Presentación Caso clínico

ABDOMEN AGUDO
Dr.- Fernando Verduguez Arevalo
Residente Ginecología y Obstetricia
INGRESO 31/01/24 09:22 AM

 Paciente J. M. P
 37 años de edad
 Ingresa por el Servicio de
EMERGENCIA en fecha 31/01/24
a horas 09:22 am . Motivo de
Consulta.-
Dolor
Abdominal
 ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro Clínico de mas o menos 3 días de

evolución
Caracterizado por presentar dolor abdominal
en región de Hipocondrio derecho de
intensidad 9/10 en la escala EVA
Tipo cólico que se irradia a todo el abdomen,
además de vómitos en 2 oportunidades el día
de hoy de características biliosas.
También presento deposiciones liquidas en 2
oportunidades
HOJA DE INTERCONSULTA DE EMERGENCIA
A CIRUGIA 31/01/24 09:42
 Motivo de consulta.- Dolor abdominal  A hrs 10:05 se realiza la interconsulta por
Cirugia
 Paciente Femenino de 37 años de edad
con cuadro clínico de +/- 3 días de  Diagnostico.- Abdomen Agudo
evolución caracterizado por presentar Quirurgico
dolor abdominal en región de
hipocondrio derecho de tipo cólico,  Conducta .- Cirugia
Murphy + con intensidad 8/10 que se
agrava a la digito presión, no refiere
atenuantes.
 También refiere vómitos en 2
oportunidades
 Diagnostico.- Abdomen Agudo
 Conducta.- Se solicita valoración
y conducta por Especialidad.
ANTECEDENTES

No Patológicos.-
Alimentación variada, Patológicos
vivienda alquilada de No refiere cirugías
ladrillo cuenta con ,traumatismos, ni
todos los servicios hospitalizaciones
básicos.

Heredo Familiares
Padres vivos y
aparentemente sanos.
Hijos vivos y
aparentemente sanos
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G5 P4 A1 C0

Ciclo Menstrual.- 3
días de duración,
Menarca.- 12 años irregular, doloroso, IVSA.- 16 Años
uso de 3 paños
diarios

MPF.- No confía, no FUM.- No confiable

FPP.- 15/10/24
usa (9 de enero)
REVISION POR SISTEMAS Y APARATOS

 SNC.- No refiere
 ACP.- No refiere
 AGI.- Referido en la Enfermedad Actual
 AGU.- No refiere
 AME.- No refiere
EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL
 Cabeza.- Normocéfala con buena
implantación pilosa.
 Paciente se encuentra en regular  Ojos.- Simétricos, pupilas isocóricas
estado general, algica, consciente fotoreactivas.
y orientada en las 3 esferas, afebril.
 Nariz.- Fosas nasales permeables
 Mucosas.- piel y mucosas
levemente pálidas.  Oídos.- CAE permeable
 Orofaringe .- No congestiva
 Cuello.- Cilíndrico sin adenopatías
palpables.
PA.- 80/60 mmHg  Tórax.- Elasticidad y expansibilidad
FC.- 85 lpm conservada.
FR.- 22 rpm  Corazón.- Rítmico regular
T.- 36◦ C normofonetico.
 Pulmón.- Murmullo vesicular
conservado en ambos campos
pulmonares.
 Abdomen.- Globoso a expensas  Impresion Diagnostica.-
de tejido celular subcutáneo,  ABDOMEN AGUDO
RHA + hipoactivos, doloroso a la
palpación superficial y profunda
en todo el abdomen.
 Genitales.- No valorado
 Tacto vaginal.- No requerido
 Extremidades.- Tono y trofismo
conservado
ORDENES MEDICAS DE INTERNACION
CIRUGIA GENERAL 31/01/24 10:05 am
1. Control de signos vitales.
2. NPO
3. Solución fisiológica 1000 cc
para vía
4. Quetorol 60 mgr EV STAT y PRN
 ADMISION A SALAS 31/01/24 12:00 AM
 Paciente femenino de 37 años de  Paciente en regular estado
edad que es internada por el servicio general, algica, conciente y
de emergencias con el Diagnostico orientada en las 3 esferas, afebril
de Abdomen Agudo. al momento del examen.
 Cuadro clínico de mas o menos 3  Abdomen.- Globoso a
días de evolución caracterizado por expensas de tejido celular
presentar dolor abdominal en
hipocondrio derecho de intensidad subcutáneo y útero grávido,
9/10 en escala de EVA de tipo colico RHA + hipoactivos, doloroso
este se irradia a todo el abdomen a la palpación superficial y
generalizado, además de vomitos en profunda en todo el
2 oportunidades el dia de hoy de
características biliosas, también
abdomen, Blumberg +, Mc
presento deposiciones liquidas en 2 Burney +
oportunidades.
HOJA DE INTERCONSULTA A
GINECOLOGIA (31/01/24) 12:16 PM
 Diagnósticos Cirugía.-  Valoración y conducta.- Se realiza
valoración a la paciente la misma
 ABDOMEN AGUDO QUIRUGICO que presenta un abdomen
 B HCG Positivo característico de Peritonitis se
solicita Ecografía Ginecológica
Transvaginal y Abdominal con lo
que se corrobora un Embarazo de
4 a 5 semanas en cavidad uterina,
no corrobora con el mismo
Abdomen agudo
 Diagnósticos
 Embarazo de 4 – 5 semanas sin
alteraciones.
 Abdomen Agudo
 Conducta.- Pasar a Cirugía
ECOGRAFIA ABDOMINAL (31/01/24)

 Espacio de Morrison: Presencia

de liquido libre 150cc
 Espacio de Koller: : Presencia de
liquido libre 280cc
 Espacio Paracolico: : Presencia
de liquido libre 450cc
 Vestigio apendicular: Mc Burney
Ecografico +, se evidencia
colección en espacio apendicula
sugestivo de perforacion
ECOGRAFIA ABDOMINAL (31/01/24)

 Reporte:
 Vesicula biliar piriforme
 Vias biliares y colédoco no
dilatados.
 Bazo y pancreas adecuados
 Presencia de liquido libre
abdominal de aprox 800cc.
 Signos Ecograficos de Proceso
Inflamatorio Apendicular
complicado, corroborar con
clínica y laboratorios
ECOGRAFIA OBSTETRICA (31/01/24)

 Saco gestacional situado en

fondo uterino en su interior no se
evidencia saco vitelino ni placa
embrionaria.
 Diametro 15 mm
 Reporte
 Embarazo de 4,6 semanas por SG
 Al momento no se evidencia
placa embrionaria
 Fondo de saco de Douglas con
colección 10 cc
aproximadamente
LABORATORIOS (31/01/24)

 BIL-D 0.25 mg/dL

 Leucocitos.- 14.05 x10 ˄9/L  VIH No reactivo
 RBC 2.67 x 10˄ 12/L  PT (s)15.6
 HBG 8.9 g/dL  PT% 76.4
 PLT 180 x 10 ˄9/L  PT INR 1.16
 Grupo Sanguineo ´´O´´ factor RH  Na 142 meq/L
positivo
 K 3.79 meq/L
 Glucosa 139.8 mg/dL
 Ca₂ 4.73 mg/dL
 Urea 21.87 mg/dL
 CL 102 meq/L
 Creatinina 0.56 mg/dL
 Hispado Nasofaringeo Negativo
 BIL-T 0.57 mg/dL
SOLICITUD DE QUIROFANO POR CIRUGIA
GENERAL 31/01/24
HRS???
 Diagnósticos:
 PERITONITIS
 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
NOTA PREQUIRURGICA CIRUGIA
GENERAL 31/01/24
 Paciente femenino de 37 años de edad
ingresa a salas de cirugía desde
emergencias con el diagnostico de :
 Abdomen Agudo
 EFG: Paciente en decúbito dorsal,
consciente, orientada en las 3 esferas,
algica , afebril.
 EFR: SGI Abdomen globoso a expensas de
tejido celular subcutáneo, RHA +
hipoactivos, doloroso a la palpación
superficial y profunda en todo el
abdomen, útero grávido, Blumberg +,
McBurney+
 Evolución.- Expectante
 Conducta.- Cirugía programada, Seguir
ordenes medicas
PROTOCOLO QUIRURGICO CIRUGIA

 Según protocolo de Cirugia, se 1. Paciente en decúbito dorsal bajo

ingresa a Laparotomia efectos de la Anestesia Regional.
Exploratoria a hrs 17: 10
2. Asepsia y antisepsia de región
abdominal
3. Colocacion de campos esteriles
según técnica
4. Incision infraumbilical mediana a
supraumbilical de 18 cm
aproximadamente.
5. Dieresis por planos hasta
peritoneo parietal previa
hemostasia de pequeños vasos
PROTOCOLO QUIRURGICO
GINECOLOGIA
 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO  HALLAZGOS OPERATORIOS
 Abdomen Agudo  Hemoperitoneo de +/- 3000cc mas
coagulos organizados coloración roja
 Masa compleja en fosa iliaca izquierda, en espacio de Morris en fondo de saco
quiste solido de ovario izquierdo de Douglas no fetidos
(HEMORRAGICO).
 Utero en AVF de 9 x 7 cm, contornos
 OPERACIÓN regulares
 Laparotomía Exploratoria +  En anexo izquierdo, se observa quiste de
Salpingooforectomia izquierda. ovario hemorragico de +/- 4 x 5 cm
 DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO adherido a tercio medio de la trompa,
con adherencia a ovario.
 Quiste de ovario izquierdo
hemorragico+ Salpingooforectomia  Anexo derecho normal. Ovario de 2 x3
izquierda. cm con trompa uterina de forma y
características normales
 Sangrado transquirurgico de +/- 3000 cc

Se envía pieza quirúrgica a Histopatologia

 ORDENES POST QUIRURGICAS
CIRUGIA(31/01/24) 18:30 HORAS
1. CSV cada 2 horas (Apertura de hoja critica).  Por ordenes de Medicina General
se solicita;
2. NPO
1.- Transfundir Paquete Globular
3. Sol. Ringer Lactato 1000 ml c/8 horas
2.- Clorferinamida 10 mg previa
4. Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs transfusión.
5. Ciprofloxacina 200 mg EV cada 12 horas
6. Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
7. Gentamicina 80 mg EV cada 12 horas
8. Quetorol 60 mg EV cada 8 horas
9. Tramadol 100 mg EV PRN y STAT
10. Metoclopramida 10 mg EV cada 8 horas
11. Acido tranexámico 1 gr EV cada 12 horas
12. Balance Hídrico
13. Comunicar cambios
14. Manejo conjunto por Ginecología
EVOLUCION 01/02/24 08:00

 Paciente femenina de 37 años de  EFG.- Paciente en regular estado

edad sus 8 horas de internación general, afebril, conciente,
Post quirúrgica con los Diagnosticos orientado en las 3 esferas.
de:
 EFR.- Piel y mucosas palidas
 Salpingooforectomia izquierda por
 Abdomen.- Semigloboso a
quiste
expensas de tejido celular
 Al dia de hoy paciente refiere subcutaneo RHA – hipoactivos se
haber conciliado el sueño evidencia incisión de +o- 20 cm
superficial y profundo sin media infraumbilical que abarca 2
interrupción de Diuresis (– )Catarsis regiones supraumbilical cubierta
(– )eliminación de gases (- ) con apositos limpios y secos.
 Evolucion Expectante
 Conducta seguir ordenes medicas

Se solicita Laboratorio de Control y

BHCG cuantitativa
ORDENES GINECOLOGIA 01/02/24
08:00
 Se inicia Dieta liquida a
tolerancia.
 Se continúa esquema antibiotico
dado por cirugía.
 Se solicita Hemograma Completo
y Fraccion B HCG cuantitativa
 Hierro sucrosomial 1 comp 30 mg
VO cada dia
EVOLUCION 02/02/24 08:00 HRS

 Paciente femenino de 37 años de  Abdomen .- Semigloboso a

edad cursando su 2do dia de expensas de TCS RHA+ se
internación post quirúrgica con evidencia incisión de mas o
los Diagnosticos de: menos 20 cm de longitud
mediana infraumbilical que
 Salpingooforectomia izquierda
abarca 2 regiones supra e infra
por quiste
umbilical cubierta con apositos
 Anemia moderada limpios y secos
 Al dia de hoy la paciente refiere
haber conciliado el sueño PA: 100/60 mmHg
superficil y profundo FC: 84 x
FR: 21 x
T: 37 C
Sat o2: 92%
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DE
CONTROL
HISTOPATOLOGIA

 Paciente con evolución

favorable continua internada en
el Servicio de Ginecologia, siendo
dada de ALTA 08/02/2024