Solicitud de Actualización O Ratificación de Permiso Sanitario de Establecimientos

Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O RATIFICACIÓN DE PERMISO SANITARIO DE

ESTABLECIMIENTOS
FECHA DE SOLICITUD 4. N° DE SOLICITUD
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO 1. DIA 2. MES 3. AÑO
5. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
LABORATORIO FABRICANTE DE MEDICAMENTOS LABORATORIO FABRICANTE DE COSMÉTICOS
LABORATORIO FABRICANTE DE REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO
 CASAS DE REPRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS  CASAS DE REPRESENTACIÓN DE MATERIAS PRIMAS
 IMPORTADORA Y DISTRIBUIDORA DE COSMETICOS  DISTRIBUIDORA DE COSMÉTICOS
 IMPORTADORA Y DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO  DISTRIBUIDORA
ALMACÉN PRINCIPAL  ALMACÉN SECUNDARIO ALMACENADORAS
6. IMPORTACION Y/O DISTRIBUCION DE:
 PRODUCTOS TERMINADOS.  MATERIAS PRIMAS
A.- DATOS DEL FARMACÉUTICO (A) SOLICITANTE AUTORIZADO(A)
7. APELLIDOS 8. NOMBRES 9. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
V  E
10. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 11. PROFESIÓN
12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE TELÉFONO MOVIL 14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
B.- DATOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO,

COSMÉTICOS Y HOMEOPÁTICOS
15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
16. OBJETO SOCIAL
17. SUPERFICIE INTERNA ( m² ) 18. N° DE RIF
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

19. REGISTRO 20. CIRCUNSCRIPCIÓN
21. TOMO 22. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN

23. DÍA 24. MES 25. AÑO
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL

26. REGISTRO 27. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN
30. DIA 31. MES 32. AÑO 33. MODIFICACIÓN
¨
¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. http://www.sacs.gob.ve/
PROPIETARIO(S)
34. APELLIDOS 35. NOMBRES 36. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V  E
V  E
V E
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
37. DOCUMENTO PRESENTADO 38. NÚMERO 39. ACTIVIDAD FECHA DE VENCIMIENTO
PATENTE  SOLICITUD 40. DÍA 41. MES 42. AÑO
43. ESTADO OTORGANTE 44. MUNICIPIO OTORGANTE
45. TIPO DE EMPRESA 46. TENENCIA DEL LOCAL 47. PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.
 PÚBLICA  PROPIO
 PRIVADA  ARRENDADO NACIONALES IMPORTADOS
 COOPERATIVA COMODATO
DATOS DEL PODER OTORGADO POR EL PROPIETARIO DEL PRODUCTO A LA IMPORTADORA-DISTRIBUIDORA
48. NOMBRE DE LA EMPRESA QUE OTORGA EL PODER 49. PAÍS 50. CIUDAD 51. VALIDACIÓN
 CONSULAR APOSTILLA
 CONSULAR APOSTILLA
CONSULAR APOSTILLA
DATOS DEL PODER OTORGADO AL FARMACÉUTICO REGENTE
52. NOMBRE DEL 53. C.I. DEL 54. NÚMERO 55. TOMO FECHA DE INSCRIPCIÓN EN NOTARÍA
REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE 56. DÍA 57. MES 58. AÑO
LEGAL
V
E
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA
59. ESTADO 60. MUNICIPIO 61. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN DE OFICINA ADMINISTRATIVA

62. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 63. AVENIDA 64. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
/CARRERA/CALLE/ESQUINA
65. PISO/PLANTA/LOCAL 66. PUNTO DE REFERENCIA 67. CÓDIGO POSTAL
68. N° DE TELÉFONO 69. N° DE FAX 70. DIRECCIÓN DE CORREO 71. PÁGINA WEB
ELECTRONICO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

72. ESTADO 73. MUNICIPIO 74. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

75. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 76. AVENIDA 77. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
/CARRERA/CALLE/ESQUINA
78. PISO/PLANTA/LOCAL 79. PUNTO DE REFERENCIA 80. CÓDIGO POSTAL
81. N° DE TELÉFONO 82. N° DE FAX 83. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO
¨
C.- OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE
DECLARACIÓN JURADA
Yo, __________________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° ________

actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Servicio Autonómo de Contraloría Sanitaria, declaro bajo juramento
que reconozco, acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso que estoy
solicitando al SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA (SACS), así mismo doy fe de que el
contenido total de la información suministrada, así como los documentos respectivos, son absolutamente ciertos y
veraces. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar este permiso y prestaré toda
colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el SACS al momento de realizar la inspección pertinente
PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
________________________________________
FIRMA DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
84. NÚMERO DE PERMISO SANITARIO 85. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
-
86. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)
¨
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O
RATIFICACIÓN DE PERMISO SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS
INDIQUE EN EL FORMULARIO LA INFORMACION SIGUIENTE:
1. DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
2. MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
3. AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD.
4. NÚMERO DE SOLICITUD. – CORRESPONDE A NÚMERO DE CONTROL INTERNO
5. TIPO DE ESTABLECIMIENTO. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO.
6. IMPORTACION Y/O DISTRIBUCION DE. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR LA CASILLA
CORRESPONDIENTE.
A.-DATOS DEL FARMACÉUTICO SOLICITANTE AUTORIZADO(A)
7. APELLIDOS. - COMPLETOS DEL FARMACÉUTICO SOLICITANTE.
8. NOMBRES. - COMPLETOS DEL FARMACÉUTICO SOLICITANTE.
9. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD. - RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
10. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. - CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ
REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA
SANITARIA.
11. PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.
12. No. DE TELÉFONO. - DONDE LOCALIZARLO (A) (FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
13. No. DE TELÉFONOS MÓVIL. - DONDE LOCALIZARLO (A).
14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO. - DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN
DE SU INTERÉS.
B.- DATOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, REPELENTES DE INSECTOS DE USO
TOPICO, COSMÉTICOS Y HOMEOPÁTICOS
15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL. - DE ACUERDO AL REGISTRO DE COMERCIO DE LA EMPRESA
DEBIDAMENTE INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA
NORMATIVA LEGAL VIGENTE.
16. OBJETO SOCIAL. - DE ACUERDO AL REGISTRO DE COMERCIO DE LA EMPRESA DEBIDAMENTE
INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE PARA UNA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE
INSECTOS DE USO TOPICO.
17. SUPERFICIE INTERNA EN M2. - INCLUYENDO ÁREAS DE OFICINA Y ALMACENES.
18. EL No. DEL R.I.F. - ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
19. REGISTRO. - INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
20. CIRCUNSCRIPCIÓN. - INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
21. TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
22. NÚMERO. - ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
23. DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
24. MES. - CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
25. AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
26. REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
27. CIRCUNSCRIPCIÓN. - INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
28. TOMO. - ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRÓ DE COMERCIO.
29. NÚMERO. - ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRÓ DE COMERCIO.
¨
PROTOCOLIZACIÓN
30. DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
31. MES. - CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
32. AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
33. MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL
REGISTRO MERCANTIL.
PROPIETARIO(S)
34. APELLIDOS.- EL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
35. NOMBRES.- EL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
36. No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD, RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTIA Y COMERCIO
37. DOCUMENTO PRESENTADO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE AL DOCUMENTO PRESENTADO: FOTOCOPIA DE LA PATENTE O FOTOCOPIA
DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE.
38. EL NÚMERO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA EXPEDICIÓN DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y
COMERCIO O SOLICITUD
39. LA ACTIVIDAD. -SEÑALADA EN LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO LA CUAL DEBE ESTAR
RELACIONADA CON EL OBJETO SOCIAL DE UNA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE
PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.EN CASO DE PRESENTAR FOTOCOPIA
DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
40. DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
41. MES. - CORRESPONDE AL MES DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO.
EN CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
42. AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO.
EN CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
43. ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO
DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
44. MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
45. TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE, DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA A REGISTRAR.
46. TENENCIA DEL LOCAL. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA TENENCIA DEL LOCAL.
47. PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.
DATOS DEL PODER OTORGADO POR EL PROPIETARIO DEL PRODUCTO A LA IMPORTADORA-
DISTRIBUIDORA
48. NOMBRE DE LA EMPRESA QUE OTORGA EL PODER.- A LA EMPRESA REPRESENTANTE EN
VENEZUELA.
49. PAÍS. - DONDE ESTA UBICADA LA EMPRESA.
50. CIUDAD. - DONDE ESTA UBICADA LA EMPRESA.
51. VALIDACIÓN DEL PODER OTORGADO.- CON SELLO CONSULADO VENEZOLANO O APOSTILLA.
DATOS DEL PODER OTORGADO AL FARMACEUTICO (A) REGENTE
52. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL.- SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL REGISTRO
MERCANTIL.
53. C.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL.-RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y
A CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
54. NÚMERO. - ES EL NÚMERO DE REGISTRO EN LA NOTARIA PÚBLICA.
55. TOMO. – ES EL TOMO DE REGISTRO EN LA NOTARIA PÚBLICA.
¨
56. DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
57. MES. - CORRESPONDE AL MES DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
58. AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA
59. ESTADO.-CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA
IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
60. MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA
61. CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN, EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS
DE USO TOPICO.
62. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA
URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL, EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA
63. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS
REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
64. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN LA
QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS
REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
65. PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE
USO TOPICO.
66. PUNTO DE REFERENCIA.- PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LAS OFICINAS DE LA IMPORTADORA-
DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
67. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS
DE USO TOPICO.
68. No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LAS OFICINAS DE
(FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
69. NÚMERO DE FAX.-CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LAS OFICINAS DE LA IMPORTADORA-
70. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN Y/O IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA.
71. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA
WEB DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN Y/O IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACENE(ES)
72. ESTADO.- EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA
DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
73. MUNICIPIO. - EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE
PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO.
74. CIUDAD/POBLACIÓN. - EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA IMPORTADORA-
DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACENE(ES)
75. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA
76. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA
77. EDIFICIO/QUINTA/CASA GALPÓN.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA
¨
78. PISO/PLANTA/LOCAL.- EN LA QUE ESTÁ UBICAD0 LOS ALMACENES DE LA IMPORTADORA-
79. PUNTO DE REFERENCIA.- PARA UBICAR EN FORMA RAPIDA LOS ALMACENES DE LA
80. CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO LOS
ALMACENES DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE
81. NÚMERO DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LOS ALMACENES DE LA
(FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
82. NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS
ALMACENES DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE
83. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO. - CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO DE LA IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS REPELENTES DE
D.- OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE TENGA
QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO DE
SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA EL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA

DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS Y DEBE FIRMAR LA SOLICITUD.
E. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A)
AUTORIZADO(A) DE LA DIVISIÓN DE INSPECCIONES EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
84. NÚMERO DE PERMISO SANITARIO (NIVEL NACIONAL).
85. FUNCIONARIO (A) RESPONSABLE.
86. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO (A).
¨

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Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos

SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O RATIFICACIÓN DE PERMISO SANITARIO DE

12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE TELÉFONO MOVIL 14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

B.- DATOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO,

16. OBJETO SOCIAL

17. SUPERFICIE INTERNA ( m² ) 18. N° DE RIF

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

21. TOMO 22. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL

43. ESTADO OTORGANTE 44. MUNICIPIO OTORGANTE

DIRECCIÓN DE OFICINA ADMINISTRATIVA

65. PISO/PLANTA/LOCAL 66. PUNTO DE REFERENCIA 67. CÓDIGO POSTAL

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

78. PISO/PLANTA/LOCAL 79. PUNTO DE REFERENCIA 80. CÓDIGO POSTAL

81. N° DE TELÉFONO 82. N° DE FAX 83. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO

C.- OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE

Yo, __________________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° ________

FIRMA DEL FARMACEUTICO SOLICITANTE

D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)

84. NÚMERO DE PERMISO SANITARIO 85. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:

DECLARACIÓN JURADA EL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA

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Yo, __________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°