PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la cirrosis

L. Lucendo Jiménez, L. Rayón Moreno, A. Clemente Sánchez, D. Rincón Rodríguez*
Sección de Hepatología. Servicio de Medicine de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis
En la historia natural de la cirrosis se describen dos fases muy bien diferenciadas y con diferente pronós-
- Hipertensión portal
tico: compensada y descompensada. El diagnóstico de la cirrosis es sencillo en la cirrosis descompensa-
- Diagnóstico da (por la presencia de datos clínicos, analíticos, radiológicos y endoscópicos prácticamente inequívo-
cos) y más complejo en pacientes con estadios muy precoces de la enfermedad, en los que es necesaria
la combinación de diferentes pruebas para su confirmación. Existen diferentes herramientas diagnósti-
cas que permiten valorar la presencia de cirrosis y la existencia de hipertensión portal como son los test
serológicos indirectos o directos, la elastografía hepática y las pruebas de imagen o bien métodos invasi-
vos como la biopsia hepática o el estudio hemodinámico hepático.

Keywords: Abstract
- Cirrhosis
Diagnostic protocol of cirrhosis
- Portal hypertension
- Diagnosis
Two very well-differentiated phases with distinct prognosis are identified in natural history of cirrhosis:
compensated and decompensated. Diagnosis of decompensated cirrhosis is easy (based on unequivocal
clinical, analytical, radiological imaging and endoscopic data), becoming complicate in very early stages
whose confirmation requires the combination of different tests. Diverse diagnostic tools of cirrhosis and
portal hypertension are available: indirect and direct serological tests, liver elastography and imaging
tests, as well as invasive procedures like liver biopsy or hepatic hemodynamic study.

Introducción lencia de enfermedad asociada al alcohol se mantiene e in-

cluso aumenta en no pocas áreas geográficas. Otras causas de
cierta relevancia son la infección crónica por el virus B de la
La cirrosis hepática es la fase histológicamente avanzada de
hepatitis, la hepatitis autoinmune o la hemocromatosis.
diferentes enfermedades que ocasionan daño parenquimato-
so reiterado. En los países occidentales, las principales causas
de cirrosis han sido hasta ahora la infección crónica por el
virus C de la hepatitis y el consumo crónico excesivo de al-
Fisiopatología
cohol. Con el advenimiento de los antivirales de acción di-
En la cirrosis se imbrican dos procesos fisiopatológicos fun-
recta, se espera una drástica reducción del desarrollo de ci-
damentales, responsables de la mayor parte de las muertes
rrosis hepática y sus complicaciones debido a esta causa. Sin
acaecidas en estos pacientes.
embargo, es cada vez más frecuente el diagnóstico de enfer-
medad hepática avanzada secundaria a esteatohepatitis no
alcohólica (dentro del espectro de la enfermedad hepática
por depósito de grasa, EHGNA); del mismo modo, la preva-
Desarrollo de hipertensión portal
La existencia de un gradiente hemodinámico patológico
(mayor de 5 milímetros de Hg) entre la vena porta y la vena
*Correspondencia cava, es el acontecimiento patogénico central en la mayor
Correo electrónico: drinco01@ucm.es. parte de las complicaciones de la cirrosis. Sus consecuencias,

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

a saber: hemorragia por rotura de varices esofágicas, ascitis y 3. Proteinograma, por la existencia casi constante de hi-
síndrome hepatorrenal, peritonitis bacteriana espontánea, pergammaglobulinemia.
encefalopatía hepática o síndrome hepatopulmonar, conti-
núan presentando una elevada mortalidad pese a los notables La ecografía abdominal permite, por otra parte, demos-
avances en el conocimiento de su prevención y tratamiento trar la existencia de un trastorno morfológico hepático (he-
durante las dos últimas décadas. La insuficiencia hepatocelu- teroecogenicidad del parénquima, nodularidad del borde,
lar es un acontecimiento casi siempre tardío en la historia crecimiento del lóbulo caudado y del lóbulo hepático iz-
natural de la cirrosis y asociado, una vez más, a la existencia quierdo) altamente sugestivo de cirrosis avanzada. Otros
de hipertensión portal clínicamente significativa (HTPCS). signos sugestivos de cirrosis son la esplenomegalia y la exis-
tencia de circulación colateral intraabdominal (es muy carac-
terística la repermeabilización de la vena paraumbilical y la
Estado prooncogénico difuso en el hígado circulación derivativa periesplénica).
enfermo Sin embargo, la cirrosis compensada o la enfermedad en
transición a la cirrosis (cACLD) son de diagnóstico mucho
Está inequívocamente asociado a la existencia de cirrosis de más difícil, puesto que frecuentemente no existen anomalías
cualquier etiología. Es igualmente conocido que el riesgo relevantes o definitivas en el análisis de sangre o la ecografía
de hepatocarcinoma (CHC) está aumentando con respecto a abdominal y, por supuesto, la exploración física es casi cons-
la población general en pacientes con enfermedad en transi- tantemente anodina. En consecuencia, es necesario profun-
ción a la cirrosis. Especialmente relevante desde el punto de dizar en el estudio mediante diferentes técnicas, teniendo en
vista epidemiológico resulta en los pacientes con erradicación cuenta como máxima que el diagnóstico no invasivo de
de la infección por virus C de la hepatitis, pero con lesión cACLD nunca debe establecerse con base en una sola prue-
significativa (fibrosis avanzada, estadio 3 METAVIR) y en los ba, sino en una combinación de dos o más de ellas.
pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, en la que igual-
mente el CHC puede asentar con cierta frecuencia sobre una
lesión precirrótica. En este sentido, se ha definido reciente- Pruebas serológicas indirectas
mente una entidad conocida como cACLD según sus siglas en
inglés, o enfermedad hepática crónica avanzada y compensa- Existen diferentes fórmulas que combinando parámetros se-
da, que engloba a los pacientes con fibrosis avanzada (enfer- rológicos permiten hacer una estimación del grado de lesión
medad en transición a la cirrosis) o cirrosis compensada. La hepática. Son fácilmente aplicables y con buena reproducibi-
importancia de dicha entidad es que agrupa a los pacientes con lidad entre diferentes laboratorios. Hay que tener en cuenta
necesidad de cribado semestral de CHC mediante ecografía. que alguno de estos algoritmos está patentado (FibroTest,
Por lo tanto, es importante disponer de herramientas diagnós- basado en alfa2-macroglobulina, apolipoproteína A1, hapto-
ticas que permitan confirmar o descartar esta circunstancia. globina, GGT y bilirrubina). De entre las fórmulas de uso
libre podemos destacar las dos siguientes.

Diagnóstico de la enfermedad NAFLD Fibrosis Score

hepática avanzada NAFLD Fibrosis Score: -1,675 + 0,037 × edad (años) + 0,094
× IMC (kg/m2) + 1,13 × intolerancia a la glucosa/diabetes (sí
La cirrosis descompensada o en tránsito a la descompensa- = 1, no = 0) + 0,99 × índice AST/ALT – 0,013 × plaquetas
ción es una enfermedad de diagnóstico sencillo. Para el mé- (×109/litro) – 0,66 × albúmina (g/decilitro).
dico experimentado es suficiente el examen físico en la mayor Índice específicamente diseñado para el estudio de pa-
parte de los casos, siendo los signos de mayor trascendencia cientes con EHGNA, con un área bajo la curva ROC
los siguientes: (AbROC) de 0,88 (0,82 en la cohorte de validación). De este
1. Mucocutáneos: ictericia, arañas vasculares, eritema modo, un índice inferior a -1,455 permite descartar la exis-
palmar, circulación colateral abdominal, contractura de tencia de cACLD con un valor predictivo negativo (VPN)
Dupuytren, apariencia feminoide del vello corporal. del 93% y un índice superior a 0,676 confirma su existencia
2. Hepatomegalia, esplenomegalia, ginecomastia. con un valor predictivo positivo (VPP) del 90%. Solo un
3. Propios de la enfermedad descompensada: abdomen 25% de los pacientes de la serie original se encontraban en
en batracio, asterixis, fetor hepático. la zona intermedia, que no permite hacer una estimación
En este perfil de paciente, la realización de un análisis fiable.
sanguíneo y una ecografía son suficientes para completar el
estudio inicial. En el análisis de sangre, resultan especial- FIB-4
mente relevantes: FIB-4: edad (años) x AST (U/l)/plaquetas (109 /l) x AST
1. Los parámetros del perfil hepático: ALT, AST, fosfa- (U/l). Fundamentalmente validado en hepatopatías virales
tasa alcalina y bilirrubina. con o sin coinfección por el virus de la inmunodeficiencia
2. Los parámetros de función renal: creatinina, urea, fil- humana (VIH), presenta un AbROC de 0,8 para el diagnós-
trado glomerular estimado, natremia. Sin embargo, la esti- tico de cACLD. De este modo, un índice inferior a 1,45 tie-
mación de la función renal en la cirrosis avanzada es frecuen- ne un VPN de 90% para cACLD y un índice superior a 3,25
temente inexacta con los análisis rutinarios. un VPP de 65% y una especificidad de 97%. Cabe destacar

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA CIRROSIS

que, en la descripción original de la prueba, un 70% de los TABLA 1

Diferentes puntos de corte (en KPa) para el diagnóstico de fibrosis
pacientes estaban encuadrados en uno de estos dos escena- avanzada o cirrosis compensada en las etiologías más frecuentes
rios, por lo que la aplicabilidad es igualmente muy elevada. de enfermedad hepática

Fibrosis avanzada Cirrosis compensada

Hepatitis crónica C 10,9 KPa 15,3 KPa
Pruebas serológicas directas
Hepatitis crónica B 8,2 KPa 11,3 KPa
Enfermedad por alcohol 10,3 KPa 18,4 KPa
Existen pruebas patentadas que estiman el riesgo de lesión
Enfermedad por depósito de grasa 8,7 KPa 10,3 KPa
hepática asociada a EHGNA mediante la determinación de no alcohólica
marcadores específicamente involucrados en el proceso Enfermedades colestásicas 9,6 KPa 14,4 KPa
de fibrogénesis (TIMP-1, PIIINP y ácido hialurónico, alfa-2
macroglobulina). Cabe destacar dos de ellos: ELF score y
FibroMeterV2G. apreciar, existe una importante disparidad. Sin embargo, un
Cuando fueron comparados para la predicción de valor confirmado de 8,5-9 kilopascales (KPa) sugiere la exis-
cACLD, mostraron un AbROC de 0,79 (ELF) y de 0,80 tencia de cACLD. Un valor de fibroelastografía superior a
(FibroMeter), significativamente superior a NAFLD Fibrosis 20-21 KPa permite albergar la sospecha no solo de cirrosis
Score (0,72) y FIB-4 (0,74). No hubo diferencia estadística sino de HTPCS (circunstancia íntimamente asociada al ries-
entre ELF y FibroMeter en la predicción de fibrosis avanza- go de complicaciones de la cirrosis). Por otra parte, está
da o cirrosis (cACLD). bien establecido que en pacientes con elastografía inferior a
20-21 KPa y plaquetas mayores de 150 000/μl, se puede
prescindir del cribado periódico de varices esofágicas.
Metabolómica
Más recientemente, el estudio de la existencia o no de deter- Pruebas de imagen
minados metabolitos en biofluidos (especialmente sangre) o
de su concentración puede ser indicador de riesgo de desa- La ecografía hepática es una excelente alternativa de primera
rrollar una enfermedad, o de los diferentes estadios de la línea para el estudio morfológico del hígado. Sin embargo, es
misma. Así, el Test OWLiver es capaz de diferenciar con un una prueba explorador-dependiente y no carente de limita-
AbROC de 0,94 la esteatosis simple de la esteatohepatitis no ciones dependientes de las condiciones antropométricas del
alcohólica, condición que en un 30-40% de los casos se pue- individuo, la existencia de obesidad, el estado de ayuno, las
de asociar a la existencia de cACLD. relaciones con las vísceras circundantes habitualmente porta-
doras de gas, el estado evolutivo de la enfermedad hepática o
la existencia de cicatrices de laparotomía.
Elastografía hepática La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) permiten en estos casos realizar un estudio
Existen diferentes métodos para su realización (FibroScan®, morfológico del hígado mucho más adecuado, además de de-
ARFI®, elastografía mediante resonancia magnética). De tectar con mayor precisión otras circunstancias relevantes
entre ellas, el dispositivo más ampliamente utilizado es (circulación colateral intraabdominal, varices esofágicas, pa-
FibroScan, por lo que este epígrafe se referirá a dicha técnica tología del eje vascular espleno-porto-mesentérico).
en exclusiva. Por otra parte, la ultrasonografía puede aportar dos im-
Mediante un impulso mecánico que el transductor pro- portantes herramientas para el diagnóstico de la enfermedad
duce sobre la pared costal, se genera una onda que se trans- hepática avanzada:
mite a través del parénquima a una velocidad proporcional al 1. El estudio mediante Doppler de la velocidad y direc-
grado de lesión y dureza hepáticas. Un dispositivo Doppler ción del flujo portal, lo cual es útil en la valoración de la
permite medir dicha velocidad y, en función de ella, estimar existencia de hipertensión portal, así como para el diagnósti-
el grado de lesión hepática. Es una técnica inicialmente apli- co de trombosis del eje espleno-porto-mesentérico, frecuen-
cada a la valoración del daño hepático en pacientes con he- temente asociada a la cirrosis.
patopatías de origen vírico, aunque ha sido ampliamente 2. El estudio de la superficie del hígado con transducto-
evaluada en prácticamente todas las etiologías de la enferme- res lineales de 7,5 MHz, que permite el análisis de estruc-
dad hepática. Su limitación fundamental, desde el punto de turas superficiales. La existencia de nodularidad en la super-
vista operativo, es la dificultad o imposibilidad para obtener ficie hepática sugiere de modo manifiesto la existencia de
mediciones fiables en los pacientes obesos, pudiendo llegar a cACLD.
una proporción de estudios no valorables del 10-15%. Por
otra parte, su valor puede verse influido por circunstancias
no asociadas a la fibrosis hepática (insuficiencia cardíaca, in- Exploraciones invasivas
suficiencia renal avanzada, patología biliar extrahepática, es-
teatosis). Los puntos de corte óptimos que permiten sospe- Biopsia hepática
char la existencia de fibrosis avanzada o cirrosis varían en El advenimiento de las pruebas no invasivas de fibrosis hepá-
función de las diferentes etiologías (tabla 1); como se puede tica, así como de terapias antivirales altamente eficaces y

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aplicables tanto para la hepatitis C como para la hepatitis B Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
han supuesto una marcada reducción en la indicación de este artículo no aparecen datos de pacientes.
biopsias hepáticas. Sin embargo, continúa siendo una técnica
de gran importancia para el diagnóstico del tipo y grado de Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
lesión hepática. No debe evitarse su realización en los casos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
en los que no se logre alcanzar un diagnóstico de certeza con cientes.
respecto a la existencia de cACLD mediante los estudios no
invasivos, lo que sucede con no poca frecuencia. Un diagnós-
tico inadecuado, además del impacto emocional que presenta Conflicto de intereses
sobre el paciente, puede conducir a la realización de explora-
ciones de control innecesarias, con el consiguiente riesgo Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
para el enfermo y coste para el sistema sanitario. Por otra
parte, existen dos circunstancias a tener en cuenta:
1. Pueden existir formas de hipertensión portal no debi- Bibliografía recomendada
das a cirrosis (en torno a un 10% del total de los casos). Para
su diagnóstico, es imprescindible la biopsia hepática. • Importante •• Muy importante
2. Además de su utilidad en el diagnóstico, la existencia ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
de muestras de tejido hepático sigue siendo imprescindible
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
en los diversos ámbitos de investigación en relación con las
enfermedades hepáticas.
✔ Epidemiología
Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, Augustin S, Ney M, Blasco H, et
al; Anticipate Investigators. Noninvasive tools and risk of clinically signi-
ficant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The “An-
Estudio hemodinámico hepático ticipate” study. Hepatology. 2016;64:2173-84.
Bosch J. Towards the non-invasive diagnosis of cirrhosis: the nuts-cirrho-
sis connection. J Hepatol. 2009;50:4-6.
Se trata de una exploración invasiva de muy bajo riesgo que
permite obtener una información muy relevante. Con res-
✔ European Association for Study of Liver, Asociación Latinoamericana
para el Estudio del Hígado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines:
Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.
pecto al tema que atañe a este capítulo, la existencia de J Hepatol. 2015;63:237-64.
HTPCS (es decir, un gradiente porto-cava de 10 milímetros Martínez SM, Crespo G, Navasa M, Forns X. Noninvasive assessment of
liver fibrosis. Hepatology. 2011;53: 325-35.
de mercurio o más) se asocia prácticamente con certeza a la Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M. Liver cirrhosis. Best Pract Res
existencia de cirrosis. Valores de gradiente porto-cava pato- Clin Gastroenterol. 2011;25:281-90.
lógicos pero por debajo de dicho umbral (entre 7 y 9 mmHg) ✔ Rimassa L, Pressiani T, Merle P. Systemic treatment options in hepatoce-
llular carcinoma. Liver Cancer. 2019;8:427-46.
se asocian igualmente con gran probabilidad a la presencia Rincón D, Lo Iacono O, Tejedor M, Hernando A, Ripoll C, Catalina MV,
et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients
de cACLD. Por último es importante mencionar que, en with compensated chronic hepatitis C-related cirrhosis. Scand J Gas-
caso de ser necesario, se puede realizar simultáneamente una troenterol. 2013;48:487-95.
biopsia transyugular. Ripoll C, Lastra P, Rincon D, Catalina V, Banares R. Comparison of
MELD, HVPG, and their changes to predict clinically relevant endpoints
in cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 2012;47:204-11.
Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD, Ameri-
can Association for the Study of Liver D. Liver biopsy. Hepatology.
Responsabilidades éticas 2009;49:1017-44.
Szakács Z, Eröss B, Soós A, Mátrai P, Szabó I, Pétervári E, et al. Baveno
criteria safely identify patients with compensated advanced chronic liver
disease who can avoid variceal screening endoscopy: a diagnostic test ac-
Protección de personas y animales. Los autores declaran curacy meta-analysis. Front Physiol. 2019;10:1028.
Villanueva C, Albillos A, Genescà J, Abraldes JG, Calleja JL, Aracil C, et
que para esta investigación no se han realizado experimentos al. Development of circulation and response to -blockers in compensated
en seres humanos ni en animales. cirrhosis with portal hypertension. Hepatology. 2016;63:197-206.

702 Medicine. 2020;13(12):699-702

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