Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 79 vistas

    Siag 03

    Cargado por

    Gorky Chavez
    check 3

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Siag 03

    Cargado por

    Gorky Chavez
    79 vistas1 página
    check 3

    Título original

    SIAG 03

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    check 3

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    79 vistas1 página

    Siag 03

    Cargado por

    Gorky Chavez
    check 3

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    CODIGO DE FORMULARIO SIAg-03

    SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS AGROPECUARIOS Y PIENSOS Y SU MODIFICACIÓN/AMPLIACIÓN

    INSTRUCCIONES: Llenar en los espacios que corresponda y/o marcar las casillas con una X

    DIRIGIDO AL JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN:

    PARTE I. DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO


    1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° DE RUC

    3 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.)

    4 DEPARTAMENTO 5 PROVINCIA

    6 DISTRITO 7 TELÉFONO 8 EMAIL

    9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 N° DE RUC 11 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL

    PARTE II. OPCIONES GENERALES


    12 Consignar número de autorización Sanitaria:
    EMISIÓN MODIFICACIÓN/AMPLIACIÓN

    PARTE III. INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL TÉCNICO


    13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO 14 PROFESIÓN

    15 Nº DE COLEGIATURA 16 ¿SE ENCUENTRA HABILITADO? 17 EMAIL 18 TELÉFONO


    SI NO

    PARTE IV. DEL PROPIETARIO (completar solo si es diferente al titular)


    19 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 20 N° DE RUC

    21 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.)

    22 DEPARTAMENTO 23 PROVINCIA

    24 DISTRITO 25 TELÉFONO 26 EMAIL

    PARTE V. DEL ESTABLECIMIENTO

    27 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 28 TIPO


    PRIVADO MUNICIPAL

    29 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 30 REFERENCIA

    31 DEPARTAMENTO 32 PROVINCIA 33 DISTRITO

    34 CENTRO POBLADO 35 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

    36 TIPO DE ACTIVIDAD
    PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS DE ORIGEN VEGETAL SI ESPROCESAMIENTO PIENSOS PIENSO COMPLETO
    ANIMALES TERRESTRES, INDICAR:
    PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL PIENSO COMPLEMENTARIO (PREMEZCLAS)
    PROCESAMIENTO DE PIENSOS PARA ANIMALES TERRESTRES PIENSO MEDICADO

    37 VOLUMEN DE PROCESAMIENTO (PROMEDIO SEMANAL) /Kg.

    38 Procedencia

    N° DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO DE MATADERO (PARA EL CASO DE Y


    NACIONAL INDICAR: SALAS DE CORTE)

    IMPORTADO INDICAR: PAÍS DE ORIGEN

    PARTE VI. INFORMACIÓN DEL PAGO


    39 NÚMERO DE CONSTANCIA DE PAGO 40 FECHA DE PAGO

    NOTA(S):

    *Se adjunta documentación que sustenta la modificación


    PARTE VII. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
    El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del
    Procedimiento Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se
    invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.

    Señalar con "X": SI


    Declaro bajo juramento que cumplo con las condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente.

    ------------------------------- ------------------------------------------- -----------------------------


    FIRMA Y SELLO DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO O DNI/CE/Pasaporte FECHA
    REPRESENTANTE LEGAL

    También podría gustarte