación
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Your IPgran medida transitoria. En algunos pacientes puede persistir una disminución en la energía psíquica y en
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CAPÍTULO
ocasiones ocurre depresión. La metildopa puedeThomas
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sequedad de boca. Otros efectos adversos incluyen disminución de la libido, signos
parkinsonianos e hiperprolactinemia que pueden llegar a ser lo suficientemente pronunciados como para causar ginecomastia y galactorrea. La
metildopa puede precipitar bradicardia grave y paro sinusal.
madre como para el feto (Magee et al., 2016). La dosis inicial habitual de metildopa es de 250 mg cada 12 h; hay poco efecto adicional con dosis
superiores a 2 g/d. La administración de una sola dosis diaria de metildopa a la hora de acostarse reduce los efectos sedantes, pero en
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pacientes es necesaria la administración cada 12 h. Access Provided by:
La metildopa produce sedación que es en gran medida transitoria. En algunos pacientes puede persistir una disminución en la energía psíquica y en
ocasiones ocurre depresión. La metildopa puede producir sequedad de boca. Otros efectos adversos incluyen disminución de la libido, signos
parkinsonianos e hiperprolactinemia que pueden llegar a ser lo suficientemente pronunciados como para causar ginecomastia y galactorrea. La
metildopa puede precipitar bradicardia grave y paro sinusal.
La metildopa también produce algunos efectos secundarios que no están relacionados con su acción terapéutica en el SNC. La hepatotoxicidad, a
veces asociada con fiebre, es un efecto tóxico poco común pero potencialmente grave de la metildopa. Al menos 20% de los pacientes que reciben
metildopa durante un año desarrollan una prueba positiva de Coombs (prueba antiglobulina) que se debe a autoanticuerpos dirigidos contra el
antígeno Rh en eritrocitos. El desarrollo de una prueba positiva de Coombs no es necesariamente una indicación para detener el tratamiento con
metildopa; sin embargo, de 1% a 5% de estos pacientes desarrollarán una anemia hemolítica que requiere la interrupción inmediata del fármaco. La
prueba de Coombs puede permanecer positiva hasta un año después de la interrupción de la metildopa, pero la anemia hemolítica por lo general se
resuelve en cuestión de semanas. La hemólisis grave puede ser atenuada por el tratamiento con glucocorticoides. Los efectos secundarios que son
aún más frecuentes incluyen leucopenia, trombocitopenia, aplasia eritrocítica, síndrome seudolúpico, erupciones cutáneas liquenoides y
granulomatosas, miocarditis, fibrosis retroperitoneal, pancreatitis, diarrea y malabsorción.
Clonidina y moxonidina
La farmacología detallada de los agonistas adrenérgicos α2 clonidina y moxonidina (ya no disponible en Estados Unidos) se revisa en el capítulo 14.
Estos fármacos estimulan los receptores adrenérgicos en el tronco encefálico, lo que resulta en una reducción en la estimulación simpática
proveniente del sistema nervioso central (MacMillan et al., 1996). El efecto de hipotensión se correlaciona directamente con la disminución de las
concentraciones plasmáticas de norepinefrina. Los pacientes que han tenido sección de la médula espinal por arriba del nivel de las vías simpáticas
eferentes no muestran una respuesta de hipotensión a la clonidina. A dosis superiores a las necesarias para estimular los receptores centrales α2A,
estos fármacos pueden activar los receptores α2B en las células de músculo liso vascular (MacMillan et al., 1996). Este efecto explica la vasoconstricción
inicial que se observa cuando se administra por vía intravenosa o se toman sobredosis de estos fármacos. También puede ser la causa de la pérdida
del efecto terapéutico que se observa con dosis altas. Una limitación importante en el uso de estos fármacos es la escasez de información sobre su
eficacia en la reducción del riesgo sobre las consecuencias cardiovasculares de la hipertensión.
Los agonistas adrenérgicos α2 reducen la presión arterial por efectos tanto en el gasto cardiaco como en la resistencia periférica. En decúbito dorsal,
cuando el tono simpático de la vasculatura es bajo, el efecto principal es una reducción en la frecuencia cardiaca y en el volumen sistólico; sin
embargo, en posición erguida, cuando la estimulación simpática a la vasculatura se incrementa normalmente, estos fármacos reducen la resistencia
vascular. Esta acción puede ocasionar hipotensión postural. La disminución del tono simpático cardiaco conduce a una reducción de la contractilidad
miocárdica y de la frecuencia cardiaca que podría favorecer la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes susceptibles.
Usos terapéuticos
Los efectos en el SNC son tales, que esta clase de fármaco no es una opción líder para la monoterapia de la hipertensión. De hecho, no hay lugar fijo
para estos fármacos en el tratamiento de la hipertensión. Reducen eficazmente la presión arterial en algunos pacientes que no han respondido
adecuadamente a combinaciones de otros fármacos. La mayor experiencia clínica se tiene con clonidina. Un estudio con moxonidina en pacientes con
hipertensión y fibrilación auricular paroxística indicó que el fármaco reducía la incidencia de fibrilación auricular (Giannopoulos et al., 2014). La
clonidina puede ser eficaz en la reducción de la hipertensión matutina en pacientes tratados con antihipertensivos estándar. En general, el
entusiasmo por los antagonistas de los receptores α2 disminuye por la ausencia relativa de pruebas que demuestran una reducción del riesgo de
eventos cardiovasculares adversos.
La clonidina se ha utilizado en pacientes hipertensos para el diagnóstico de feocromocitoma. La incapacidad de clonidina para suprimir la
concentración plasmática de norepinefrina a menos de 500 pg/mL 3 h después de una dosis oral de 0.3 mg de clonidina sugiere la presencia de tal
tumor. Una modificación de esta prueba, en que la excreción urinaria de norepinefrina y epinefrina durante la noche se mide después de la
administración de una dosis de 0.3 mg de clonidina a la hora de acostarse, puede ser útil cuando los resultados basados en las concentraciones
plasmáticas de norepinefrina son dudosos.
Efectos
CAPÍTULOsecundarios y precauciones
32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas Eschenhagen Page 22 / 40
Muchos pacientes experimentan efectos adversos persistentes y a veces intolerables con estos fármacos. La sedación y la xerostomía son efectos
secundarios prominentes. La xerostomía puede ir acompañada de sequedad de la mucosa nasal, ojos secos e hinchazón y dolor de las glándulas
La clonidina se ha utilizado en pacientes hipertensos para el diagnóstico de feocromocitoma. La incapacidad de clonidina para suprimir la
concentración plasmática de norepinefrina a menos de 500 pg/mL 3 h después de una dosis oral de 0.3 mg de clonidina sugiere la presencia de tal
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tumor. Una modificación de esta prueba, en que la excreción urinaria de norepinefrina y epinefrina durante la noche se mide después de la
administración de una dosis de 0.3 mg de clonidina a la hora de acostarse, puede ser útil cuando los resultados basados en las concentraciones
plasmáticas de norepinefrina son dudosos.
Muchos pacientes experimentan efectos adversos persistentes y a veces intolerables con estos fármacos. La sedación y la xerostomía son efectos
secundarios prominentes. La xerostomía puede ir acompañada de sequedad de la mucosa nasal, ojos secos e hinchazón y dolor de las glándulas
parótidas. En algunos pacientes pueden ser prominentes la hipotensión postural y la disfunción eréctil. La clonidina puede producir una menor
incidencia de boca seca y sedación cuando se administra por vía transdérmica, quizás porque se evitan altas concentraciones máximas. La moxonidina
tiene actividad adicional en los receptores centrales de imidazolina y puede producir menos sedación que la clonidina, pero faltan comparaciones
directas. Los efectos secundarios menos comunes del SNC incluyen trastornos del sueño con sueños o pesadillas vívidos, inquietud y depresión
(nótese el uso de antagonistas adrenérgicos α2 como la mirtazapina para tratar la depresión). Los efectos cardiacos relacionados con la acción
simpaticolítica de estos fármacos incluyen bradicardia sintomática y paro sinusal en pacientes con disfunción del nódulo SA y bloqueo AV en pacientes
con enfermedad del nódulo AV o en pacientes que toman otros fármacos que deprimen la conducción AV. Entre 15% a 20% de los pacientes que
reciben clonidina transdérmica pueden desarrollar dermatitis de contacto.
La interrupción repentina de la clonidina y los agonistas α2 adrenérgicos relacionados pueden causar un síndrome de abstinencia que consiste en
cefalea, aprensión, temblores, dolor abdominal, diaforesis y taquicardia. La presión arterial puede subir a niveles superiores a los presentes antes del
tratamiento, pero el síndrome de abstinencia puede ocurrir en ausencia de un incremento de la presión arterial más allá de la previa al tratamiento.
Los síntomas típicamente ocurren de 18 a 36 h después de que el fármaco se suspende y se asocian con un aumento de la descarga simpática, como lo
demuestran las concentraciones elevadas de catecolaminas y metabolitos en plasma y orina. No se conoce la frecuencia de aparición del síndrome de
abstinencia, pero los síntomas de abstinencia probablemente estén relacionados con la dosis y sean más peligrosos en pacientes con hipertensión
mal controlada. La hipertensión de rebote también se ha observado después de la interrupción de la administración transdérmica de clonidina (Metz
et al., 1987).
El tratamiento del síndrome de abstinencia depende de la urgencia de reducir la presión arterial. En ausencia de daño en los órganos terminales
potencialmente letal, los pacientes pueden ser tratados con el reinicio del uso de clonidina. Si se requiere un efecto más rápido, es apropiado el
nitroprusiato de sodio o una combinación de un bloqueador α y β. Los βbloqueadores no deben usarse solos en estos casos, porque pueden
acentuar la hipertensión al permitir la vasoconstricción α adrenérgica sin oposición causada por la activación del sistema nervioso simpático y por el
incremento de las catecolaminas circulantes.
Como se ha descrito hipertensión perioperatoria en pacientes en quienes se suspendió la clonidina la noche anterior a la cirugía, los pacientes
quirúrgicos que están siendo tratados con un agonista adrenérgico α2 deben ser cambiados a otro fármaco antes de la cirugía programada o deben
recibir su dosis matutina o transdérmica de clonidina antes del procedimiento. Todos los pacientes que reciben uno de estos fármacos deben ser
advertidos del peligro potencial de interrumpirlo súbitamente y los pacientes sospechosos de mal apego terapéutico no deben recibir agonistas α2
adrenérgicos para la hipertensión.
Son poco frecuentes las interacciones adversas de los fármacos con los agonistas adrenérgicos α2. Los diuréticos potencian predeciblemente el efecto
hipotensor de estos fármacos. Los antidepresivos tricíclicos pueden inhibir el efecto antihipertensivo de la clonidina, pero no se conoce el mecanismo
de esta interacción.
Reserpina
La reserpina es un alcaloide extraído de la raíz de Rauwolfia serpentina, un arbusto trepador originario de la India. Los antiguos textos ayurvédicos
hindúes describen los usos medicinales de la planta; Sen y Bose describieron su uso en publicaciones médicas de la India. Sin embargo, los alcaloides
de la rauwolfia no se utilizaron en la medicina occidental hasta mediados de la década de 1950. La reserpina fue el primer fármaco que interfirió con la
función del sistema nervioso simpático en seres humanos y su uso comenzó la era moderna de la farmacoterapia efectiva de la hipertensión. La
reserpina ya no se comercializa en Estados Unidos.
Mecanismo de acción
La reserpina se une firmemente a las vesículas de almacenamiento adrenérgicas en las neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y permanece
unida durante periodos prolongados. La interacción inhibe el transportador vesicular de catecolaminas VMAT2, de modo que las terminaciones
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su capacidad IP is 45.5.167.198
concentrar y almacenar norepinefrina y dopamina. Las catecolaminas pasan hacia el citoplasma, donde se
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas
metabolizan. En consecuencia, se libera poco o ningún Eschenhagen
transmisor
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activo de las terminaciones nerviosas, lo que da origen a una simpatectomía
farmacológica. La recuperación de la función simpática requiere la síntesis de nuevas vesículas de almacenamiento, que toma de días a semanas
después de la interrupción del fármaco. Como la reserpina agota las aminas en el SNC, así como en las neuronas adrenérgicas periféricas, es probable
reserpina ya no se comercializa en Estados Unidos.
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La reserpina se une firmemente a las vesículas de almacenamiento adrenérgicas en las neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y permanece
unida durante periodos prolongados. La interacción inhibe el transportador vesicular de catecolaminas VMAT2, de modo que las terminaciones
nerviosas pierden su capacidad de concentrar y almacenar norepinefrina y dopamina. Las catecolaminas pasan hacia el citoplasma, donde se
metabolizan. En consecuencia, se libera poco o ningún transmisor activo de las terminaciones nerviosas, lo que da origen a una simpatectomía
farmacológica. La recuperación de la función simpática requiere la síntesis de nuevas vesículas de almacenamiento, que toma de días a semanas
después de la interrupción del fármaco. Como la reserpina agota las aminas en el SNC, así como en las neuronas adrenérgicas periféricas, es probable
que sus efectos antihipertensivos estén relacionados con acciones centrales y periféricas.
Tanto el gasto cardiaco como la resistencia vascular periférica se reducen durante el tratamiento a largo plazo con reserpina.
Se dispone de pocos datos sobre las propiedades farmacocinéticas de la reserpina debido a la falta de un análisis de laboratorio capaz de detectar
bajas concentraciones del fármaco o de sus metabolitos. La reserpina que está unida a vesículas de almacenamiento aisladas no se puede eliminar
mediante diálisis, lo que indica que la unión no está en equilibrio con el medio circundante. Debido a la naturaleza irreversible de la unión de la
reserpina, es poco probable que la cantidad de fármaco en plasma tenga una relación consistente con la concentración de fármaco en el sitio de
acción. La reserpina libre se metaboliza por completo; por lo tanto, nada del fármaco original se excreta sin cambios.
La mayor parte de los efectos secundarios de la reserpina se deben a su efecto en el SNC. Los efectos adversos más comunes son la sedación y la
incapacidad para concentrarse o realizar tareas complejas. Más grave es la depresión psicótica ocasional que puede conducir al suicidio. La depresión
por lo general aparece en forma insidiosa durante muchas semanas o meses y puede no ser atribuida al fármaco por el inicio tardío y gradual de los
síntomas. La reserpina debe interrumpirse ante el primer signo de depresión. La depresión inducida por la reserpina puede durar varios meses
después de que se suspende el fármaco. El riesgo de depresión probablemente está relacionado con la dosis. La depresión es poco común, pero
puede presentarse, con dosis de 0.25 mg/d o menos. El fármaco nunca debe administrarse a pacientes con antecedentes de depresión. Otros efectos
secundarios incluyen la congestión nasal y la exacerbación de la enfermedad ulcerosa péptica, que es poco común con pequeñas dosis orales.
Usos terapéuticos
La reserpina en dosis bajas, en combinación con diuréticos, es eficaz en el tratamiento de la hipertensión, en especial en personas de edad avanzada.
Son necesarias varias semanas para lograr el máximo efecto. En pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada, se utilizó reserpina (a
0.05 mg/d) como alternativa al atenolol junto con un diurético (Perry et al., 2000; SHEP Cooperative Research Group, 1991). Sin embargo, con la
disponibilidad de fármacos más nuevos que han demostrado efectos que prolongan la vida y son bien tolerados, el uso de reserpina ha disminuido en
gran medida y ya no se recomienda para el tratamiento de la hipertensión.
VASODILATADORES
Hidralazina
La hidralazina (1hidrazinoftalazina) fue uno de los primeros fármacos antihipertensivos activos por vía oral que se comercializaron en Estados
Unidos; sin embargo, el fármaco inicialmente se utilizó con poca frecuencia debido a la taquicardia y taquifilaxis. Con una mejor comprensión de las
respuestas cardiovasculares compensadoras que acompañan al uso de vasodilatadores arteriolares, la hidralazina se combinó con fármacos
simpaticolíticos y diuréticos con mayor éxito terapéutico. Sin embargo, su utilidad en el tratamiento de la hipertensión ha disminuido notablemente
con la introducción de nuevas clases de fármacos antihipertensivos.
La hidralazina relaja directamente el músculo liso arteriolar con poco efecto sobre el músculo liso venoso. Los mecanismos moleculares que median
esta acción no están claros, pero en última instancia pueden implicar una reducción de las concentraciones intracelulares de Ca2+. Mientras que
diversos cambios en las vías de señalización celular están influenciados por la hidralazina, aún se desconocen los objetivos moleculares precisos que
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las arterias. Los mecanismos potenciales incluyen la inhibición de la liberación de Ca2+ inducida por el trifosfato de
inositol desde sitios
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liso y la activación de una vía de ácido araquidónico, COX y prostaciclina podrían explicar la sensibilidad a los NSAID (Maille et al., 2016).
Mecanismo de acción Universidad del Valle UniValle
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La hidralazina relaja directamente el músculo liso arteriolar con poco efecto sobre el músculo liso venoso. Los mecanismos moleculares que median
esta acción no están claros, pero en última instancia pueden implicar una reducción de las concentraciones intracelulares de Ca2+. Mientras que
diversos cambios en las vías de señalización celular están influenciados por la hidralazina, aún se desconocen los objetivos moleculares precisos que
explican su capacidad para dilatar las arterias. Los mecanismos potenciales incluyen la inhibición de la liberación de Ca2+ inducida por el trifosfato de
inositol desde sitios de almacenamiento intracelular, la abertura de los conductos de K+ de alta conductancia activados por Ca2+ en células de músculo
liso y la activación de una vía de ácido araquidónico, COX y prostaciclina podrían explicar la sensibilidad a los NSAID (Maille et al., 2016).
La vasodilatación inducida por hidralazina se asocia con una estimulación potente del sistema nervioso simpático, probablemente por reflejos
mediados por barorreceptores, lo que ocasiona aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, un aumento de la actividad de la renina
plasmática y la retención de líquidos. Estos efectos tienden a contrarrestar el efecto antihipertensivo de la hidralazina.
La mayor parte de los efectos de la hidralazina se limitan al aparato cardiovascular. La disminución de la presión arterial después de la administración
de hidralazina se asocia con una disminución selectiva de la resistencia vascular en las circulaciones coronaria, cerebral y renal, con menor efecto en
la piel y los músculos. Debido a la dilatación preferencial de las arteriolas sobre las venas, la hipotensión postural no es un problema común; la
hidralazina disminuye la presión arterial de manera similar en decúbito y en posición de pie.
Después de la administración oral, la hidralazina se absorbe bien a través del tubo digestivo. La hidralazina sufre Nacetilación en el intestino y el
hígado, lo que contribuye a la baja biodisponibilidad del fármaco (16% en los acetiladores rápidos y 35% en los acetiladores lentos). La tasa de
acetilación se determina genéticamente; casi 50% de la población estadounidense acetila con rapidez y 50% lo hace con lentitud. El compuesto
acetilado está inactivo; por lo tanto, la dosis necesaria para producir un efecto sistémico es mayor en los acetiladores rápidos. Debido a que la
depuración sistémica excede el flujo sanguíneo hepático, se debe presentar metabolismo extrahepático. De hecho, la hidralazina se combina
rápidamente con los ácidos αceto circulantes para formar hidrazonas y el principal metabolito recuperado del plasma es la hidrazona del ácido
pirúvico de la hidralazina. Este metabolito tiene una t1/2 más larga que la hidralazina, pero parece ser relativamente inactivo. Aunque la tasa de
acetilación es un determinante importante de la biodisponibilidad de la hidralazina, no desempeña una función importante en la eliminación
sistémica del fármaco, probablemente porque la depuración hepática es tan alta que la eliminación sistémica se encuentra sobre todo en función del
flujo sanguíneo hepático. La concentración máxima de hidralazina en plasma y el efecto hipotensor máximo del fármaco se producen entre 30 y 120
min después de la ingestión. Aunque su t1/2 en plasma es de casi 1 h, el efecto hipotensor de la hidralazina puede durar hasta 12 h. No hay una
explicación clara de esta discrepancia.
Usos terapéuticos
La hidralazina ya no es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la hipertensión debido a su perfil de efectos adversos relativamente
desfavorable. El fármaco tiene cierta utilidad como parte de las tabletas que contienen dinitrato de isosorbida en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca (cap. 33). La hidralazina puede tener utilidad en el tratamiento de algunos pacientes con hipertensión grave, puede ser parte de un
tratamiento basado en la evidencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (en combinación con nitratos para pacientes que no pueden
tolerar inhibidores de la ACE o ARB) y puede ser útil en el tratamiento de emergencias hipertensivas, en especial preeclampsia, en embarazadas. La
hidralazina debe utilizarse con gran precaución en pacientes de edad avanzada y en aquellos con hipertensión con arteriopatía coronaria debido a la
posibilidad de precipitar la isquemia miocárdica debido a la taquicardia refleja. La dosis oral habitual de hidralazina es de 25 a 100 mg cada 12 h. La
administración cada 12 h al día (no autorizada por la FDA) es tan eficaz como la administración cada 6 h para el control de la presión arterial,
independientemente del fenotipo del acetilador. La dosis máxima recomendada de hidralazina es de 200 mg/d para reducir el riesgo de síndrome
lúpico farmacoinducido.
Dos tipos de efectos adversos ocurren después del uso de la hidralazina. Los primeros, que son extensiones de los efectos farmacológicos, incluyen
cefalea, náusea, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, mareos y angina de pecho. La isquemia miocárdica puede ocurrir por aumento de la
demanda de O2 inducida por la estimulación del sistema nervioso simpático inducida por el reflejo barorreceptor. Después de la administración
parenteral a pacientes con arteriopatía coronaria, la isquemia miocárdica puede ser lo suficientemente grave y prolongada como para causar infarto
de miocardio franco. Por esta razón, la administración parenteral de hidralazina no es recomendable en pacientes hipertensos con arteriopatía
coronaria,
CAPÍTULOpacientes hipertensos
32: Tratamiento de lacon múltiples factores
hipertensión, Thomasde riesgo cardiovascular o pacientes de edad avanzada. Además, si el fármaco sePage
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puede haber retención de sal con desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva de alto gasto.
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diurético, la hidralazina se tolera mejor, aunque los efectos adversos como la cefalea todavía se describen a menudo y pueden requerir la interrupción
del fármaco.
Dos tipos de efectos adversos ocurren después del uso de la hidralazina. Los primeros, que son extensiones de los efectos farmacológicos,
Universidad incluyen
del Valle UniValle
cefalea, náusea, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, mareos y angina de pecho. La isquemia miocárdica puede ocurrir
Access por
Provided by:aumento de la
demanda de O2 inducida por la estimulación del sistema nervioso simpático inducida por el reflejo barorreceptor. Después de la administración
parenteral a pacientes con arteriopatía coronaria, la isquemia miocárdica puede ser lo suficientemente grave y prolongada como para causar infarto
de miocardio franco. Por esta razón, la administración parenteral de hidralazina no es recomendable en pacientes hipertensos con arteriopatía
coronaria, pacientes hipertensos con múltiples factores de riesgo cardiovascular o pacientes de edad avanzada. Además, si el fármaco se usa solo,
puede haber retención de sal con desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva de alto gasto. Cuando se combina con un βbloqueador y un
diurético, la hidralazina se tolera mejor, aunque los efectos adversos como la cefalea todavía se describen a menudo y pueden requerir la interrupción
del fármaco.
El segundo tipo de efecto adverso es causado por reacciones inmunitarias, de las cuales el síndrome más común es el lúpico farmacoinducido. La
administración de hidralazina también puede ocasionar una enfermedad que se asemeja a la enfermedad del suero, anemia hemolítica, vasculitis y
glomerulonefritis rápidamente progresiva. El mecanismo de estas reacciones autoinmunitarias es desconocido, aunque puede implicar la capacidad
del fármaco para inhibir la metilación del DNA (Arce et al., 2006). El síndrome lúpico farmacoinducido por lo general se presenta después de al menos
seis meses de tratamiento continuo con hidralazina y su incidencia está relacionada con la dosis, el género, el fenotipo de acetilador y el grupo étnico.
En un estudio, después de tres años de tratamiento con hidralazina, el síndrome lúpico farmacoinducido ocurrió en 10% de los pacientes que
recibieron 200 mg diarios, 5% recibió 100 mg diarios y ninguno recibió 50 mg diarios (Cameron y Ramsay, 1984). La incidencia es cuatro veces más
elevada en las mujeres que en los varones y el síndrome se observa más a menudo en los caucásicos que en los estadounidenses de raza negra. La
tasa de conversión a una prueba positiva de anticuerpos antinucleares es más rápida en los acetiladores lentos que en los acetiladores rápidos, lo que
sugiere que la causa es el fármaco original o un metabolito no acetilado. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con pruebas positivas de
anticuerpos antinucleares no desarrollan el síndrome lúpico farmacoinducido y no es necesario interrumpir la hidralazina a menos que aparezcan
características clínicas del síndrome (artralgia, artritis y fiebre). La interrupción del fármaco es todo lo que se necesita en la mayor parte de los
pacientes con el síndrome lúpico inducido por hidralazina, pero los síntomas pueden persistir en unos pocos pacientes y puede ser necesaria la
administración de corticoesteroides.
La hidralazina también puede producir una polineuropatía que responde a la administración de piridoxina. El mecanismo parece estar relacionado
con la capacidad de la hidralazina de combinarse con la piridoxina para formar una hidrazona. Este efecto secundario es inusual con dosis de 200
mg/d o menos.
Fármacos que abren los conductos de KA T P: minoxidilo
El descubrimiento en 1965 de la acción hipotensora del minoxidilo fue un avance significativo en el tratamiento de la hipertensión; el fármaco ha
demostrado ser eficaz en pacientes con las formas de hipertensión más graves y resistentes a los fármacos.
El minoxidilo no tiene actividad in vitro, pero debe ser metabolizado por la sulfotransferasa hepática a la molécula activa, NO sulfato de minoxidilo; la
formación de este metabolito activo es una vía menor en el destino metabólico del minoxidilo. El sulfato de minoxidilo relaja el músculo liso vascular
en sistemas aislados en que el medicamento original carece de actividad. El sulfato de minoxidilo activa el conducto de K+ modulado por ATP que
permite el flujo de K+ y causa hiperpolarización y relajación del músculo liso.
El minoxidilo produce vasodilatación arteriolar, esencialmente sin ningún efecto sobre los vasos de capacitancia; el fármaco se asemeja a la
hidralazina y al diazóxido en este sentido. El minoxidilo aumenta el flujo sanguíneo a la piel, el músculo estriado, tubo digestivo y al corazón más que
al SNC. El aumento desproporcionado del flujo sanguíneo al corazón puede tener una base metabólica en que la administración de minoxidilo se
asocia con un aumento reflejo de la contractilidad miocárdica y del gasto cardiaco. Este puede aumentar notablemente, hasta tres a cuatro veces. El
principal determinante de la elevación del gasto cardiaco es la acción del minoxidilo sobre la resistencia vascular periférica para mejorar el retorno
venoso al corazón; por inferencia de estudios con otros fármacos, el aumento del retorno venoso probablemente ocasiona mejora del flujo en los
lechos vasculares regionales, con una constante de tiempo rápida para el retorno venoso al corazón (Ogilvie, 1985). El aumento de la contractilidad
miocárdica mediado con actividad adrenérgica contribuye al aumento del gasto cardiaco, pero no es el factor causal predominante.
Los efectos del minoxidilo en el riñón son complejos. El minoxidilo es un vasodilatador de la arteria renal, pero la hipotensión sistémica producida por
el fármaco en ocasiones puede disminuir el flujo sanguíneo renal. La función renal por lo general mejora en pacientes que toman minoxidilo para el
tratamiento de la hipertensión, en especial si la falla renal es secundaria a hipertensión. El minoxidilo es un potente estimulador de la secreción de
renina. Este efecto está mediado por una combinación de estimulación simpática renal y activación de los mecanismos renales intrínsecos para la
regulación
CAPÍTULOde laTratamiento
32: liberación dede
renina.
la hipertensión, Thomas Eschenhagen Page 26 / 40
El descubrimiento de los conductos K+ATP en diversos tipos celulares y en mitocondrias está impulsando la consideración de moduladores de los
conductos de K+ como fármacos terapéuticos en muchas enfermedades cardiovasculares (Pollesello y Mebazaa, 2004). El minoxidilo, similar a otros
miocárdica mediado con actividad adrenérgica contribuye al aumento del gasto cardiaco, pero no es el factor causal predominante.
Los efectos del minoxidilo en el riñón son complejos. El minoxidilo es un vasodilatador de la arteria renal, pero la hipotensión sistémica
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el fármaco en ocasiones puede disminuir el flujo sanguíneo renal. La función renal por lo general mejora en pacientes que toman minoxidilo para el
tratamiento de la hipertensión, en especial si la falla renal es secundaria a hipertensión. El minoxidilo es un potente estimulador de la secreción de
renina. Este efecto está mediado por una combinación de estimulación simpática renal y activación de los mecanismos renales intrínsecos para la
regulación de la liberación de renina.
El descubrimiento de los conductos K+ATP en diversos tipos celulares y en mitocondrias está impulsando la consideración de moduladores de los
conductos de K+ATP como fármacos terapéuticos en muchas enfermedades cardiovasculares (Pollesello y Mebazaa, 2004). El minoxidilo, similar a otros
fármacos que abren los conductos de K+ATP como diazoxido, pinacidilo y nicorandilo, puede tener efectos protectores en el corazón durante la
isquemia/reperfusión (Sato et al., 2004). Pinacidilo y nicorandilo no están disponibles en Estados Unidos. También favorecen la síntesis de elastina
vascular en ratas (Slove et al., 2013), un efecto terapéutico potencialmente interesante.
El minoxidilo se absorbe bien en el tubo digestivo. Aunque las concentraciones máximas de minoxidilo en la sangre ocurren 1 h después de la
administración oral, el efecto hipotensor máximo del fármaco ocurre más tarde, tal vez porque se retrasa la formación del metabolito activo.
La mayor parte del fármaco absorbido se elimina como glucurónido; casi 20% se excreta sin cambios en la orina. El grado de biotransformación de
minoxidilo a su metabolito activo, el NO sulfato de minoxidilo, no ha sido valorado en seres humanos. El minoxidilo tiene una t1/2 plasmática de 3 a 4
h, pero su duración de acción es de 24 h y en ocasiones incluso más larga. Se ha propuesto que la persistencia del minoxidilo en el músculo liso
vascular causa esta discrepancia, pero sin conocimiento de las propiedades farmacocinéticas del metabolito activo, no se puede dar una explicación
de la duración prolongada de la acción.
Usos terapéuticos
El minoxidilo de administración sistémica se reserva para el tratamiento de la hipertensión grave que responde mal a otros fármacos
antihipertensivos, en especial en pacientes varones con insuficiencia renal. El minoxidilo se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la hipertensión
tanto en adultos como en niños. El minoxidilo nunca debe usarse solo; debe administrarse simultáneamente con un diurético para evitar la retención
de líquidos, con un fármaco simpaticolítico (p. ej., un βbloqueador) para controlar los efectos cardiovasculares reflejos y con un inhibidor del RAS
para prevenir los efectos de remodelación en el corazón. El fármaco por lo general se administra una o dos veces al día, pero algunos pacientes
pueden requerir dosis más frecuentes para un control adecuado de la presión arterial. La dosis diaria inicial de minoxidilo puede ser de tan solo 1.25
mg, que se puede aumentar gradualmente a 40 mg en una o dos dosis diarias.
Los efectos adversos del minoxidilo, que pueden ser graves, se dividen en tres categorías principales: retención de líquidos y sal, efectos
cardiovasculares e hipertricosis. La retención de sal y agua es consecuencia del aumento de la reabsorción tubular renal proximal, que es secundaria a
la reducción de la presión de perfusión renal y a la estimulación refleja de los receptores α adrenérgicos en los túbulos renales. Se pueden observar
efectos antinatriuréticos similares con los otros dilatadores arteriolares (p. ej., diazóxido e hidralazina). Aunque la administración de minoxidilo causa
mayor secreción de renina y aldosterona, este no es un mecanismo importante para la retención de sal y agua en este caso. La retención de líquidos
por lo general se puede controlar mediante la administración de un diurético. Sin embargo, las tiazidas podrían no ser suficientemente eficaces y
puede ser necesario utilizar un diurético de asa, en especial si el paciente tiene algún grado de falla renal.
Las consecuencias cardiacas de la activación mediada por barorreceptores del sistema nervioso simpático durante el tratamiento con minoxidilo son
similares a las observadas con hidralazina; hay un aumento en la frecuencia cardiaca, en la contractilidad miocárdica y en el consumo miocárdico de
O2. Por lo tanto, la isquemia miocárdica puede ser inducida por minoxidilo en pacientes con arteriopatía coronaria. Las respuestas cardiacas
simpáticas se ven atenuadas por la administración simultánea de un βbloqueador. El aumento en la secreción de renina mediado por estimulación
adrenérgica también puede mejorar con la administración de un βbloqueador o de un inhibidor de la ACE, con mejor control de la presión arterial.
El aumento del gasto cardiaco provocado por el minoxidilo tiene consecuencias adversas en los pacientes hipertensos que tienen hipertrofia de
ventrículo izquierdo y disfunción diastólica. Los ventrículos con mala distensibilidad responden mal al aumento de la carga de volumen, con un
aumento resultante en la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Esto probablemente es un factor importante en el aumento de la presión arterial
pulmonar que se observa con el tratamiento con minoxidilo (e hidralazina) en pacientes hipertensos y se agrava por la retención de sal y agua causada
por minoxidilo. En estos pacientes, el tratamiento con minoxidilo puede ocasionar insuficiencia cardiaca; el potencial para esta complicación puede
reducirse,
CAPÍTULO pero
32: no prevenirsede
Tratamiento mediante un tratamiento
la hipertensión, Thomasdiurético eficaz. El derrame pericárdico es una complicación poco común pero grave
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Notice el minoxidilo, pero la situación debe vigilarse
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estrechamente para evitar la progresión al taponamiento. Los derrames suelen desaparecer cuando se suspende el fármaco, pero pueden recidivar si
se reanuda el tratamiento con minoxidilo.
El aumento del gasto cardiaco provocado por el minoxidilo tiene consecuencias adversas en los pacientes hipertensos que Universidad del Vallede
tienen hipertrofia UniValle
ventrículo izquierdo y disfunción diastólica. Los ventrículos con mala distensibilidad responden mal al aumento de la carga de volumen, con un
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aumento resultante en la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Esto probablemente es un factor importante en el aumento de la presión arterial
pulmonar que se observa con el tratamiento con minoxidilo (e hidralazina) en pacientes hipertensos y se agrava por la retención de sal y agua causada
por minoxidilo. En estos pacientes, el tratamiento con minoxidilo puede ocasionar insuficiencia cardiaca; el potencial para esta complicación puede
reducirse, pero no prevenirse mediante un tratamiento diurético eficaz. El derrame pericárdico es una complicación poco común pero grave del
minoxidilo. El derrame pericárdico leve y asintomático no es una indicación para suspender el minoxidilo, pero la situación debe vigilarse
estrechamente para evitar la progresión al taponamiento. Los derrames suelen desaparecer cuando se suspende el fármaco, pero pueden recidivar si
se reanuda el tratamiento con minoxidilo.
Con frecuencia se observan ondas T aplanadas e invertidas en el electrocardiograma tras el inicio del tratamiento con minoxidilo. Estos no son de
origen isquémico y se observan con otros fármacos que activan los conductos de K+. El pinacidilo se asocia con un umbral de fibrilación ventricular
más bajo y un aumento de la fibrilación ventricular espontánea en el corazón isquémico canino, mientras que el minoxidilo tuvo efectos antiarrítmicos
en conejos bajo isquemia/reperfusión. Se desconoce si tales hallazgos se traducen en eventos en seres humanos.
El crecimiento excesivo del pelo ocurre en pacientes que reciben minoxidilo por un período prolongado y es probablemente una consecuencia de la
activación de los conductos de K+. El crecimiento del vello ocurre en la cara, espalda, brazos y piernas, y es particularmente agresivo en mujeres. Para
solucionar este problema se pueden utilizar sustancias depiladoras o afeitado frecuente. El minoxidilo tópico se comercializa sin receta para el
tratamiento de la calvicie masculina y el adelgazamiento y pérdida del cabello en la parte superior de la cabeza en las mujeres. El uso tópico del
minoxidilo también puede causar efectos cardiovasculares medibles en algunos individuos.
Otros efectos secundarios del fármaco son poco frecuentes e incluyen erupciones, síndrome de StevensJohnson, intolerancia a la glucosa, ampollas
serosanguinolentas, formación de anticuerpos antinucleares y trombocitopenia. El minoxidilo está contraindicado en pacientes diagnosticados con
feocromocitoma.
Nitroprusiato de sodio
Aunque el nitroprusiato de sodio se conoce desde 1850 y su efecto hipotensor en seres humanos se describió en 1929, su seguridad y utilidad para el
control a corto plazo de la hipertensión grave no se demostraron hasta mediados de la década de 1950. Varios investigadores demostraron más tarde
que el nitroprusiato de sodio también era eficaz para mejorar la función cardiaca en pacientes con insuficiencia del ventrículo izquierdo (cap. 33).
El nitroprusiato es un nitrovasodilatador que actúa liberando NO. El NO activa la vía de la guanilil ciclasaguanosina monofosfato cíclicoproteín cinasa
G, lo que conduce a vasodilatación, imitando la producción de NO por las células endoteliales vasculares, que se ve afectada en muchos pacientes
hipertensos. El mecanismo de liberación de NO del nitroprusiato no es claro y probablemente involucra tanto vías enzimáticas como no enzimáticas.
Con la nitroglicerina se desarrolla tolerancia, pero no con el nitroprusiato. La farmacología de los nitratos orgánicos, incluida la nitroglicerina, se
revisa en el capítulo 31.
El nitroprusiato dilata tanto las arteriolas como las vénulas y la respuesta hemodinámica a su administración resulta de una combinación de la
acumulación venosa y disminución de la impedancia arterial. En sujetos con función ventricular izquierda normal, la acumulación de sangre venosa
afecta al gasto cardiaco más que la reducción de la poscarga; el gasto cardiaco tiende a disminuir. Por el contrario, en pacientes con una función
ventricular izquierda gravemente deteriorada y distensión ventricular diastólica, la reducción de la impedancia arterial es el efecto predominante, lo
que ocasiona aumento del gasto cardiaco (cap. 33).
El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador no selectivo y la distribución regional del flujo sanguíneo se afecta poco por el fármaco. En general, se
mantiene el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular y aumenta la actividad de la renina plasmática. A diferencia del minoxidilo, la hidralazina, el
diazóxido y otros vasodilatadores arteriolares, el nitroprusiato de sodio por lo general causa solo un aumento leve en la frecuencia cardiaca y una
reducción general de la demanda miocárdica de O2.
ventricular izquierda gravemente deteriorada y distensión ventricular diastólica, la reducción de la impedancia arterial es el efecto predominante, lo
que ocasiona aumento del gasto cardiaco (cap. 33).
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El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador no selectivo y la distribución regional del flujo sanguíneo se afecta poco por el fármaco. En general, se
mantiene el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular y aumenta la actividad de la renina plasmática. A diferencia del minoxidilo, la hidralazina, el
diazóxido y otros vasodilatadores arteriolares, el nitroprusiato de sodio por lo general causa solo un aumento leve en la frecuencia cardiaca y una
reducción general de la demanda miocárdica de O2.
El nitroprusiato de sodio es una molécula inestable que se descompone en condiciones fuertemente alcalinas o cuando se expone a la luz. El fármaco
debe protegerse de la luz y administrarse mediante goteo intravenoso continuo para ser eficaz. Su inicio de acción es de 30 s; el efecto hipotensor
máximo ocurre en 2 min y cuando se detiene la administración del fármaco, el efecto desaparece en 3 min.
El nitroprusiato de sodio está disponible en ampollas que contienen 50 mg. El contenido de la ampolla debe disolverse en 2 a 3 mL de solución
glucosada al 5%. Debido a que el compuesto se descompone con la exposición a la luz, solo se deben utilizar soluciones frescas y la botella debe
cubrirse con material opaco. El fármaco se debe administrar como goteo continuo controlado y se debe observar al paciente de cerca. La mayoría de
los pacientes hipertensos responden a la administración de 0.25 a 1.5 μg/kg/min en goteo intravenoso continuo. Para producir hipotensión en
pacientes normotensos bajo anestesia quirúrgica, se requieren velocidades de goteo intravenoso más altas. Los pacientes que están recibiendo otros
fármacos antihipertensivos por lo general requieren menos nitroprusiato para reducir la presión arterial. Si las velocidades de administración de 10
μg/kg/min no producen una reducción adecuada de la presión arterial en 10 min, se debe reducir la velocidad de administración de nitroprusiato para
reducir los efectos tóxicos potenciales.
El metabolismo del nitroprusiato por el músculo liso se inicia por su reducción, que es seguida por la liberación de cianuro y más tarde de NO. El
cianuro es metabolizado por acción de la rodanasa hepática para formar tiocianato, que se elimina casi por completo en la orina. La t1/2 media de
eliminación para tiocianato es de tres días en pacientes con función renal normal y mucho más en pacientes con insuficiencia renal.
Usos terapéuticos
El nitroprusiato de sodio se utiliza principalmente para tratar emergencias hipertensivas, pero también se puede utilizar en situaciones en las que se
desea una reducción a corto plazo de la precarga o la poscarga cardiacas. El nitroprusiato se ha utilizado para reducir la presión arterial durante la
disección aórtica aguda; para mejorar el gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca congestiva, en especial en pacientes hipertensos con edema
pulmonar que no responde a otro tratamiento (cap. 33) y para disminuir la demanda miocárdica de O2 después de infarto agudo de miocardio.
Además, el nitroprusiato se utiliza para inducir hipotensión controlada durante la anestesia para reducir el sangrado en los procedimientos
quirúrgicos. En el tratamiento de la disección aórtica aguda, es importante administrar un βbloqueador con nitroprusiato, ya que la reducción de la
presión arterial con nitroprusiato solo puede aumentar la tasa de aumento de la presión en la aorta debido al aumento de la contractilidad
miocárdica, mejorando así la propagación de la disección.
Los efectos adversos del nitroprusiato a corto plazo se deben a una vasodilatación excesiva, con hipotensión y sus consecuencias. La monitorización
estrecha de la presión arterial y el uso de una bomba de infusión continua de velocidad variable evitarán en la mayoría de los casos una respuesta
hemodinámica excesiva al fármaco.
Con menor frecuencia, la toxicidad puede ser el resultado de la conversión del nitroprusiato en cianuro y tiocianato. La acumulación tóxica de cianuro
que conduce a acidosis láctica grave por lo general ocurre cuando el nitroprusiato de sodio se administra a una velocidad mayor de 5 μg/kg/min, pero
también puede ocurrir en algunos pacientes que reciben dosis del orden de 2 μg/kg/min durante un periodo prolongado. El factor limitante en el
metabolismo del cianuro parece ser la disponibilidad de sustratos que contienen azufre en el cuerpo (sobre todo tiosulfato). La administración
concomitante de tiosulfato sódico puede prevenir la acumulación de cianuro en pacientes que reciben dosis más altas de lo habitual de nitroprusiato
de sodio; la eficacia del fármaco no ha cambiado. El riesgo de toxicidad del tiocianato aumenta cuando se administra nitroprusiato de sodio durante
más de 24 a 48 h, en especial si hay deterioro de la función renal. Los signos y síntomas de la toxicidad por tiocianato incluyen anorexia, náusea, fatiga,
desorientación y psicosis tóxica. La concentración plasmática de tiocianato debe controlarse durante la administración por periodos prolongados de
nitroprusiato y no debe ser superior a 0.1 mg/mL. En raras ocasiones, las concentraciones excesivas de tiocianato pueden causar hipotiroidismo al
inhibir la absorción de yodo por la glándula tiroides. En pacientes con insuficiencia renal, el tiocianato se puede eliminar con facilidad mediante
hemodiálisis. Los pacientes con atrofia óptica congénita (Leber) o con ambliopía por intoxicación con tabaco tienen proporciones inusualmente altas
de cianuro/tiocianato. Estas condiciones poco frecuentes se asocian probablemente con la ausencia o el defecto de la rodanasa y el nitroprusiato de
sodio se debe2024618
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El nitroprusiato
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vasoconstricción pulmonar hipóxica y, por lo tanto, favorece la pérdida de la relación entre ventilación y perfusión.
desorientación y psicosis tóxica. La concentración plasmática de tiocianato debe controlarse durante la administración por periodos prolongados de
nitroprusiato y no debe ser superior a 0.1 mg/mL. En raras ocasiones, las concentraciones excesivas de tiocianato pueden causar hipotiroidismo al
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inhibir la absorción de yodo por la glándula tiroides. En pacientes con insuficiencia renal, el tiocianato se puede eliminar con facilidad mediante
hemodiálisis. Los pacientes con atrofia óptica congénita (Leber) o con ambliopía por intoxicación con tabaco tienen proporciones inusualmente altas
de cianuro/tiocianato. Estas condiciones poco frecuentes se asocian probablemente con la ausencia o el defecto de la rodanasa y el nitroprusiato de
sodio se debe evitar en estos pacientes.
El nitroprusiato puede empeorar la hipoxemia arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque el fármaco interfiere con la
vasoconstricción pulmonar hipóxica y, por lo tanto, favorece la pérdida de la relación entre ventilación y perfusión.
Diazóxido
El diazóxido se utilizó en el tratamiento de emergencias hipertensivas, pero perdió aceptación, al menos en parte por el riesgo de disminuciones
notables en la presión arterial cuando se utilizaron grandes dosis del fármaco en bolo. Ahora se prefieren otros fármacos para la administración
parenteral para el control de la hipertensión. El diazóxido también se administra por vía oral para tratar a pacientes con diversas formas de
hipoglucemia (cap. 51).
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN

Los métodos no farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión pueden ser suficientes en pacientes con presión arterial moderadamente
elevada. Estos métodos también pueden aumentar los efectos de los fármacos antihipertensivos en pacientes con elevaciones iniciales más marcadas
en la presión arterial. Las indicaciones y la eficacia de varias modificaciones en el estilo de vida de la hipertensión fueron revisadas en guías clínicas
recientes (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018).
Puede ser de utilidad la reducción en el peso corporal para las personas con sobrepeso moderado o con obesidad franca.
Restringir el consumo de sodio disminuye la presión arterial en algunos pacientes.
La restricción del consumo de etanol a niveles modestos (consumo diario < 20 g en mujeres, < 40 g en varones) puede disminuir la presión
arterial.
El aumento de la actividad física mejora el control de la hipertensión.
La desnervación renal puede ser efectiva en pacientes con hipertensión bien definida resistente al tratamiento (Sardar et al., 2019).
La cirugía bariátrica en individuos con sobrepeso excesivo puede normalizar la presión arterial y aumentar la esperanza de vida (Schiavon et al.,
2020).
SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS EN PACIENTES INDIVIDUALES

La elección de un fármaco antihipertensivo debe estar impulsada por el beneficio probable en un paciente individual, considerando enfermedades
concomitantes como la diabetes mellitus o la arteriopatía coronaria y los efectos adversos problemáticos de fármacos específicos. Los costos han
perdido relevancia porque las clases de fármacos antihipertensivos más importantes (inhibidores ACE/ARB, antagonista de los conductos de Ca2+,
diuréticos y βbloqueadores) están fuera de la protección de patente y están disponibles como fármacos genéricos de bajo costo.
Después de un largo debate sobre los efectos independientes de la presión arterial de ciertas clases de fármacos antihipertensivos, existe el consenso
de que la reducción de la presión arterial por sí misma es el objetivo más importante del tratamiento antihipertensivo. Esta conclusión se basa en una
serie de grandes estudios comparativos prospectivos que, en general, no mostraron diferencias importantes en el resultado dependiendo de la clase
de medicamento. Sin embargo, la evidencia actual de una mejor relación beneficio/riesgo general de los inhibidores ACE/ARB, antagonista de los
conductos de Ca2+ y los diuréticos (cuadro 32–4) han llevado a la recomendación en las guías tanto estadounidenses como europeas de que estas
cuatro clases de fármacos deben ser preferibles como fármacos de primera línea en pacientes con hipertensión esencial desprovistos de indicaciones
absolutas para otros fármacos (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018; fig. 32–2). Las guías y la evidencia para beneficios terapéuticos específicos en
grupos de pacientes especiales son la base de las recomendaciones para un grupo de opciones de fármacos en el cuadro 32–4.
CUADRO 32–4.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE ELECCIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS DE PACIENTES
ENFERMEDAD
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ARB, antagonistas de los•conductos
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de calcio
Aterosclerosis asintomática Antagonistas de los conductos del calcio

conductos de Ca2+ y los diuréticos (cuadro 32–4) han llevado a la recomendación en las guías tanto estadounidenses como europeas de que estas
cuatro clases de fármacos deben ser preferibles como fármacos de primera línea en pacientes con hipertensión esencial desprovistos de indicaciones
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absolutas para otros fármacos (Whelton et al., 2018; Williams et al., 2018; fig. 32–2). Las guías y la evidencia para beneficios terapéuticos específicos en
grupos de pacientes especiales son la base de las recomendaciones para un grupo de opciones de fármacos en el cuadro 32–4.
CUADRO 32–4.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE ELECCIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS DE PACIENTES
ENFERMEDAD FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO DE ELECCIÓN
Hipertrofia de ventrículo izquierdo ACEI, ARB, antagonistas de los conductos de calcio
Aterosclerosis asintomática Antagonistas de los conductos del calcio
Microalbuminuria ACEI, ARB
Falla renal ACEI, ARB
Antecedente de apoplejía ACEI, ARB, diuréticos
Antecedente de infarto de miocardio ACEI, ARB, βbloqueadores
Arteriopatía coronaria ACEI, ARB, βbloqueadores
Angina de pecho βbloqueadores, antagonistas de los conductos de calcio
Insuficiencia cardiaca ACEI, ARB, βbloqueadores, diuréticos, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Aneurisma aórtico βbloqueadores
Fibrilación auricular, prevención ACEI, ARB, βbloqueadores
Fibrilación auricular, control de frecuencia cardiaca βbloqueadores, antagonistas de los conductos de calcio (no dihidropiridinas)
Nefropatía en etapa terminal, proteinuria ACEI
Arteriopatía periférica ACEI, antagonistas de los conductos de calcio
Hipertensión sistólica aislada ACEI, ARB, antagonistas de los conductos de calcio, diuréticos
Síndrome metabólico ACEI, ARB, antagonistas de los conductos de calcio
Diabetes mellitus ACEI, ARB, antagonistas de los conductos de calcio, diuréticos
Diabetes mellitus con proteinuria ACEI, ARB
Hiperaldosteronismo Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
Embarazo βbloqueadores, antagonistas de los conductos de calcio, αmetildopa
Raza negra Antagonistas de los conductos de calcio, diuréticos
ACEI, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; CCB, antagonistas de los conductos de calcio. La elección de los fármacos representa una visión
combinada de nueve guías clínicas que difieren entre sí; este cuadro es una simplificación con fines didácticos (para detalles véase Kjeldsen et al., 2014).
Se deben considerar varios principios farmacológicos para optimizar el régimen de fármacos antihipertensivos.
1. Farmacocinética: la hipertensión es una enfermedad crónica, a menudo de por vida, sin síntomas importantes, pero con complicaciones graves,
haciendo del cumplimiento de los fármacos antihipertensivos un factor de máxima importancia
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muestren concentraciones plasmáticas relativamente uniformes en dosificación una vez al día, logrando un control suficiente de 24 h de la presión
arterial y relaciones de efecto entre concentraciones máximas superiores a 50%. Cuanto más larga sea la semivida, menor será la variación de las
ACEI, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; CCB, antagonistas de los conductos de calcio. La elección de los fármacos representa una visión
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combinada de nueve guías clínicas que difieren entre sí; este cuadro es una simplificación con fines didácticos (para detalles véase Kjeldsen et al., 2014).
Se deben considerar varios principios farmacológicos para optimizar el régimen de fármacos antihipertensivos.
1. Farmacocinética: la hipertensión es una enfermedad crónica, a menudo de por vida, sin síntomas importantes, pero con complicaciones graves,
haciendo del cumplimiento de los fármacos antihipertensivos un factor de máxima importancia pronóstica. Se deben elegir antihipertensivos que
muestren concentraciones plasmáticas relativamente uniformes en dosificación una vez al día, logrando un control suficiente de 24 h de la presión
arterial y relaciones de efecto entre concentraciones máximas superiores a 50%. Cuanto más larga sea la semivida, menor será la variación de las
concentraciones plasmáticas (p. ej., clortalidona en comparación con hidroclorotiazida). Se prefieren los fármacos con farmacocinética estable, es
decir, bajo potencial de interacción farmacológica y sin influencia farmacogenética (p. ej., bisoprolol en comparación con metoprolol).
2. Combinaciones de fármacos: casi 65% de los pacientes con hipertensión requieren dos o más antihipertensivos para un control suficiente de la
presión arterial. Por lo tanto, se recomienda comenzar a combinar fármacos a dosis bajas a medias en lugar de aumentar la dosis de un solo
fármaco (fig. 32–2). La prescripción de combinaciones fijas de fármacos (p. ej., un antagonista de los conductos de Ca2+ + inhibidor de la ACE o un
inhibidor de la ACE + diurético) mejora el apego terapéutico.
3. Fortaleza de la evidencia científica: los datos de los grandes estudios clínicos prospectivos proporcionan un alto nivel de confianza para una
relación riesgobeneficio provechosa y son una razón para usar combinaciones farmacológicas.
4. Consideraciones farmacodinámicas: aunque no se ha probado formalmente en estudios clínicos prospectivos, ciertas combinaciones de
fármacos tienen más sentido que otras. Los diuréticos tiazídicos aumentan las acciones antihipertensivas de todas las demás clases, pero su
combinación con inhibidores del RAS tiene sentido, ya que su efecto ahorrador de K+ y, por lo tanto, su riesgo principal se reduce con los fármacos
de esta clase.
5. Contraindicaciones y efectos adversos de los fármacos: las principales clases de antihipertensivos por lo general son bien toleradas y, en
estudios clínicos con grupo testigo con placebo, se mostraron tasas de efectos adversos similares a las del placebo, con algunas excepciones
notables que deben considerarse al elegir un fármaco específico para un paciente específico (cuadro 32–5). La tasa de efectos adversos, como la
hipotensión o la bradicardia, se puede reducir en gran medida al iniciar antihipertensivos a dosis bajas y emplear una estrategia de aumento lento
de la dosis.
6. Indicaciones absolutas: existen varias indicaciones absolutas para fármacos antihipertensivos específicos debido a otras enfermedades
cardiovasculares graves subyacentes (cuadro 32–4). Estos incluyen insuficiencia cardiaca, arteriopatía coronaria, después de infarto de miocardio,
nefropatía crónica o diabetes. Por ejemplo, un paciente hipertenso con insuficiencia cardiaca congestiva debe ser tratado idealmente con un β
bloqueador, inhibidor de ACE/antagonista de los receptores de AT1, diurético, y, en pacientes seleccionados, espironolactona debido al beneficio
de estos fármacos en la insuficiencia cardiaca congestiva, incluso en ausencia de hipertensión (cap. 33). Los inhibidores ACE/ARB deberían ser
fármacos de primera línea en el tratamiento de los individuos con diabetes con hipertensión, en vista de los beneficios bien establecidos de estos
fármacos en la nefropatía diabética.
7. Enfermedades asociadas: algunos pacientes tienen otras enfermedades que podrían influir en la elección de fármacos antihipertensivos. Por
ejemplo, un paciente hipertenso con hiperplasia prostática benigna sintomática podría beneficiarse de tener un bloqueador α1 como parte de su
programa terapéutico porque los bloqueadores α1 son eficaces en ambas enfermedades. Del mismo modo, un paciente con ataques de migraña
recurrentes podría beneficiarse particularmente del uso de un βbloqueador porque un número de medicamentos en esta clase son eficaces en la
prevención de los ataques de migraña. Las mujeres con alto riesgo de osteoporosis pueden beneficiarse del efecto del aumento de Ca2+ de los
diuréticos tiazídicos. Por otra parte, en las mujeres hipertensas embarazadas, algunos fármacos que por lo demás son poco utilizados (p. ej.,
labetalol, metildopa) pueden ser preferidos y los fármacos populares (p. ej., inhibidores de la ACE) deben evitarse debido a las preocupaciones
sobre la seguridad.
8. Antihipertensivos de segunda y tercera línea: en la mayoría de los casos, la hipertensión puede ser bien controlada con antihipertensivos de
las cuatro clases principales con o sin espironolactona a dosis bajas. Sin embargo, los pacientes con nefropatía crónica a menudo requieren el uso
adicional de fármacos como hidralazina o minoxidilo. El lugar de clonidina/moxonidina o bloqueadores α1 en el tratamiento de la hipertensión no
está bien definido.
CUADRO 32–5.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

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Inhibidores de ACE Embarazo Mujeres en edad fértil

adicional de fármacos como hidralazina o minoxidilo. El lugar de clonidina/moxonidina o bloqueadores α1 en el tratamiento de la hipertensión no
está bien definido. Access Provided by:
CUADRO 32–5.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
CLASE DE MEDICAMENTO CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA CONTRAINDICACIÓN RELATIVA/PRECAUCIONES
Inhibidores de ACE Embarazo Mujeres en edad fértil

Edema angioneurótico
Hiperpotasemia
Estenosis bilateral de la arteria renal
Antagonistas de los receptores Embarazo Mujeres en edad fértil

de angiotensina Hiperpotasemia
Estenosis bilateral de la arteria renal
Antagonista de los conductos de Taquicardia/arritmia

Ca2+ (dihidropiridinas) Insuficiencia cardiaca
Antagonistas de los conductos Bloqueo AV (grado 2–3) Administración simultánea con fármacos que se metabolizan a través de
de Ca2+ (verapamilo, diltiazem) Disfunción grave del ventrículo CYP3A4 o dependientes de glucoproteína P (p. ej., estatinas, digoxina)
izquierdo
Insuficiencia cardiaca
Diuréticos (tiazidas) Gota Síndrome metabólico

Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Disfunción eréctil
Antagonistas de los receptores Hiperpotasemia Situaciones asociadas con un mayor riesgo de hiperpotasemia
de mineralocorticoides (MRA) Creatinina sérica > 2.5 mg/100 mL en (inhibidor de la ACE, ARB, diabetes)
varones, > 2 mg/100 mL en mujeres
βbloqueadores Asma Síndrome metabólico

Bloqueo AV (grado 2–3) Intolerancia a la glucosa
Deportistas y pacientes con actividad física
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Psoriasis
Depresión
α Bloqueadores Insuficiencia cardiaca
Fármacos simpaticolíticos Depresión Disfunción eréctil

centrales Bloqueo AV (grado 2–3) Xerostomía
Las posibles contraindicaciones y precauciones mencionadas en la columna 3 no son contraindicaciones formales, sino características del paciente que deben
tomarse en consideración en forma individual y que podrían significar que no debe utilizarse dicho fármaco (p. ej., síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
en el caso de los diuréticos y βbloqueadores). De la misma forma, algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden recibir tratamiento con
βbloqueadores sin deterioro de la función pulmonar, mientras que otros pacientes pueden experimentar broncoconstricción significativa con la administración de
estos fármacos.

TRATAMIENTO DEdeLAla hipertensión,
CAPÍTULO 32: Tratamiento HIPERTENSIÓN EN ETAPA AGUDA
Thomas Eschenhagen Page 33 / 40
Las consideraciones mencionadas se aplican a los pacientes con hipertensión que necesitan tratamiento para reducir el riesgo a largo plazo, no a los
pacientes que se encuentran en situaciones que ponen en riesgo la vida a corto plazo debido a la hipertensión. Aunque los datos de los estudios
tomarse en consideración en forma individual y que podrían significar que no debe utilizarse dicho fármaco (p. ej., síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
en el caso de los diuréticos y βbloqueadores). De la misma forma, algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden recibir tratamiento con
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βbloqueadores sin deterioro de la función pulmonar, mientras que otros pacientes pueden experimentar broncoconstricción significativa con la administración de
estos fármacos.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN ETAPA AGUDA

Las consideraciones mencionadas se aplican a los pacientes con hipertensión que necesitan tratamiento para reducir el riesgo a largo plazo, no a los
pacientes que se encuentran en situaciones que ponen en riesgo la vida a corto plazo debido a la hipertensión. Aunque los datos de los estudios
clínicos son limitados, el juicio clínico favorece una rápida reducción de la presión arterial en pacientes con complicaciones de hipertensión
potencialmente letales, como encefalopatía o edema pulmonar debido a hipertensión grave. Sin embargo, la reducción rápida de la presión arterial
tiene riesgos considerables para los pacientes; si la presión arterial disminuye demasiado rápido o por periodos prolongados, el flujo sanguíneo
cerebral puede disminuir debido a adaptaciones en la circulación cerebral que protegen al cerebro de las secuelas de presiones sanguíneas muy altas.
Debe resistirse la tentación de tratar a los pacientes simplemente con base en el aumento de la presión arterial. Las decisiones terapéuticas
apropiadas deben abarcar la reacción de los órganos principales de un paciente ante presiones arteriales muy altas. Mientras que muchos fármacos
se han utilizado por vía parenteral para disminuir rápidamente la presión arterial en urgencias (incluyendo nitroprusiato, enalaprilat, esmolol,
fenoldopam, labetalol, clevidipina y nicardipina, hidralazina y fentolamina), se desconoce la importancia clínica de las diferentes acciones de muchos
de estos fármacos en estos casos (Pérez et al., 2009).
HIPERTENSIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO

Algunos pacientes con hipertensión no responden a los tratamientos antihipertensivos recomendados. Hay muchas explicaciones potenciales. Para
lograr un control estricto de la hipertensión, muchos pacientes requieren dos, tres o cuatro fármacos elegidos en forma adecuada y que se utilizan en
dosis óptimas. Al mostrar precaución excesiva e inercia terapéutica, los médicos pueden ser reacios a prescribir suficientes fármacos que aprovechen
las curvas de dosisrespuesta completas de los fármacos; por el contrario, los pacientes podrían mostrar mal apego terapéutico al régimen prescrito. A
veces, se combinan múltiples fármacos de la misma clase terapéutica que actúan por el mismo mecanismo; esto no suele ser un enfoque racional. El
consumo excesivo de sal y la tendencia de algunos fármacos antihipertensivos, en especial los vasodilatadores, a favorecer la retención de sal pueden
mitigar las disminuciones de la presión arterial; por consiguiente, el tratamiento diurético inadecuado se encuentra a menudo en pacientes con
hipertensión resistente al tratamiento. Una fracción relevante de los pacientes con hipertensión resistente tiene hiperaldosteronismo primario y se
beneficia de la adición de espironolactona diaria de 25 a 50 mg (Williams et al., 2015). Los pacientes pueden tomar fármacos de prescripción,
medicamentos de venta sin receta o preparados herbales que se oponen a las acciones de los medicamentos antihipertensivos (p. ej., NSAID,
descongestionantes simpaticomiméticos, ciclosporina, eritropoyetina, ephedra [también llamada ma huang] o regaliz). Las drogas ilegales como la
cocaína y las anfetaminas pueden aumentar la presión arterial. El médico debe preguntar acerca de los otros fármacos y complementos de un paciente
e individualizar el régimen antihipertensivo.
CUADRO DE RESUMEN DE FÁRMACOS

Datos sobre fármacos para su formulario personal: Antihipertensivos (Drug Facts for your personal formulary)
Datos sobre fármacos para su formulario personal: antihipertensivos
Fármacos
Usos terapéuticos Principales efectos tóxicos e información relevante
antihipertensivos
Diuréticos
Tiazidas Hipertensión (HTN) Primera opción para tratar la hipertensión

Clorotiazida Edema asociado con insuficiencia cardiaca La clortalidona puede ser mejor que la hidroclorotiazida en el
Hidroclorotiazida (HF), cirrosis hepática, nefropatía crónica, tratamiento de la hipertensión
Tiazídicos síndrome nefrótico Pérdida de la eficacia con tasas de filtración glomerular < 30–40
Clortalidona Diabetes insípida nefrógena mL/min (excepciones: indapamida, metolazona, xipamida)
Indapamida Cálculos renales causados por cristales de Potencia el efecto de los diuréticos de asa en la insuficiencia cardiaca
Metolazona Ca2+ (bloqueo tubular secuencial)
Xipamida Metolazona y xipamida (no aprobados en Riesgo de hipopotasemia y arritmia cuando se combina con fármacos
Downloaded 2024618 12:10 P Your IP is 45.5.167.198 que prolongan el intervalo QT
Estados Unidos) también son eficaces con
tasas de filtración Combinar con inhibidor de ACE (ACEI)/ARB o diuréticos ahorradores de
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mL/min potasio/antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para
prevenir la hipopotasemia
Hidroclorotiazida (HF), cirrosis hepática, nefropatía crónica, tratamiento de la hipertensión
Tiazídicos síndrome nefrótico Pérdida de la eficacia con tasas de filtraciónUniversidad del Valle UniValle
glomerular < 30–40
Clortalidona Diabetes insípida nefrógena mL/min (excepciones: indapamida, metolazona,
Accessxipamida)
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Indapamida Cálculos renales causados por cristales de Potencia el efecto de los diuréticos de asa en la insuficiencia cardiaca
Metolazona Ca2+ (bloqueo tubular secuencial)
Xipamida Metolazona y xipamida (no aprobados en Riesgo de hipopotasemia y arritmia cuando se combina con fármacos
Estados Unidos) también son eficaces con que prolongan el intervalo QT
tasas de filtración glomerular (GFR) < 30 Combinar con inhibidor de ACE (ACEI)/ARB o diuréticos ahorradores de
mL/min potasio/antagonistas de los receptores de mineralocorticoides para

prevenir la hipopotasemia
Diuréticos de asa Edema agudo pulmonar No es el fármaco de primera elección para tratar la hipertensión con
Bumetanida Edema asociado con insuficiencia cardiaca, función renal normal: acción demasiado corta y seguida de rebote
Furosemida cirrosis hepática, nefropatía crónica, Indicado en etapa aguda para la hipertensión maligna y tasa de
Torsemida síndrome nefrótico filtración glomerular < 30–40 mL/min
Hiponatremia La torsemida puede ser mejor que la furosemida en la insuficiencia
Hipercalcemia cardiaca
Hipertensión Riesgo de hipopotasemia y arritmia cuando se combina con fármacos
que prolongan el intervalo QT
Fármacos simpaticolíticos
β 1 bloqueadores Hipertensión No es la primera opción en la hipertensión no controlada; indicación
Atenolol Insuficiencia cardiaca (bisoprolol, clara para la angina de pecho, insuficiencia cardiaca, fibrilación
Bisoprolol metoprolol, nebivolol) auricular, etc.
Metoprolol Ampliamente utilizado para otras Bradicardia y bloqueo AV
Nebivolol indicaciones (angina, prevención de Broncoespasmo, vasoconstricción periférica
Muchos otros arritmias, control de la frecuencia en el Deterioro de la insuficiencia cardiaca aguda

aleteo auricular, migraña, etc.) Depresión
Deterioro de la psoriasis
Metabolismo polimorfo CYP2D6 (metoprolol)
Vasodilatación mediada por NO por acción de nebivolol
β bloqueadores no Hipertensión No es el fármaco de primera elección para el tratamiento de la

selectivos Migraña hipertensión
Propranolol Hiperplasia prostática benigna Efectos indeseados a través del bloqueo de los receptores β2
Bloqueadores α1 Hipertensión No es la primera opción para el tratamiento de la hipertensión
Alfuzosina Alta tasa de desarrollo de insuficiencia cardiaca (?)
Doxazosina Taquifilaxis
Prazosina Fenoxibenzamina (bloqueo irreversible α1/α2) que se utiliza para el
Terazosina tratamiento del feocromocitoma
La silodosina y tamsulosina se han aprobado para el tratamiento de la
hiperplasia prostática; deben considerarse sus efectos de reducción de
la presión arterial
Bloqueadores α 1 y Hipertensión βbloqueador de elección en pacientes con arteriopatía periférica

β Insuficiencia cardiaca (carvedilol) Entre las primeras opciones para el tratamiento de la insuficiencia
Carvedilol cardiaca
Labetalol El labetalol es un fármaco de primera elección para la hipertensión en
el embarazo
Fármacos • Hipertensión No es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la

simpaticolíticos
Downloaded 2024618 12:10 P Your IP is 45.5.167.198 hipertensión
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión, Thomas Eschenhagen
centrales Fatiga, depresión Page 35 / 40
©2024Metildopa
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Congestión nasal
Clonidina/moxonidina
Carvedilol cardiaca
Labetalol El labetalol es un fármaco de primera elección para la hipertensión
Universidad del ValleenUniValle
el embarazo Access Provided by:
Fármacos • Hipertensión No es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la

simpaticolíticos hipertensión
centrales Fatiga, depresión
Metildopa Congestión nasal
Clonidina/moxonidina
Antagonistas de los conductos de Ca2 +
Dihidropiridinas Hipertensión Dihidropiridinas de acción prolongada entre los fármacos de primera

Amlodipina Angina elección para hipertensión
Felodipina Control de la frecuencia cardiaca en Diltiazem y verapamilo: solo si se desea controlar los efectos sobre la
Isradipina fibrilación auricular (verapamilo, diltiazem) frecuencia cardiaca y la conducción AV, no en combinación con β
Lercanidipina bloqueadores; debe tenerse cuidado con
Nifedipina (liberación
Las interacciones farmacológicas mediadas por CYP3A4
prolongada)
Nitrendipina
Otros
Diltiazem, verapamilo
Inhibidores del sistema reninaangiotensina
Inhibidores de ACE Hipertensión Entre las primeras opciones para el tratamiento de la hipertensión
Benazepril Insuficiencia cardiaca El captopril, por su acción corta, es solo para el inicio del tratamiento;
Captopril Nefropatía diabética enalapril y ramipril cada 12 h.
Enalapril Tos en 5%–10% de los pacientes, angioedema
Lisinopril Hipotensión, hiperpotasemia, erupción cutánea, neutropenia, anemia,
Quinapril síndrome fetopático
Ramipril Contraindicaciones: embarazo, estenosis de la arteria renal; precaución
Moexipril en pacientes con alteración de la función renal o hipovolemia
Fosinopril Fosinopril: eliminación hepática y renal, por lo que no debe utilizarse
Trandolapril en pacientes con insuficiencia cardiaca e hipoperfusión renal
Perindopril
Antagonistas de Hipertensión Igual que los ACEI, menos tos o angioedema

los receptores de Insuficiencia cardiaca No hay evidencia de superioridad sobre los ACEI
angiotensina Nefropatía diabética En combinación con ACEI, más daño que beneficio
Candesartán Contraindicado en el embarazo
Eprosartán
Irbesartán
Losartán
Olmesartán
Telmisartán
Valsartán
Azilsartán
Inhibidores • Hipertensión Utilidad terapéutica poco clara; no hay evidencia de superioridad

directos de renina sobre los ACEI o ARB
Aliskiren la combinación con inhibidores del RAS está contraindicada
Vasodilatadores
Downloaded 2024618 12:10 P Hipertensión

Hidralazina Your IP is 45.5.167.198 No es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la
CAPÍTULO 32: Tratamiento de la Insuficiencia
hipertensión, Thomas Eschenhagen
cardiaca en estadounidenses hipertensión
Page 36 / 40
de raza negra (combinación fija con Efectos adversos: cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones,
dinitrato de isosorbida) taquicardia, mareos y angina de pecho; por lo general en combinación
directos de renina sobre los ACEI o ARB
Aliskiren la combinación con inhibidores del RAS estáUniversidad del Valle UniValle
contraindicada
Access Provided by:
Vasodilatadores
Hidralazina Hipertensión No es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la

Insuficiencia cardiaca en estadounidenses hipertensión
de raza negra (combinación fija con Efectos adversos: cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones,
dinitrato de isosorbida) taquicardia, mareos y angina de pecho; por lo general en combinación
con βbloqueadores para reducir los efectos de los reflejos
barorreceptores
Utilizar con precaución en pacientes con arteriopatía coronaria
Síndrome lúpico en dosis altas
Metabolismo polimorfo (acetilación lenta/rápida)
Minoxidilo Hipertensión Reserva antihipertensiva en pacientes con insuficiencia renal

Alopecia Retención de agua, taquicardia, angina, derrame pericárdico Se usa en
combinación con diurético, βbloqueador e inhibidor del RAS
Hipertricosis
Contraindicado en feocromocitoma
Nitroprusiato de Emergencias hipertensivas Administración intravenosa solo por periodos cortos

sodio Efectos secundarios: hipotensión
Intoxicación con cianuro
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12:10 Pof Your
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IP and side effects of combination therapy of angiotensinconverting enzyme inhibitor (benazepril) with
is 45.5.167.198
calcium antagonist
CAPÍTULO (either nifedipine
32: Tratamiento or amlodipine)
de la hipertensión, versus
Thomas highdose calcium antagonist monotherapy for systemic hypertension. Am J Cardiol
Eschenhagen Page 38, / 40
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2000, 86 Hill. All
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antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. / 40
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CAPÍTULO 32 Tratamiento de La Hipertensión

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Universidad del Valle UniValle

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Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e

CAPÍTULO 32: Tratamiento de la hipertensión

ACC: American College of Cardiology

ACE: enzima convertidora de angiotensina

AHA: American Heart Association

ARB: antagonista de los receptores de angiotensina

A T1 : receptor tipo 1 para la angiotensina II

β­bloqueador: antagonista de los receptores β­adrenérgicos

BP: presión arterial

CAD: arteriopatía coronaria

ENaC: conducto epitelial de Na+

ESC: European Society of Cardiology

HDL: lipoproteínas de alta densidad

LDL: lipoproteínas de baja densidad

MI: infarto de miocardio

MRA: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

NO: óxido nítrico

ACC: American College of Cardiology

ACE: enzima convertidora de angiotensina

AHA: American Heart Association

ARB: antagonista de los receptores de angiotensina

A T1 : receptor tipo 1 para la angiotensina II

β­bloqueador: antagonista de los receptores β­adrenérgicos

BP: presión arterial

CAD: arteriopatía coronaria

ENaC: conducto epitelial de Na+

ESC: European Society of Cardiology

HDL: lipoproteínas de alta densidad

LDL: lipoproteínas de baja densidad

MI: infarto de miocardio

MRA: antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

NO: óxido nítrico

NSAID: fármacos antiinflamatorios no esteroideos

RAS: sistema renina­angiotensina

EPIDEMIOLOGÍA Y ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

PRESIÓN ARTERIAL (PA; mmHg)

GUÍAS SOBRE DEFINICIONES DE HIPERTENSIÓN

Presión arterial en consultorio/clínica ≥ 130 ≥ 140 sistólica o

Presión arterial media diurna ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

Presión arterial media nocturna ≥ 110 ≥ 120 sistólica o

Presión arterial media diurna ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

Presión arterial media nocturna ≥ 110 ≥ 120 sistólica o

Presión media de 24 h ≥ 125 ≥ 130 sistólica o

Presión arterial media domiciliaria ≥ 130 ≥ 135 sistólica o

Presión arterial que requiere intervención > 130/80 ≥ 140/90 mmHg

Tratamiento Restringir los β­bloqueadores a los pacientes con enfermedades asociadas

Vigilancia Detectar mal apego terapéutico y poner atención en la mejoría

Principios de tratamiento antihipertensivo

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Antagonistas de renina­angiotensina (cap. 30)

Diuréticos (cap. 29)

Fármacos simpaticolíticos (cap. 13 y 14)

Antagonistas de renina­angiotensina (cap. 30)

Diuréticos (cap. 29)

Fármacos simpaticolíticos (cap. 13 y 14)

Vasodilatadores (cap. 31 y 32)

c Para la hipertensión sólo se aprobó la nifedipina de liberación extendida.

βbloqueador: antagonista de los receptores βadrenérgicos

βbloqueador: antagonista de los receptores βadrenérgicos

RAS: sistema reninaangiotensina

Tratamiento Restringir los βbloqueadores a los pacientes con enfermedades asociadas

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Antagonistas de reninaangiotensina (cap. 30)

Antagonistas de reninaangiotensina (cap. 30)

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA

La metildopa (αmetil3,4dihidroxiLfenilalanina), un análogo de 3,4dihidroxifenilalanina (DOPA), es metabolizada por la Laminoácido aromático

Antecedente de infarto de miocardio ACEI, ARB, βbloqueadores

Arteriopatía coronaria ACEI, ARB, βbloqueadores

Angina de pecho βbloqueadores, antagonistas de los conductos de calcio

Aneurisma aórtico βbloqueadores

Fibrilación auricular, prevención ACEI, ARB, βbloqueadores

Embarazo βbloqueadores, antagonistas de los conductos de calcio, αmetildopa

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βbloqueadores Asma Síndrome metabólico

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