POSITIVA S.A.

Compañía de Seguros / ARP

-Gestión Documental-

FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Promoción y Prevención

I. INFORME SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE DE TRABAJO x

FECHA DE INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

santander Bucaramanga
DÍA MES AÑO
HORA EN QUE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
AM AM

PM PM karen Dayanna Castañeda Caballer

HH MM HH MM
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (Especificar cantidad) ¿Cuáles?

Fotografías Videos Cintas de audio Ilustraciones Diagramas Otros

TIPO DE VINCU
II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA (1) Empleador (2) Contratante
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOC

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC CE UN PA DIRECCIÓN PRINCIPAL

No.
TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE
¿Son los datos del centro de trabajo los x SI Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes
mismos de la sede principal? NO casillas sobre el centro de trabajo
TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO

6330504

DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO

TIPO DE VIN
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
(1) PlantaX (2) Misión (3) Cooperado

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN PA TI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

No.
FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO EPS AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP
M F
2 3 0 3
DD MM AA
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO

SANTANDER 0 6 8 BUCARAMANGA
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJADOR DIRECCIÓN

CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO FECHA DE INGRESO A EMPRESA TIEMPO EN LA OCUPA

ENERO AÑOS
DD MM AA
SALARIO U HONORARIOS FECHA DE MUERTE DEL
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL EL TRABAJADOR RECIBIÓ ATE
(mensual) TRABAJADOR
SI
(1) Diurno (2) Nocturno (3) Mixto (4) Turnos
NO
FECHA DE OCURRENCIA
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
DÍA 28 MES 6 AÑO 2006
DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es ne
 L M M J v S D SI x NO
TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique
(1) Violencia (2) Transito x (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo

DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDEN

Urbana X

HORAS

MINUTO
SANTANDER BUCARAMANGA
Rural
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE
INCIDENTE O EL ACCIDENTE 1 Almacenes o depósitos 5 Escaleras 8 Otras áreas comunes
Dentro de la empresa 2 Áreas de producción 6 Parqueaderos o áreas Otro (¿Cuál?)
Fuera de la empresa X 3 Áreas recreativas o productivas de circulación vehicular
Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas

¿Habían ocurrido eventos similares

anteriormente?
SI
V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
¿Se han presentado otros incidentes o AT en el área de trabajo?

¿El evento similar fue SI ¿Se había considerado esta condición como SI ¿El trabajador ha estado involucrado en otros AT o
investigado? NO prioritaria en el panorama de riesgos? NO incidentes anteriores?

Descripción del accidente: El señor Edwin valbuena quien se desempeñaba en la empresa se encontraba el día 28 de junio de 2006 des
asiganada para ese día,alrededor de las 7:00am el vehiculo que conducia tuvo una falla en los frenos lo cual ocacionó el accidente en el qu
 Código:
VP - RE - IIAT - 02
Versión: 2

RABAJO Fecha:

Página 1 de 4

LEVE GRAVE MORTAL x

DIRECCIÓN

LE DE LA INVESTIGACIÓN
ele
a Castañeda Caballero

áles?

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL

(2) Contratante (3) Cooperativa
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DIRECCIÓN PRINCIPAL

CORREO ELECTRÓNICO EMPLEADOR ZONA

Urbana
Rural
CONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

5 1 5 3
 5 1 5 3
ZONA
Urbana
Rural
MUNICIPIO CÓDIGO

TIPO DE VINCULACIÓN
(3) Cooperado (4) Estudiante o aprendiz (5) Independiente

PELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CÓDIGO AFP ARP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP

0 1

MUNICIPIO CÓDIGO

BUCARAMANGA 0 0 1
RECCIÓN ZONA
Urbana
Rural
TIEMPO EN LA OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

MESES AÑOS MESES

TRABAJADOR RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS

¿PORQUE? Por que no habia personal capacitado para prestar los primeros
auxilios, debido a la ausencia del plan de emergencias.
URRENCIA HORA DE OCURRENCIA JORNADA

2006 0- 23 HRS 7 0 (1) Normal (2) Extra

cifique si la respuesta es negativa) CÓDIGO

RADO PREVIO AL ACCIDENTE IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO
MINUTO

Especifique
as áreas comunes

Numero de personas que presenciaron el

NO incidente o accidente 12

en el área de trabajo? SI NO
SI ¿Se cuenta con panorama de factores SI
NO de riesgos actualizado? NO
8 de junio de 2006 desarrollando la ruta de conducción
nó el accidente en el que falleció el trabajador y 7 pasajeros
VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigad
AGENTE MATERIAL MARCA MODELO

PESO TAMAÑO (Especificar unidad de medida) VELOCIDAD TIEMPO DE USO MANTENIMIENTO

altura ancho volumen Profundidad

MESES
AÑOS
UNIDAD FECHA DE ULTIMO
UNIDAD DE 1 0
DE
MEDIDA MANTENIMIENTO
MEDIDA

EXPLOSIVOS NOMBRE CANTIDAD GASES CANTIDAD TEMPERATURA SUSTANCIA CANTIDAD

UNIDAD UNIDAD UNIDAD
DE DE DE
MEDIDA MEDIDA MEDIDA

Detalles
adicionales:
Vehiculo bus de servicio público

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP ? SI NO ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los

Observaciones:

VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (OIT paginas 4, 5, y 6)
No. VARIABLE DESCRIPCIÓN
1 TIPO DE LESIÓN lesiones multiples
2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA varias partes
3 MECANISMO DEL ACCIDENTE Accidente de tránsito
4 AGENTE DEL ACCIDENTE

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD ( Ver tabla de codificación GTC 3701 paginas 7 y 8 )

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN DE CAUSAS INMED
FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR

Capacidad fisiológica inadecuado: presunta presencia de alcohol en sangre

Conducir demasiado rápido

CÓDIGO 0 0 2

Errores de conducción: conducir bajo los ef

CÓDIGO
FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

Defecto de los agentes: vehículos s

Mantención deficiente
CÓDIGO 3 0 7

Inspección o control deficiente Riesgos del tráfico

CÓDIGO 60 3

Definir políticas, procedimientos, prácticas o lineass de acción inadecuadas: Falta de políticas de

contratación de acuerdo al PESV, falta de procedimientos para aplicación de pruebas de alcoholemia y
conducción segura

CÓDIGO 00 4
VIII. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO No. 1 PARA TESTIMONIO SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

El grupo investigador logra determinar que el accidente se generó por una falla en los frenos del vehículo, se evidencia un exceso de vel
vehículo ya que el GPS marca que se movia a una velocidad de 70km/h siendo 30km/h el limite permitido. El vehículo tuvo una revisión tec
en la cual no se encontró ningun tipo de falla, en las inspecciónes preoperativas del día no se marcó ningún tipo de falla o novedad. Del mi
empresa no cuenta con un programa de mantenimiento preventivo para poder encontrar y corregir fallas o novedades. Se logró determin
sangre del trabajador,lo que nos indica que presuntamente estaba conduciendo bajo los efectos de alcohol y la empresa no realiza prue
control de estas situaciones. Se evidencia deficiencia en el proceso de contratación por falta de establecimiento de requisitos para selecci
ya que el trabajador presentaba evidencias de multas por situaciones como la del siniestro (exceso de velocidad y conducción imprude
documentos de mantenimiento al vehiculo despues de su fecha de compra. El equipo investigador recomienda el establecer un proced
preventivo de vehiculos, establecer requisitos claros en los procesos de selección y contratación de personal, realizar pruebas de alcoholem
 El grupo investigador logra determinar que el accidente se generó por una falla en los frenos del vehículo, se evidencia un exceso de vel
vehículo ya que el GPS marca que se movia a una velocidad de 70km/h siendo 30km/h el limite permitido. El vehículo tuvo una revisión tec
en la cual no se encontró ningun tipo de falla, en las inspecciónes preoperativas del día no se marcó ningún tipo de falla o novedad. Del mi
empresa no cuenta con un programa de mantenimiento preventivo para poder encontrar y corregir fallas o novedades. Se logró determin
sangre del trabajador,lo que nos indica que presuntamente estaba conduciendo bajo los efectos de alcohol y la empresa no realiza prue
control de estas situaciones. Se evidencia deficiencia en el proceso de contratación por falta de establecimiento de requisitos para selecci
ya que el trabajador presentaba evidencias de multas por situaciones como la del siniestro (exceso de velocidad y conducción imprude
documentos de mantenimiento al vehiculo despues de su fecha de compra. El equipo investigador recomienda el establecer un proced
preventivo de vehiculos, establecer requisitos claros en los procesos de selección y contratación de personal, realizar pruebas de alcoholem
inciar labores.

JEFE INMEDIATO O SUPERIOR NOMBRE Y APELLIDO CARGO

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
ENCARGADO DEL P.S.O NOMBRE Y APELLIDO CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA NOMBRE Y APELLIDO CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS NOMBRE Y APELLIDO CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.

DILIGENCIAR SOLO CUANDO INTERVIENE UN PRESENTANTE DE LA ARP EN LA INVESTIGACIÓN

REPRESENTANTE DE LA ARP NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD OCUPACIONA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
No. No.
CC CE UN PA TI

CC CE UN PA TI
ara el caso investigado)
MODELO REFERENCIA

MANTENIMIENTO HA SIDO REPARADO?

ECHA DE ULTIMO
no
ANTENIMIENTO SI NO x
CANTIDAD VOLTAJE ELÉCTRICO
UNIDAD UNIDAD
DE DE
MEDIDA MEDIDA

o adecuadamente todos los EPP? SI NO

RIPCIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS

Conducir demasiado rápido

CÓDIGO 6 0 1

ucción: conducir bajo los efectos del alcohol

CÓDIGO 6 0 9
BESTANDAR

de los agentes: vehículos sin frenos

CÓDIGO 0 9 9

Riesgos del tráfico

CÓDIGO 7 2 0

CÓDIGO

E TRABAJO

encia un exceso de velocidad durante el manejo del

lo tuvo una revisión tecnico mecánica 2 meses atras
alla o novedad. Del mismo modo se encuentra que la
des. Se logró determinar presencia de alcohol en la
mpresa no realiza pruebas de alcoholemia para en
requisitos para selección y contratación de personal
y conducción imprudente), no se logra evidenciar
el establecer un procedimiento de mantenimiento
r pruebas de alcoholemia a los trabajadores antes de
encia un exceso de velocidad durante el manejo del
lo tuvo una revisión tecnico mecánica 2 meses atras
alla o novedad. Del mismo modo se encuentra que la
des. Se logró determinar presencia de alcohol en la
mpresa no realiza pruebas de alcoholemia para en
requisitos para selección y contratación de personal
y conducción imprudente), no se logra evidenciar
el establecer un procedimiento de mantenimiento
r pruebas de alcoholemia a los trabajadores antes de

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

A EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA

ANÁLISIS ESPECIALIZADO (Es obligatorio para accidentes mortales y graves, opcional para accidentes leves e incidentes)
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL NOMBRE Y APELLIDO LICENCIA EN SALUD O
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC

No.
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuando es un proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista

El especialista logra evidenciar que la empresa se encuentra en incumplimiento del PESV según lo estable
según el paso 8 se debe incluit como minimo el programa de cero tolerancia a la conducción bajo los efecto
protección de actores viales vulnerables, procedimiento para controlar la velocidad de los vehiculos automo
velocidad, procedimiento para que evitar que se conduzcaa bajo el efecto de alcohol y sustancias psicoactiv
los documentos exigidos por el paso 11 de acuerdo a la norma anteriormente emencionada, en el cual se in
procedimientos en los que se establescan los requisitos de contratación en seguridad vial de los conductore
comportamiento de los colaboradores en la via, procedimiento para la evaluación de la competencia de los
implementación de programa de mantenimientos preventivos a los vehiculos y acompañamiento para el dili
preoperacionales

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABA

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMEN
Preventiva
Correctiva

Implementar procedimiento para la evaluación de comportamiento de los x

colaboradores en la vía
X
Preventiva
Correctiva
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

Implementar procedimiento para la evaluación de competencias de los x

conductores
X
Preventiva
Correctiva

Implementar procedimiento para establecer requisitos de contratación para los x

conductores
x
Preventiva
Correctiva

Implementar porgrama de cero tolerancia a la conducción bajo los efectos del x

alcohol y sustancias psicoactivas
SOBRE CAUSA

Preventiva
Correctiva
Implementar porgrama de cero tolerancia a la conducción bajo los efectos del x
alcohol y sustancias psicoactivas
X
Preventiva
Correctiva

Procedimiento para controlar la velocidad de los vehiculos automotores x

x
Preventiva
Correctiva

Revisar y Actualizar la Matriz de Peligros x

x
Preventiva
Correctiva

Revisar el Programa de inspecciones preoperacionales x

SOBRE CAUSAS BÁSICAS

x
Preventiva
Correctiva

Realizar capacitación de manejo seguro de vehiculos x

x
Preventiva
Correctiva

Preventiva
Correctiva

XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN A LA ARP FECHA DE REMISIÓN

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y APELLIDO CAR

TIPO DE DOCUMENTO CC
No.
FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL FECHA DE REMISIÓN DEL INFORME DE LA ARP A DIRECCIÓN RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA AR
EMPLEADOR TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIÓN SOCIAL DE MIN. PROTECCIÓN SO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

XII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CAR
TIPO DE DOCUMENTO

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES:

XIII. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDO CAR
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ARP:
e incidentes)
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL FIRMA

ESV según lo establecido por la resolución 40595 de 2022, la cual

ucción bajo los efectos de alcohol y sustancias psicoactivas,
los vehiculos automotores y procedimietno si hay exceso de
y sustancias psicoactivas. A su vez se debe realizar implementación de
onada, en el cual se indica que la empresa debe contar con
vial de los conductores, procedimiento para la evaluación del
a competencia de los conductores. Adicional se recomienda la
añamiento para el diligenciamiento de las listas de chequeo

MEDIO O EL TRABAJADOR
RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE IMPLEMENTACIÓN
 DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO

No. FOLIOS
DÍA MES AÑO

CARGO FIRMA
MISIÓN POR PARTE DE LA ARP A DIRECCIÓN TERRITORIAL
CARGO
DE MIN. PROTECCIÓN SOCIAL

CARGO FIRMA

FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

CARGO FIRMA

FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO
 POSITIVA S.A.
Compañía de Seguros / ARP
-Gestión Documental-

FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Promoción y Prevención
ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO
NOMBRE COMPLETO APELLIDOS
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DÍA MES AÑO

NOMBRE COMPLETO APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI

No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

 Código:
VP - RE - IIAT - 02
Versión: 2

AJO Fecha:

Página 1 de 4

DENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

AÑO DÍA MES AÑO

APELLIDOS CARGO
 FIRMA

DENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO

AÑO DÍA MES AÑO

APELLIDOS CARGO
FIRMA
 No se id
fall
preop

No se
Fallo en el freno falla e
tecno

Ause
mante
pre
Fallecimiento Accidente de
tránsito
Exceso de Antece
velocidad con
ind

Falta de Pres
capacidad de alcoho
reacción
 No se identificó el
fallo en el
preoperacional

No se identificó
allo en el freno falla en revisión
tecnomecánica

Ausencia de
mantenimiento
preventivo

Exceso de Antecedentes de
velocidad conducción
indsegura

Falta de Presencia de
capacidad de alcohol en sangre
reacción