Psicología Clínica de Adultos y Gerontes

Unidad 2: Evaluación Psicológica de

adultos y gerontes
Entrevista Psiquiátrica – Stephen C. Scheiber
La entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo esencial para la evaluación del paciente, quien
revela lo que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatra
escucha y luego ofrece respuestas para obtener una comprensión lo más clara posible de los problemas
del paciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre ambos, se
llega, al final de la entrevista, a formular un diagnóstico sobre los problemas del paciente. Cuanto más
precisa sea la evaluación diagnóstica, más adecuada será la planificación del tratamiento.
Diagnóstico psiquiátrico
La entrevista psiquiátrica sirve de acceso a la comprensión multidimensional del paciente como
persona, puesto que se utiliza para entender lo siguiente:
 Composición psicológica del individuo.
 Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
 Influencias sociales, religiosas y culturales significativas en la vida del paciente.
 Motivaciones conscientes e inconscientes de la conducta del paciente.
 Fuerzas y debilidades del ego del paciente.
 Estrategias de afrontamiento empleadas por el paciente.
 Mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se usan.
 Sistemas de apoyo y la red social disponible para el paciente.
 Puntos vulnerables del paciente.
 Áreas de aptitudes y logros del paciente.
Se incluye además la identificación de datos referentes al paciente (filiación), la dolencia principal
(motivo de consulta), la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos y los
antecedentes sociales y familiares. También implica el examen de los sentimientos sobre
acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificación de personas importantes para él
y su relación con el paciente a lo largo de la vida, y la identificación y definición de las principales
influencias sobre su desarrollo biológico, social y psicológico. Incluso, se realiza una evaluación del
paciente en términos de los cinco ejes del DSM-IV (signos y síntomas de los trastornos psiquiátricos
primarios: eje I; trastornos del carácter/rasgos: eje II; información histórica, predisposición genética y
familiar, exploración física con las pruebas de laboratorio y los exámenes radiográficos: eje III;
intensidad del estrés psicosocial: eje IV; nivel más alto de funciones adaptativas en la actualidad y
durante el año anterior: eje V).
En el curso de la entrevista, el psiquiatra examina si el paciente muestra pensamientos y/o
conductas psicóticos y si está maquinando planes o pensamientos suicidas u homicidas. También se
evalúa la capacidad del paciente para controlar los impulsos. Si en el curso de la entrevista el psiquiatra
determina que un paciente puede constituir un peligro para sí mismo o para otros debido a un trastorno
psiquiátrico importante, está obligado a actuar.
Además de obtener información para el análisis de los datos transversales con el fin de llegar a un
diagnóstico formal y a obtener información referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la
entrevista psiquiátrica también es un hecho con potenciales efectos curativos en el que un paciente, un
individuo que sufre y que presenta signos y síntomas psiquiátricos, obtiene alivio de sus síntomas
revelándose en el contexto de una relación de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra. Se pueden
utilizar diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspección y la apertura
(autorevelación).
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En el curso de una entrevista diagnóstica el psiquiatra evalúa qué modalidades de terapia podrían
beneficiar al paciente. Esta evaluación se revisa y se actualiza periódicamente.
Consideraciones generales
Primer contacto: el contacto inicial para concertar una entrevista psiquiátrica suele ser telefónico. El
personal responsable de contestar a las llamadas debe estar entrenado en la valoración de la urgencia
de una situación clínica y en la necesidad de atención profesional inmediata. La persona que hace la
llamada puede ser el propio paciente o una tercera persona que llama en nombre de éste. Debe
obtenerse toda la información pertinente que sea posible. Ello incluye el motivo de la llamada, la
localización del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta él y la urgencia del
problema/demanda. El psiquiatra debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:
 ¿Cuáles son las circunstancias que hicieron que el paciente llamara?
 ¿Cuáles son los trastornos que manifiesta?
 ¿Quién le envía?
 ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
 ¿Qué espera obtener de la consulta con un psiquiatra?
 ¿Requiere el problema identificado la intervención profesional de un psiquiatra?
 ¿Será necesario derivar el paciente a otra parte?
Si el paciente ha sido enviado por su médico, el psiquiatra indaga acerca de cualquier problema
médico actual y sobre la medicación que esté tomando el paciente. El psiquiatra solicita permiso para
hablar con el médico del paciente a fin de discutir cuáles son los motivos de la transferencia y averiguar
si se ha pedido consulta para afrontar mejor un problema psiquiátrico concreto, o para pedirle una
evaluación psiquiátrica completa, y en último término, un tratamiento.
Si el paciente es remitido para una única visita o número limitado de visitas, el psiquiatra debe
determinar si es razonable responder a las demandas del médico en los límites temporales que éste ha
predeterminado, tiempo a menudo fijado por una tercera parte. En este sentido, se debe tener en
cuenta que muchos fármacos alterarán el estado mental del paciente (por ejemplo, agentes ansiolíticos,
antihipertensivos y fármacos anticolinérgicos); los fármacos psicotrópicos pueden influir en la patología
médica (por ejemplo, el litio y la enfermedad renal). Si el paciente acepta el tratamiento psiquiátrico se
informará al médico del mismo. Al concluir la evaluación, el psiquiatra envía al médico remitente un
resumen de los hallazgos clínicos, las conclusiones y las recomendaciones.
El psiquiatra muestra su capacidad de observador y oyente experto que se esforzará para entender
al paciente y su problema. La buena relación con un paciente empieza con el contacto inicial. Al paciente
se le informa de cuál es la mínima cantidad de tiempo que se estima necesaria para realizar una
evaluación completa, así como el tiempo máximo establecido, cuánto tiempo se le dedicará en cada
visita, durante qué período de tiempo se realizará la evaluación, cuál será el coste de cada hora de visita,
cuánto deberá pagar por cada cita a la que no acuda y si el psiquiatra piensa que podrá tratar al
paciente cuando finalice la evaluación. El psiquiatra pregunta cuándo le va mejor al paciente acudir para
hacer la evaluación y reserva unas horas de mutuo acuerdo.
Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras también las inician terceras personas. Entre éstas se
incluyen parientes, médicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes sanitarios,
supervisores laborales, y demás. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha
dicho al paciente acerca de la petición de consulta o evaluación psiquiátrica, y que averigüe lo que éste
espera de las visitas. El propósito del examen debería ser explícito. Si llama un pariente, es importante
averiguar no sólo lo que sabe el paciente sobre la llamada, sino también descubrir las razones por las
cuales éste no llama directamente. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para disuadir a los miembros
de la familia de utilizar engaño, para que el paciente acuda a una cita. A las terceras personas que
llaman al psiquiatra se les debería indicar el tipo de información que pueden esperar obtener de un
examen psiquiátrico. En muchos casos, sin el consentimiento del paciente, no se va a compartir ninguna
información (en el caso de un menor, la información puede transmitirse a los padres).
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Tiempo: la cantidad de tiempo reservado para la evaluación psiquiátrica inicial de un paciente

ambulatorio varía desde los 45 minutos para algunas evaluaciones hasta los 90 minutos para otras. Si la
evaluación se lleva a cabo en la habitación de un enfermo de un servicio médico, la duración de la
entrevista frecuentemente es menor, debido al estado físico del paciente, y pueden ser necesarias
visitas más breves pero más frecuentes. En los servicios de urgencias, la evaluación puede prolongarse,
especialmente si está en cuestión la hospitalización y se requieren datos complementarios de fuentes
no disponibles de inmediato, como los que puedan aportar los parientes o el médico que trata al
paciente, con los que se tiene que contactar por teléfono. Puede abreviarse la entrevista si, según el
criterio del psiquiatra, el hecho de prolongarla agravase el estado del pacente. Cuando sea posible el
psiquiatra debería tener cierta flexibilidad en los horarios durante la primera entrevista. En la mayoría
de los casos, las evaluaciones para la determinación de un tratamiento requieren visitas adicionales
después de la primera visita.
Entre las primeras observaciones que realiza el psiquiatra está la forma de comportarse el paciente
con respecto al tiempo. Un paciente que llega una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los que
llegan muy tarde tienen a menudo conflictos acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede aprender
mucho de cómo el paciente se comporta en este sentido en su vida explorando con él las razones de su
impuntualidad. También debe disuadir al paciente de introducir temas con gran carga emocional al final
o cerca del final de la visita inicial, a menos que esté preparado para quedarse con el enfermo más allá
del tiempo concertado. Incluso, los psiquiatras deberán ser conscientes de su propia conducta respecto
al tiempo. Si prevén que van a llegar tarde, deberían contactar con el paciente. Los incumplimientos
repetidos del horario de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren la existencia de un problema no
resuelto en la relación médico-paciente, que éste necesita explorar y corregir.
Espacio: la consideración más importante acerca del espacio en una entrevista psiquiátrica es la de
establecer la privacidad durante ésta, de modo que la entrevista transcurra en un marco en que pueda
asegurarse la confidencialidad. En ámbitos académicos, donde se utilizan equipos audiovisuales y
espejos unidireccionales con finalidad didáctica, el residente debe explicar al paciente la razón de utilizar
instrumentos de grabación, y el paciente tiene derecho a rechazar la utilización de estos elementos.
El psiquiatra procura la mayor comodidad para el paciente durante la entrevista. También reducir los
ruidos en la medida de lo posible. Las consultas con enfermos en cama de hospitales son difíciles de
llevar a cabo con una privacidad asegurada. El psiquiatra debería consultar con el personal de
enfermería si el estado médico del paciente le permite trasladarse a una habitación tranquila para evitar
las múltiples interrupciones por parte del personal hospitalario, las visitas, los teléfonos compartidos y
los compañeros de habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias.
Cuando deben realizarse entrevistas diagnósticas a niños de corta edad, es preferible utilizar una
habitación con juguetes de forma que puedan expresarse por sí mismos. Por otro lado, en los servicios
de urgencias, debería disponerse de una habitación tranquila, sin objetos extraibles (y potencialmente
peligrosos) en caso de pacientes que pueden expresar violencia o síntomas psicóticos. Además de la
privacidad y comodidad, la seguridad constituye un aspecto importante.
Notas: el propósito de tomar notas durante una entrevista psiquiátrica es el de ofrecer al psiquiatra
información precisa con la que preparar un informe sobre la entrevista. También se pueden utilizar
métodos audiovisuales. Empero, cualquier instrumento de registro debe estar a la vista del paciente, al
que se le deben dar explicaciones respecto a su empleo. El problema principal de tomar excesivas notas
es que ello puede inhibir el libre intercambio entre el paciente y el médico. El psiquiatra ocupado en
tomar notas a menudo se pierde los mensajes no verbales de los pacientes y no sigue las pistas cruciales
que aparecen durante la entrevista. Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome notas y ello
interfiere con la entrevista, éste debe abstenerse de hacerlo. Los pacientes también pueden reaccionar
ante la relativa ausencia de notas, porque están preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo que
explican y les valora. En este caso, el psiquiatra debe reflejar tal preocupación.
El psiquiatra debería resumir sus anotaciones, observaciones y conclusiones tras finalizar la
entrevista, tan pronto como fuera posible. El registro inmediato de datos e información cuando todavía
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están frescos en la mente del psiquiatra maximiza la precisión de la información y minimiza las
distorsiones y lagunas de la base de datos que se producirían si se demora la ejecución de este registro.
Las anotaciones incorporadas a la ficha del paciente suelen ser más exhaustivas después de las
entrevistas iniciales que después de las posteriores, ya que todos los datos constituyen información
nueva. En entrevistas posteriores, sólo es necesario anotar la información nueva y pertinente. El
psiquiatra debe tener cuidado con lo que escribe en un historial de hospital general, porque luego será
accesible a numerosos profesionales o terceras personas; sólo debe reflejarse la información esencial.
Interrupciones: el tiempo establecido y acordado para una entrevista con un paciente se considera
como sagrado y protegido para el paciente. Deben tomarse medidas para evitar las interrupciones. Si
alguien llama y el psiquiatra decide responder, debería dirigirse hacia la puerta y entreabrirla sólo para
que la otra persona le escuche. El psiquiatra debe colocarse de modo que el paciente no pueda ser visto.
La interacción con la persona que llama a la puerta debería ser tan breve como fuera posible. La
recepción de llamadas telefónicas debería realizarlas un administrativo, que tendría que informar al
interlocutor de que el psiquiatra está atendiendo a un paciente. Las sesiones sólo se interrumpen en
caso de emergencia.
Acompañantes: cuando un paciente viene acompañado de un familiar, el psiquiatra siempre
entrevistará primero al paciente e indicará al pariente que quizás desee hablar con él más tarde. En el
curso de la entrevista con el paciente, el psiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y
explorar los sentimientos de éste respecto a ello. El paciente debe otorgar su permiso antes de que el
psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente se niega, el psiquiatra debe respetar sus deseos.
De este modo, el psiquiatra demuestra que la parte más valorada de la relación con el paciente es la
confidencialidad. El paciente también debe dar su consentimiento para que el psiquiatra hable con
cualquier otra persona acerca de él. Una excepción a esta regla ocurre cuando el psiquiatra cree que el
paciente está en peligro inminente de dañarse a sí mismo o a otros. En estos casos, el psiquiatra le
explicará la razón por la que se ve obligado a hablar con una tercera persona sin su permiso.
Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le indicará si quiere sea en su
presencia o solo. Si el psiquiatra opta por ver a los familiares sin la presencia del paciente, es necesario
que establezca con éstos la regla básica de que al psiquiatra no le está permitido compartir ninguna
información obtenida del paciente en confidencia sin su permiso; sin embargo, sí puede compartir con el
paciente la información revelada por los familiares. Este principio se extiende más allá de la visita inicial
hasta las llamadas posteriores que pueden realizar los familiares.
Secuencia: las primeras impresiones que obtiene el psiquiatra de un paciente empiezan con el
contacto telefónico inicial. La evaluación formal de aquél se inicia con las primeras observaciones. El
psiquiatra observa la apariencia y la conducta del paciente en la sala de espera, quién está con él, cómo
responde cuando le saluda por su nombre y cómo le da la mano. Es preferible dirigirse hacia los
pacientes adultos por el apellido durante el primer encuentro, y una vez en el despacho preguntarles
que fórmula prefieren. Posteriormente, pasa con el paciente a la habitación donde tendrá lugar la
entrevista y le indica su interés mostrándose amigable pero sin hacer preguntas ni comentarios clínicos
hasta que la puerta esté cerrada.
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima al paciente a hablar, tan espontánea y abiertamente
como sea posible, sobre las razones de su visita en esta ocasión. Puede facilitar el proceso resumiendo
brevemente lo que ha llegado a conocer sobre el paciente y sus problemas, indicando que le gustaría oír
lo que le preocupa en sus propias palabras. El psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de escucha,
permitiendo que el paciente narre su historia con las mínimas interrupciones o indicaciones. En la parte
inicial de la entrevista, si el paciente deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar.
Si el paciente describe un acontecimiento significativo en su vida sin expresar ninguna emoción, el
psiquiatra preguntará «¿Cómo se siente respecto a esto?» Si describe un acontecimiento preocupante y
empieza a cerrar el puño y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntará qué siente en aquel momento. Si el
paciente niega estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle que muchas personas reaccionarían con
enfado en circunstancias similares. En ocasiones, cuando la expresión de los sentimientos resulte
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demasiado abrumadora para el paciente, el psiquiatra no debe presionarle más allá de su tolerancia
para expresarlos. Una vez el psiquiatra ha captado lo esencial de la enfermedad actual y de los
sentimientos concomitantes, centrará el enfoque hacia otros temas.
A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona. Existen numerosas
áreas de la vida del paciente que deben explorarse: sus relaciones importantes, antecedentes familiares
multigeneracionales, situación de vida actual, vida laboral, distracciones, educación, sistema de valores,
medio religioso y cultural, historia social y médica, desarrollo, historia sexual y situación legal, entre
otras. La amplitud de este material requiere varias sesiones de entrevista para poder reunir los datos
pertinentes. Con frecuencia, el psiquiatra pedirá al paciente que describa cómo es un día típico en su
vida. El psiquiatra intentará establecer el nivel más alto de funcionamiento y valorar cuando los
síntomas actuales empezaron a interferir en el funcionamiento del paciente y en qué grado.
Como regla general, el psiquiatra pasa de áreas que se suponen de valor positivo hacia a las de
interés neutral y, finalmente, a las que prevé que van a tener más carga emocional para el paciente.
Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquiatra examina las fuerzas y debilidades del paciente y
controla las respuestas para determinar las posibles áreas de conflicto. Las preguntas posteriores se
realizarán sobre la base de las respuestas ofrecidas en las cuestiones iniciales. Es decir que son las
respuestas del paciente las que guían al psiquiatra a la hora de formular preguntas sobre temas
potencialmente conflictivos.
En la parte final de la entrevista, el psiquiatra indicará al paciente el tiempo que queda. Puede
preguntarle si hay áreas importantes que no se han mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquiatra
responderá a cada una de las preguntas del paciente. Si no dispone de información suficiente para
responder a una pregunta, simplemente se lo comunicará. Hasta aquí, el psiquiatra comparte con el
paciente sus impresiones clínicas con palabras que éste pueda entender, evitando el lenguaje técnico.
A continuación se presentará el plan de tratamiento. Es importante determinar el estado físico del
paciente además de conocer si éste dispone de un seguro a terceros que pueda cubrir su atención
sanitaria. Puede estar bajo la limitación de la coyuntura de la asistencia sanitaria pública; en este caso, el
psiquiatra tendrá que informar al paciente de que los tratamientos probados pueden no ser asequibles a
ciertos pacientes debido a las limitaciones del sistema de reembolso a que éstos estén sujetos. Los
psiquiatras tienen la responsabilidad ética de intentar que los pacientes reciban una asistencia óptima.
Por otra parte, los pacientes deben decidir, dentro de las limitaciones de sus capacidades físicas, lo que
les es factible para ellos y sus familias.
Es importante observar la reacción del paciente y solicitar su conformidad respecto a un plan de
tratamiento dado. El paciente tiene el derecho de conocer los diversos tratamientos disponibles para su
trastorno. El psiquiatra compartirá con el paciente sus
recomendaciones específicas para el tratamiento y
deberá responder a las preguntas del paciente acerca de por qué cree que estas
sugerencias son las mejores. Si el paciente quiere un tratamiento alternativo, es
mejor que posponga la administración de un tratamiento
específico hasta que haya mutuo acuerdo. Existen más probabilidades de que
el paciente cumpla con el tratamiento cuando lo entiende y está de
acuerdo con él.
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La relación médico-paciente
Transferencia y contratransferencia: literatura psicoanalítica.
Alianza terapéutica: literatura psicoanalítica. El psiquiatra fomenta el desarrollo de esta alianza, y
ambas personas deben invertir en provecho de la misma, de modo que el paciente pueda beneficiarse.
Esto lo hace mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención, interés, y respeto. Los
psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas.
Sin una alianza terapéutica, los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos más
internos. Para lograrlo, algunas sugerencias son:
 Reconocer señales en el paciente.
 Lograr comodidad.
 Mostrar empatía.
 Valorar el sufrimiento del paciente en base al conocimiento que tenemos de él.
 Valorar la introspección que logró (nula en delirios, completa en fobias y parcial en
bipolaridad).
 Evitar extremos.
 Establecer objetivos acordes con lo que solicita el paciente; pero también evaluar otros
problemas.
 Reconocer los recursos, gustos y aspectos saludables del paciente.
 Demostrar pericia, por ejemplo, poniendo el problema en perspectiva social, mostrando
conocimiento sobre el trastorno, aclarando dudas, infundiendo esperanza. Esto genera
tranquilidad y confianza en el paciente.
 Equilibrio de roles.
Resistencia: literatura psicoanalítica. La resistencia consciente del paciente surge por varias razones,
como la falta de confianza hacia el psiquiatra, la vergüenza que sufre al revelar ciertos acontecimientos
y aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que
el psiquiatra le rechace. El silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este momento el
psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el paciente y animarle a verbalizar las
cuestiones difíciles de expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibilidad.
La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la
intelectualización, la generalización, la preocupación sobre una etapa de la vida, la concentración en
detalles triviales al mismo tiempo que se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las
frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilización de síntomas físicos menores como
excusa para evitar las sesiones, al llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de pagar las facturas,
las conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seducción, el pedir favores y el acting-out.
Confidencialidad: los psiquiatras están obligados, por principios éticos, a no divulgar sin el
consentimiento del paciente ninguna información que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
asumir la responsabilidad de verificar que el hecho que éstos revelen información sobre sí mismos no les
causará ningún perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar información, ya
sea al médico que le ha enviado o en un formulario, éste debe respetar dichos deseos. En los ámbitos
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hospitalarios o clínicos, se indica al paciente qué tipo de información se registrará y qué personas
podrán tener acceso a ella. En casos en los que el psiquiatra guarde información en el registro general
del hospital, sólo anotará aquella pertinente a la atención global del paciente, como la medicación
prescrita y minimizará el registro de información personal no relevante.
Sólo en aquellas situaciones en la que los pacientes están en peligro de dañarse a sí mismos o a otros
en virtud de su enfermedad mental, el psiquiatra está obligado a revelar la información que sea
necesaria con el fin de protección. Si un agente de una compañía solicita información psiquiátrica, el
psiquiatra revisará con el paciente la información que ha preparado para el agente, y obtendrá el
permiso del paciente para entregar el informe.
Técnica de entrevista
Mensajes facilitadores: el componente más
importante de la relación psiquiatra-paciente es el interés
que el psiquiatra transmite a su paciente. El elemento más
importante de la entrevista psiquiátrica es que el
psiquiatra permita al paciente relatar su historia de
manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar una
actitud de escucha atenta sin formular demasiadas
preguntas que pudieran interrumpir el curso de la
entrevista. Un posible repertorio de técnicas de entrevista que facilitarán
tanto como sea posible la comunicación sería:
 Preguntas abiertas. Refleja un tema que el psiquiatra está interesado
en explorar pero deja al paciente que elija las áreas que considere
relevantes e importantes para discutir. El
psiquiatra intenta que el paciente relate con sus
propias palabras, tanto como le sea posible, los
aspectos más significativos de su problemática.
Más adelante puede volver a completar detalles
específicos si no lo ha hecho espontáneamente el paciente.
 Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atraer la atención del paciente a los concomitantes
afectivos de sus producciones verbales. Una manera de hacerlo es repetir lo que ha dicho el
paciente y hacer hincapié en los sentimientos que acompañan a un acontecimiento indicado.
Gracias al hecho de que el psiquiatra repite con otras palabras las verbalizaciones del paciente,
éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones erróneas que pueda tener el psiquiatra
sobre el estado del paciente. Reflejando los acontecimientos recientes de la vida del paciente y
llevando la atención al componente afectivo principal, el psiquiatra demuestra su capacidad para
comprender lo que el paciente ha estado experimentado y es capaz de ayudarle a definir las
áreas sobre las que van a trabajar conjuntamente durante el tratamiento.
 Facilidades. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar
y reforzar que el paciente continúe por una línea particular de pensamiento, con las mínimas
interrupciones del flujo de las verbalizaciones del paciente. Por ejemplo, mover la cabeza, hacer
coemntarios, levantar las cejas, aguzar los oídos, inclinar la cabeza hacia el paciente y
verbalizaciones del tipo: «Ya veo», «Continúe», «¿Qué más?», « ¿Algo más?» y «Prosiga» . Las
facilidades indican al paciente que el psiquiatra está interesado en ese tema en particular y que
está atento a lo que él dice. El basarse excesivamente en una única facilitación se aproxima a la
parodia del psiquiatra y se vuelve contraproducente.
 Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos sobre
los que éste no está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Cuando el
paciente ha luchado con un tema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo
claramente al psiquiatra, éste indica su aprobación con el uso de refuerzo positivo. De este
modo, el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle
por su respuesta inicial.
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 Silencios. Pueden tener propósitos constructivos, ya que permiten que el paciente se distancie
de lo que ha estado diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensamientos, o le permiten
entender mejor el significado psicológico y el contexto de lo que ha precedido en la entrevista. El
paciente intenta a menudo agradar al psiquiatra verbalizando continuamente, con la creencia de
que el psiquiatra desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el psiquiatra
enseñe al paciente que los silencios pueden ser deseables. También debe tener presente que los
silencios pueden ser una forma de resistencia y, en estos casos, debe animar al paciente para
que siga respondiendo a estos silencios con un «Dígame lo que está pensando».
 Interpretaciones. El psiquiatra trabaja con el paciente para intentar entender sus motivaciones y
los significados de sus pensamientos, sentimientos y acciones, y ayudarle a él mismo a hacerlo.
Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de estas pautas. A esas inferencias se
les denomina interpretaciones. Existen varias técnicas que pueden usarse para ayudar al
paciente: puede conducirle hacia la autointerpretación, tomando algunos datos que el paciente
supone no relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas; el paciente puede
reunir estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias
por sí mismo; el psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias
para el paciente como hipótesis que éste puede aceptar o rechazar. Las interpretaciones
permiten a los pacientes avanzar en la comprensión de sus propias conductas, y les ayudan a ser
más conscientes de sus pautas comportamentales, les dan la oportunidad de elegir una conducta
o reaccionar de manera diferente cuando surgen situaciones similares en el futuro.
 Preguntas de comprobación. El psiquiatra detalla una lista de respuestas potenciales para el
paciente que es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el
psiquiatra cree importante conocer en situaciones concretas (por ejemplo, describir los
síntomas). El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de comprobación cuando las preguntas
abiertas no proporcionan la información necesaria y precisa datos más específicos que los que
obtiene con estas últimas.
 Redirección de la entrevista. Cuando el psiquiatra intuye que una entrevista no progresa porque
el paciente necesita concentrarse en un único tema, declara que hace falta pasar a otras áreas de
exploración. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente
información sobre aquél tema y de entender las preocupaciones y sentimientos del paciente
acerca de esa cuestión concreta.
 Transiciones. Una vez que el psiquiatra considera que tiene información suficiente sobre una
parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfacción por la comprensión de esta
parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. De esta forma el psiquiatra conducirá al
paciente de un tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica qué áreas resulta
importante que conozca el psiquiatra. La elección del orden de los temas es mejor que venga
determinada por el paciente una vez haya dado indicios de estar preparado para hablar sobre un
aspecto concreto. Mostrándose atento a la disposición del paciente a hablar sobre un tema, el
psiquiatra realizará la suave transición entre un tema y otro.
 Confidencias o autorrevelaciones. A veces el psiquiatra considerará que es importante para el
paciente que revele ciertos pensamientos, sentimientos o acciones sobre sí mismo. Estas
revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o pueden darse en
situaciones en las que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar
al paciente. El meta-mensaje del paciente al que se busca responder es «¿Tiene la experiencia
suficiente para tratarme?»
Mensajes obstructivos: tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del
paciente y obstaculizan el camino hacia el establecimiento de una relación de confianza entre el
psiquiatra y el paciente. Estas comunicaciones son técnicas de entrevista que deberían evitarse.
 Preguntas excesivamente directas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una única
respuesta. Esta técnica no permite que el paciente escoja los aspectos que más le preocupan. El
uso de preguntas excesivamente directas provoca que el paciente responda sólo a lo que
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enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por sí solo las cuestiones, prioridades
e información relevante. Así el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del
psiquiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser un interlocutor válido para el psiquiatra.
 Preguntas consecutivas: el psiquiatra formula varias preguntas a la vez. Es posible que el
paciente no sepa a qué pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una
sola y responda con un sí o un no. El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de preguntas,
sin darle la oportunidad de responder a cada una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas
sugieren que el psiquiatra no está realmente interesado en las respuestas a cada una de las
preguntas.
 Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos
acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente
insensible a lo que es importante para el paciente. El psiquiatra pasa a otros aspectos que quiere
tratar y no investiga cuestiones de preocupación inmediata para el paciente, y éste se queda con
la sensación de que el psiquiatra no está interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema
prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se
siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con él.
 Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su autoridad
diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener
información suficiente y sin comprometer al
paciente a buscar soluciones a sus propios
problemas. En lugar de investigar cuál puede ser la
etiología del problema del paciente y obtener detalles de lo que puede
estar ocurriendo en su vida, el psiquiatra avanza una serie de
soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas para él. Este tipo de
consejo prematuro provoca que el paciente
reaccione con resentimiento y obstaculiza su
relación con el psiquiatra.
 Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo
puede o no ocurrir, o bien tiene insuficiente información para llegar a
esa conclusión, o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo
contrario, está infundiendo falsos ánimos en el
paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza que
tiene el paciente en el psiquiatra.
 Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o
para, un paciente sin revisar el motivo y sin
obtener su consentimiento, supone erróneamente que el paciente
acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus
servicios. El psiquiatra supone que el paciente
confía implícitamente en su juicio clínico sobre el diagnóstico y conoce
el tratamiento preciso que le ayudará sin que aquél cuestione su
autoridad. Excepto en situaciones de emergencia que supongan una
amenaza para la vida, el psiquiatra es un médico que está obligado a
describir lo que planea hacer el paciente, y no
sólo obtener el consentimiento por adelantado,
sino también inducir su cooperación.
 Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar
haciendo una pregunta, el mensaje subyacente es
de crítica, burla o enfado con el paciente.
 Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma
de burlarse de un paciente es criticarle, aunque
creyendo erróneamente que está haciendo una
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interpretación. En este caso el psiquiatra utiliza un término diagnóstico para etiquetar al

paciente, que, al mismo tiempo le hace pensar a éste que es perjudicial. Coloca así al paciente en
una postura defensiva al mismo tiempo que cree erróneamente que está interpretando su
conducta.
 Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las
contradicciones de las verbalizaciones del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia
trampa. Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente está enfadado;
está molesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una contracción.
 Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de
un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje
corporal para indicar su desaprobación. El paciente capta los indicios no verbales de
desaprobación. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta
del psiquiatra causa sentimientos de baja autoestima en aquél y le hace sentirse degradado.
Situaciones de entrevista específicas
El psiquiatra aprende a adaptar sus métodos y estilos de entrevista según las múltiples variables que
presenta cualquier paciente, incluyendo los problemas psiquiátricos concretos.
 Entrevista al paciente delirante: el psiquiatra investiga si el paciente ha actuado alguna vez a
partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo. El examen que hace el psiquiatra de las
creencias delirantes del paciente proporcionará una información importante sobre sus conflictos
psicodinámicos subyacentes. También observará cómo se defiende ante realidades dolorosas de su vida
y cómo utiliza el sistema delirante para protegerse. Investiga cuáles fueron los estresores precipitantes
en la vida del paciente que le llevaron a la formación de estos delirios.
Lo más corriente es que al paciente que delira le lleve a la consulta una tercera persona, en contra
de su voluntad. Es importante que el psiquiatra reconozca empáticamente los deseos de un paciente de
no estar enfermo, pero que remarque cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él. El error
más frecuente es intentar convencer al paciente de que sus falsas creencias no tienen sentido, pero este
enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra respecto
al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner en duda abiertamente su veracidad.
Sólo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio el psiquiatra debería apoyar estas dudas. El
paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clínico. Es preferible que el psiquiatra se
centre en otros signos y síntomas para los que el paciente desea ayuda. Muchas veces, a medida que
mejora el estado clínico global del paciente, deja de hablar de sus creencias delirantes.
 Entrevista al paciente deprimido, potencialmente suicida: la depresión puede ser un trastorno
psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas. La evaluación de
la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el porte y
postura generales del paciente están lentificados. El paciente anda despacio, cabizbajo, y le falta
espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresión agitada o con ansiedad, retorciéndose las
manos y dando zancadas sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan una depresión retardada, con
lentitud de los movimientos espontáneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, respondiendo
el paciente a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de
expresiones faciales está embotado y, otras veces, el paciente puede llorar o resistirse a las lágrimas.
No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresión. A menudo ofrecen indicios a través
de sus verbalizaciones que indican una sensación de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y
las verbalizaciones de un paciente deprimido están lentificados. A menudo siguen un patrón de voz
monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan una culpabilidad excesiva, sentimientos de pérdida de
autoestima y de autoconfianza, y una falta generalizada de interés sobre actividades en las que el
paciente había participado anteriormente. Estos pacientes presentan una baja energía y sus contactos
sociales son reducidos. El psiquiatra adopta un papel activo al entrevistar a un paciente deprimido. Le
anima a verbalizar lo que está experimentando. Empatiza con el dolor y la angustia mentales que
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experimenta. Pocas veces resultan útiles los silencios prolongados del psiquiatra, que no deberían
fomentarse.
Debido a que el paciente presenta a menudo múltiples manifestaciones físicas que forman parte de
la depresión, el psiquiatra debe explorar los problemas con el sueño, el apetito, los hábitos intestinales,
el funcionamiento sexual y los síndromes dolorosos, entre otros. Explora la naturaleza de estas
alteraciones y el modo en que interfieren en el funcionamiento del paciente. En la exploración sobre los
orígenes de una depresión, el psiquiatra busca las pérdidas y separaciones significativas en la vida del
paciente.
Con todo paciente deprimido, es imprescindible que el psiquiatra explore los riesgos de suicidio. No
debe ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio con un paciente deprimido, al temer que pueda estar
imbuyendo una idea que quizás no haya tenido u ofenderle. Por el contrario, dichas preguntas
constituyen un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra averigüe la clase de pensamientos
que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos pensamientos,
qué planes tiene actualmente y qué le ha impedido llevar a cabo estos planes. «¿Le han ido alguna vez
tan mal las cosas que ha pensado en poner fin a su vida?»; «¿Le han ido alguna vez tan mal las cosas que
ha pensado en poner fin a su vida?»; «¿Ha pensado últimamente en poner fin a su vida?» Aquí el interés
no sólo se centra en los pensamientos y acciones, sino también en la capacidad del paciente para
controlar estos impulsos. «¿Qué es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes?» Indagando acerca
del tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio del
paciente. También llega a conocer lo que significa el suicidio para un paciente en concreto.
 Entrevista al paciente psicosomático: el paciente con una enfermedad psicosomática suele ser
remetido por su médico general y pocas veces busca consulta psiquiátrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le envíen a la consulta psiquiátrica por estar «loco» o porque el médico no cree que
tenga una razón legítima que explique sus dolencias. Es importante que el psiquiatra hable con el
médico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que observe qué cuestiones
clínicas quiere que trate en su consulta.
Después de presentarse e identificarse como psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que le
llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, explora con él su comprensión de las razones por las que el
médico pidió una consulta psiquiátrica. El psiquiatra muestra su interés en las dolencias físicas del
paciente, así como en cualquier problema emocional concomitante; mantendrá el seguimiento del
paciente. Al revisar con el paciente su historia médica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrés
psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos del paciente. Investiga los signos autonómicos
de malestar durante la entrevista y pregunta acerca de los sentimientos del paciente con respecto a
estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias específicas
que ocurrían en la vida del paciente cuando empezó a mostrar síntomas, cualquier acontecimiento
significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente experimentó al iniciarse la enfermedad. El
psiquiatra se pregunta cómo pueden estar interfiriendo los síntomas del paciente en su nivel de
funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus síntomas. El psiquiatra explora lo
que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y, en qué
medida los síntomas interferirán en su vida futura. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el
paciente esté dispuesto a aceptar la importancia del impacto de las reacciones emocionales y su
influencia en las dolencias físicas.
 Entrevista al paciente anciano: con frecuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velocidad de la
entrevista, y en lugar de realizar una entrevista prolongada, puede que sea necesario realizar varias
entrevistas breves. Deben prestar una atención especial a cualquier limitación física, sea sensorial,
motora, de coordinación, extrapiramidal u otras. También se deberá hablar en un tono claro y alto.
Puede que los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala, y a menudo, es
conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano como señal de tranquilidad.
Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respiratorias requieren una atención especial para
evitar que se angustien demasiado en una sesión individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar la
mediación prescrita y la que se toma sin prescripción para considerar cualquier interacción
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farmacológica, así como ser consciente de las influencias que ésta puede ejercer en el estado mental y la
conducta del anciano al momento de la entrevista.
 Entrevista al paciente violento: los pacientes que manifiestan conductas violentas se ven con
más frecuencia en servicios hospitalarios de urgencias. Una de las primeras decisiones que debe tomar
el psiquiatra es si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes de que la policía le saque las
esposas, el psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto
con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad,
pide que se le aloje en una habitación tranquila donde pueda mantenérsele controlado antes de
proseguir la entrevista. Las medidas de seguridad pueden ser físicas o químicas. El psiquiatra debe
hablar primero con el paciente que pueda comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las
medidas de seguridad. La entrevista suele realizarse en presencia de un oficial de seguridad, puesto que
el uniforme a menudo suele disuadir al paciente de llevar a la acción sus impulsos.
El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento. Dejará que éste sepa cuando está asustado
por su conducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. Esto
hasta que se considera que su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos ni para los demás. El factor
clave en el abordaje de los pacientes violentos es la seguridad. En todos los hospitales se recomienda
disponer de un plan de acción de emergencia para el trato de los pacientes violentos, con el personal de
enfermería entrenado para ayudar a controlar su conducta.
 Entrevista a los familiares: es importante obtener el consentimiento del paciente antes de
entrevistar a los familiares. El entrevistar a los familiares puede tener varias funciones útiles. Las
observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca de
su situación de vida actual, su conocimiento de la familia, el conocimiento de su pasado y su
enumeración de los momentos claves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diagnóstico y facilitar
la comprensión del paciente. Los familiares también pueden servir como aliados valiosos en el proceso
de tratamiento. Pueden aprender a reconocer pronto los signos de descompensación y buscar ayuda
para prevenir una descompensación mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar a
que se cumplan, como por ejemplo ayudando a que se retome la medicación, y trabajar con el paciente
y con el psiquiatra, indicando los cambios significativos en el estado de aquél.
El psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente. La
participación del familiar es contingente con el conocimiento y el acuerdo de que el psiquiatra no puede
hacer conocer a un pariente el material que el paciente le presente, sin su consentimiento. Por otra
parte, el psiquiatra puede hacer partícipe al paciente de cualquier material que presente un familiar.

Historia Clínica Psiquiátrica – Stephen C. Scheiber

La anamnesis incluye información acerca del paciente como persona, la dolencia principal, la
enfermedad actual, la adaptación premórbida, su pasado, su historial médico, los antecedentes
familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra
obtiene todo el material necesario para llegar a un diagnóstico diferencial. Con entrevistas posteriores
matiza su diagnóstico de trabajo y examina las influencias de los factores biológicos, psicológicos,
culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. Durante la elaboración de la anamnesis, se
evalúan las autopercepciones del mismo, la percepción de sus experiencias, además de las percepciones
del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y la relación terapéutica deseada.
Cuando se registra la información se utiliza un formato específico, el cual establece cómo
confeccionar el historial del paciente, e incluye lo siguiente:
1. Identificación del paciente:
El psiquiatra empieza haciendo un informe breve de quién es el paciente, incluyendo lo siguiente:
 Nombre completo.
 Edad.
 Orígenes nacionales/étnicos.
 Filiación religiosa.
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 Estado civil y número de hijos.

 Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en paro).
 Situación de vida.
 Número total de hospitalizaciones (en cada caso el nombre del hospital), incluidas las
hospitalizaciones no psiquiátricas.
 Número total de hospitalizaciones para el problema que presenta (si es que ha estado
hospitalizado).
 Nombre y número de teléfono de su médico de medicina general.
2. Procedencia:
El psiquiatra describe por qué el paciente vino a verle, quién lo remitió y cómo llegó. Si un paciente
ha sido remitido por un profesional, se indicarán el nombre y número de teléfono de este agente. Si al
paciente lo llevó una tercera persona, el psiquiatra indica de quien se trata y qué relación tiene con el
paciente. El psiquiatra anotará sus juicios sobre la fiabilidad de este informador.
3. Motivo de consulta:
En el inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha
decidido buscar ayuda. Si el paciente está demasiado alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo
que haya dicho una tercera persona, que se identifica. La queja principal no siempre resulta evidente en
la primera entrevista, especialmente en pacientes con antecedentes prolongados y complejos.
4. Historia de la enfermedad actual:
El psiquiatra registra la cronología de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los síntomas
hasta el momento presente. Si los pacientes son capaces de explicar coherentemente sus problemas, el
psiquiatra pregunta cuándo empezaron los síntomas. Indica el nivel más alto de funcionamiento del
paciente y describe cómo interfirieron sus problemas con su funcionamiento óptimo. El psiquiatra
examina el funcionamiento del paciente en las esferas biológica, psicológica y social, documenta todos
los síntomas relevantes que presenta el enfermo, también anota hechos desencadenantes en el
momento en que se iniciaron los síntomas, y valora los beneficios secundarios de los síntomas del
paciente (pero no confronta al paciente con estos hallazgos).
5. Antecedentes psiquiátricos personales:
El psiquiatra pregunta acerca de la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier
problema psiquiátrico. Averigua si buscó ayuda en ese momento, y si es así indica lo siguiente:
 Quién vio al paciente y durante cuánto tiempo.
 La naturaleza del tratamiento.
 Las medicaciones, si es que se prescribieron.
 La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de
grupo, intervenciones psicofarmacológicas).
 La duración del tratamiento.
 El motivo de interrupción del tratamiento.
También deben indicarse los acontecimientos significativos como las hospitalizaciones, incluyendo la
información relativa acerca de dónde sucedieron, qué modalidades de tratamiento se utilizaron en esas
situaciones, y la duración de la estancia. El contacto con psiquiatras que trataron con anterioridad al
paciente constituye una gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las evaluaciones y
tratamientos precedentes.
6. Antecedentes acerca de consumo de drogas:
Se pregunta sobre las cantidades precisas consumidas, vía de administración, y frecuencia de
utilización. Se registran las circunstancias sociales en las cuales se consumen las sustancias. El psiquiatra
se informa de los motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para
tratar o enmascarar síntomas (por ej. alucinaciones o depresión), sucumbir a la presión social o como
parte de un patrón de conducta adictivo. Determina la tolerancia a las drogas, pregunta si ha
considerado alguna vez que el tomar drogas o consumir alcohol es un problema. De ser así el psiquiatra
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averigua si el paciente ha sufrido sobredosis, perdido la conciencia anteriormente y/o ha sufrido los
efectos del síndrome de abstinencia. Se indican las complicaciones médicas, ortopédicas y quirúrgicas
que se hayan podido dar como resultado del consumo de drogas.
Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para abstenerse del consumo de sustancias
adictivas. Es decir que el psiquiatra también anota si el paciente ha estado en tratamiento psiquiátrico, o
si se le ha tratado en programas de dependencia química. También se evalúan los efectos del consumo
de drogas en la vida del paciente (trabajo, relaciones sociales, problemas con la ley). Se evalúa la eficacia
de las intervenciones terapéuticas anteriores. Se revisa la consideración de dobles diagnósticos con
otros diagnósticos del Eje I del DSM-IV, junto con las consideraciones del Eje II. Las historias colaterales
son a menudo vitales, ya que las poblaciones consumidoras de drogas son notorias por sus
deformaciones históricas.

7. Antecedentes familiares:
El psiquiatra revisa y anota el árbol genealógico, y hace una lista de nombres y edades de los
parientes vivos y el nombre, la edad y la fecha de la muerte de los parientes fallecidos. Indica qué
familiares sufrieron problemas emocionales así como trastornos orgánicos. Específicamente, el
psiquiatra indica quién ha buscado ayuda psiquiátrica y su diagnóstico, si se conoce; las
hospitalizaciones psiquiátricas, si las hubiese; qué modalidades de tratamiento se administraron; los
nombres de las medicaciones específicas, si se conocen; el resultado del tratamiento y las conductas
suicidas o los fallecimientos por suicidio. Los antecedentes familiares son especialmente útiles en
aquellas familias con una carga genética de enfermedades psiquiátricas o médicas.
Los antecedentes familiares también describen quiénes han sido los familiares más importantes en
la vida del paciente, cómo son como personas, cuál era la relación que tenían con el paciente, qué papel
desempeñaron en su crianza, y describen las relaciones actuales significativas. Cuando el psiquiatra
obtiene información de los parientes sobre la familia, indica la fuente y fiabilidad de cada uno de los
informadores. También está interesado en las figuras de apoyo que tiene actualmente el paciente.
8. Psicobiografía:
El psiquiatra obtiene información sobre los antecedentes personales del paciente con el fin de que
esto le ayude a llegar a una formulación psicodinámica de los problemas del paciente. Busca la
comprensión de los acontecimientos críticos del pasado que han hecho que el paciente sea como es hoy
como persona. Los indicios referentes a áreas relevantes de exploración se deducen de la presentación
que hace el paciente de la enfermedad actual, puesto que la anamnesis de un paciente nunca es
completa. La organización de los datos sigue un orden cronológico:
 Desarrollo prenatal: el psiquiatra registra la información referente al paciente desde el momento
de la concepción hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, el entorno y los
componentes del hogar antes del nacimiento del paciente; si el embarazo fue «planificado», si el bebé
era «deseado», el estado toxicológico y nutricional de la madre durante el embarazo, si la madre tuvo
algún problema médico como infecciones o complicaciones obstétricas, y qué tipo de atención prenatal
recibió; los deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban que fuera niño o niña,
cuáles eran las expectativas familiares para cuando el niño creciera, si el niño estaba reemplazando
algún otro hijo perdido por aborto o muerte, y cualquier otra característica especial que se esperara del
niño. Saber qué nombres se seleccionaron, y en honor de quién se le puso el suyo, puede proporcionar
indicios importantes de las expectativas de los padres. Indicar el papel que desempeñó el padre durante
el embarazo y el parto, puede aportar información útil. También es importante anotar los datos sobre
cualquier problema durante el parto, como una cesárea y las razones por las que se hizo, y cualquier
defecto en el momento del nacimiento. Es importante conocer los fármacos que tomó la madre, fuesen
prescritos, autorecetados o ilegales.
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 El desarrollo en la infancia y la primera etapa de la niñez: el psiquiatra describe la relación precoz

entre madre e hijo, indicando cualquier problema de alimentación y en las pautas de sueño, así como
los hitos del desarrollo, como sonreír, sentarse, ponerse de pie y caminar. No sólo describe las
enfermedades infantiles o las de los cuidadores del niño, sino también cómo pueden haber afectado
estas enfermedades en el desarrollo del bebé. También identifica quiénes fueron las personas
importantes en los cuidados del bebé, y qué influencias particulares ejercieron cada una de estas
personas en el desarrollo del niño.
Se exploran e indican detalladamente los síntomas de conductas inusuales de balanceo, golpearse la
cabeza, gritar, chuparse el dedo, rabietas, mojar la cama y morderse las uñas. Se anotan los retrasos en
la actividad motora, el desarrollo del habla y la socialización. Se hace una descripción de cada uno de los
hermanos y de cómo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina las actividades de juego del niño. Se evalúan
las conductas de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar interacciones sociales. Es
importante anotar los primeros recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimientos asociados
con ellos. El psiquiatra explora también los cuentos infantiles favoritos y las asociaciones unidas a ellos,
así como las actividades y las personas preferidas.
 Etapa media de la niñez (de los 3 a los 11 años): el psiquiatra se interesa por el desarrollo
intelectual del niño, investiga acerca de las experiencias durante el preescolar y la forma en que el niño
se adaptó a las situaciones sociales. Se pregunta sobre la escuela, figuras importantes, actividades
recreativas, deportivas y culturales, día típico de su vida, asignaturas favoritas, aquellas en las que
sobresale, las que le causaron o causan problemas, si repitió algún curso y las razones de ello.
El psiquiatra también indica cualquier enfermedad prolongada, intervención quirúrgica, accidentes y
lesiones, así como la influencia de estos acontecimientos médicos/quirúrgicos en su vida. Incluso se
pregunta sobre malos tratos. El psiquiatra explora también los aspectos relacionados con la disciplina y
el tipo de castigos utilizados. Se informa de quiénes eran las personas que los imponían y evalúa el
efecto de estas conductas en el desarrollo del niño. También pregunta sobre cualquier pérdida personal
o separación significativa durante esta época, tal como la muerte de una persona importante, y si hubo
separación, divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse también el efecto emocional de estos
acontecimientos. Se indican los síntomas que reflejan malestar emocional.
 Última etapa de la niñez y adolescencia: el psiquiatra sigue el desarrollo biológico en términos de
los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, y de su desarrollo psicológico y social.
También pregunta por los intereses y actividades del niño, su participación en deportes organizados, sus
hobbies, sus actividades religiosas, su introducción en responsabilidades cívicas, su historia laboral, su
red social, la influencia de la instrucción religiosa, así como las similitudes y diferencias entre sus sistema
de creencias y el de su familia. Además se evalúa su potencial académico, las áreas de interés especial, y
su relación con el grupo de compañeros y con las personas que le habría gustado emular.
El psiquiatra examina áreas que han desencadenado estrés psicológico, por ejemplo, problemas en
las relaciones con las figuras de autoridad, con los compañeros y con los hermanos. También indaga
sobre trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del sueño, períodos de depresión, ideas de
suicido, consumo de alcohol y drogas, así como problemas relacionados con la identidad personal del
adolescente.
 Historia de la vida adulta: el psiquiatra explora la capacidad de intimidad del paciente, de qué
modo hace amistades, su entramado social, historia educativa adulta, empleos, intereses intelectuales,
actividades recreativas e intereses no profesionales. Explora las responsabilidades civiles, su filiación
religiosa, su sistema de valores, sus actividades políticas, su situación económica, sus hábitos en
vacaciones y su relación con la familia. Se documenta sobre los planes que tiene en el futuro, si son
factibles y cómo piensa llevarlos a cabo. Posteriormente, indica el efecto de las enfermedades, suyas y
de las personas con las que tiene una relación íntima, en su vida.
9. Historia sexual:
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El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Las experiencias
de juego sexual de la niñez, observar los genitales de otros niños y qué fantasías tenía de niño con
respecto a la sexualidad. Explora no sólo las reacciones del niño ante estas fantasías y actividades
lúdicas sino también cómo reaccionaban los miembros de su familia cuando el niño las revelaba o al ser
descubierto en su práctica. El psiquiatra pregunta qué aprendió y cómo sobre las actividades sexuales, la
concepción y el embarazo, y quién fue responsable de este aprendizaje. También se investiga acerca de
los posibles de abusos sexuales.
El psiquiatra hace preguntas a los pacientes de ambos sexos con respecto a sus experiencias durante
la pubertad. En las mujeres, las preguntas empiezan con la menarquia (quién la preparó para la
menstruación, qué se le dijo sobre lo que pasaría, cuál era para ella el sentido de la menstruación y
cuáles fueron las reacciones de los padres ante la menarquia). En los pacientes de ambos sexos se
obtienen datos sobre las masturbaciones y las fantasías que las acompañaban. Se obtiene una
descripción de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales.
Posteriormente, el psiquiatra explora las actitudes y conductas en la vida adulta: la elección de
pareja, cómo se conocieron los miembros de la pareja, su noviazgo, cómo se prometieron, sus
actividades sexuales prematrimoniales, su casamiento y su luna de miel. También se indican las
expectativas de la pareja con respecto a los niños, y sus reacciones referentes a tener y educar a los
hijos en las diferentes etapas del desarrollo. También se tratan las crisis matrimoniales, y la amenaza o
ejecución de separaciones y/o divorcios. Se examinan las áreas de conflicto o disfunción sexual tales
como la pérdida de deseo sexual, la incapacidad para la práctica sexual, las dificultades con la erección y
las eyaculaciones, y los problemas de dolor durante el coito o incapacidad para llegar al orgasmo. Se
investigan los factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en estas disfunciones.
10. Antecedentes médicos:
El psiquiatra revisa los antecedentes médicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades
corrientes de la niñez como las crónicas, las enfermedades que causaron frecuentes consultas y
tratamientos médicos y las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. También revisa las
experiencias quirúrgicas y las que requirieron la administración de anestesia. Indica la historia de
accidentes e intervenciones ortopédicas. Además de la naturaleza y curso de cada enfermedad, el
psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y desarrollo del niño. Pregunta
sobre las actitudes hacia los profesionales que le atendieron así como acerca de las actitudes de la
familia con respecto a sus problemas médicos.
El significado psicológico de las enfermedades e intervenciones se explora en términos de los
sentimientos del paciente con respecto al daño a las diferentes partes del cuerpo, el efecto que esto
tuvo en su imagen corporal y los temores y preocupaciones sobre la invalidez o muerte. También se
informa de los efectos que han tenido en el funcionamiento del paciente en el trabajo, el ocio, su familia
y relaciones interpersonales. También se evalúa las motivaciones del paciente y su capacidad para
contribuir a su recuperación, el nivel de negación del impacto de enfermedades graves sobre su
funcionamiento y longevidad, y los mecanismos de afrontamiento que emplea. Se pregunta por último
sobre los sistemas de apoyo que ha utilizado el paciente para facilitar su recuperación de enfermedades
anteriores, y la disponibilidad y disposición del paciente a utilizarlas para que le ayuden en su situación
actual.

Integración de la anamnesis: el psiquiatra examina las pautas de conducta de manera que pueda
construir una formulación multidimensional de los problemas del paciente al mismo tiempo que
acumula los datos necesarios y la cronología de los acontecimientos para llegar a un diagnóstico
longitudinal. Además de un diagnóstico formal, el psiquiatra intenta obtener una comprensión cabal de
lo que hace que el paciente sea único e individual en términos de pautas de personalidad y cómo se
relaciona en su marco social y ambiente.

Exploración psicopatológica – Stephen C. Scheiber

 Psicología Clínica de Adultos y Gerontes

El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta del paciente, del sensorio y
de su funcionamiento cognitivo. La información referente al estado mental de un paciente se obtiene
tanto de modo informal durante una entrevista psiquiátrica, como mediante tests formales. La
información informal se fundamenta tanto en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente como
en lo que éste le explica. Entre las categorías de este tipo de información se incluyen la apariencia y
conducta, contacto ocular, modo de relacionarse, estado de ánimo, afecto, calidad y cantidad de la
expresión verbal, contenido y curso del pensamiento, y uso del vocabulario. Las pruebas formales
examinan la orientación, atención y concentración, memoria reciente y remota, cantidad de
información, vocabulario, capacidad de abstracción, capacidad de juicio e instrospección, percepción y
coordinación. La necesidad y la especificidad de un examen formal se fundamentan en la información y
en los indicios derivados de la entrevista psiquiátrica.
Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos, y, posteriormente,
estos datos se utilizarán para apoyar sus conclusiones diagnósticas. Las principales partes que
componen el examen del estado mental son:
1. Descripción general:
 Apariencia: el psiquiatra anota en detalle las características físicas más destacadas del
individuo, de modo que pueda componerse un retrato de la persona en el que destaquen sus
características singulares. Se incluyen las características faciales: gestos, textura, estilo y
limpieza del pelo; altura; peso, forma corporal; limpieza; pulcritud; postura; porte;
indumentaria; cicatrices y tatuajes; nivel de contacto ocular; movimientos oculares;
expresiones y movilidad faciales; lagrimeo; grado de amabilidad; y una estimación de la edad
aparente del paciente en comparación con su edad cronológica.
 Conducta motora: el psiquiatra describe la marcha y libertad de movimiento del paciente,
anotando la firmeza y fuerza del apretón de manos; observa cualquier movimiento involuntario
o anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido con los labios, acatísias o
movimientos estereotipados repetidos. También se indica la velocidad de los movimientos, y si
están acelerados o retardados. El psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y
toma nota del grado de agitación del paciente según se refleja en la velocidad de la marcha y en
el retorcimiento de las manos.
 Habla: el psiquiatra presta atención a la velocidad del habla del paciente, la espontaneidad de
sus verbalizaciones, el repertorio de pautas de entonación y volumen de la voz, los defectos en
las verbalizaciones, tales como balbuceos o tartamudeos, y cualquier afasia.
 Actitud: el psiquiatra resume rutinariamente la relación que ha tenido con el paciente en el
curso de la entrevista. No sólo indica impresiones generales, tales como si ha estado «amable»
y «cooperativo», sino que también se centra en cualquier cambio de actitud durante momentos
concretos de la entrevista. También resulta útil que el psiquiatra observe sus propias actitudes
hacia el paciente.
2. Emociones:
 Estado de ánimo: es el tono sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un
paciente. A veces, el paciente verbaliza este estado de ánimo; otras, el psiquiatra tendrá que
preguntar sobre ellas y, alguna vez, deberá inferir el estado de ánimo del paciente a partir de
las observaciones de su lenguaje corporal, no verbal. Cuando describe un estado de ánimo, el
psiquiatra indica el grado de profundidad con que se siente, la cantidad de tiempo que dura y
cuánto fluctúa.
 Expresión afectiva: el psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresión de
los tonos de sentimientos, y describe la expresión predominante. Ésta puede incluir el efecto
aplanado en el que virtualmente no hay ninguna manifestación de sentimientos frente a
material con carga emotiva; la incongruencia de las expresiones con las verbalizaciones; afectos
restringidos; embotamiento afectivo; labilidad del estado de ánimo. También se observan y
registran las conductas no verbales.
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 Adecuación: el psiquiatra juzga si el tono y expresión afectiva son apropiados a las cuestiones
que se están tratando en el contexto del pensamiento del paciente. También deben explorarse
las discordancias, que puedan aparecer, entre la expresión afectiva y el contenido del
pensamiento del paciente.
3. Alteraciones perceptivas:
 Alucinaciones e ilusiones.
 Despersonalización y desrealización.
4. Proceso del pensamiento: el psiquiatra evalúa cómo formula, organiza, y expresa sus
pensamientos un paciente. El pensamiento coherente es claro, fácil de seguir y lógico. Un trastorno
formal del pensamiento incluye todos los trastornos del pensamiento que afectan el lenguaje, la
comunicación del pensamiento y el contenido de éste.
 Flujo o curso del pensamiento: el psiquiatra registra la cantidad y velocidad de los
pensamientos de los pacientes. Observa los dos extremos tanto si hay una escasez como un
exceso de pensamientos. Observa si hay retraso o lentitud, en contraste con una aceleración o
una velocidad extrema; también la presencia de una fuga de ideas. El psiquiatra examina la
direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se incluyen
la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilógicas y la
perseveración. Las anomalías importantes de los procesos del pensamiento incluyen
neologismos, ensaladas de palabras sin sentido, asociaciones sonoras y ecolalias.
 Contenido del pensamiento: el contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que el
paciente habla. Existen áreas específicas sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de
que el paciente no las saque a colación. Un tema importante es la presencia de pensamientos
suicidas. Normalmente, se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensión,
desespero, inutilidad y rendición ante los hechos. También se evalúa si presenta ideas
delirantes (primarias o secundarias); y delirios que pueden ser de persecución, celotipia de
culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas. Además de describirlos, el psiquiatra evalúa el
grado de organización de los delirios (sistematizados o no). También se describen con detalle
las ideas de referencia e influencia. El psiquiatra indica también cualquier obsesión
(pensamiento) que pueda presentar el paciente, y/o compulsión (conducta). Además de
describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con el
funcionamiento del paciente.
También se anotan sus preocupaciones y grado de las mismas, las cuales se reflejan en la
absorción del paciente en sus propios pensamientos de tal modo que pierde el contacto con la
realidad externa. Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las formas graves
pueden comportar ideaciones suicidas u homicidas, y el pensamiento autista esquizofrénico.
Otro contenido a tener en cuenta son las fobias; estas no suelen explicarse espontáneamente
en la entrevista y el psiquiatra debe hacer preguntas específicas sobre su existencia.
 Pensamiento abstracto o categórico: se forma en etapas avanzadas del desarrollo del
pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Se utilizan varios
métodos para examinar esta capacidad. Entre ellos se incluyen el examen de semejanzas,
diferencias y el significado de proverbios. La incapacidad para la abstracción se denomina
concretización, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento más precoz en la niñez. La
concretización de las respuestas en las pruebas formales refleja un empobrecimiento
intelectual, deprivación cultural o una enfermedad orgánica cerebral.
 Escolarización e inteligencia: como mejor se mide la inteligencia durante una entrevista clínica
es mediante el uso que hace el paciente del vocabulario. Las expectativas del nivel de
inteligencia están influidas por el nivel de escolarización del paciente. Si se trata de una persona
que no ha terminado los estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, el
psiquiatra llega a la conclusión de que su inteligencia supera a su preparación académica. Las
pruebas específicas de inteligencia se utilizan solamente cuando, a partir de la entrevista, se
supone la existencia de cualquier déficit.
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 Concentración: en la entrevista, los problemas de concentración se reflejan en la incapacidad

del paciente para prestar atención a las preguntas que se le plantean. Puede distraerse con
estímulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la concentración, el psiquiatra a
menudo tiene que repetir sus preguntas. Las pruebas formales de la concentración incluyen las
series de 7, en las que se pide al paciente que reste 7 de 100 y luego siga restante 7 cada vez. Si
el paciente tiene dificultades cognitivas con esta tarea, puede substituirse por las series de 3, o
por contar hacia atrás a partir de 20. Si se le ha pedido repentinamente al paciente que realice
series de 7, debería empezar restando de 101 en vez de 100 para evitar dar las respuestas
aprendidas. Las capacidades de memoria inmediata y concentración a menudo se solapan. Un
modo de examinar la memoria inmediata es pedirle al paciente que repita varios dígitos hacia
adelante y hacia atrás.
5. Orientación (tiempo, espacio, persona y situación): refleja la capacidad del paciente de saber
quién es, dónde está, qué fecha y hora es, así como sus circunstancias actuales. El paciente que presenta
un déficit en las tres esferas suele padecer una enfermedad orgánica cerebral. La prueba temporal
incluye preguntas sobre el mes, el día del mes, el año, el día de la semana, la hora del día y la estación
del año. La orientación espacial incluye saber el nombre del lugar donde se aloja actualmente el
paciente, el nombre de la población y la provincia. La orientación en la persona incluye conocer su
propio nombre y los nombres y papeles de las personas de su entorno inmediato. La orientación en la
situación indica las circunstancias actuales del paciente y el por qué se encuentra en estas
circunstancias. Esto a menudo constituye un indicio importante de la competencia del individuo para
dar su consentimiento. En las alteraciones orgánicas reversibles, la reorientación de la persona precede
a la de lugar, y la última que se recupera es la del tiempo.

6. Memoria:
 Memoria remota: es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. El
psiquiatra examina este aspecto preguntando al paciente dónde se crio, dónde fue a la escuela,
cuál fue su primer empleo, y haciendo preguntas sobre personas importantes del pasado (por
ej. el nombre de presidentes) y también acontecimientos importantes (por ej. la Segunda
guerra mundial, crisis del 2001).
 Memoria reciente: se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los últimos días.
Para examinarla, el psiquiatra pregunta que tomó para desayunar, qué ha leído en el periódico
o le pide detalles de lo que vio la noche anterior por televisión.
 Memoria inmediata o a corto plazo : refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le
ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psiquiatra examina la
memoria reciente pidiéndole que repita el nombre de tres objetos no relacionados e
informándole que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y al cabo de cinco
minutos le pedirá que diga el nombre de estos tres objetos.
7. Control de los impulsos: las manifestaciones de este fenómeno son verbales y/o conductuales. La
pérdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la frustración.
8. Capacidad de juicio: la evaluación de esta función se hace mejor en el curso de la obtención de la
anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlación entre la inteligencia y el juicio.
El examen formal pocas veces resulta útil.
9. Introspección: es la capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o
enfermedad y de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución sostenible. La
instrospección emocional se refiere a la percepción consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones
y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar las pautas de conducta duraderas y
profundamente arraigadas. La autoobservación por sí sola es insuficiente para tener capacidad de
introspección. Para que se dé el cambio debe aplicarse una introspección emocional.
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10. Fiabilidad: después de completar una entrevista, el psiquiatra evalúa la fiabilidad de la

información obtenida. Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del
paciente, su honestidad, sus motivaciones, la presencia de psicosis o de defectos orgánicos, y la
tendencia a magnificar o minimizar sus problemas.

Formulación psicodinámica – Stephen C. Scheiber

Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y el examen del estado mental, el psiquiatra se
documenta sobre una formulación psicodinámica de su paciente. Describe los elementos clave de la
estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos psicológicos y sus capacidades más
sanas y adaptativas. El psiquiatra evalúa las funciones del yo de su paciente, incluidos los mecanismos
de defensa utilizados, la regulación y el control de las pulsiones, la relación con los demás, la
representación de sí mismo, la regulación de estímulos, la relajación adaptativa, el examen de la
realidad y la integración sintética. Por medio de la revisión de la historia de desarrollo del paciente, el
psiquiatra evalúa las motivaciones, impulsos, deseos y ansiedades típicos de cada etapa del desarrollo.
Posteriormente, establece los orígenes de cada uno de los conflictos de su paciente y cómo pasaron a
través de períodos de desarrollo normal para aparecer más tarde. El psiquiatra se centra en los
principales problemas de adaptación de su paciente y en cómo éstos pueden explicar sus dificultades
actuales a través de déficits tempranos en su desarrollo.

Selección de técnicas para una batería de evaluación psicológica en adultos y gerontes –

Kasanzew, A. y López Pell, A. (2005)
El primer paso para diseñar un plan de tratamiento psicológico eficaz comienza con la posibilidad de
contar con un diagnóstico preciso acerca del padecimiento de la persona que consulta. Es necesario
cubrir una amplia gama de áreas para ello, como la personalidad, inteligencia, conductas
desadaptativas, criterio de realidad, síntomas actuales y pasados, historia de vida, percepción del
bienestar psicológico, entre otras. Algunas pruebas y técnicas a incluir son:
 Entrevistas: pueden ser semiestructuradas, como la de admisión. Esta última obtiene
información importante que se denomina generalmente anamnesis, y luego de esta se podrá
evaluar la necesidad de una derivación. Una vez terminado el psicodiagnóstico, se incluyen en
la hoja de admisión las pruebas realizadas y sus respectivos informes, el diagnóstico y el
diferencial (criterios DSM o CIE-10), pronóstico y plan de tratamiento (objetivos, plan de
trabajo, tipo de psicoterapia, frecuencia y profesional). También las entrevistas pueden ser
estructuradas, de gran utilidad para recabar información rápida y precisa sobre una extensa
lista de síntomas. Estas entrevistas guían al profesional en la elección o descarte de pruebas
alternativas para profundizar la información que arrojó la entrevista. Dos modelos que se basan
en las clasificaciones del DSM son:
A. Mini international neuropsychiatric interview (MINI) : Sheehan y Lecrubier (2000)
diseñaron una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración, entre 15 y 20
minutos, que explora los principales trastornos psiquiátricos del eje I del DSM-IV.
requiere una respuestas con alternativas sí o no. Está dividida en módulos,
correspondiendo cada uno a una categoría diagnóstica. Los trastornos que explora son
del humor, ansiedad, riesgo de suicidio, bipolaridad, dependencia y abuso de sustancias,
psicóticos, anorexia y bulimia, antisocial de la personalidad. La versión PLUS agrega
trastorno de somatización, hipocondría, dismórfico corporal, por dolor, de la conducta,
por déficit de atención con hiperactividad, adaptativos, disfórico premenstrual, mixto de
ansiedad y depresión.
B. Entrevista clínica estructurada para el DSM -III-R (SCID): es un protocolo diseñado por
Spitzer en 1987 con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información
apropiada que permita llegar a diagnósticos basados en el DSM-III-R. empieza con un
repaso de la enfermedad actual y los episodios de psicopatología anterior y prosigue
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con preguntas sobre síntomas específicos que se inician con un examen para incluir o
descartar trastornos específicos. La SCID-II es de utilidad para el diagnóstico de los
trastornos de personalidad; primero se usa un cuestionario autoadministrado que el
sujeto debe completar antes de la entrevista, y luego el clínico se centra en las
respuestas positivas del cuestionario al revisar los síntomas de trastornos de la
personalidad.
 MMPI: inventario multifacético de la personalidad de Minnessota (Starke Hathaway). Está
compuesto por distintas escalas que contienen las principales variables diagnósticas, evaluadas
a partir de 566 ítems. Se utilizó la nosografía de Krapelin para desarrollarlo, fuertemente
consensuada por la comunidad científica. Así, se elaboraron 8 escalas clínicas: hipocondría,
depresión, histeria, desviación psicopática, paranoia, psicastenia, esquizofrenia y manía; a las
que luego se agregaron dos: introversión social y masculinidad-feminidad. También se pensó
para controlar las respuestas, previendo distorsiones deliberadas en las mismas, las siguientes
escalas de validez: sinceridad, validez, interrogantes y recursos yoicos. En 1989 se publica la
nueva versión, el MMPI-2, que tiene una muy favorable acogida en el ámbito de la evaluación
psicológica, como un instrumento confiable y válido en diversos campos de aplicación (clínico,
forense, laboral, investigación). Pude ser autoadministrado o el profesional puede leer las
afirmaciones al paciente, mayor de 18 años, quien debe responder por falso o verdadero en
cada una de ellas. Suele demandar hora y media aproximadamente.
 Síntomas: Symptom Checklist 90-R (SCL-90-R). Fue diseñado en la facultad de medicina de la
universidad Johns Hopkins de Baltimore por Leonard R. Derogatis, con la finalidad de disponer
de un cuestionario para la autoevaluación de amplio rango de problemas psicopatológicos que
pudiera ser utilizado tanto en pacientes médicos, psiquiátricos o en población en general.
También es utilizado como método de screening para valorar los cambios sintomáticos
producidos por el tratamiento. En 1997 se conformó el cuestionario definitivo con 90 ítems. La
edad de aplicación es entre 13 y 65 años, y demanda un tiempo aproximado de entre 12 y 15
minutos. Evalúa síntomas que el sujeto responde que experimenta en ese momento o ha
vivenciado hace poco tiempo; no se propone evaluar la personalidad o sus trastornos. Requiere
un nivel mínimo de comprensión lectora que, en caso de ser muy bajo, se reemplaza por la
lectura de cada ítem a cargo del profesional evaluador. Las respuestas ofrecen cinco opciones
sobre la base de una escala tipo Likert; o se puede responder en una edición especial por
computadora informáticamente. Las respuestas son evaluadas en función de nueve
dimensiones primarias: somatizaciones, obsesión y compulsiones, sensibilidad interpersonal,
depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, psicoticismo; y tres
índices globales de malestar psicológico: severidad global (gravedad), total de síntomas
positivos, índice de malestar positivo. Los ítems adiciones son 7 que no se incorporan a las
dimensiones pero tienen relevancia clínica, puesto que exploran la falta de apetito o comer en
exceso, problemas para dormir, despertarse muy temprano, sueño intranquilo, pensamientos
sobre la muerte y sentimientos de culpa.
 Bienestar psicológico: escala BIEPS. Se considera que una persona tiene alto bienestar si
experimenta satisfacción con su vida, si frecuentemente si estado anímico es bueno y sólo
ocasionalmente experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia. Esta escala
consta de 20 ítems a través de los cuales se evalúan las dimensiones de autonomía, control de
las situaciones, círculos sociales, proyectos, y aceptación de sí.
 Evaluación de la conducta alimentaria: inventario de conductas alimentarias (ICA). Es una
adaptación del inventario de desórdenes en la alimentación (EDI) desarrollado en la universidad
de Toronto por el profesor David Gardner en 1991. No es una técnica diagnóstica sino de
despistaje o screening. Evalúa rasgos o dimensiones psicológicas que deben ser tenidos en
cuenta en la comprensión y el tratamiento adecuado de los trastornos en la alimentación. El
cuestionario propone evaluar la presencia de síntomas asociados a estos trastornos en once
dimensiones psicológicas: deseos de adelgazar, bulimia, insatisfacción corporal, ineficacia,
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perfeccionismo, desconfianza, alexitimia, miedo a crecer, ascetismo, impulsividad, inseguridad

social. La prueba consta de 91 ítems a los cuales responde la persona evaluada con cuatro
posibilidades de respuesta: siempre, generalmente, algunas veces, nunca. Demanda en
promedio 15 minutos, y aunque es autoadministrable se sugiere la presencia de un observador
para tener en cuenta los comportamientos del evaluado que permiten enriquecer el análisis
posterior.
 Inteligencia: las dos pruebas más utilizadas son:
A. Raven: se trata de una prueba no verbal, donde el sujeto describe piezas faltantes de
una serie de láminas impresas. Se pretende que el sujeto utilice habilidades
perceptuales, de observación y razonamiento analógico para deducir el faltante en la
matriz. Se le pide al paciente que analice la serie que se le presenta y que siguiendo la
secuencia horizontal y vertical escoja uno de los ocho trazos, el que encaja
perfectamente en ambos sentidos, tanto en el horizontal como en el vertical. Por lo
general, se demora unos 60 minutos. Es un instrumento que permite comparar formas y
razonar por analogías, independientemente de los conocimientos adquiridos. Fue
creado por Raven en 1938, y existen tres versiones de la prueba: la escala general (12
elementos en cinco series A, B, C, D, E) está destinada para adultos; también está la
prueba de matrices superiores para personas con mayor capacidad.
B. WAIS: escala de inteligencia Wechsler para adultos. Es una prueba de diagnóstico clínico
de la inteligencia, de aplicación individual y que demanda aproximadamente un hora y
media de trabajo. Fue construida para evaluar la inteligencia global, entendida como
concepto de CI, de individuos entre 16 y 64 años, de cualquier etnia, nivel intelectual,
educación, origen socioeconómico y cultural y nivel de lectura. La inteligencia está
tomada desde un punto de vista global, ya que está compuesta por habilidad
cualitativamente diferentes (rasgos), pero no independientes. Consta de dos escalas, 11
pruebas en total, administradas en el siguiente orden: escala verbal, subtests de
información, comprensión general, aritmética, semejanzas, retención de dígitos,
vocabulario; escala de ejecución, subtests de completación de figuras, diseño de cubos,
ordenamiento de figuras, ensamble de objetos, símbolos de dígitos. Además de su
utilización en la medición del CI, esta escala tiene aplicación en la evaluación del
deterioro cognitivo.
 Evaluación de trastornos psicóticos: dichos trastornos pueden presentarse en cualquier edad,
sexo y cualidad sociodemográfica, en cuadros puros (esquizofrenia) o formando parte de otros
(depresión con síntomas psicóticos, por ejemplo). Pueden presentarse dos tipos de síntomas:
positivos, tales como alucinaciones y delirios, y negativos, es decir, afecto aplanado, rigidez
motora, entre otros. Si en la entrevista estructurada MINI no se registraron síntomas psicóticos,
no es necesario evaluar esta posibilidad nuevamente. La escala PANSS (scale for the assessment
of positive and negative syntoms) consta de 30 ítems que evalúan el síndrome esquizofrénico
desde una doble perspectiva: dimensional, que evalúa la gravedad del síndrome positivo, del
negativo y de la psicopatología del trastorno; y categorial, que lo que hace es clasificar el
trastorno esquizofrénico en positivo, negativo o mixto. Ha de ser administrada por un clínico,
utilizando la técnica de entrevista semiestructurada, el tiempo aproximado de administración
es de 30 a 40 minutos; cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o
gravedad.
 Evaluación de demencia: dicho diagnóstico se basa fundamentalmente en la evaluación clínica
y esta requiere, como condición excluyente, una exhaustiva evaluación de la función cognitiva.
Por lo general, el paciente adulto consulta por trastornos de memoria, por lo cual el examen
debe comprender el estudio de las funciones cognitivas: memoria, atención, percepción,
lenguaje, praxia, gnosias, a fin de establecer si estos trastornos se clasifican como olvidos,
amnesia, deterioro cognitivo o demencia. Los cuestionarios o escalas que evalúan la posible
presencia de demencia han sido diseñados para cuantificar determinadas funciones cognitivas,
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es decir, no establecen un diagnóstico, sino que cuantifican la severidad de la alteración de

determinadas áreas intelectuales. El diagnóstico siempre ha de realizarse en base a la historia
clínica y de acuerdo con los criterios del DSM-IV establecidos al respecto. La evaluación breve
puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenad y con
conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por
lo general, el tiempo de realización de estas pruebas no suele ser superior a los 10-15 minutos.
La prueba básica utilizada es el examen del estado mental mínimo de Folstein (MMSE, que
evalúa orientación, memoria, atención, capacidad para seguir órdenes orales y escritas,
escritura espontanea, habilidades viso-constructivas- se recomienda el valor límite de 26,
utilizado en la mayoría de los estudios internacionales: un resultado por debajo de este valor
límite sugiere deterior cognitivo, pero un resultado considerado normal no lo descarta.
También suele incluir preguntas para evaluar las funciones cognitivas básicas, por ejemplo, día
(número y de la semana,), lugar, dirección, número de teléfono, edad, nacimiento, presidente
actual y anterior, obre de los padres.

Antes de llegar a un diagnóstico definitivo, se debe realizar también un diagnóstico diferencial.