Informe de La Anamnesis - Diagnostico

INFORME DE ANAMNESIS
I. DATOS PERSONALES
1.1. Nombres y Apellidos: R. S. T
1.2. Edad: 25
1.3. Sexo: Femenino
1.4. Grado de instrucción: Instituto Completo
1.5. Domicilio: Jr. Cahuide
1.6. Nombre de los padres y edad:
- F.F.S. V. de 45 años
- M.T.CH. de 40 años
1.7. Número de hermanos: 1/3
1.8. Lugar que ocupa entre los hermanos: 1
1.9. Religión: católica
1.10. Procedencia:
II. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL:

II.1. Descripción del ambiente
La entrevista se llevó a cabo en un entorno óptimo y acogedor. La
estancia estaba bien iluminada, con luz natural que se colaba por los
amplios ventanales, creando una atmósfera agradable y despejada. El
aire fresco y renovado circulaba libremente, aportando una sensación de
frescura y vitalidad al recinto.
Reinaba un silencio apacible, exento de ruidos o distracciones que

pudieran perturbar el transcurso de la evaluación. Los muebles
confortables y la decoración minimalista pero acogedora invitaban a
relajarse y concentrarse plenamente en el intercambio. Se respiraba un
ambiente propicio para el diálogo distendido y la reflexión serena.
Tanto el entrevistador como el entrevistado disfrutaron de ese marco

idóneo, que sin duda contribuyó a que la entrevista fluyera con
naturalidad. La calidez del entorno favoreció que ambos se sintieran
cómodos y relajados, propiciando respuestas espontáneas y una
conexión más estrecha entre los interlocutores. En definitiva, las
condiciones fueron inmejorables para entablar una conversación
enriquecedora y fructífera.
II.2. Descripción física
La evaluada es de complexión delgada y esbelta, característica de su

biotipo ectomorfo, mide aproximadamente 1.49 cm, extremidades
esbeltas, tórax estilizado y cabeza bien proporcionada guardan una
armoniosa relación con el conjunto de su cuerpo.
Viste de manera informal y cómoda, con un sencillo polo y un
pantalón largo de licra que dejan entrever su naturalidad. Su rostro,
de forma ligeramente alargada, está coronado por unos grandes ojos
de un marrón claro casi miel, que observan curiosos a través de unas
gafas de discreta montura. La frente la ciñe un despuntado cerquillo,
mientras que el resto de su cabello cae en una cascada de ondas
hasta la mitad de su espalda.
Las cejas gruesas y desaliñadas contrastan con la generosidad de
sus labios ligeramente abultados. Y realzando todos sus rasgos, una
tez morena pálida de tonos dorados que evoca los rayos del sol.
II.3. Descripción Comportamental
Durante el examen, su proceder fue sereno y con confianza. Solo en un

par de ocasiones dejó entrever ciertos nerviosismos. Sin embargo, su
semblante general fue de tranquilidad. Su disposición para el trabajo fue
apacible, aunque con momentos puntuales donde pareció dudar
ligeramente de sus propias respuestas.
No obstante, su perseverancia se mantuvo uniforme a lo largo de toda la

evaluación. Demostró una persistencia inquebrantable ante los retos
que se le presentaron, sin dejar que las dudas pasajeras minaran su
determinación por completar el examen de la mejor manera posible.
III. MOTIVO DE CONSULTA:
La examinada refiere “me siento estresada, no puedo concentrarme en

clases; constantemente me da mucho sueño, siento dolor de cabeza y
desgano, me encuentro desanimada y sobre pienso las cosas, deseando
irme lejos para jamás volver, ya que me siento sola sin el apoyo de mi
familia”.
IV. PROBLEMA ACTUAL:

La examinada refiere “no soy feliz”. Esto empezó desde que ella era una
niña de nueve años cuando se enteró que tiene agujeros en el corazón
(cardiopatía), sumado a ello escuchaba las constantes peleas de sus
padres debido a su enfermedad por la cual se sentía culpable ya que su
padre siempre la menosprecia, llegó a un punto de decirle “porque no te
mueres de una vez, para que de esa manera no nos hagas gastar tanto”.
Con el pasar de los años, su enfermedad iba avanzando; este le generaba
constantes desmayos, convulsiones y vómitos. Llegando al punto de
ocasionar una lesión cerebral que le trajo como consecuencia; olvido,
fatiga, cambios de comportamiento, cambio de estado de ánimo, cambio en
los patrones de sueño, alucinaciones auditivas y visuales, problemas con la
concentración, la atención y en sus pensamientos. Así mismo, comenta que
tiene miedo a conciliar el sueño con la luz apagada, ya que siente que
alguien la está observando. Por otro lado, siente que es una carga para su
familia, cuestionándose el por qué no puede tener una vida normal, debido
a ello, trató de quitarse la vida en varias ocasiones. Actualmente vive sola,
pero, lleva una relación de doce años, siente que su pareja es su máximo
apoyo, pero por el momento no viven juntos por motivos de trabajo,
además, refiere que sus padres constantemente la causan incomodidad, no
la apoyan al 100% en sus proyectos, porque siente que al mínimo avance
que tiene, tratan de destruir todo lo que logró. Finalmente, refiere que ha
perdido el interés por la vida y eso le está afectando la relación con su
pareja, constantemente tiene una preocupación exagerada acerca de su
presente y futuro.
V. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS:
V.1. Hipótesis 1:
La evaluada podría estar experimentando episodios de Depresión
mayor grave con episodio recurrente 296.33 (F33.2), manifestados a
través de períodos de intensificación de los síntomas depresivos,
incluyendo pensamientos suicidas, pérdida significativa de interés en
actividades, alteraciones del sueño y apetito, y un marcado deterioro en
su funcionamiento diario. Estos episodios podrían superponerse a un
estado distímico de base, exacerbados por estresores actuales como la
falta de apoyo familiar y las dificultades académicas.
V.2. Hipótesis 2:
La evaluada podría estar experimentando un trastorno de ansiedad
generalizada - (F41.1 según CIE-10 / 300.02 según DSM-5),
manifestado a través de preocupaciones excesivas e incontrolables
sobre diversos aspectos de su vida, como su salud, sus relaciones
interpersonales y su futuro. Esto podría estar exacerbado por la
presencia de síntomas físicos como fatiga, tensión muscular, dificultades
para conciliar el sueño y concentrarse, entre otros. Este trastorno podría
estar relacionado con la incertidumbre y el miedo generado por su
condición cardíaca desde temprana edad, sumado a los conflictos
familiares y la falta de apoyo emocional.
V.3. Hipótesis 3: La evaluada podría estar presentando un Trastorno

depresivo persistente (Distimia) con ansiedad moderado severo
300.4 (F34.1), caracterizado por un estado de ánimo deprimido crónico,
baja autoestima, fatiga, dificultades de concentración y síntomas
ansiosos significativos. Este cuadro clínico podría estar relacionado con
su historial de enfermedad crónica desde la infancia, el maltrato
psicológico y abandono emocional por parte de sus padres, y las
experiencias traumáticas vividas, lo que ha generado un patrón
persistente de pensamientos negativos y sentimientos de desesperanza.
VI. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

VI.1. Historia personal:
 Enfermedad crónica (cardiopatía) desde los 2 años que le ha
causado múltiples problemas de salud, hospitalizaciones e incluso
una lesión cerebral.
 Experiencias traumáticas en la infancia como el secuestro por parte
de su abuela paterna a los 2 años y 6 meses.
 Falta de apoyo emocional y maltrato psicológico por parte de sus
padres durante su enfermedad.
 Intentos de suicidio en varias ocasiones posiblemente relacionados
con su enfermedad y falta de apoyo.
 Dificultades académicas y de concentración asociadas a su
condición de salud.
 Primera relación sexual a los 20 años con su pareja actual, con quien
lleva 12 años de relación.
 Actualmente cursa estudios universitarios en enfermería.
VI.2. Historia Familiar:
 Padres estrictos y con poca comunicación/apoyo hacia ella,
especialmente su padre quien era autoritario y la menospreciaba por
su enfermedad.
 Madre que sufría problemas emocionales durante el embarazo por
conflictos con la familia del padre.
 Abuelos paternos que dificultaban la vida de la madre cuando era
pequeña.
 Buena relación con el hermano menor (9 años) pero distante con el
hermano mayor (20 años).
 Padres centrados/consintiendo a sus otros hijos actualmente,
haciéndola sentir excluida.
 Familia que no apoya sus estudios ni le brinda ayuda económica.
VII. CONCLUSIONES:
 C1: La evaluada presenta síntomas significativos que son compatibles
con un Trastorno depresivo persistente (Distimia) con ansiedad
moderado severo, sobre el cual se superponen episodios de Depresión
mayor grave recurrente. Este cuadro clínico complejo parece estar
arraigado en su historial de enfermedad crónica, experiencias
traumáticas tempranas y falta de apoyo emocional sostenido.
 C2: Los síntomas que presenta la evaluada, incluyendo el estado de
ánimo deprimido crónico, la ansiedad significativa, las ideas suicidas
recurrentes, y las dificultades de concentración y fatiga, están afectando
gravemente su funcionamiento diario, sus relaciones interpersonales y
su desempeño académico.
 C3: La persistencia y recurrencia de los síntomas, junto con los intentos
de suicidio previos, indican un alto riesgo para la salud y el bienestar de
la evaluada, requiriendo una intervención inmediata y un seguimiento
estrecho.
VIII. RECOMENDACIONES
 R1: Se recomienda iniciar un tratamiento psiquiátrico y psicológico
integral que incluya:
a) Farmacoterapia para manejar los síntomas depresivos y ansiosos.
b) Terapia Cognitivo-Conductual o Terapia Interpersonal, para abordar
los patrones de pensamiento negativos, mejorar las habilidades de
afrontamiento y fortalecer las relaciones interpersonales.
 R2: Es fundamental implementar un plan de seguridad para prevenir
intentos de suicidio, incluyendo la identificación de señales de
advertencia, estrategias de afrontamiento en momentos de crisis y
contactos de emergencia.
 R3: Se sugiere una evaluación médica completa para asegurar un
manejo adecuado de su condición cardíaca y descartar otras
complicaciones médicas que puedan estar exacerbando los síntomas
psiquiátricos.

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1.3. Sexo: Femenino

1.4. Grado de instrucción: Instituto Completo

1.5. Domicilio: Jr. Cahuide

1.6. Nombre de los padres y edad:

1.7. Número de hermanos: 1/3

1.8. Lugar que ocupa entre los hermanos: 1

1.9. Religión: católica

II. DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL:

Reinaba un silencio apacible, exento de ruidos o distracciones que

Tanto el entrevistador como el entrevistado disfrutaron de ese marco

II.2. Descripción física

La evaluada es de complexión delgada y esbelta, característica de su

Durante el examen, su proceder fue sereno y con confianza. Solo en un

No obstante, su perseverancia se mantuvo uniforme a lo largo de toda la

III. MOTIVO DE CONSULTA:

La examinada refiere “me siento estresada, no puedo concentrarme en

IV. PROBLEMA ACTUAL:

V.3. Hipótesis 3: La evaluada podría estar presentando un Trastorno

VI. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

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