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    Cue Sticl in Ident 2021

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    INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

    ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERIA


    MECANICA Y ELECTRICA
    UNIDAD TICOMÁN

    SERVICIO DENTAL

    HISTORIA CLINICA

    NOMBRE:____________________________________________________________ Fecha:______________________
    Grupo:___________________ Edad:__________________ Género :____________________
    No. De Boleta____________________________________ Ocupación:___________________
    Domicilio:______________________________________________________________ Tel:__________________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS Marcar en el paréntesis con una X si lo padecen o lo han padecido padres, tíos directos y abuelos y
    Especificar quién.
    Diabetes ( ) S.I.D.A. ( )
    Cáncer ( ) Cardiopatías ( )
    Tuberculosis ( ) Hipertensión ( )
    Hemofilia ( ) Epilepcia ( )
    Patología Renal ( ) Alcoholismo ( )
    Tabaquismo ( )
    ANTECEDENTES PERSONAL Marcar en el paréntesis con una X si lo padeces
    Está en tratamiento médico? ( ) Fumas? ( )
    Está tomando medicamentos? ( ) Consumes bebidas alcohólicas? ( )
    Nombre:___________________________ Intolerancia a los anestésicos? ( )
    Padece algún tipo de alergia ( ) Te han transfundido sangre? ( )
    A que:_____________________________ Has donado sangre? ( )
    Has tenido alguna cirugía? ( )
    De que:____________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Marcar en el paréntesis con una X si padeces o has padecido alguna de las sig. enfermedades
    Enfermedades Del Aparato Digestivo ( ) Diabetes ( )
    Dificultad para respirar ( ) Convulsiones ( )
    Cardiopatías ( ) Hemorragias ( )
    Presión arterial alta o baja ( ) Fiebre Reumática ( )
    Enfermedad renal ( ) Enfermedades Virales (como varicela,
    sarampión, escarlatina o rubeola) ( )
    Hepatitis ( ) Cuales:______________________________
    Asma ( ) Paperas ( )

    ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
    Cuando fue la última visita al dentista? __________________________________________________
    Cuantas veces te cepillas al día? __________________________________________________
    Hábitos perniciosos? __________________________________________________
    Te sangran las encías con facilidad? ___________________________________________________

    EXPLORACIÓN DE LA C AVIDAD BUCAL


    Tejidos Blandos: __________________________________________________
    Tejidos Óseos: __________________________________________________
    Articulación: __________________________________________________
    ODONTOGRAMA

    CARIES

    EXTRACCIÓN

    ENDODONCIA

    DIENTE AUSENTE

    DIENTE
    SUPERNUMERARIO

    ORTODONCIA

    Interpretación radiográfica:___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    Diagnóstico: ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    Tratamiento: ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    FECHA TRATAMIENTO RECIBO FIRMA

    FIRMA DRA: ROSA MARÍA RAMÍREZ A._________________________________ FIRMA ALUMNO:_______________________________________

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