Historia clínica de Pediatria

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Karla Gutierrez Durantes Edad 6 Sexo F
CURP G U D F 1 8 0 8 0 6 M C C R N S A 6 No. telefónico 9381568689
Fecha de 06/08/2018 Lugar de Carmen, Campeche Nacionalidad Mexicana
nacimiento nacimiento
Estado Solter@ Casad@ Diverociad@ Separad@ Unión Religión Católica Ocupación
civil libre
Escolaridad Kinder Tipo de O + Expediente
sangre
Domicilio C. 36 D no. 17 col. San Miguel entre 19 y privada San Juan Tipo de Indirecto
interrogatorio
Fecha y hora de elaboración 23 de mayo de 2024 a las 9:25 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre Viva Fallecida Enfermedad Preguntados y negados
Padre Vivo Fallecido Enfermedad Preguntados y negados
Abuela materna Viva Fallecida Enfermedad Preguntados y negados
Abuelo materno Vivo Fallecido Enfermedad Preguntados y negados
Abuela paterna Viva Fallecida Enfermedad Preguntados y negados
Abuelo paterno vivo Fallecido Enfermedad Preguntados y negados
Observaciones u otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Casa Material Habitaciones Baño Servicios Animales toxicomanías
P R Paredes de 3 1 Todos Preguntado y IVSA NPS
cemento, techo negado
Preferencias Hetero
de lamina
sexuales
Dieta Pollo 5 /7 Cerdo 1/7 Res 1/7 Pescado 0/7 Frutas 6/7 Verduras 7/7 Agua 1.5 litro(s)
Duchas por día 2 Cambios de ropa por día 3 Cepillado dental por día 3
Inmunizaciones Presenta cartilla de vacunación al dia
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca FUM Ciclos IVSA NPS
MPF I T. de uso PAP
G P C A Eumenorra ----------- Examen mamario
Dismenorrea Menopausia -------------
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Congénitas Preguntado y negado Crónico degenerativas Preguntado y negado
ITS Preguntado y negado Inmunológicas Preguntado y negado
Infancia Varicela, Transfusiones No Ultima ------- Reacciones --------
Quirúrgicos Preguntado y negado
Traumatismos Preguntado y negado
Alergias No Medicamentosa Alimentaria Enfermedades Preguntado y negado
----------------- ----------------- psiquiátricas
Hospitalizaciones previas ------------
Padecimiento actual
Paciente traída por su madre inicia padecimiento actual el día jueves a las 18 hrs aproximadamente, a interior de su
casa donde presenta aparente crisis convulsiva, posterior al evento reaccionó y mantuvieron vigilancia Sin embargo
durante el transcurso de la noche-madrugada presentó eventos posteriores. La madre refiere que tuvo eventos similares
hace un año y de nuevo hace cuatro meses, lo asocia con fiebre que presentó la paciente,
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Respiratorio: Preguntado y negado

 Cardiovascular: Preguntado y negado
 Digestivo: Preguntado y negado
 Genitourinario: Preguntado y negado
 Musculoesquelético: Dolor a nivel de cuello
 Neurológico: Refiere tener cefalea
 Otro, describir: -----
EXPLORACION FISICA
Signos vitales TA: FC: FR: Temp: Peso: Talla: 110 cm IMC
87/51mmHg 80 lpm 25 rpm 36.4 24.5. kg 20.2
Aspecto general Consciente (X), orientada (X), cooperadora (X), ECG (15)
Terapéutica empleada Benzodiacepina, iniciando impregnación con fenitoína y manejo antipirético
CABEZA
Cabeza Ojos Nariz Boca Orejas Cuello
Normocéfala Íntegros Mesorrina Labios íntegros Bien implantadas Adenomegalias
Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) palpables
Si (X) No ( )
Buena Simétricos Columnela Mucosa oral Cae permeable
implantación Si (X) No ( ) central hidratada Si (X) No ( ) Tráquea central
de cabello Si (X) No ( ) Si () No (X) (X) y móvil (X)
Si (X) No ( ) Movimientos oculares Lesiones
normales Narinas Presencia de Si (X) No ( ) Pulsos carotideos
Si (X) No ( ) permeables lesiones presentes (X)
Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Megalias palpables
Pupilas Si ( ) No (X)
Isocóricas (X), midriáticas Dentadura
( ), mioticas ( ) C (X) I ( ) Cicatrices visibles
Si ( ) No (X)
Cejas en numero PAR
Completas
Si ( X) No ( )
TÓRAX
Respiratorio Cardiológico Mamas
Campos pulmonares ventilados (X), A la auscultación de focos cardiacos Simétricas: Si (), no ( )
adecuados movimientos de rítmicos (X), de buen tono e Nódulos palpables: Si ( ), no ()
amplexión (X) y amplexación (X) intensidad (X) o baja intensidad () Coloración adecuada: si (), no ()
ABDOMEN
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin FU:
heridas quirúrgicas Situación:
Posición: cefálica (), pélvica ( )
Dorso: derecha () izquierda ( )
FCF:
EXTREMIDADES
Extremidades integras con pulsos presentes, movilidad articular adecuada e indolora, buena coordinación y control
de los músculos, buena postura, simetría en el desarrollo de músculos y huesos, edema en extremidades inferiores
GENITOURINARIO
Genitales acorde a edad y sexo referido
LABORATORIO

ESTUDIOS DE GABINETE
DIAGNOSTICOS Sx febril de origen desconocido/crisis convulsiva/
Elaboró Landero Hernandez Evangelina

Nota ginecología y obstetricia

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATENO Y NOMBRE (S))
Gutierrez Durante Karla

EDAD GENERO CURP CAMA EXPEDIENTE

6 Femenina GUDF190406MCCRNSA6
FECHA Y HORA
23/05/24 NOTA DE VALORACIÓN INGRESO
10:00 horas
Se pidió interconsulta con pediatría, al acudir a urgencias para valorar a la menor, quien se
encuentra en observación con diagnóstico de crisis convulsiva en estudio.
Es producto de la 5ta gesta de madre de la cuarta década de la vida al momento de la
concepción, embarazo con control prenatal, fue obtenida de manera fisiológica por parto
eutócico, lloro y respiro al nacer, se desconoce apgar, pero 2.800, 41.4 edad gestacional, fue
alimentada con seno materno hasta los seis meses, su crecimiento y desarrollo lo reporta sin
alteraciones en comparación con niños de su edad.
Inicia padecimiento actual el día de ayer con presencia de fiebre y crisis convulsiva mientras se
encontraba jugando con uno de sus hermanos al interior de la vivienda, comenta la madre que
hace un año y hace 4 meses había presentado eventos similares; posterior al evento reacciono
y la mantuvo en vigilancia sin embargo presentó otros 3 eventos motivo por el cual acude a
valoración al HGMSQA donde es ingresada a observación a urgencias, presentado nuevo
evento en la unidad, siendo manejado con benzodiacepina e iniciando impregnación con
fenitoína y manejo antipirético.
FC: 92:lpm FR: 24 rpm TA: 100:77 temp: 37.9 peso: 25 kg
Encuentro a paciente femenino, bajo efectos de sedación, reactiva al estimulo táctil,
normocéfalo sin endo ni exostosis, ojos simétricos con pupilas hiporreflexicas, sin anisocoria, ni
presencia de nistagmos, nariz central y permeable, cavidad oral con presencia de rastros de
sangrado y mordida por crisis previa, sin sangrado activo al momento de la revisión, cuello
cilindrico sin rigidez de nuca, ni presencia de adenopatías, tórax alineado con movimientos
ventilatorios presentes sin agregados a la auscultación, ruidos cardiacos de adecuada
intensidad y frecuencia, abdomen blando depresible sin megalias, genitales de fenotipo
femenino, extremidades hipotróficas, con reflejos presentes, pulsos centrales y periféricos
presentes y llenado capilar de 2 seg.
Lab. BH, QS 6 elementos, TP, TPT,
Idx:
Probable epilepsia
Síndrome febril en estudio
Leve deshidratación
Paciente de 6 años que por el momento cursa con síndrome febril y crisis convulsivas, muy
probable debut d epilepsia, sin embargo no se cuentan con estudios en la unidad que apoyen
con el diagnostico, el estado de salud es delicada motivo por el cual se inicia tratamiento
antimicrobiano así como anticomicial para protección neurológica, se intenta solicitar apoyo con
el hospital IMSS para estudio de neuroimagen, se continua con tratamiento empírico y con
base a las GPC
Pronostico; reservado a evolución
Nombre, matricula Evangelina Landero Hernandez 152971
 Historia clínica de Ugencias
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Gerardo Castellano Ek Edad 59 Sexo Masculino
CURP C A E G 6 4 0 9 1 6 H C S S K R 0 8 No. telefónico 9281977647
Fecha de 16/09/64 Lugar de Chiapas Nacionalidad Mexicana
nacimiento nacimiento
Estado Casad@ Solter@ Diverociad@ Separad@ Unión Religión Ninguna Ocupación Taxista
civil libre
Escolaridad Secundaria incompleta Tipo de O+ Expediente -----
sangre
Domicilio C. Ingenieros s/n col. Renovación II Tipo de Directo
interrogatorio
Fecha y hora de elaboración 29/05/2024 11:45 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre Viva Fallecida Enfermedad Diabetes
Padre Vivo Fallecido Enfermedad Diabetes e hipertensión
Abuela materna Viva Fallecida Enfermedad Preguntado y negado
Abuelo materno Vivo Fallecido Enfermedad Diabetes
Abuela paterna Viva Fallecida Enfermedad Hipertensión
Abuelo paterno vivo Fallecido Enfermedad Preguntado y negado
Observaciones u otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Casa Material Habitaciones Baño Servicios Animales Toxicomanías Alcohol
P R Losa 2 1 Todos No IVSA 13 NPS 5
Preferencias Hetero
sexuales
Dieta Pollo 5 /7 Cerdo 2 /7 Res 1 /7 Pescado 1 /7 Frutas 3/7 Verduras 5/7 Agua 2 litro(s)
Duchas por día 2 Cambios de ropa por día 2 Cepillado dental por día 2
Inmunizaciones Refiere que todas
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca FUM Ciclos Duración IVSA NPS
MPF T. de uso PAP Resultado
G P C A Eumenorra Examen mamario
Dismenorrea Menopausia
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Congénitas Preguntado y negado Crónico degenerativas Preguntado y negado
ITS Preguntado y negado Inmunológicas Preguntado y negado
Infancia Preguntado y negado Transfusiones No Ultima -------- Reacciones ------
Quirúrgicos Preguntado y negado
Traumatismos Preguntado y negado
Alergias No Medicamentosa Alimentaria Enfermedades Preguntados y negados
--------------- -------------- psiquiátricas
Hospitalizaciones previas Preguntados y negados
Padecimiento actual

Masculino de 59 años que acude a servicio de urgencias referido por el centro de salud con el diagnostico de
celulitis/linfedema
Refiere dolor moderado, con presencia de lesiones dérmicas tipo pápulas que al reventarse drenan secreción serosa
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Respiratorio: disnea al esfuerzo mínimo

 Cardiovascular: Preguntado y negado
 Digestivo: preguntado y negado
 Genitourinario: preguntado y negado
 Musculoesquelético: Refiere dolor moderado en extremidad inferior isquierda
 Neurológico: Preguntado y negado
 Otro, describir: ---------
Terapéutica Curación de herida, solución fisiológica 0.9 1000 mg para 8 hrs, solución Hartman 500 mg
empleada a carga
EXPLORACION FISICA
Signos vitales TA: 125/79 FC: 88lmp FR: 25 rmp Temp: 37° Peso: 96 Talla: 168 IMC: 34
kg cm
Aspecto general Conscientes (X), orientado (X), cooperador (X), ECG (15), facie normal,
CABEZA
Cabeza Ojos Nariz Boca Orejas Cuello
Normocéfala Íntegros Mesorrina Labios íntegros Bien implantadas Adenomegalias
Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) palpables
Si ( ) No (X)
Buena Simétricos Columnela Mucosa oral Cae permeable
implantación Si (X) No ( ) central hidratada Si (X) No ( ) Tráquea central
de cabello Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) (X) y móvil (X)
Si (X) No ( ) Movimientos oculares Lesiones
normales Narinas Presencia de Si ( ) No (X) Pulsos carotideos
Si (X) No ( ) permeables lesiones presentes (X)
Si (X) No ( ) Si ( ) No (X) Megalias palpables
Pupilas Si ( ) No ( X)
Isocóricas (X), midriáticas ( Dentadura
), mioticas ( ) C (X) I ( ) Cicatrices visibles
Si ( ) No (X)
Cejas en numero PAR Amigdalas
Completas
Si (X) No ( )
TÓRAX
Respiratorio Cardiológico Mamas
Campos pulmonares ventilados (X) A la auscultación de focos cardiacos Simétricas: Si ( ), no ( )
adecuados movimientos de rítmicos (X), de buen tono e Nódulos palpables: Si ( ), no ( )
amplexión y amplexación (X) intensidad (X) o baja intensidad Coloración adecuada: si ( ), no ()
ABDOMEN
FU: cm
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin Situación:
megalias Posición: cefálica ( ), pélvica ( )
Dorso: derecha ( ) izquierda ( )
FCF: lpm
EXTREMIDADES
Extremidades con pierna izquierda con edema, eritema perilesional, dolor a la palpación, limitación de arcos de
movilidad, tercio medio de tibia, godete positivo +++
GENITOURINARIO
De acuerdo a edad y sexo referido
LABORATORIO

ESTUDIOS DE GABINETE
DIAGNOSTICOS Pb celulitis/ DM2 mal controlada/ hipertensión arterial mal controlada
Elaboró Landero Hernandez Evangelina
 Nota medica de Ingreso Urgencias

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATENO Y NOMBRE (S))

Castellanos Ek Gerardo

EDAD GENERO CURP CAMA EXPEDIENTE

59 Masculino CAEG640916HCSSKR08

FECHA Y HORA
29/05/24 NOTA DE INGRESO URGENCIAS
9:00 horas

Se trata de paciente masculino de 59 años de edad que acude al servicio de urgencias referido
por centro de salud con el diagnostico de celulitis/linfedema.
Refiere iniciar padecimiento actual con dolor moderado, con presencia de lesiones dérmicas
(pápulas) que al reventarse drenan secreción serosa.
Actualmente se acompaña de edema, eritema, cambio de coloración, dolor y disminución de la
movilidad.
Refiere Diabetes mellitus de 1 años de evolución ignora el nombre del medicamento,
hipertensión arterial de 10 años de evolución manejado con losartan 50 mg
Alérgico al naproxeno
Signos vitales
TA 133/73 mmHg FC 88 lpm FR 20 rpm temp 37.2° SatO2 93 %
A la exploración física lo encontramos consciente, tranquilo, orientado en sus tres esferas
neurológicas, facie normal, marcha claudicante con asistencia de bastón, cardiopulmonar con
adecuada entrada y salida de aire bilateral, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad,
rítmicos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin megalias, extremidades con
pierna izquierda con edema, eritema perilesional, dolor a la palpación, limitación de arcos de
movilidad, tercio medio de tibia, godete positivo.
IDX
Pb celulitis
Diabetes mellitus 2
Hipertensión arterial
Plan;
Solicitud de BH, Electrolitos séricos, química sanguínea, glucosa, monitorización de líquidos,
interconsulta con medicina interna

Pronostico: reservado a evolución

Nombre, matricula
Evangelina Landero Hernandez 152971