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    Historia Clinica

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    HISTORIA CLINICA

    DATOS PERSONALES FECHA:


    NOMBRE: EDAD: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO:
    DOMICILIO: LUGAR DE NACIMIENTO:
    NUMERO DE TELEFONO: ESTADO CIVIL: GRADO DE ESTUDIO:
    CON QUIEN NOS PODEMOS COMUNICAR EN CASO DE UNA EMERGENCIA?
    NOMBRE: TELEFONO:
    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (papá, mamá, abuelos, hernanos o tios) MARCA CON UNA X SEGUN SEA EL CASO.
    Diabetes (Si) (No) Hepatitis (Si) (No) Cancer (Si) (No) Tuberculosis (Si) (No)
    Presión alta (Si) (No) Ataques (Si) (No) Asma (Si) (No) Enfermedad del corazón (Si) (No)
    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. MARCA CON UNA X SEGUN SEA EL CASO
    Alcoholismo (Si) (No) Probó alguna droga? (Si) (No) Cual?
    Tabaquismo (Si) (No) Transfusiones (Si) (No) Vacunas: (Si) (No) Cuales?
    Alergías: Tatuaje? (Si) (No) Donde? Transfusiones (Si) (No)
    CASA: numero de habitacion No. de personas que viven ahi Agua potable Luz
    Materia de techo, piso y pared
    NUTRICION No de veces que comes los sigueinte por semana frutas cereales huevo
    verdura carne
    HABITO HIGIENICO: bano cambio de ropa interior y exterior cepillado de dientes
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (ENFERMEDAD QUE USTED TIENE) MARCA CON UNA X SEGUN SEA EL CASO
    Presión alta (Si) (No) Fractura (Si) (No) Gastritis (Si) (No) Enfermedad del corazón (Si) (No)
    Diabetes (Si) (No) Cirugía (Si) (No) Anemia (Si) (No) Alergias en la piel (Si) (No)
    Cancer (Si) (No) Varices (Si) (No) Migraña (Si) (No) Dolor de espalda baja (Si) (No)
    Asma (Si) (No) Colitis (Si) (No) Ataques (Si) (No) Hongos en uñas (Si) (No)
    Pie plano (Si) (No) Toma medicina? (Si) (No) Nombre de la medicina:
    ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Espacio llenado por el servicio medico)
    Menarca: Parto: IVSA (inicio de vida sexual activa) No. de parejas:
    Gesta (embarazo) Cesarea: PAP (fecha de ultimo Papanicolaou)Met. Anticonceptivo:
    FUR: (fecha de ultima regla) Aborto: ETS (enfermedades de transmision Prueba de embarazo:
    PADECIMIENTO ACTUAL

    ANTECEDENTES LABORALES
    Edad que inicio a trabajar? Tipo de trabajo y duración:
    Ha sufrido algun accidente en su trabajo? Con Incapacidad? Secuela?
    Exposición al ruido (Si) (No) Tiempo: Uso de EPP: (equipo de proteccion personal)
    Audiometría (Si) (No) Resultado:
    Exposición a pintura (Si) (No) Tiempo: Uso de EPP:
    Nombre de pintura o solvente:

    SOMATOMETRIA

    Estatura
    peso
    indice de masa corporal
    SIGNOSVITALES
    Presion arterial
    Pulso
    Frecuencia Cardiaca
    Frecuencia Respiratoria
    Temperatura
    Reflejo pupilar
    Reflejo Patelar
    EXPLORACION FISICA
    INSPECCION
    PALPACION
    PERCUSION
    AUSCULTACION
    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
    SISTEMA TEGUMENTARIO
    SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
    APARATO DIGESTIVO
    APARATO RESPIRATORIO
    SISTEMA CARDIOVASCULAR
    SISTEMA ENDOCRINO
    SISTEMA RENAL
    APARATO REPRODUCTOR MASCULINO
    APARATO REPROCUCTOR FEMENINO
    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

    ESTUDIOS DE LABORATORIO
    Biometria hematica, examen general de orina, prueba de funcion hepatica, reacciones febriles, quimica sanguinea, Prueba de
    Antigeno prostatico
    ESTUDIOS DE GABINETE
    Radiografia, ultrasonico, resonancia magnetica, endoscopia, urografia escretora
    TRATAMIENTO
    Nombre de medicamentos, dosis, efectos adverso.

    NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE


    CHA:
    CHA DE NACIMIENTO:
    GAR DE NACIMIENTO:
    ADO DE ESTUDIO:

    EGUN SEA EL CASO.


    (Si) (No)
    del corazón (Si) (No)
    EA EL CASO

    Transfusiones (Si) (No)


    drenaje

    SEGUN SEA EL CASO


    del corazón (Si) (No)
    piel (Si) (No)
    lda baja (Si) (No)
    ñas (Si) (No)

    dico)
    s:
    eptivo:
    mbarazo:

    (equipo de proteccion personal)


    quimica sanguinea, Prueba de funcion tiroidea

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