BIENVENIDO AL MUNDO RANDOM CORTESÍA DEL DR. AMAYA.

VESICULA BILIAR Y VÍAS BILIARES EXTRAHEPATICAS: COLELITIASIS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS

1. Anatomía: referencias
- La vena Porta ramas de la mesentérica Superior y de la vena esplénica
- Las porciones del colédoco son supraduodenal retroduodenal y pancreatica
- Está porción del duodeno está 10cm del píloro
- La desembocadura del colédoco y del conducto pancreático principal o Windsurg tiene
tres variantes
o El 70% de las veces el conducto colédoco se une con el Windsor y entran en un
solo canal a la luz del duodeno
o El 20% entran a la pared del músculo y después recién se juntan
o El 10% en el cual los encontramos a ambos separados
- Colédoco mide 9-10 cm
- Vesícula y Cístico: variaciones: corto o de implantación alta con doble cistico(cirugías
complicadas cuando tenemos empiema),
- La vesicula hasta en un 15% puede ser irrigada por ramas de LA ARTERIA MESENTERICA
SUPERIOR!!!! En lugar de la disposición normal de salir del TRONCO CELIACO.
2. Anomalías congénitas: vesicula biliar doble, extremo en gorro frigio, vesicula biliar
intrahepatica, vesícula biliar tabicada y trabecular, vesícula biliar flotante acodación del
conducto, atresia de las vías biliares extrahepáticas con hipoplasia de la vesícula biliar
(anomalía poco frecuente con 100% mortalidad)

Explicación atresia:

- La atresia de las vías biliares, se observa en niños. Diferente a la ictericia fisiológica que
aparecen el recién nacido y desaparece a los 15 a 20 días. Pero en este caso no va a desaparecer y
este paciente va presenta una cirrosis tipo biliar, ictericia, impregnación de bilis en el cerebro,
kernicterus, temblor fino, problemas de coagulación, inmunodepresiónel niño muere

Tratamiento transplante de hígado

3. Datos importantes:
- El hígado excreta entre 500 a 1000 ML día
- El volumen de bilis que se almacena en la vesícula es de 30 ó 50 ML,
- Composición química de la bilis: colesterol, electrolitos, sales biliares, proteínas,
lipoproteínas
- La bilis se libera frente a estimulo neurogenico, los alimentos van a estimular la liberación
de colecistoquinina que va a causar la contracción de la vesícula conjuntamente con la
relajación del esfínter que se encuentra comunicando el cuello de la vesícula con el
conducto del cístico.
- Las sales derivan del colesterol del hígado y del ácido desoxicolico.
 o Ciclo de la bilis:
 La bilis pasa al intestino donde se absorbe en un 95%, a nivel del íleon
Terminal, se convierte en ácido colico por acción de las bacterias y va a
formar el ciclo enterohepático, esto es muy importante para la
emulsificación de las grasas.
 La bilis tiene un pH neutro o ligeramente alcalino, pero a medida que va
descendiendo que se neutraliza con el ácido del jugo gástrico

- El volumen normal de bilis puede llegar a 300 en problemas de colelitiasis (enclavamiento

del cálculo en el cistico).
- La mucosa va a producir un exceso de moco y esto va a causar una acumulación de líquido
dentro de la vesícula lo que se llama hidrotica.
- También puede haber un problema agudo de esa mucosa y forma los nódulos de
rappitanke anch chaff choff (NO MAMES APRENDO HASTA LENGUAS PROHIBIDAS), Con
atrofia de estas, puedo ver colesterolosis (depósito de colesterol en una mucosa
totalmente alterada)
- El caso de una vesicula intrahepatica en el segmento 5 -4 hay que buscar vesicula palpable.
- En el caso de la tabicada puede haber afectación de uno o algunos de los segmentos lo
que lo que trae muchos problemas diagnósticos dificultades en la toma de decisiones
- Cuando hay una fístula biliar lo que nos importa rápidamente reponer todos los
componentes de las sales biliares principalmente bicarbonato este último hay que
regularlo por equivalente kilo peso para que no tenga problemas de acidificación.
4. FACTORES DE RIESGO: otros: anemia falciforme talasemia, enfermedad de crohn,
bruneste sinensis en parasitologia
 5. LITOGÉNESIS: condiciones asociadas: respuesta a colecistocinina positiva o negativa

6. TIPOS DE CÁLCULOS:
- Los cálculos más frecuentes son radiolucido
- Entre amarillo blanquecino
- Fácilmente destruidos por la presión entre los dos dedos

Puede haber:

- cálculos marrones: en conductos intra o extra pancreáticos infectados, sales puras de

bilirrubina no conjugada glucoproteína mucina pequeña cantidad de colesterol sales de
palmitato y esterato de calcio
Son laminados y blandos consistencia jabonosa y son radiotransparentes
- cálculos negros: en vesículas biliares con bilis estéril sales de calcio de bilirrubina no
conjugada, carbonato fosfato de calcio, glucoproteína mucina son grandes de 1.5 cm de
diámetro
- Son radiopacos, múltiples espiculados moldeados y pueden deshacerse al tacto

7. TIPOS DE COLECISTITIS
- Calculosa aguda: relacionada con cálculos por la obstrucción del cuello de la vesícula o del
conducto cístico
- Acalculosa aguda: Ocurre en el 60-70% internados en uti
o Pacientes con grandes problemas trauma craneano
o Grandes quemaduras
o Grandes cirugías qué tendrás larga permanencia en terapia intensiva
o No sé muy bien la etiología
o Pero se sospecha que se deba la colestasis interna en que la vesícula se llega a
distender
o Es más peligrosa en los pacientes diabéticos
 - Cronica: Ocurre esto por que la paciente alivia el dolor por cualquier metodo y no va al
médico, cuando pasa 20 años de cálculos Cancer de vesicula (adenocarcinoma).
Neoplasias: todos los pólipos vesiculares mayores a 10 mm, tienen alta alta tendencia a
ser malignos, se tratan con cirugía así no sea cáncer, lo mismo pasa con la escrecencias

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: dolor cólico en

hipocondrio derecho irradiado al hombro náuseas
vómitos y antecedentes de comidas
colecistoquineticas o abundantes, dispepsia,
plenitud con poco alimento

9. DIAGNÓSTICO:
Clínico:
Laboratorio clinico:
 Hemograma completo
 Urea
 Creatinina
 Tiempo de coagulación
 Glicemia (Importante en pacientes diabéticos porque tienen tendencia a la
inmunodepresion y eso facilita la infección posquirúrgica)
Exámenes de imagen: ecografía debemos observar las paredes de la vesícula.
- Las paredes se pueden ver gruesas, edematizadas.
- Si vemos paredes engrosadas podemos sospechar que el paciente ha tenido recurrencia
de un problema biliar ya que algunos pacientes alegan tener un dolor agudo reciente
siendo éste más antiguo
- Por medio de la ecografía también se pueden ver los cálculos
- La vía biliar normal tiene un diámetro de 5 a 10 mm
10. TRATAMIENTO: el punto crítico es la identificación del conducto cístico y la arteria cística,
para lograr una mayor visibilizacion es necesario levantar el borde hepático y tensionar lo
suficiente para facilitar la disección

Errores quirúrgicos; mala identificación de estructuras, sección de la arteria cística con

posterior retracción.
Técnica quirúrgica:

En el puerto umbilical utilizar una presión de 12 a 15 mm de dióxido de carbono

Complicaciones de introducir la aguja de verenz: perforación del intestino,

En caso de tener mucha dificultad se convierte: técnica hastled

La mejor alternativa terapéutica entre las 2 es la cirugía laparoscópica

Ventajas de la cirugía laparoscópica:disminución de la estadía hospitalaria mejores resultados

cosméticos menor dolor posoperatorio, menos complicaciones postquirúrgicas

Contraindicaciones: Coagulopatía no controlada, neumopatía obstructiva, insuficiencia cardíaca

congestiva, incapacidad para identificar todas las estructuras anatómicas, embarazo entre
segundo al tercer mes de embarazo se puede realizar una colelap hasta antes del segundo mes,
hipertensión portal y cáncer vesicular, Hipertension portal: por sangrado profuso

Se van a colectar los cálculos por medio de la pinza grasper y lo vamos evacuando, la bolsa
colectora se hace de guantes quirurgicos esteriles

Antes se utilizaba: un condon y se lo introducia por el trocar de 10mm

11. COMPLICACIONES:
En relación a ello vemos la capacidad de obstrucción de los cálculos
. Tenemos tres alternativas de ingreso: unión del colédoco y en el Windsurg (Esta puede causar
una pancreatitis biliar)
PANCREATITIS: las más frecuentes: de origen Biliar y alcohólico
Fisiopatología:
La presión del conducto de windsurg es mayor que la del colédoco, por lo tanto no hay entrada de
bilis al conducto de windsurg

Pero con el cálculo las presiones se invierten, facilitando la entrada de la bilis al conducto de
Windsurg
La bilis tiene una composicion de sodio potasio y bicarbonato fundamentalmente altamente
alcalino lo que causa irritación del conducto de Windsurg

Y activa a nivel ribosomal la quimiotripsina que se encuentran en forma inactiva, cuando se

sueltan a la luz del conducto y no son excretadas al duodeno por un bloqueo, se produce la
pancreatitis

Por esto toda vez que hagamos un diagnóstico de colecistitis aguda colelitiasica, debo pedir
amilasa pancreática.

El cual tiene que estar elevado 3 veces para decir que es una posible pancreatitis: leve, grave,
moderadamente grave

El 85% de la de las pancreatitis son leves es decir son edematosas que no hay daño de los acinos
glandulares pancreáticos en pocos días vuelve a su normalidad el páncreas

Puede complicarse con una pancreatitis grave caracterizado por amilasa > 2000.

El páncreas por sus relaciones anatomicas produce un proceso inflamatorio de los órganos en
vecindad. Además de infectarse por traslocacion de bacterias del colon

CLÍNICA:
El paciente clínicamente se observa febril, hipotenso, taquicárdico, diaforético, al examen laborat.
Leucocitosis

DIAGNÓSTICO: Se realiza diagnóstico clínico diagnostico laboratorial y diagnóstico de imagen

(TAC)

- Factores pronósticos Ramson, Apache II, Bisap.

- Si tac muestra imágenes de gas (es por la presencia de bacterias prod. gas) Logico no?
DAHH jajaj.

COMPLICACIONES PANCREATITIS:
- Necrosis Pancreática Séptica
- SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (inespecifica)) debo hacer diagnostico
diferencial.
- pseudoquiste amerita tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO: Médico (soporte) o quirúrgico

Los pacientes con pancreatitis grave operados antes de las 2 semanas tiene mayor tasa de
morbimortalidad por lo tanto no hay que operar.
El paciente no puede recibir alimentación por vía oral directamente, ya que estimula la digestión
en todas sus fases (fases de la digestión: cefálica, gástrica e intestinal)

El tratamiento de la pancreatitis hasta la cuarta semana es tratar con nutrición por medio de
Sonda nasoyeyunal, liquidos electrolitos, calmar el dolor, también disminuir el riesgo de infección
(higiene bucal), antibioticos por via oral: metronidazol

El simple hecho de ver comida va a estimular todo el ciclo enzimático del complejo
biliopancreatico va haber destrucción del páncreas, por ese motivo hemos colocado una sonda
nasoyeyunal.

Colocación de la sonda: por medio de una guía metalica, cuando llega al estómago sacamos la
guía metálica, se introduce más de 20 cc a presión para permitir la movilidad de la Sonda hasta
llegar al píloro dónde dejamos que el peristaltismo se lo lleve al día siguiente se saca una
radiografía y la y el extremo distal de la Sonda tiene que estar en debajo del ángulo de treitz.

. La Sonda tiene una funda final tiene un metal qué nos permite determinar dónde está en la
radiografía que nos indica si está bien colocada.

Complicaciones del uso de sonda nasogastrica: lesion de la mucosa, obstruccion de la sonda, se

sale la sonda.

EMPIEMA, PERFORACION FÍSTULA, COLANGITIS, COLESTASIS OBSTRUCTIVA

Empiema: por traslocacion bacteriana, fiebre, escalofríos leucocitosis , malestar general , dolor
intenso

Tratamiento: drenaje, retiro de litos con grasper, colecistectomía

COLESTASIS OBSTRUCTIVA

Hay una obstrucción a nivel del cístico y dentro de ella se produce aumento de crecimiento
bacterial. Si no se opera aumenta la presión causa necrosis de la vesícula y está finalmente se
perfora.

HIDROPESIA VESICULAR:

vesícula distendida con un cálculo mixto enclavado en el bacinete pared engrosada blanquecina
fibrosa con mucosa atrófica con dolor intenso se debe drenar y despues colecistectomizar

Complicaciones: Colangitis o sepsis, perforación vesicular, abscesos locales, rotura vesicular,

peritonitis, fistula bilioenterica.
 12. COMPLICACIONES DE CALCULOS EN EL COLEDOCO:
- PANCREATITIS
- COLANGITIS:
Es un proceso infeccioso por colonizacion de via ascende de la flora bacteriana del intestino grueso
(Gérmenes más frecuentes e coli), la pus resultante de la infección aumenta la presion dentro del
colédoco, esta causa:
- Fiebre, ictericia y dolor (triada de charcot) (+leucocitosis, según el Dr)
- Triada charcot + choque séptico y coma (Pentada de Reynolds)
Etiología: biliar, tumoral, parasitario
Tratamiento: Drenar rápidamente.
- Antes se hacía una coledocotomia una incision de kocher o mediana supraumbilical, se
ponía el coledoco a tensión, se abria una ventana en el (orificio) colédoco, se extraia la
coleccion y los cálculos, y luego se introducia un tubo de kerkh.
- Ahora: se realiza ERCP: se hace una esfinterotomia, saca el calculo y evacua la pus,
despues debe programarse para un segundo tiempo para una colecistectomía.

Ambos más antibióticos.

Complicaciones de la cirugía: perforación de la vesicula y/o estructuras aledañas, fuga de los
cálculos a la cavidad abdominal, produciendo inflamación, abceso, perforación de viscera hueca,
granuloma y fibrosis en personas inmunocompetentes (gracias a completo de Gomp , similar al de
la tuberculosis)

(no al de Forest Gump)

Complicaciones de la patologia: se va a dirigir al hígado por vía ascendente preferentemente lado

derecho, por el mayor flujo sanguíneo (la mayor masa que tiene el hígado es el lado derecho),
formando microabscesos. TX: Antibioticoterapia

13. SINDROME DE MIRIZI:

Es un problema inflamatorio que se presenta tras la compresión del cistico por un cálculo grande
vesical impactado en el conducto cistico o la bolsa de Hartman, que hace que se aproxime la
vesicula al conducto cístico, esto ocasiona problemas inflamatorios, isquemia de la mucosa de la
vesicula biliar, que se asocia necrosis y perforación por lo tanto va haber una comunicación entre
la vesícula y la vía biliar una fistula colecisto hepática colecistocoledociana.

Mirizi tipo 3
Hay una comunicacion completa de la
vesicula con el conducto hepatico común.
 Esta va a producir un proceso inflamatorio en estomago
Puede juntarse (fistulizarse con órganos huecos anexos el estomago/duodeno/ colon
transverso/yeyuno????)

La más común colecistoduodenal

TRATAMIENTO: son cirugias complicadas

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA: Estenosis/fistula/ perforacion o seccion del coledoco.

COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA: La vesicula con el calculo se apoya sobre el duodeno,

disminuye la irrigacion y causa necrosis de la pared duodenal focal, esa necrosis se perfora y el
calculo sale por el duodeno, se va a transportar por el peristaltismo hasta antes o en la valvula
ileocecal y va a causar ILEO BILIAR. (Se presenta en pacientes: >60 años)

Síntomas: de obstrucción intestinal alta ya que se encuentra proximo a la valvula ileocecal,

Vómitos de tipo explosivo, náuseas.
Se puede volver una obstruccion instestinal baja con el tiempo por incompetencia de la valvula
ileocecal que ha cedido por el aumento de presión (paciente con vomito fecaloideo)

DIAGNOSTICO:

Rx: veremos un calculo en la valvula ileocecal, dilatación del intestino delgado, aire en la vía biliar

TRATAMIENTO: Quirurgico, Convencional o laparoscópica

14. DIVERTICULOS DEL COLEDOCO

Quistes colédoco: clasificacion de totani

Triada de diverticulo: dolor, ictericia y masa palpable en el

lado derecho

Puede complicarse con colangitis, vesicula necrosada El

diverticulo degenera a un problema maligno
 15. TUMORES DE VIAS BILIARES
Masa dura casi pétrea, como la caña de pescar

Clinica: pérdida rápida de peso dolor malestar general debilidad extrema

- Paciente mayor 50 años

- Marcadores tumorales: C19 9 O C125

Un porcentaje de 15% viene con sintomas de vesicula aguda, por ello toda pieza que saquemos
debe ir al patologo

16. COLANGITIS ESCLEROSANTE:

es una degeneración inmunológica de la vía biliar, debo sospechar de esta con el paciente tengo
una colitis ulcerosa, donde la mucosa se ulcera en muchos segmentos, del intestino grueso,
también tiroiditis de riedel (esta produce fibrosis extraperitoneal, los lugares mas frecuentes de
esclerosis por esta patologia son: tercio inferior del colédoco)

- Complicaciones: hemorragia perforación

En este caso no puedo hacer colecistectomía, ya que es la unica via para extraer la bilis con
colecistostomia y tubo en T.

Si todo se obstruye podemos utilizar la ptc se coloca un tubo transparietohepatica, la cual es una
medida transitoria

La solución final sería un transplante de hígado

17: PREGUNTA:????? : Como sabriamos si hacer una ERCP o cirugia frente a un calculo en
coledoco o vias biliares.

- Edad
- Valoración anestesiologica
- Valoración cardiorespiratoria
- Glicemia
-
Frente a mayor riesgo ERCP
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ejemplos: Paciente de 50 años, pido todos los laboratorios más valoración de función cardiaca
(EKG)
Porque en ese rango etario la paciente puede tener un problema cardiaco
Visto bueno: corazon, tiempo de coagulacion, glicemia (normal)
Me permite operar
+imagen

Ecografia: diametro del coledoco. Tiene 20 mm

Lo normal es que el colédoco mida de 5 a 9 mm

Patologia de coledoco: megacoledoco, sin sindrome pilorico

Como un megaestomago

Ejm: tiene una luz de 20 mm y en cuyo interior hay calculos de hasta 10 mm

Si es una paciente con un factor de riesgo importante la mejor opción va hacer una ERCP
Por ejemplo diabética descompensada o riesgo cardiaco grado 4
Preferible no operarla (directo ERCP)

Paciente con bloqueo de rama derecha grado 2-3, Prefiero no operarla (directo ERCP)

Por un problema chagasico. Ejm: paciente de 60 años

Si opero por la vía convencional tengo mayor riesgo de permanencia de complicaciones por
abscesos de pared etc.. y problemas pulmonares (ejm: pacientes con fibrosis pulmonar: EPOC)
Prefiero no operarla (directo ERCP)

Por la via de anestesia general

Porque es probable que la paciente no despierte
Todo esto nos orienta hacia la ERCP
(Pacientes con mucho riesgo)

Complicaciones de la ERCP
Sangrado (si hace el corte tiene que ver que no sangre y si lo hace deposita elanamina, para que
pare el sangrado), pancreatitis (siempre despues de la ERCP se debe pedir amilasa) (Debe saber
que nose ha dañado el conducto de wirsungsi se lesionoNotificarintroducir contraste
hidrosoluble con la sonda nasogástricafuga de este (dx confirmado)rapidamente intervención
quirúrgica (suturar-dejar drenaje), perforación retroperitoneal del duodeno (es frec), cuando se
perfora la peritoneal causa irritacion peritoneal, abdomen en tabla.

La tasa de morbimortalidad en sangrado es alta, si yo demoro más de 8horas, va aumentando

progresivamente la tasa de morbimortalidad.

Clínica:
El paciente acude con fiebre, escalofrios, malestar general.
Laboratorio: desvio a la izquierda, gran leucocitosis, granulosis toxicas