- 4 ATPS

3.- Choque y Vasopresores parte 2 ¿Es mucha la diferencia no?

¿Alguna duda de lo que hayan leído, nada? Sí ponemos un ejemplo de mi maquinaria celular utiliza 100
Porque hay examen hoy, de los artículos que les mandé ATPS, pues hablámos de que ocupamos alrededor de 3
- Ah se crean moléculas de glucosa ¿no?
Hay alguien que me había preguntado, no sé si fueron de los de aquí, En la respiración AEROBIA, en la respiración ANAEROBIA,
sobre el cálculo de Dosis de Vasopresor. ¿Cuántas ocuparíamos?
¿Lo han leído, no saben cómo es? - 25 ¿no?
¿Ya leyeron sobre las dosis de vasopresor? - Entonces hay una diferencia importante de los sutratatos,
¿Cuáles usamos en el hospital? ¿qué pasa cuando ya no puedo utilizar esto?
- Norepinefrina - Pues utilizamos lo siguiente, que son las PROTEÍNAS y las
- La elección el adecuado es la norepinefrina GRASAS, desafortunadamente el cuerpo.
- Que es la que me interesan que sepan manejar ¿Qué es lo primero que va a degradar?
- En todos los pacientes que presentan HIPOTENSIÓN, sí Qué es más sencillo para el cuerpo degradar y convertir en moléculas
bien les iniciamos la carguita de líquidos, ya no se usan, de glucosa.
además utilizamos Vasopresores. o Proteínas.
- Tenemos vasopresores, tenemos inotrópicos que vamos a - Proteínas.
ver más adelante. - Por eso nuestros pacientes, se desnutren, y la desnutrición
- ¿Porque es importante que lo sepan, por qué? es un factor importante para la mortalidad de todos ellos.
¿Cuál es la dosis tope de la Norepinefrina, por ejemplo? - Cuando llegan los pacientes, casi nunca los pesan, lo ideal
Qué han visto en el hospital, pues, así como ven cosas buenas, van a sería pesarlos para ver con qué peso llegan y cuánto ganan.
ver cosas malas, y ese es un punto importante. - Sí un paciente llega hoy pesando 80, y en 2 días lo vuelven
Es el chiste de súbeles las aminas para que aguante turno, si cierto a pesar y pesa 85,
hay gente que se las sube hasta 40, 50 ml las aminas que esa es una ¿Qué quiere decir?
dosis supraóptima, nada más para alcanzar a entregarlo, digo dentro - ¿Que ganó masa muscular en el hospital, que lo nutrieron
dijeras tú, el paciente está grave, el problema es que el VASOPRESOR tan bien que mejoró?
CAUSA DOLOR. - Nou.
Sí entonces seguimos subiendo aunque lo tengamos sedado, puede ¿Qué quiere decir?
causar.. ¿Nunca han visto una NECROSIS por VASOPRESOR? - Que retuvo líquidos.
Que se pongan negro los deditos que incluso se tengan que amputar. - Que esos 5 kilos extras son agua, y por cada Litro que mi
paciente gana el pronóstico es peor.
El VASOPRESOR, CAUSA VASOCONSTRICCIÓN CIERRA LAS - Siempre hay que tenerlos en balances neutros o negativos.
RESISTENCIAS, y así como cierra las resistencias periféricas, CIERRA - Por qué sí no, les va peor.
LAS RESISTENCIAS ARTERIALES CEREBRALES, duele mucho el Al contrario, la masa muscular por ahí, es un miedo?*
VASOPRESOR, nada más es eso, por sí lo ven no es lo adecuado.
Sí un paciente ya no tiene pronóstico, déjelo ahí, no tiene caso Qué pasa entonces cuando no tenemos, ya mi célula ya no tiene,
perpetuarlos nada más por no llegar al hospital?* entonces empieza a ver alteraciones.
Empieza a ver alteraciones en las bases, alteraciones de los canales..
Regresemos en bioquímica. El Piruvato se convierte en ÁCIDO LÁCTICO
¿Se acuerdan? Se sale a la circulación, se disocia en el Lactato (que es la Base) y en el
EL ATP es nuestra moneda de cambio, sirve prácticamente para todo, ión hidrógeno.
sí no tenemos ATP no tenemos energía, entonces lo habitual lo ¿Qué finalmente qué es el pH?
normal que es nuestra celulita bien bonita, le damos su glucosa, la ¿Cuál es la definición de pH?
convierte en piruvato y la convierte en esto, a través de la energía - La concentración de iones Hidrógeno.
aerobia, a partir de la respiración. - A mayor número de iones hidrógeno menor pH, ósea cómo
¿Cuál es la final de la respiración? ¿Cuál es el fin último de que se llama, ACIDOSIS.
respiremos? Y la acidosis pues tienen todo esto.
¿Que ahorita ustedes estén respirando, por qué lo hace el cuerpo? Sí ya tengo un problema que me está generando que la célula no
o ¿Para obtener energía? responda bien.
- Para obtener ATP, ni si quiera es para el intercambio Sí ya estoy Chocado sí ya estoy Hipoperfundido, sí ya mi corazón no
Gaseoso funciona por un infarto, por ejemplo, pues genero ACIDOSIS, genero
- ¿Esto es una consecuencia sí? HIPERLACTATEMIA.
- El CO2 que espiramos, viene a partir de todo este Y es lo que vemos en la gasometría, vemos el Lactato, pero lo que nos
metabolismo celular. traduce más la relación 1:1 lo que estamos viendo con lactato es
- 36 ATP’S, mediante vía aerobia, cuál es el 36, 34, 38, ACIDOSIS.
31,ATP que se escapa y dependiendo de la lanzadera que lo
regresa, es el número de ATP’S que me puede generar. Entonces generamos pues lo que ya vimos, Alteraciones de la
Y en la vía anaerobia, ¿Cuántos ATP’S nos da una molécula de coagulación.
glucosa? - Sí mi paciente está sangrando, sí ya le metí un gran
Cuando no hay oxígeno, cuando no puedo pasar este PIRUVATO al volumen de líquidos, para los factores de coagulación y
CICLO DE KREBS, a la CADENA DE TRANSPORTE DE ELECTRONES, aparte está acidótico.
cuando todo lo que existe de aquí pa’ acá’ ya no existe.. ¿Cuántos - Que recordemos que la solución salina produce ACIDOSIS
ATP’S voy a tener? – ESA es PREGUNTA DE EXÁMEN, no lo OLVIDEN. (no es fisiológica es salina), produce ACIDOSIS
 HIPERCLORÉMICA, pues tenemos ese trastorno, pues - HIPOXEMIA ANÉMICA: Tengo una mejor presión parcial de
aparte el corazón la ACIDOSIS disminuye la oxígeno pero no tengo quién me lo transporte, cuál es el
contractibilidad miocárdica. tratamiento: pues transfusión
- Estoy infartado por ejemplo, y aparte estoy - HIPOXEMA ISQUÉMICA: Cuando sí tengo oxígeno, sí tengo
hipoperfundido y aparte estoy acidótico, le voy a venir a oxígeno sí hay sangre, pero el camino está tapado.
pegar al GC y menos contractibilidad y vamos perpetuando Por ejemplo: Un trombo, un infarto.
el estado de choque. ¿Sí?
Finalmente entre todos los efectos que tiene, es que a mayor - Y la última ya es la HIPOXEMIA MITOCONDRIAL: ya
ACIDOSIS, menos efectiva son las AMINAS PRESORAS?* pero sí yo cuando cualquiera de estas avanzó ya llegó a un punto de
tengo ACIDOSIS, es que voy a ocupar más y más y más quiebre, donde no ya hay retorno.
NOREPINEFRINA. Sí yo mejoro esa acidosis por ejemplo con el uso de
Bicarbonato en infusión o en BOLOS, puedo mantener un poquito El lactato lo utilizamos mucho, particularmente, es lo primero que les
esto. pregunto en una gasometría.
Finalmente todo esto es parte de lo que se requiere para mejorar un Arriba de 2, ya se considera HIPERLACTATEMIA.
poquito esto, insisto, sí no mejora la causa primaria es un.. ejemplo.. Arriba de 4, ya es ACIDOSIS LÁCTICA
un CHOQUE HIPOVOLÉMICO por ejemplo.. no voy a poder mejorar Y Arriba de 6, ya nos está indicando un alto riesgo de Mortalidad.
todo lo demás. No se los había mencionado antes, pero creo que no viene, pero
¿Cuál es el tratamiento de un CHOQUE HIPOVOLÉMICO tenemos HIPERLACTATEMIA TIPO A, y TIPO B.
HEMORRÁGICO POR EJEMPLO? La tipo A es asociada a HIPOPERFUSIÓN
- ¿Sangre no? Siempre que nos llegue un paciente chocado con Lactato de 20 (lo
- Sangre en sus 3 formas paquete globular, Plasma fresco y más alto que yo he visto fue de 18, pero no era tipo A, era tipo B), que
Plaquetas. llegue chocado es TIPO A.
- Sí yo no corrijo eso, yo no voy a poder corregir todo esto. ¿Qué situaciones en la TIPO A que nos puede aumentar el Lactato
además de?
HIPOPERFUSIÓN Que es que esté alto pero no en relación a la patología..
Lactato es hipoperfusión. - Una Falla hepática, por ejemplo.
Este es un marcador bioquímico - El lactato, se barre por hígado y se barre por riñón.
Tenemos marcadores clínicos
Cuáles son los marcadores clínicos Pacientes cirróticos, por ejemplo.
¿Cuáles son? - Han visto cómo se comportan ellos, ¿cómo se comporta la
Eso ya lo vimos, ¿no? presión arterial, por ejemplo?
o Llenado Capilar - ¿De un cirrótico?
- Llenado capilar, no más de 2 segundos - …
- Incluso algunos estudios nos dicen que es mejor un llenado - Están edematosos, están hiponatrémicos, están
capilar mayor de 4, que es mejor que un litro*? de hipoosmolares. Ellos tienden a tener presiones a la BAJA.
mortalidad que HIPERLACTATEMIA. - Cirrótico con 90/60 por la vida.
Qué más, lo vimos en un dibujito aquí, de las rodillas, Score de En ellos sí hay una elevación de + - 2 milimoles de LACTATO de
Mottling, la perfusión Renal, el estado neurológico, todos esos son manera crónica normal.
estados de HIPOPERFUSIÓN y estado de Choque finalmente. Sí yo me encuentro un paciente que me llega un paciente con lactato
de 3, pero es hepatópata, a lo mejor en ese punto no es tan confiable,
Ahí todos lo que lleguen con 2 (mmol de lactato) hay que estarlos como ven es más confiable el LLENADO CAPILAR o el Estado
checando. Neurológico, y ni así porque muchos hacen encefalopatía.

Y la TIPO B, la otra es la HIPERLACTATEMIA TIPO B.

El cuerpo, tiene diferentes mecanismos para mantenernos De dónde creen que venga esta HIPERLACTATEMIA, o ¿de dónde lo
oxígenados, uno de ellos es la Hb, a mayor Hb pues teóricamente han leído?
mayor nivel de oxígeno, un mayor entrega. - Por Intoxicaciones
Vamos a ver que hay diferentes tipos de hipoxemia, por ejemplo. Principal fármaco utilizado en la DM2
¿Cuáles conocen cuáles se imaginan que sean esos tipos de - Metformina (es una Biguanida)
HIPOXEMIA? ¿Principal Efecto Adverso o secundario de la Metformina?
No todo es igual o se tratan igual.. qué se imaginan ustedes y esto es - Pérdida de peso (es el efecto que buscas, a dosis bajitas
en general., puede disminuir la Hb-glucosilada a 1%, en 3 meses, el
¿Qué imaginan ustedes, de qué hipoxemias hay? problema es que no todos lo toleran, ¿alguno de ustedes
Y ya estamos aplicando lo que ya vieron en Bioquímica, y no se han tomado Metformina? – Tómensela - La mitad de
pierde, finalmente siempre es la fisiología lo de siempre, es la base de ustedes van a tener molestias gastrointestinales, diarrea,
lo que estamos aprendiendo, sí no saben fisiología no van a entender sabor metálico, ¿ya llevaron Farma?)
nada más. La METFORMINA tiene el Efecto de Generar ACIDOSIS LÁCTICA.
¿Cuáles creen que sean los diferentes tipos de HIPOXIA?
- Hay 4. Había un fármaco anterior a la MERFORMINA, era la FENFORMINA,
- La hipoxemia HIPOXÉMICA: Es cuando no hay oxígeno. SE estudió, se vió que les iba bien, se sacó al mercado. Y me imagino
- Paciente con insuficiencia respiratoria aguda por SARS- que saben, que cuando uno de los medicamentos salen al mercado,
CoV2 hay estudios que dependiendo en la fase en la que se encuentren, un
- ¿Cuál es el tratamiento? Pues oxígeno.
estudio fase IV es cuando el medicamento sale a la población y se
analizan los efectos en la población.

La FENFORMINA, era muy buen medicamento pero causaba

ACIDOSIS LÁCTICA y por tanto aumentaba la mortalidad de los
pacientes.
Les iba peor al final, entonces la sacaron del mercado y dejaron la
Metformina.

La fenformina, OJO, no hay que confundir con la Fentermina, sí la han

escuchado de la FENTERMINA, sobre todo las mujeres, es un
producto que se utilizaba o se utiliza todavía porque todavía se
vende, para el control de peso, para BAJAR DE PESO, de que bajan,
bajan, es muy eficaz, el problema es que hay un riesgo asociado del 30
a 40% de que desarrollen HOBETZ?*, eventos vasculares en?*, bajan
de peso y sin mover, finalmente no me lo vayan a mover.
Fentermina es uno, Fenformina es otro

La tipo B, viene asociada a ese tipo de cosas Intoxicaciones,

Intoxicación por ejemplo por Etilenglicol, nunca han visto una? Tenemos la CIRCULACIÓN NORMAL, la arteriola, los capilares, las
¿Sí conocen el tratamiento, de pacientes Intoxicados de Etilenglicol? vénulas, los linfáticos, tenemos estas 2 cositas.
¿Con alcohol etílico? Esfínteres, capaces de abrirse y cerrarse.
Cuál creen que sean. Abre precapilar y Poscapilar.
Pues alcohol etílico. ¿Qué pasa cuando yo empiezo a perder volumen?
Sea este de manera directa como un CHOQUE HIPOVOLÉMICO, o
Son pacientes que me han tocado. INDIRECTA o RELATIVA como un CHOQUE SÉPTICO o
7 años que entré a residencia, donde bebieron bebidas adulteradas, ANAFILÁCTICO.
me acuerdos personalmente de una chica de 14 años, es la primera Pues el cuerpo llega a, inicia a una fase de autotransfusión, se llama,
vez que bebía. lo que se encuentra ahí entre los capilares, el cuerpo lo regresa y
Vómita, y ya no sale del baño, al final, van y la buscan la ven tirada y órale va pa dentro, cierra un poquito las resistencias, mejoro la
se la llevan al hospital. Eran de familia petrolera. transfusión, meto todo, y a manera de tratar de compensar esta
Y ya cuando revisan la bebida, pues resulta que no era alcohol, era pérdida de volumen.
anticongelante, obviamente pues la chica quedó con daño no?, Éste, específicamente este ESFÍNTER PRECAPILAR, es el punto
Traqueostomía, Gastrostomía?*. DONDE ACTÚAN LOS VASOPRESORES.
¿Pero el tratamiento que era? Esta es lo que modifican, cuando nosotros le ponemos,
¿Cuál te dice el Uptodate cuál es el tratamiento para esa intoxicación? NOREPINEFRINA, DOBUTAMINA, DOPAMINA, EPINEFRINA
- Pues el alcohol etílico (ADRENALINA) y la VASOPRESINA
- Entonces con esa razón, le pedímos a la familia, una botella
de Oso negro de Vodka, y por la sonda nasogástrica le Una diferencia notable es que la Vasopresina, es el SEGUNDO
estábamos pasando alcohol, para limitar ese daño, porque Vasopresor, de elección, no se INACTIVA con la ACIDOSIS. Esa es la
ese era el tratamiento. VENTAJA QUE TIENE CON LA NORADRENALINA (Norepinefrina) –
- La gente veía ya una botella ahí en terapia Intensiva.. PREGUNTA DE EXÁMEN.
Entonces ese era el tratamiento, porque trata de competir con el
anticongelante y disminuir la Toxicidad. Entonces empieza a hacer Constricción aquí y acá, sí se compensa
Desafortunadamente en el caso de la chica de 14 años, ya estaba la eventualmente lo vamos a llevar otra vez a este punto.(Imagen B?)
afección?* muy avanzado, sí bien más adelante siguió viva, salió con
muchas secuelas de daño neurológico, aguaas, con lo que beben.
Sí no se compensa, empieza la Destrucción celular, y hay una
descompensación Microcirculatoria.
- Que tenemos Aumento de Lactato
- Y no sé, por ejemplo, el aumento de Óxido Nítrico que tenía
que ver con la Vasodilatación.
- Histamina, que también es un VASODILATADOR
- ADP
Y empieza a ver destrucción a este nivel.
Casi siempre en este punto, es en el que estamos llegando a lo
irreversible?*, y al final, ya que pasamos con todas estas fases sin
recuperación.
Pues fíjense como algunos sirven y algunos no, ya hay algunos de
estos que por ejemplo ya se trombozaron.
Estos por ejemplo el ADP, tiene la capacidad, de formar Coágulos y Cuando el aporte es mucho menor que la demanda, pasa lo que
activar a las plaquetas. ¿Sí se acuerdan de esto?, ¿generan Trombos, y veíamos en la célula.
cómo se llama esto? Aumenta la permeabilidad, hay alteraciones de las bombas, se
- Una Coagulación Intravascular Diseminada final, es el despolariza entra calcio, se activan las vesículas, se rompen las
estadio final de todos los pacientes. membranas y Muerte celular, o, porque está no es apoptosis.
Todos los pacientes que ustedes van a ver fallecer, tienen esto, al final. Por definición decimos que esta es la programada la apoptosis.
Pero esa que no es programada se llama, NECROSIS.
Y este es el estadio, dependiendo de la evolución de aquí para acá.
CONSUMO Y APORTE, el choque no es nada más que esto. Esta ya es una NECROSIS TISULAR, y lo vemos a largo plazo, lo que ya
Tenemos un infarto, por ejemplo, INFARTO TIPO I. vimos, hay bastantes estudios de que nos han hablado de esto.
Sí un paciente no tiene Oxígeno Suplementario, por ejemplo, le tomo
¿Cuántos tipos de infarto, hay? una GASO ARTERIAL y una GASO VENOSA, ¿y por qué?
¿Que sí lo vamos a ver en cardio, lo van a ver? Porque todas las toman arteriales.
- Todo?* - Es lo mismo.
¿Qué nos dice la Cuarta definición global del Infarto? Sí no tiene oxígeno, sí no quieren saber la concentración de oxígeno
Hay 4, ahorita a ustedes nada más les voy a decir 2. de la PO2, puede ser Venosa, les aporta exactamente la misma
El tipo I, que todos conocemos: el que se tromboza, el que se tapa, por utilidad, pero DUELE MÁS.
un coágulo. ¿YA TOMARON GASOMETRÍAS?
El tipo II, es un desbalance de Consumo y aporte. ¿A nadie?
Los internos, me dijeron que ya les enseñaron.

Para que revisen la técnica, porque ellos tampoco se la saben, porque

nadie les enseñan, tienen un problema.
Pero por ejemplo, dice la técnica que es donde vas a puncionar,
pongas la anestesia.
¿Cuántas veces han visto que les ponen anestesia en la Gaso?
¿Sí han visto que la toman?
Y ahí hay literatura sobre eso.
Esa pregunta se la hacen a médicos
- ¿Por qué no les ponen anestesia en la gasometría?
La mitad de ellos dice, porque no sabía que se tenía que hacer, la otra
mitad dice que si le pongo anestesia en donde ponga el piquete, le voy
a dar 2.
Pero sí tú le pones anestesia la probabilidad de que le duela después,
Mi corazón, está relativamente bien, está obstruido pues sí, pero no es muy poquito
me genera. Pero habitualmente para que de problemas tiene que ser
por lo menos un 80% de la arteria. Entonces lo adecuado sería, ponerles un puntito de anestesia en
Pero sí yo pongo a ese corazón trabajar de más, ya no va hacer donde vamos a puncionar. Para tomar la muestra.
suficiente el oxígeno que yo le estoy dando y entonces va a empezar a
SUFRIR, ahí sí va a aparecer la Isquemia. Digo sí es un paciente crítico, no pierdes el tiempo, no te vas a
El estadio I por ejemplo pues tenemos igual, ya empezamos a perder detener por dolor.
un poquito de volumen, ya me deshidraté, ya anduve en el sol, no Bueno, para que lo chequen en eso.
tomé líquidos, hemorragia,…
Entonces el cuerpo empieza a distribuir sangre.
Emm bueno…
Órganos no vitales al momento de un sangrado, la piel por ejemplo. Lactato Aumentado – Se mueren más
La sangre que está en la piel, se va a otro lado del cuerpo. No nos vamos a meter mucho en esto ya.
Los riñones, desafortunadamente son los primeros también en sufrir.
El intestino, hablábamos de que el hígado, bombea 400 ml de sangre
al torrente sanguíneo, para tratar de compensar ese consumo. LOS VASOPRESORES.
Qué leyeron de los vasopresores
Conforme vamos avanzando el cuerpo va a ver que ustedes no lo Qué son para qué sirven.
están ayudando … Cuál es la dosis
Empezamos la fase de autotransfusión, empiezan a sacar líquidos, etc. Por que luego los tienen con vasopresor la dosis la tienen de
Sí el aporte ya es menor, hay que usar lo que tenemos, sí ya no tengo 0.000003 gamas, y así valen champú.
oxígeno porque ya tengo una HIPOXEMIA porque ya tiene ISQUEMIA
o ANEMIA, entonces vamos a usarlo para convertirlo en ATP menos, ¿Cuál es la dosis?
porque lo vamos a utilizar más. Desafortunadamente en este punto, ¿Qué vasopresores han visto en el hospital?
ya está más para acá. - Aparte de la Nore. (que es el de ELECCIÓN)
La concentración crítica de OD2(O2Dcritic), que me van a decir ustedes De donde yo hice la Residencia en Támpico, no teníamos Nore, en
que es mañana – Pregunta de examen también, es el punto de aquel entonces costaba en 800 la cajita.
quiebre, donde más adelante ya no hay vuelta atrás. Entonces utilizábamos la DOPAMINA, la NORE DE LOS POBRES.
O dobuta.. DOBUTA, es nuestra combinación más dada 1 GAMA es un Microgamo, kilogramo, minuto.
Entonces qué leyeron de Vasopresores ¿Sí se mueve este pizarrón?
¿O no leyeron nada? ¿Sí se puede mover?
o ¿Mejoran la presión? Para mañana hacer ejercicio de estos
Ok, es una de las ideas, que mejoren la presión de perfusión, ¿qué
más? Qué es lo que van hacer AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS y GASTO
o Y con ello al aumentar la presión, aumenta la CARDÍACO.
perfusión La EPINEFRINA, dependiendo de las dosis van hacer los efectos y la
Así es, por lo menos de manera inicial, sí tienes una pérdida de DOPAMINA, van hacer estas dosis: Van de .5 a 2 (por ejemplo)
volumen, tienes que reponer también volumen. Microgramo – Kilogramo – minuto
Pero sí la idea es eso, el flujo, TRATAR de mejorar el flujo para Mcg – kg – min
aumentar el transporte.
La NOREPINEFRINA, el ámpula por ejemplo es de 4 miligramos en el
Lo que finalmente queremos en todos los pacientes, es esto. hospital la preparamos, 8 mg en 6 ml.
Todo se reduce a MANTENER LA PERFUSIÓN, MANTENER LA ¿Cuántos microgramos son?
OXIGENACIÓN, paciente que no mantiene oxigenación → Paciente ¿Cuántos microgramos tiene?
que hace que falla renal, falla hepática, falla hematológica, falla - Mil, ¿no?
hemodinámica, falla neurológica, falla ventilatoria, falla Tenemos que ver todo esto.
gastrointestinal por eso dejamos eso.
Lo que queremos es salvar la OXIGENACIÓN DEL PACIENTE. Primero el paciente que tiene.
¿Amerita vasopresor o no amerita vasopresor?
HIPOTENSIÓN ¿Está chocado, no está chocado?
Muchos son hipotensos, pero no están chocados, muchos están ¿Me dice que le de primero un pesito de volumen, posterior no?
chocados pero no están hipotensos.
Los vasopresores los vamos a dejar en una caída de más de 30 mmHg VAMOS a seleccionar cuál es el adecuado.
en la Tensión sistólica o en la TAM (TA media). PARA FINES PRÁCTICOS SIEMPRE NOREPINEFRINA ES EL DE
ELECCIÓN.
Hay unos estudios, que precisamente por lo que les comentaba de la
DOPAMINA, la NORE DE LOS POBRES
¿Cómo se calcula la TA media? Donde la Dopamina y la Noradrenalina tienen prácticamente la
¿Cómo se calcula la TA media en un paciente que tiene 160/80? misma sobrevida.
- No me están contestando… Excepto en un grupo particular de pacientes
Cómo se calcula la TA media, porque finalmente esa es nuestra Qué vamos a ver en un más de ratito.
perfusión, no es la TA sistólica ni la TA diastólica, es la TA media el Pero de acuerdo a ese estudio
mejor predictor. Sí yo inicio Norepinefrina o inicio Dopamina, el resultado va hacer
- Es 2 veces la diastólica + la Sistólica entre 3: 2DA + S / 3 prácticamente el mismo.
Entonces, ¿cuál es la TA media de 160/80? El problema es que la DOPAMINA sí tiene uno u otros efectos.
O cuando existe hipoperfusión, cuando ya tienen los deditos morados, Secundarios, mayor presentación de arritmias que la Noradrenalina.
que ya están chocados, pues eso es evidente.
Los efectos que yo busco, los efectos que yo busco que sea más
Tienen diferentes tipos de funciones o de acciones más bien, inotrópico, más cronotrópico, más lucitrópico, o más vasopresor.
alfadrenégicos, betadrenérgicos y bueno la DOPAMINA es un caso
especial. Por que tiene como se llama, algún,.. La Dobutamina es una La guía de administración.
aminasa entérica, hace una neuritis oroxigente*?. Quzé guía utilizamos habitualmente para un paciente que tiene
aminas.
¿Qué nos van a causar? ¿Qué han visto?
Pues los alfadrenérgicos la acumulación de estos → Una Los de Urgencias, no me digan que no ven nada con el Dr. Olivo que a
vasoconstricción del músculo liso vascular y en este caso, él le encanta.
VASODILATACIÓN. Por VÍA INTRAVENOSA, ¿no?
¿PERIFÉRICA O CENTRAL?
Dependiendo del receptor van a crear o una u otra cosa. o Central
La vía central, algo que les va a tocar ver es que la enfermera esté en
Por ejemplo yo en el corazón efectivamente, yo voy a aumentar, bulla.
sistémicamente la perfusión sistémica, pero voy a causar - Dr. hay es que el paciente ya tiene una, y no tiene central
VASODILATACIÓN EN LAS ARTERIAS CORONARIAS a manera de - Póngasela Dr.
aumentar la perfusión en esos pacientes, TENEMOS TODOS ESTOS, y Cuánto tiempo debe de durar una vía periférica, obviamente bien
estas son las DOSIS APROXIMADAMENTE, pero VAN A DEPENDER. colocada.
TODOS LOS VASOPRESORES A EXCEPCIÓN DE LA VASOPRESINA se Cuánto te dura.
calculan por microgramo (mg) – kilogramo (kg) – por minuto (min)= Porque un catéter central no es una urgencia
mg/ kg / min No lo tienes que poner en ese momento.
(mg) (kg) x (min) Con dos buenas vías periféricas puede suplir inicialmente a un
Sí ustedes ven esto en un libro, o ven GAMAS, es exactamente lo catéter central.
mismo.
 Y una vía bien cuidada te puede durar 24 horas hasta máximo 48 Que me permite ver GC, resistencias periféricas, extracción de
horas. oxígeno, índice de volumen de eyección de Oxígeno, y me permite
Bien cuidada, con una dosis vigilada de Vasopresor, etc. separar los diferentes tipos de choque.
Haciendo yo eso, sí mis resistencias vasculares están en 200
Sí tu ves que vas a aumentar dosis de vasopresor, que ya no tiene 5 ml Entonces no está haciendo resistencias, está vasodilatado, entonces
que ya tiene 10, y que la TA tiene 60/40, ahí sí vas considerando el eso apuntaría a un CHOQUE POR DISTRIBUCIÓN.
catéter, porque entonces le vas a producir dolor al paciente. CHOQUE SÉPTICO, CHOQUE ANAFILÁCTICO.
Son los cálculos que hacemos con gasometrías.
Y entonces le cambias la subclavia a la central y después de subclavia
a la yugular, etc. Mejoramos la hipoperfusión y disminuímos la SOBRECARGA.
Sí se ponen al tiro, pueden poner hasta catéteres. OJO, Aquí la sobrecarga asociada a volumen que nosotros mismos
Una vía intraósea. aplicamos
Sí yo le pongo NORE ahorita, voy a alcanzar más rápido mi DAML de
Medicamentos subcutáneos. perfusoria, y voy a usar menos volumen, sí yo me espero a pasarle 5
En el hospital cómo manejamos la INSULINA y a la ENOXAPARINA. litros yo voy a mejorarlo PERO ya va a estar sobrecargado el paciente,
¿Cómo han visto? ¿cuándo se la vamos a iniciar a los pacientes?
- En qué momento dicen, hay yo creo que es momento de
La mitad del piso, tienen ENOXAPARINA. iniciar ahora mi vasopresor.
Y la otra mitad, tienen INSULINA Porque luego se tardan eh.
La mitad de los pacientes son diabéticos
- Son medicamentos INTRAVENOSOS, ¿por qué? 3 preguntas
- Fuera del contexto de choque.
- ¿La insulina se pone subcutánea no? Una NPH. ¿Cuándo iniciamos?
Qué va a pasar sí yo a un paciente chocado le pongo Insulina por ¿Cuándo es la meta?
ejemplo, INSULINA RÁPIDA. Y, cuál es la dosis máxima, de entrada, como SPOILER, no existe una
Está chocado por ejemplo, tiene 20 ml de NORE, por decir, es dosis máxima, existen dosis superfisiológicas.
diabético, descontrolado, le pongo INSULINA. A mí sí me han tocado ver pacientes con necrosis en los dedos por
- ¿Cuánto le pusimos? NOREPINEFRINA
- 20 unidades Dr. INICIO la NOREPINEFRINA porque se maneja en una vía sola.
- Ahí va.. No se pasa ningún otro medicamento por la vía de NOREPINEFRINA.
- Y no baja tanto en la glucosa, oiga doctor le voy a poner ¿Por qué?
otras 10…No ha bajado … ¿Por qué creen ustedes?
Acuérdense de que por el estado de choque qué es lo que sucede en la Vámonos a lo sencillo, tienen catéter central, tienen habitualmente
piel, hay VASOCONSTRICCIÓN. volúmenes?* hay uno de 2, y hay uno de 1.
La insulina está atrapada en la piel.. Con una vía va la NORE, y por la otra, ¿Sí, sí han visto las llavecitas?
¿Qué va a pasar cuando yo a ese paciente VASODILATE? En donde se conectan como 5 medicamentos, tienen ya ellos como 20
- Se va a soltar los pacientes.
- Entonces se acumula ahí, y ya después al rato se suelta. Y aparte por ahí.
- Y entonces al rato hace hipoglucemias de 60, de 40, 10 (es - Pues pásele 20 de Furosemida. Ahí está esa llavesita
lo menos que he visto en un paciente). Porque no - ¿Sí, lo han visto?
utilizamos la vía correcta. - Y por ahí la empujan.
Siempre en esos, igual con la ENOXAPARINA, se acumula la dosis y se - El problema es que empujan la Furosemida, y empujan
vuelve prácticamente anticoagulante, SIEMPRE SON VÍAS todo lo que hay en el catéter.
INTRAVENOSAS hay que ver qué medicamentos, estamos pasando. - Qué va a pasar sí yo lo agarro DISTAL, yo agarro el catéter
yo agarro el de la NORE, (y yo lo he visto también, por eso
se los digo) yo le pongo un medicamento por ahí, pásenle,
LA NOREPINEFRINA PROPOFOL.
- Es la que más vamos a UTILIZAR. - Qué va a pasar yo le voy a empujar toda la
- Activa los receptores ALFA1 y BETA2 NOREPINEFRINA que hay en su catéter y eso qué puede
- Sí bien aumenta el GC, lo que MÁS nos ayuda es el causar.
AUMENTAR LAS RESISTENCIAS VASCULARES Película de las TORTUGAS NINJA, con qué los despertaban, CON
PERIFÉRICAS. ADRENALINA.
- Y PERMITIR UNA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO. POR QUE FINALMENTE TE ACTIVA.
Sí tengo un paciente CHOCADO, pero que tiene 140/80, por - Produce Vasoconstricción
ejemplo. - Taquicardia
Pues el mecanismo, no es de HIPOTENSIÓN, el mecanismo debe - Produce mecanismo de lucha o huida.
de ser FALTA DE VOLUMEN, de Contractibilidad. ¿Ya les preguntaron a sus compañeros los a los que le pregunté en el
último examen?
- Les hice preguntas de guardianes de la Galaxia
¿Cómo calcular las resistencias vasculares? – Terapia intensiva - Quise ayudarlos pero ni ellos quisieron.
Hay programas que ya nos dicen
Pero con una GASOMETRÍA ARTERIAL, GASOMETRÍA VENOSA, BH, y los Signos
vitales podemos hacer lo que se llama TALIER HEMODINÁMICO.
Qué pasa sí yo se lo doy ASÍ de GOLPE, pero no eres una ESTE es un estudio.
TORTUGA → TE INFARTAS, y yo lo he visto, cuando la enfermera se Donde comparaban también, los intervalos, por ejemplo podemos ver
los pasa, y entonces el paciente hipertensa 210/100 y TAQUICARDIA aquí la comparación, estos son los supervivientes y estos son los que
DE 150 y en TERAPIA INTENSIVA TODOS TENEMOS UN MONITOR, se murieron.
VEMOS ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST. Por INFARTO.

Este, cómo se llama la película…….

Se pueden morir los pacientes, entonces sí es importante, saber y

supervisar, son medicamentos de alto riesgo.
¿Ya vieron que también están marcados los de alto riesgo?
¿Cuáles son los medicamentos LASA?
Sí se fijan, ahorita que entraron al hospital, ya es un mundo nuevo. ¿Qué es la P?
Ven cosas que antes no sabían que existían, medicamentos LASA, son Porque luego nos dicen que la P es menos de 3.3.
aquellos medicamentos que se pueden confundir, en lugar de ponerle - Sí es <.05 la probabilidad de que tu resultado haya salido
METIMAZOL, le pongo METALMIZOL.. por suerte, meramente no existe.
¿Para qué es el METIMAZOL? - Por eso, ese es el punto de corte.
- Es un antitiroideo - Por la distribución de LACTAN.
¿Para qué es el METALMIZOL? Sí se fijan es bajito es menor de .005, ósea es realmente el resultado
- Es un analgésico del estudio.
Ojo, estos son medicamentos LASA, por ley idealmente deberíamos
de marcalos en las indicaciones, para que enfermería los lea.. OJO Por ejemplo, en la administración de miligramos.
CON ESO. A los que no sobrevivieron, requirieron más VASOPRESOR, tanto a los
Pero bueno eso era punto y aparte. sobrevivientes como no los sobrevivientes.
Y los parámetros de menos, no es un número equitativo?*.

CUANDO Y CUÁNTO. Tiempo de inicio, a los que sobrevivieron 2.7 horas, a los que se
Yo creo que con eso vamos a acabar. murieron casi al doble 4 horas +-3 horas.
Fíjense, este estudio comparaba 2 pacientes, aquellos a los que se les
inició la NOREPINEFRINA antes de 2 horas, y a estos a los que se les El tipo de antibiótico
inició 2 horas después, Sí los iniciábamos antes se murieron nada El volumen de líquido
más 32% sí se los iniciábamos después se murieron 43%. A los que sobrevivieron se les pasó un poquito de líquido que a los
A lo mejor estadísticamente no es una gran diferencia, pero vale la que fallecieron.
pena intentarlo,vamos a salvar por lo menos un 10% de los pacientes. TODO esto nos va dando las pautas

Y la duración, los que sobrevivieron 2.4 días, ponle que 3.

Los que se murieron más días.

A MAYOR DOSIS DE NOREPINEFRINA Y AL MAYOR TIEMPO DE

DURACIÓN → MAYOR MORTALIDAD
PARA FINES PRÁCTICOS ES UN SOPORTE.
Sí yo no le puedo quitar el soporte, es porque algo anda mal, porque
hay algo que no he podido mejorar.
Ejemplo clásico de la cetoacidosis.
Una cetoacidosis diabética que no te mejora en 24 horas, que ya
hiciste todo como debe de ser, y no te mejora, es porque hay un
TRASFONDO, hay una infección hay una hemorragia, hay alguna otra
descompensación que no te permite que esa CETOACIDOSIS reprima,
Y fíjense el tiempo necesario para alcanzar la TA MEDIA (TAM)
sí vamos durando más es porque el problema sigue ahí.
4 horas sí empezamos temprano a 6 horas prácticamente un turno.
Yyy yo creo que aquí la dejamos.
Sí empezamos a mayor velocidad de inicio, alcanzamos una TAM más
Pero bueno aquí la dejamos
rápido, INSISTO es la TA que nos va a dar PERFUSIÓN no va hacer ni
la sistólica ni la diástolica.. LES VA MEJOR.
DUDAS PREGUNTAS, ALGO QUE NO QUEDE CLARO
Y por cada retraso que teníamos, en lugar de 2 horas a las 6 horas,
chocado todo el turno ( y apenas le voy a iniciar la NORE), la
LA TA MEDIA QUE BUSCAMOS ES 65 SIEMPRE Y NO ES HIPERTENSA.
MORTALIDAD AUMENTABA 5.3% POR HORA, y sí tenemos retrasos y
Con que las tenga una TA MEDIA ARRIBA DE 65 VAN A ESTAR
lo van a ver en la práctica de 6 horas. 6x5: 30 +40, ya teníamos un
HIPOPERFUNDIDOS.
80% de la probabilidad.

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA 75-85.

Sí le calculo APACHE, sí le calculo SOFA, sí le calculo SATS, SÍ LE SUMO
(PREGUNTA DE EXÁMEN)
EL VOLUMEN QUE LE ESTOY ENTREGANDO.
La mortalidad se nosva ir mucho más rápido.
Estas decisiones se toman la mayor parte del tiempo en urgencias.