MODULO PSIQUIATRIA.

JUEVES 20/11/2022

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Entrevista Psiquiátrica: Marco de la entrevista. Tipos y partes de la entrevista. Estilo de preguntas.

Historia clínica en psiquiatría: datos filatorios, motivo de consulta, antecedentes familiares y
personales, antecedentes médicos y en salud mental, historia personal. Situación actual.

Bibliografía:

Obligatoria

 Kaplan y Sadock. Tratado de Psiquiatría. Capítulo 9. Diagnóstico y psiquiatría: examen del

paciente psiquiátrico.
 Vallejo Ruiloba. Capítulo 6. Pag 189 a 214.

Opcional

 Betta. Manual de psiquiatría. Capítulo 3. Página 41 a 51

 Manual de Urgencias Psiquiátricas. Hyman. Tesar. Capítulo 1 Evaluación psiquiatra del
estado mental. Capítulo 2 Intervención en crisis. Enfoque general. Pag 3 a 20.

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La entrevista es el instrumento fundamental para poder abordar al paciente, poder hacer un

diagnóstico de situación, considerar diagnósticos presuntivos, y establecer un plan de estrategias y
tratamiento adecuado, según la psicopatología del paciente y el contexto en el que se encuentra.

Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cómodo en la entrevista. Es de suma

importancia adoptar una actitud neutra y objetiva en un tono cálido y empático, evitando la
indiferencia o frialdad. Nuestra actitud variara según la afectividad y el estado psicopatológico del
entrevistado

Obtener la confianza del paciente es un principio básico para obtener la información que nos
pueda ser útil para llegar a un diagnóstico y establecer una alianza terapéutica adecuada.

Debe seguirse una estructura, que es el esquema o escenario deseable que fundamenta los
momentos apropiados para intervenir o permanecer en silencio, de acuerdo con los objetivos de la
interacción.

Tipos de entrevistas. Estilo de preguntas

Existen diferentes tipos de entrevista y formas de ser llevadas a cabo. Esto va a depender del
contexto o dispositivos donde es llevada a cabo, es decir, la estructura dependerá si estamos en un
consultorio, si es una situación de urgencia, si estamos trabajando en un grupo terapéutico, y de la
presentación del usuario al momento de la consulta.

En la entrevista no estructurada el entrevistador sigue al paciente dejando que se desarrolle la

transferencia, en el otro extremo, la estructuración es suficiente como para obtener la anamnesis
de la enfermedad actual, los antecedentes en salud mental y realizar un examen completo del
estado mental.

Otra clasificación es entre libres y estandarizadas. Las primeras están adaptadas por el profesional.
Las estandarizadas tienen una estructura completa o parcial y especifican en grados variables su
contenido, orden y texto.

Primera entrevista diagnostica.

El proceso diagnostico puede durar varios días o incluso semanas, pero solo puede haber
una primera entrevista. Es importante que el proceso de diagnóstico abarque varias sesiones
porque permite valorara con objetividad la estabilidad y persistencia de los síntomas además del
relato del paciente. No obstante, una sola primera entrevista aporta gran cantidad de material y
nos permite pensar y plantear diagnósticos, estrategias, tiempos y objetivos de tratamientos.

DIRECCION DE LA ENTREVISTA. Toda entrevista diagnostica tiene cuatro objetivos:

1. Establecer una relación

2. Obtener información
3. Evaluar la psicopatología
4. Proporcionar una devolución al paciente.

ESTABLECER UNA RELACION.

La entrevista es un proceso de naturaleza interpersonal. La calidad de la información

depende de la confianza y el crédito que el paciente deposita en el entrevistador. Un sujeto no
revelara los detalles personales íntimos de su vida y con relevancia diagnostica a alguien en quien
no confía. EL VINCULO QUE ESTABLECE CON EL ENTREVISTADOR ES LA MANIFESTACION DE ESA
CONFIANZA Y EVIDENCIA DE QUE SE HA ESTABLECIDO UNA RELACION.

Se trata de un proceso de observación, el entrevistador observa el comportamiento no verbal,

presta atención a las dificultades y sufrimientos explícitos e implícitos y responde a ello.

También favorece la creación de un vínculo el escuchar con atención. Esto significa interrumpir lo
menos posible al menos durante los primeros 5 a 10 minutos de la entrevista.

Tomar notas es una manera de prestar atención al relato sin interrumpirlo y seguir la trayectoria
de ambigüedades, inconsistencias u otros aspectos confusos de la historia que podrían requerir
revisión y clarificación. Si esta técnica no altera la atención del entrevistador, ni el contacto visual
con el paciente, puede utilizarse sin riesgos. Si interfiere con el vínculo, debe interrumpirse.
(puede ser de buena práctica, preguntarle al paciente si le molestas o le es incómodo que estemos
escribiendo)

OBTENER INFORMACION

En general las preguntas abiertas obtendrán mayor volumen de información que cualquier otro
tipo de entrevista, pero según el cuadro del paciente, el motivo de consulta, en qué periodo de
tratamiento este, o que intervención busquemos hacer, esto va a variar, en diferentes tipos de
interrogatorios.
Interrogatorios útiles

1. Preguntas abiertas. Invitan a dar una respuesta narrativa extensa (por ej. ¿Qué quiere Ud.
decir cuando menciona estar deprimido? O ¿Cómo se manifiesta este problema?)
2. Preguntas cerradas: lleva a confesar sí o no o dar una respuesta corta (por ej. ¿perdió peso
durante el me pasado? O ¿cuándo bebió por última vez?)
3. Preguntas en eco: incitan al paciente a continuar hablando al repetir una parte de su
discurso (por ej. Paciente: “temo que ella me abandone a causa del dinero”. Entrevistador:
¿A causa del dinero?)

Las preguntas cerradas se utilizan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura.
Estos objetivos pueden salir mal con algunas preguntas cerradas, dos de las cuales pueden ser muy
problemáticas

1. Preguntas dobles: efectuar dos o más preguntas en las mismas frases (por ej. ¿tuvo usted
problemas con la alimentación y el sueño?
2. Preguntas de elección múltiple: plantear respuestas alternativas que fuerzan al paciente a
dar una que no cubre todas las posibilidades (por ej. ¿tiene usted pesadillas durante la
semana o solo durante los fines de semana?

EVALUAR LA PSICOPATOLOGIA

Toda entrevista diagnostica comprende una valoración psicopatológica (o su ausencia) a

partir de las pruebas formales de su estado mental y de las inferencias y conclusiones que se
obtienen en su transcurso.

La valoración del aspecto general, las conductas psicomotoras y en cierta medida del
estado emocional derivan de la inspección visual. Si bien algunos aspectos del pensamiento,
percepción, estado de ánimo y introspección se evidencian en las conductas interactivas del
paciente, la valoración de estos elementos, así como del juicio, estado sensorial, concentración y
memoria suelen requerir pruebas específicas para describir en forma adecuada el estado mental.

PROPORCIONAR UNA DEVOLUCION AL PACIENTE.

En general el paciente formula una pregunta implícita o explícita a final de la primera

entrevista, como “Y bien Dr. ¿qué piensa usted? ¿que tengo de malo? ¿estoy loco? ¿necesito estar
en un hospital o tomar medicamentos? ¿puedo volver a mi casa? ¿me atenderá otra vez? En
muchas personas se debe reforzar la sensación de ser comprendidos y atendidos.

CONTENIDO DE LA ENTREVISTA

El elemento básico consiste en dato identificación y demográficos, síntoma principal,

antecedentes de la enfermedad actual, antecedente en salud mental, médicos, conyugales o las
relaciones actuales y una historia detallada del desarrollo del paciente.
SINTOMAS PRINCIPAL

Iniciar la entrevista averiguando cual es el motivo que trajo al paciente al hospital. ES

IMPORTANTE RECORDAR LAS PALBRAS EXACTAS, el registro tradicional del síntoma principal se
transcribe en forma literal. (LAS PRIMERAS PALABRAS DEL PACIENTE ACERCA DE SU AFECCION
SON MUY IMPORTANES Y APORTAR MUCHO MATERIAL SOBRE EXPECTATIVAS DEPOSITADAS EN EL
PROFESIONAL Y LA MANERA EN QUE CONSIDERA SU PSICOPATOLOGIA)

ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL

Invitar al paciente a describir la evolución y cronología de sus síntomas. ¿cómo

comenzaron los problemas? ¿el inicio fue súbito o gradual? ¿qué factores desencadenantes
pueden identificarse, reflejan cambios biológicos, emocionales o del medio social?

ANTECEDENTES PSIQUAITRICOS

Preguntar sobre enfermedades psiquiátricas previas, similares o no a la actual y obtener

una historia minuciosa del tratamiento instituido para cada una. Preguntar: hospitalizaciones
previas, prestando atención a la edad, duración de la internación y tratamientos recibidos. Datos
de los periodos de terapia ambulatoria. Esta descripción del paciente revela el nivel de
introspección y motivación.

ANTECEDENTE MEDICOS

Conocer los problemas médicos actuales, todas las medicaciones, prescriptas o no, que el
paciente toma. Se debe hacer un examen general, presentando especial atención a
manifestaciones neurológicas, como cefalea, convulsiones, traumatismo cráneo, pérdida de
conciencia, cambios de la visión y episodios de desorientación o confusión. En todos los casos
debe determinarse si hay consumo de alcohol y drogas. Antecedente de exposición (transfusión,
drogadicción o conductas sexuales riesgo) o pruebas positivas para HIV.

ANTECEDENTES CONYUGALES O RELACIONES ACTUALES

Además de delinear un cuadro más complejo, la calidad de las relaciones con amigos,
familia u otros vínculos afectivos puede ser una de las fuentes de información más importantes
para diagnosticar psicopatología del eje II (personalidad), entre otras.

ANTECEDENTE DEL DESARROLLO. PRIMERA INFANCIA HASTA ADOLESCENCIA.

Si la primera entrevista es breve o transcurre en una sala de urgencias, solo pueden

puntuarse los momentos más importantes de la primera infancia, adolescencia, educación, trabajo
y otros intereses vitales. Evaluar complicaciones durante el embarazo y las características del
parto. Rendimiento escolar durante la adolescencia revela información sobre desarrollo
psicológico y social. Preguntas sobre experiencias con alcohol y drogas. (TENER EN CUENTA EL
GRADO DE ESTIMULACION QUE RECIBE POR EL MEDIO SEGÚN EL CONTEXTO)
DESARROLLO DEL ADULTO

Los temas centrales de la juventud son la educación, trabajo, relaciones sociales, búsqueda
de recreación y pasatiempos y objetivos en la vida. Determinar la extensión (escuela secundaria,
educación técnica, universidad, graduación) y calidad del rendimiento educativo.

En paciente edad mediana se debe indagar sobre temas de desarrollo, relaciones con niños
pequeños o más grandes, progresos en la carrera/estudio/trabajo, retiro/jubilación,
envejecimiento y perdidas (amigos, cónyuge o hijos). Evaluar procesos de duelo.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental consta de aspecto, conducta psicomotora, discurso,

pensamiento y percepción, estado emocional (que incluye estado de ánimo y afectividad), insight
y juicio crítico, inteligencia, sensorio, atención, concentración y memoria. Según la bibliografía,
podemos encontrar diferentes formas de ordenar la semiología psiquiátrica, es importante tener
la nuestra, para no dejar función sin evaluar y poder a la hora de evolucionar, abarcar un estado
psíquico global. Las funciones psíquicas pueden tener alteraciones tanto cuantitativas como
cualitativas, expresarse asiladamente o en la mayoría de los casos asociadas a otra alteración

Se suelen marcar los signos y síntomas positivos a la entrevista en las evoluciones, pero
son de la misma forma importantes aquellos que no están presentes, y hacen a valorar sobre todo
si hay riesgo cierto e inminente.

Aspecto: deben considerarse dos maneras: estructura global y los detalles de higiene, vestimenta y
postura. Se considera el aspecto estructural global, teniendo una impresión que le causa el
paciente: meticuloso, impactante, seductor, agradable, llamativo, desprolijo, seductor.

Conductas psicomotoras: comprende todas las conductas no verbales del paciente durante la
entrevista. La actividad psicomotora aumenta en estados de ansiedad, euforia o expansivita
anímica, psicosis o estados confusionales debido al delirium y demencia. La hipoactividad
psicomotora induce al paciente a moverse y hablar con lentitud, con menor gesticulación y una
falta general de espontaneidad. Una forma notoria de alteraciones psicomotora es la catatonia
Otras características en la psicosis son los movimientos hacia adelante y atrás que nunca logran su
objetivo (podrían representar una forma conductual concreta de ambivalencia) ecopraxia,
catalepsia, flexibilidad cérea.

Discurso: se debe observar la velocidad, ritmo del discurso, cantidad y tono, gramática y sintaxis.
La calidad del discurso permite inferir procesos idiativos y de organización cognoscitiva. Se debe
registrar si el discurso es claro, coherente y pertinente. O evidenciar si hay: circunstancialidad,
tangencialidad, discurso apresurado, bloqueo, idea original, neologismo. Existe un tipo de discurso
que es confuso, incoherente o difícil de seguir. Fuga ideas, ecolalia, y perseveracion.

Pensamiento y percepción: Los problemas están planteados por la presencia de ideas que indican
que el paciente puede ser un peligro para sí mismo, o para los demás, el deterior del juicio de
realidad y las evidencias de alteraciones perceptivas.

En toda primera entrevista diagnostica debe haber una pregunta explicita sobre ideación suicida.,
que si se plantea con tacto y sensibilidad no tiene riesgos. Tampoco se debe pasar por alto las
preguntas sobre ideas homicidas. Deben considerarse las rumiaciones, obsesiones o fobias. Se
deben objetivar presencia de delirios u otros procesos del pensamiento que indican alteraciones
del juicio de realidad. PERCEPCION DELIRANTE. IDEAS FIJAS VS SOBREVALORADAS VS DELIRANTE.

Estado emocional:

 Estado de ánimo: se refiere a las emociones predominante en el paciente. Tiene un

componente subjetivo (la propia valoración) y otro objetivo (observado o descripto
por otros). Estados emocionales: calma, felicidad, tristeza, ansiedad, depresión,
exaltación, euforia, tensión, hostilidad, ira, apatía, seriedad y efervescencia. Nivel de
estabilidad: reactividad y duración de un estado de ánimo. ESTABILIDAD: uniformidad
sobre todo durante el día, alguna depresión tiene un carácter invariable, mientras que
otras, incluso las graves, tiene una variación diurna y se disipan en forma gradual en el
transcurso del día. REACTIVIDAD: significa que un estado de ánimo en particular
cambia en respuesta a hechos o situaciones externas. La DURACION es la persistencia
durante días, semanas o aun años y tiene importancia diagnostica. Por ej.: el estado de
ánimo depresivo debe persistir durante dos semanas como mínimo para dx un
trastorno mayor, mientras que la depresión o disforia que caracterizan a la distimia
debe durar 2 años o más.
 Afecto: expresiones de las emociones. En el trascurso de una entrevista el paciente
puede experimentar y expresar numerosas emociones. EL AFECTO ESTA
REPRESENTADO POR LA CAPACIDAD O MILIMTACION PARA VARIAR LA EXPRESION
EMOCIONAL EN CONCORDANCIA CON EL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO DURANTE
LA ENTREVISTA.
o Espectro: completo, restringido
o Perfil: cambiante (fluido, monótono, lábil)
o Congruencia (es incongruente con el contenido del pensamiento o se aleja del
esperado de acuerdo con la edad y nivel social del paciente
o Intensidad de la expresión (aplanado o atenuado ante expresión emocional
ausente o reducida).

INTELIGENCIA: en las entrevistas clínicas, la inteligencia se infiere, y en general no se realizan

pruebas específicas para determinar su nivel. Lo más frecuente es evaluar el vocabulario del
paciente y su capacidad para interpretar proverbios. El vocabulario se correlaciona con el nivel
educacional, una persona muy inteligente que no recibió educación puede tener un vocabulario
limitado y utilizar un lenguaje poco complejo. La capacidad de abstraer un significado general de la
imaginería literal de un proverbio requiere que el nivel de inteligencia independiente de la
educación académica. Una interpretación pobre o concreta indica bloqueo cultural o bajo nivel
intelectual.

INSIGHT Y JUICIO. La introspección (insight) se refiere a la percepción que tiene el paciente de que
sufre un problema o enfermedad y a la comprensión no delirante de su causa o significado.
CUANDO ESTAN PRESENTES ANBOS COMPONENTES, el insight correcto y experimentado a nivel
emocional y cognoscitivo puede ser un elemento importante para el cambio de conducta. Puede
ser parcial o superficial (cuando se reconoce el problema, pero no su causa o significado),
intelectual (comprensión cognoscitiva sin aplicación práctica), incorrecto (por ej. Un paciente no
psicótico que atribuye sus problemas a la hostilidad externa cuando en realidad es el quien
provoca respuestas hostiles o furiosas)

La psicosis aguda carece de insight. La ausencia o niveles bajos también se observan en numerosas
afecciones no psicóticas, sobre todo trastornos personalidad. ANOSOGNOSIA. ANOSOGNOSIA
PSICOGENA. BELLE INDIFFERENCE.

SENSORIO. Se refiere al nivel de conciencia y orientación (autopsiquica y alopsiquica)

ATENCION Y CONCENTRACION. Atención: capacidad de centrar la percepción en un estímulo

externo o interno. Concentración: mantener la atención en un proceso de pensamiento interno.

MANERAS DE ABORDAJE:

- Pacientes deprimidos y con riesgo suicida: generalmente no pueden relatar en forma

espontánea su enfermedad debido a factores como retraso psicomotor y desesperanza.
Por lo tanto, hay q hacer preguntas más específicas sobre antecedentes y síntomas. Es
razonable que el entrevistador le comunique que es consciente de sus sentimientos. El
riesgo suicida es una preocupación especial en estos casos. Una nota, antecedentes
familiares y sobre todo los intentos previos, colocan al paciente en una categoría de alto
riesgo.

- Paciente delirante: no deben provocarse las ideas delirantes. Estas pueden considerarse
como una estrategia defensiva y de autoprotección (aunque inadaptada) contra la
ansiedad psicótica, baja autoestima o confusión. (SI EL ENTREVISTADOR INSISTE EN SU
CARÁCTER INVEROSIMIL SOLO INCREMENTARA LA ANSIEDAD DEL PACIENTE Y LA
SENSACION DE AMENAZA QUE ESTE PERCIBE REFORZARA LA IDEA, ADEMAS SE SENTIRA
ATACADO POR EL MEDICO. EL CONTACTO VISUAL DIRECTO DEBE SER INTERMITENTE MAS
QUE PORLONGADO Y EL ENTREVISTADOR DEBE ADOPTAR UNA POSTURA DEL LADO DEL
PACIENTE. LA DEMOSTRACION DE RESPETO Y COMPRENSION COGNOSCITIVA ES MAS UTIL
QUE UNA EMPATIA EMOCIONAL PROFUNDA, QUE UN PACIENTE DELIRANTE O
PARANOCIO PUEDE HALLAR INTRUSIVA O DESCONCERTANTE.

- Paciente violento: con o sin restricciones, estas entrevistas deben ser realizadas en
presencia de otra persona, en algunos casos un oficial de policía o un guardia de
seguridad. Evitar la confrontación. Evaluar manipulación (según el cuadro). Mantener una
postura terapéutica de preocupación, indagación, curiosidad y respeto.

A la hora de entrevistar y posterior a ella, tenemos diferentes formas de pensar la clínica. Una
de ellas es esquemáticamente pensando los ejes del DSM5.

Si no sabemos la estructura psíquica, debemos “inclinarnos” hacia una, para marcas

estrategias y objetivos de tratamiento. Debemos determinar si hay conciencia de enfermedad,
conciencia de situación, conciencia de síntomas.
 También poder diferenciar las características de los síntomas, si son egodistonicos (es decir, el
paciente los sufre). Por ej: trastornos de ansiedad. Evaluar ganancia secundaria, si hay satisfacción
en el síntoma. Evaluar sentimiento de culpa (es una característica que diferencia con la psicopatía).
En cambio, los síntomas egosintonico, el paciente no los sufre, o parcialmente. Por ejemplo, en los
trastornos de personalidad.

Otro paradigma para pensar la clínica puede ser desde una mirada nosografía sindromatica. Es una
categoría ateorica, la cual se divide en SINDROME: síntomas + signos, TRASTORNOS: síndrome +
curso clínico, ENFERMEDAD: etiología + síndrome + curso clínico.

¿Para qué sirven los diagnósticos? Como base conceptual, facilitar la comunicación y la toma de
decisiones sobre los tratamientos. Nos orienta sobre los pronostico, y son usados para la
investigación.

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